BSC_Hospitales_publicos_2006

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CUADRO DE MANDO INTEGRAL, HERRAMIENTA DE GESTIÓN ESTRATÉGICA PARA

LOS HOSPITALES PÚBLICOS

Víctor Osorio [email protected]

Madrid. 2006.

1 Introducción - MARCO TEORICO

El marco de trabajo que abordaremos para dar soporte o asistir a la consecución de los

objetivos esenciales del nuevo modelo de gestión hospitalaria, específicamente a los hospitales

autogestionados en red (AER), es el modelo de gestión desarrollado por Kaplan y Norton,denominado Cuadro de Mando Integral o Balanced ScoreCard . Para ello, partiremos con una

definición de los aspectos básicos e historia del Cuadro de Mando Integral(CMI), luego

enunciaremos los elementos principales que lo componen y describiremos una metodología

propuesta Howard Rohm1 en cuanto a las etapas que se deben abordar para el diseño de un

Cuadro de Mando Integral.

Es importante conocer los aspectos básicos sobre el Balanced Scorecard para entender de qué

trata el modelo propuesto. Primero se enseña el enfoque tradicional, que no es más que lavisión de un modelo orientado a estrategia según sus mismos creadores.

2. El Cuadro de Mando Integral o Balanced Scorecard

Se trata de un nuevo concepto gerencial, destinado a mejorar el rendimiento de las empresas, a

través de la alineación de sus procesos.

El Balanced Scorecard (BSC) es una metodología diseñada para implantar la estrategia de la

empresa, ha sido utilizada por reconocidas corporaciones internacionales las cuales han

obtenido excelentes resultados, y desde su divulgación en 1992 por sus dos autores Robert

Kaplan y David Norton, ha sido incorporada a los procesos de gerencia estratégica de un 60%

1 Howard Rohm es Director Ejecutivo del Balanced Scorecard Institute y consultor internacional




de las grandes corporaciones en los Estados Unidos, extendiéndose su uso a varias

corporaciones europeas y asiáticas.

2.1 ¿Qué es el Balanced Scorecard (BSC)?

El Balanced Scorecard (BSC) sirve para reorientar el sistema gerencial y enlazar

efectivamente el corto plazo con la estrategia a largo plazo, vinculando de manera

interdependiente cuatro procesos o perspectivas: Financiera, Clientes, Procesos

Internos, y Aprendizaje y Crecimiento. Los resultados deben traducirse finalmente en

logros financieros que conlleven a la maximización del valor creado por la corporaciónpara sus accionistas.

El Balanced Scorecard parte de la visión y estrategias de la empresa. A partir de allí se

definen los objetivos financieros requeridos para alcanzar la visión, y éstos a su vez

serán el resultado de los mecanismos y estrategias que rijan nuestros resultados con los

clientes. Los procesos internos se planifican para satisfacer los requerimientos

financieros y los de los clientes. Finalmente, la metodología reconoce que el Aprendizaje

y Crecimiento es la plataforma donde reposa todo el sistema y donde se definen losobjetivos planteados para esta perspectiva.

La ventaja primordial de la metodología es que no se circunscribe solamente a una

perspectiva, sino que las considera todas simultáneamente, identificando las relaciones

entre ellas. De esta forma es posible establecer una cadena Causa - Efecto que permita

tomar las iniciativas necesarias a cada nivel. El enlace de las cuatro perspectivas,

constituye lo que se llama la arquitectura del Balanced Scorecard.

2.2 Elementos de un Cuadro de Mando Integral

Continuando con el marco conceptual, a continuación se describen brevemente los

elementos principales que componen un Cuadro de Mando Integral.




Misión

Una declaración de misión define el propósito principal de la empresa, o sea, por quéexiste. La misión examina la razón de ser de la empresa más allá de solamente

incrementar el patrimonio de los accionistas, y refleja las motivaciones de los empleados

para trabajar en la empresa.

Visión

Qué queremos lograr? ¿Hacia dónde va la empresa?

Una declaración de visión proporciona una imagen escrita de lo que la empresa quiere

ser finalmente.

Valores

Los valores de una empresa son aquellos por los cuales se rigen sus normas de

conducta en todos los niveles y la encaminan en la dirección al logro de su visión, con el

constante cumplimiento de su Misión.

Definición y desarrollo de la estrategia

La estrategia define de qué manera la organización piensa alcanzar su visión. Son losmedios por los cuales se logran los objetivos a largo plazo(3 a 5 años). Las estrategias

de negocios incluyen la expansión geográfica, la diversificación, la adquisición, el

desarrollo de productos, la penetración en el mercado, la reducción de costos, etc

Las Perspectivas

La visión y la estrategia general de la organización se ordenan mediante el Cuadro de

Mando Integral, alrededor de cuatro perspectivas básicas:

• Perspectiva de aprendizaje y crecimiento, permite que la empresa se asegure su

capacidad de renovación a largo plazo, como mantener el conocimiento en las áreas que

se consideran competencias básicas.

