bronquiolitis 2011 caso clinico ABP pediatria
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Freddy Cabrera MDPOSGRADO PEDIATRIA
R2-PUCE
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DefiniciónLa bronquiolitis es una enfermedad agud
etiología viral, con diferentes grados deseveridad, caracterizada por inflamaciónaguda, edema y necrosis de células epitde la vía aérea pequeña con aumento de
producción de moco y broncoespasmo.Primer episodio bronco-obstructivo, en n
menores de 2 años
Bronchiolitis: An Evidence-Based Approach to Management. Clinical PediatriMedicine, 10(2), 75-81. Elsevier Inc. 2010
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EPIDEMIOLOGÍAEl 25% de niños durante el primer año2 al 5% de ingresos hospitalariosMás frecuente en Varones.
70 a 80% entre los 3 y 6 meses (comúmeses y 2 años)Incidencia máxima en Invierno
Nelson; Tratado de Pediatría 18a Ed,
Protocolos del Grupo de vías respiratorias. Bronquiolitis PGVR – 4 Octubre 2005
Boletín de la sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria , Castilla y León vol 38 Nº
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ETIOLOGíAEl virus sincitial respirat
es el causante del 50 a casosOtros por orden de impo
son: Metapneumovirus h
Parainfluenza, AdenovirInfluenza,. El Mycoplasmmayores y la Chlamydiadar cuadros similares
American Academy of Pediatrics. Diagnosis and management of Bronchiolitis. VNumber 4, October 2006, pg 1776.
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VIRUS RESPIRATORIO SINCITIARNA, encapsuladoFamilia Paramixovirus, género neu
Dos cepas: A y BEn membrana hay 3 proteínas:G: adhesión del virus a la membranaF: penetración en la célula (fusión co
membrana celular) y formación de sSH
Boletín de la Sociedad Canaria de PedPed 2004; 28 - nº 2 y 3
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VSR.
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VIRUS RESPIRATORIO SINCITI
FisiopatologíaPeriodo de incubación: 2 – 8 días. Transmisión:Directa: secreciones respiratorias. Indirecta: fómites.
Vía de inoculación: mucosa nasal y conjuntivas.Secreciones permanecen infecciosas: Superficies o estetoscopios por 6 horasGuantes quirúrgicos por 1,5 horasManos por 30 min
Acute Bronchiolitis and Croup. Pediatric Clinics of NA, 133. Elsevier Inc.2008
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Factores de riesgo para adqude VSR Cuidados en guarderias, o hermanos mayores en guarderias Vivir en condiciones de hacinamiento Bajo estatus socio económico Fata de amamantamiento por seno materno
Embarazo multiple Permaturez Peso bajo al nacimiento Cardiopatias congénitas Enfermedades pulmonares cronicas (DBP) Fibrosis quística Inmunodeficiencias
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Modificado de Gern JE, Bisse WW. J Allergy Clin Immunol ; 106:201-12 BSCP Can Ped 200
RINORREA
FIEBRE
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MIP
Modificado de Gern JE, Bisse WW. J Allergy Clin Immunol ; 106:201-12 BSCP Can Ped 200
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Í
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FISIOPATOLOGÍANecrosis de células ciliadas, ↑
secreción mucosa, descamación,infiltrado inflamatorio peribronquial,edema submucoso y congestiónvascular.
Resultado: obstrucción de víasaéreas pequeñas completa o parcialde distribución irregular.
↓ Distensibilidad pulmonar
Acute Bronchiolitis and Croup. Pediatric Clinics of NA, 133. Elsevier Inc.2008
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Arch Dis Child Ed Pract 89:79
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ClínicoRinorrea
Congestión nasal Tos leve fiebre 3 0 5 dias TaquipneaUso de musculatura accesoriaFase espiratoria prolongadaSibilanciasCianosisHígado y bazo palpables
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ESCALA DE WOOD-DOWNS
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Laboratorio
Oximetría de PulsoGasometria arterial (Wood downs > 4)Electrolitos séricosIdentificación viral
Inunfluorescencia > 85% sensivilidad y especificidad Inmuno ensayo 90% sensivilidad y 95% de espec RT-PCR 100% sensivilidad y 100% de esp Cultivo viral “gold standar”
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ImagenAtrapamiento aereoDiafragmas
aplanadosMicroatelectasiasInfiltrado intersticialNeumotórax
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•Mantener permeable la vía aérea•Mediante lavados con suero fisiológico y aspiracde las secreciones , antes de las tomas o a dem
•Posición +30º en decúbito supino
•Alimentación en Tomas fraccionadas (poco y amenudo), desobstrucción previa de la nariz
•Medidas ambientales
•Evitar el humo del tabaco , temperatura 20º
Tratamiento en domicilio.Tratamiento en domicilio.Información padresInformación padres
Score < 4 / no factores deriesgo
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Signos de alarma (acudir al médiSignos de alarma (acudir al médi
•Episodio de apnea o cianosis
•Aumento de la frecuencia respiratoria
•Aumento del trabajo respiratorio
•No come o vomita
•Mal estado general, somnoliento o muy irrita
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Criterios de Ingreso hospitalarioCriterios de Ingreso hospitalario
• Edad menor de 2 meses• Factores de riesgo: cardiopatía, enfermedad
crónica,• Inmunodeficiencia, prematuridad < 35 sem• Problemas de alimentación. (Intolerancia Or• No respuesta óptima al tratamiento:• FR > 70 x’, necesidad de Oxigenoterapia• Episodio de apnea referido por los padres.
Bronchiolitis: An Evidence-Based Approach to Management. Clinical Pediatri
Medicine, 10(2), 75-81. Elsevier Inc. 2009
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Palivizumab
Anticuerpo monoclonal IgG1 humanizala Proteína de Fusión del VSRIndicaciones: PROFILAXIS de Infec RespPrematuros (<35ss), Cardiópatas, Bron
Inmunodeprimidos15 mg/Kg IM una vez al mes durante lo
de Mayo a SeptiembreRecomendación Clase II, Grado de Evid
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Rivabirina
Análogo de la Guanosina e Inosina, ActInhibiendo la Síntesis de ADNSolución de 20 mg/ml de Ribavirina pa
InhalaciónDosis: 10 mg/kg por 12 horas por 5 día
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Nebulized hypertonic saline in the treatment of viral bronchiolitis in infants. Thepediatrics, 151(3), 266-70, 270 2007
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Resultados• Solución Salina hipertónica al
3% NBZ con 4ml TID• Reducción de días de
hospitalización• Reducción de costos• En USA se gastan anualmente
unos $580 milllones• Los costos se reducen a 150
millones
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Niño
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GI Motility online (May 2009) | doi:10.1038/gimo7
Niño
Vía aérea pediátrica
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Vía aérea pediátrica
Vía aérea más anterior que el adultoMenor diámetro de la Vía aérea → fácil bloqueo por secrecionesLengua grande y mandíbula pequeña → obstrucción de la Vía aéreaNeonatos y lactantes son respiradores nasales
EMT Basic - Airway Management Module 2.1 http://www.ceu-emt.com/airway-c
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Crup
El término Crup, describe las enferminflamatorias de agudas de la laringe.
Proviene de la palabra Anglo-Sajona
que significa “to cry aloud.”
Malhotra, a, & Krilov, L. R. (2008). Viral Croup. Pediatrics in Review, 22(1), 5-12
a
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aRepresenta el 15 % de las infecciones
respiratorias en la práctica pediátrica.
Crup viral presente en niños de 1-6 añouna media de 18 meses de edad.
USA el pico de casos esta ente 1-5/100durante el 2do año de vida.
Malhotra, a, & Krilov, L. R. (2008). Viral Croup. Pediatrics in Review, 22(1), 5-12
Epidemiología
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Epidemiología
Es común entre otoño e invierno, sin epuede presentarse durante todo el año
Niños con afecciones de la Vía aérea sucomo los de Sd. de Down , tienen mayoriesgo de tener Crup Severo.
Malhotra, a, & Krilov, L. R. (2008). Viral Croup. Pediatrics in Review, 22(1), 5-12
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Fisiopatología del Crup Viral:
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Fisiopatología del Crup Viral:
http://iv-stock.com/scripts/ivs
Nasofaringe Epitelio respiratorio laríngeo – traqueal – árbolrespiratorioEdema de la submucosa subglóticatraqueal↓ movilidad de las cuerdas vocales
EpIHLC
Área subglótica es la parte más estrechade la vía aéreo superior de un niñoCartílago firmeEdema restringe la corriente de aire
Estridencia inspiratorio audible
Edema de las cuerdas vocaleslos bronquios y alvéolos
Laringotraqueitis
Laringotraqueobronquinía
Ia
12-48 horas
RinorreaFaringitisFiebre de bajogrado
3-7 días
7-14 días±
reversibleNiño tóxico, fiebrealta, con S/ S de IRA
e IRB – Distress
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Manifestaciones Clínic
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Manifestaciones Clínic
WILLIAM, W. y col. Diagnóstico y tratamiento pediátricos, 18va edición, Editorial Mc Gra
FISIOPATOLOGÍA
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FISIOPATOLOGÍAEspiración InspEspiración
Inspiración
Efecto dinámico de la obstrucción de la VíAextratorácicaEspiración forzada intratraqueal presión parietal↓ obstrucción
Inspiración forzada - presión intraqueal ↓ de lapresión atmosférica → ↑ obstrucción.