• Perspectiva interna, describe los procesos clave de la organización para satisfacer las

necesidades de los clientes.




• Perspectiva de clientes, conforma cómo se crea valor para los clientes,

considerándose por algunos el centro del cuadro de mando.

• Perspectiva financiera, muestra los resultados de las decisiones estratégicas

tomadas en las otras perspectivas al tiempo que establece varios de los objetivos a largo

plazo.

Estas diferentes perspectivas platean un equilibrio entre diferentes visiones. Las

acciones planteadas en función de cada perspectiva, afectan y son afectadas por las

acciones tomadas en función de las otras. La combinación de estas cuatro perspectivasen un sistema integrado, compondrán nuestro Cuadro de Mando Integral ( figura 3.1)

Figura 3.1. Cuadro de Mando Integral – Perspectivas




A pesar de lo anterior, las perspectivas tanto en número, nombre y orden como en

contenido pueden ser de muy diversa índole en función del tipo de organización, dellenguaje y de la cultura habitual de la organización, del nivel dentro de la organización

que se esté tratando y de los objetivos que se persigan.

Como veremos más adelante, y dado el quehacer de una institución sanitaria, se

incorporarán 2 nuevas perspectivas: una relacionada con el rendimiento en los

resultados específicos de la cadena de valor asistencial y al otra relacionada con

los resultados en la sociedad. 2

Objetivos estratégicos:

Los objetivos estratégicos definen ¿Qué? se va a lograr y ¿Cuándo? serán alcanzados

los resultados específicos, por medio del cumplimiento de la misión básica. Establecen

una dirección, ayudan a la evaluación, producen sinergia, revelan prioridades, permiten

la coordinación. Deben ser desafiantes pero alcanzables, mensurables, consistentes,

razonables y claros, y se refieren a áreas estratégicas, relacionados con la misión y la

instalación y desarrollo de capacidades de gestión.

Mapas Estratégicos:

Es una representación visual de las relaciones causa-efecto entre los componentes de la

estrategia de una empresa.

Proporcionan una manera uniforme y coherente de describir la estrategia de modo que

se puedan establecer y gestionar objetivos e indicadores.

Proporciona el eslabón que faltaba entre la formulación de la estrategia y su ejecución.

También se pueden definir como el conjunto de los objetivos estratégicos.

Indicadores y sus metas:

En cuanto a los indicadores o medidas, permiten evidenciar si se están cumpliendo los

objetivos, puesto que un objetivo que no dispone de un indicador para ser medido, no

permite visualizar en qué medida está cumpliéndose con el objetivo.

2 Oteo Ochoa LA. El Cuadro de Mando Integral a nivel hospitalario basado en indicadores del modelo EFQM deexcelencia. Gestión hospitalaria. 2002.




El gran reto es encontrar relaciones causa-efecto claras y crear un equilibrio entre los

diferentes indicadores de las perspectivas seleccionadas. No obstante, es difícil

encontrar indicadores que midan perfectamente un objetivo, por lo que en muchos casosdebe seleccionarse más de un indicador. Se consideran dos tipos de indicadores:

• Indicadores o drivers de causa o inductores de acción (lead ), su propósito es generar

los comportamientos adecuados para canalizar los esfuerzos hacia el logro de la

estrategia.

• Indicadores o drivers de efecto o impacto (lag), orientados a resultados, miden el éxito

en el logro de los objetivos del CMI sobre un período específico de tiempo.

Estos indicadores deben definirse de tal manera que midan lo más claramente el

objetivo al que están asociados, y que permitan un seguimiento estratégico de los

mismos. Por tanto, deben contener las metas intermedias correspondientes a cada

periodo de medición o hito, y debe asignarse un responsable de conseguir las metas

establecidas y de evaluar su consecución.

Propuesta de valor

Dado que el BSC ha de ser sencillo y fácilmente entendible, es clave seleccionar aquellos objetivos estratégicos de primer nivel que son prioritarios. Para ello, resulta de

gran utilidad definir la propuesta de valor al cliente, es decir, lo que diferencia a nuestra

organización ante los clientes.

Diferentes gurús de la estrategia han distinguido formas de competir. Kaplan y Norton

las resumen siguiendo las clasificación de Treacy y Wieserman, en:

Liderazgo de producto: se centra en la excelencia de sus productos y servicios, queofrecen la máxima calidad y funcionalidad.

Relación con el cliente: se centra en la capacidad de generar vínculos con los clientes,

para conocerlos y proporcionales productos y servicios adecuados a sus necesidades.




Excelencia operativa: se centra en proporcionar productos y servicios a un precios

competitivo para la calidad y funcionalidad que ofrecen.