Efecto dinámico de la obstruccióintratorácica
Espiración forzada intratraqueal intrpleural, ↑ obstrucción por colapso pa
Inspiración forzada: Presión intraqu
pleuralKryger M Bode F Antic R et al Am J Med 1976 61-85 )
VALORACION CLINICA
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VALORACION CLINICA
Imagen:
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Imagen:
La Rx no debería usarserutinariamente para Dg de Crup,solamente en casos inciertos
Rx de vía aérea superiorEstenosis Subglótica – “signo de la
aguja”Epiglotis normalRotta y col. Respiratory Emergencies in Children, RESPIRATORY CARE • MARCH
2007 VOL 48 NO 3
C
Tratamiento según grave
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Tratamiento según grave
Adrenalina Racémica: 0.25 to 0.75 mL diluido en 2.5 mL deNBZ cada 20 min NBZ con SS0.9% (1:10000)
AA
Mazza, D., Wilkinson, F., Turner, T., & Harris, C. (2008). Evidence based guideline for the managem
Australian family physician 37(6 Spec No) 14-20 Retrieved from http://www ncbi nlm nih gov/pub
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Alta segura después de 3-4 horas previo a NAdrenalina en Emergencia, valorar:Ausencia de estridor en reposoBuena entrada de aireSin cianosis
Estado de conciencia normalCon una dosis de Dexametasona 0.6 mg/kg
Hidrocortisona 2,5-10 mg/VOMazza, D., Wilkinson, F., Turner, T., & Harris, C. (2008). Evidence based guideline for the management
family physician, 37(6 Spec No), 14-20. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19142265
Colocación de TET
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Colocación de TETHipoxiaDistrés Respiratorio que incrementa gradua TaquicardiaCianosisCambio del Estado Mental
La intubación usualmente es necesaria por tiempo hasta que el edema laríngeo se res
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:
1. Mejora el flujo laminar de O2 y mejora la oxide la sangre
1. ↓ trabajo mecánico de músculos respiratorios
1.Los pacientes que tienen el crup severo respirado esta mezcla se sienten más cópuede ser que no requieran intubación.Malhotra, a, & Krilov, L. R. (2008). Viral Croup. Pediatrics in Review, 22(1), 5-12. doi: 10.15
Rotta y col Respiratory Emergencies in Children RESPIRATORY CARE • MARCH 2003 VOL
Antibióticos:
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Antibióticos:Laringotraqueobronquitis o
laringotraqueobronquineumonía con uncomponente bacteriano
Tratamiento empírico hasta obtener cultS aureus, S pyogenes, S pneumoniae y Hinfluenzae.
Antibióticos:
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Antibióticos: Tratamiento inicial con:
Cefalosporina de 2da generación comCefuroxima
Combinación de Penicilina semi sintéticcomo Oxacilina o Nafcilina con unaCefalosporina de 3ra Generación
Malhotra, a, & Krilov, L. R. (2008). Viral Croup. Pediatrics in Review, 22(1), 5-12. doi: 10.15
Rotta y col Respiratory Emergencies in Children RESPIRATORY CARE • MARCH 2003 VOL
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mía
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• Técnica rápida de realizar permite el suministro dedurante 30 – 45 minutos
• Hay una gran retención de CO2 pudiendo provocaacidosis.
Navascues JA,Vázquez J. Manual de asistencia inicial al trauma pediátrico, 2ª ed. Madrid: Hospital General Gregorio Ma
Procedimientos
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Gasas estériles.• Guantes, mascarilla y bata
estériles.• Esparadrapo.• Antiséptico local (povidona
yodada)• Lidocaína• Catéter sobre aguja nº 14 - 16
– 18 (según el tamaño del niño)• Jeringa de 10 CC.• Suero fisiológico.
Navascues JA,Vázquez J. Manual de asistencia inicial al trauma pediátrico, 2ª ed. Madrid: Hospital Gene2007
cn ca
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La posición: con la cabeza neutra y en
posición de olfateo. Si el niño se encuentra consciente
procederemos a una infiltración anestéla zona. Localizar manualmente la membrana
cricotiroidea
Navascues JA,Vázquez J. Manual de asistencia inicial al trauma pediátrico, 2ª ed. Madrid: Hospital Gene2007
Martinez Soriano F Sinisterra Aquilino J Casal Angulo C Atlas anatómico de técnicas invasivas en ur
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Técnica
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Otra posibilidad:
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Otra posibilidad:
Colocar en la cánula de plástico una de 2 ml, sin el émbolo conectada conexión universal de un tubo endotdel nº 8 .
Estas conexiones encajan perfectamAmbú
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Complicaciones
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p estenosis
subglótica,paresia de cuerdas
vocaleshemorragiasperforación
esofágicacreación de una
í
neumotóraxneumomedias
Fuentes Bibliográficas:
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http://slidepdf.com/reader/full/bronquiolitis-2011-caso-clinico-abp-pediatria 72/72
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