Iniciativas estratégicas

Seguidamente, deben definirse las iniciativas o acciones estratégicas que permitirán

alcanzar los objetivos y metas propuestos. El establecimiento de acciones requiere

considerar el esfuerzo de implantación y los beneficios que se obtienen de la misma.

Estas iniciativas, indicadores y objetivos deben desplegarse e implantarse a través de

los mecanismos adecuados a los departamentos y a las personas implicadas en su

consecución, a través de cuadros de mando departamentales e incluso personales, conlo que se consigue la alineación de las personas clave de la organización con la

estrategia. Así, cada iniciativa, indicador y objetivo tendrá su responsable a cargo que

controlará su grado de cumplimiento. Asimismo, se debe proceder a llevar a cabo una

alineación de las herramientas de gestión a corto plazo (presupuesto anual, plan de

gestión, etc.) con las directrices que emanan del sistema.

Podemos ver, entonces, a partir de sus elementos, que el Cuadro de Mando Integral

sirve para comunicar la Visión y Estrategia de la Organización, transformándola enacciones concretas, tal como se puede apreciar en la figura 3.2

Figura 3.2. Cuadro de Mando Integral. Transformando la estrategia a términos operativos.




Marco de Referencia Cuadro de Mando IntegralUnir visión y estrategia en la actividad diaria




3. Diseñando e implementando un Cuadro de Mando Integral

Habiendo descrito el marco teórico y los elementos principales de un Cuadro de Mando Integral,

estamos en condiciones de hacer un planteamiento concreto para la construcción del mismo.

Existen muchas metodologías para implantar un Cuadro de Mando Integral, en este trabajo

desarrollaremos la metodología propuesta por Howard Rohm3, la que está compuesta por 2

fases:

1. Diseño de un Cuadro de Mando Integral

2. Implementación de un Cuadro de Mando Integral.

La primera fase, Diseño de un Cuadro de Mando Integral, se compone de 6 pasos, los que

permiten desarrollar el Balanced Scorecard corporativo de alto nivel, y forma la base para el

desarrollo de la fase 2: Implementación de un Cuadro de Mando Integral.

Pasos Fase 1: Diseño de un Cuadro de Mando Integral

1. Análisis de la situación actual.

2. Desarrollo de la Estrategia General de Negocio.3. Descomposición en Objetivos.

4. Creación del Mapa Estratégico de la Organización: enlace de estrategias con objetivos.

5. Definición de las Métricas de Performance.

6. Identificación y diseño de nuevas iniciativas.

Paso 1) Análisis de la situación actual.

Esta es la etapa inicial del programa, básicamente implica ver dónde está ubicada la

organización, y dónde es que se quiere llegar, a través de la misma. Típicamente puede incluir un análisis FODA(Fortalezas, Oportunidades, Debilidades y Amenazas), un análisis de

mercado, un análisis económico-financiero de los últimos 6 meses y un análisis de capacidad

operativa, que indique los recursos materiales, de infraestructura y humanos con los que cuenta

la organización.

3 Building and implementing a Balanced Scorecard. Nine steps to Success. Perform. Volume 3, Issue 2.




Este análisis debe ser discutido al más alto nivel, ya que será la base de dos puntos del

programa:

a. El compromiso de inicio.b. La definición de la Misión y Visión la Organización.

Veamos en que consisten estos dos puntos:

1. El "compromiso de inicio", debe ser suscrito por todo el cuerpo directivo de la

Organización, ya que de otra manera no tendría la fuerza necesaria. Entre los puntos a

definir en este compromiso, están asignar los recursos materiales y humanos para llevar

a cabo el programa. Esto implica definir el equipo de trabajo, el líder y elsponsor (patrocinador-impulsor ), los aspectos de infraestructura, y el financiamiento

necesario.

Otro tema muy importante, es definir la estrategia de comunicación. Dicha estrategia es

clave dado que debe contemplar, no sólo la forma en que las comunicaciones se harán

entre el equipo de trabajo y la dirección, sino cómo se va a distribuir el mensaje a toda la

Organización.

Es muy importante que toda la Organización este conciente que se va a iniciar este

programa, que apunta a modificar y a mejorar el management estratégico, y que su

colaboración es muy valiosa. Además la implantación de un CMI, le va a dar a cada

integrante de la organización una visión mas clara de a que apunta su trabajo, cuál es su

aporte a la estrategia general, y que tan bien lo está haciendo.

2. Para definir la Misión y Visión de la Organización, primero debe realizarse lo que se

conoce como "Self assesment ", es decir un análisis de la situación actual de laorganización, del que se desprenderán ciertas recomendaciones, para mejorar la

debilidades encontradas. Estas serán las bases de las nuevas iniciativas. Este análisis

debe procurar identificar el propósito de la organización, cómo es el mercado en el que

se “desenvuelve”, las necesidades que tienen los clientes, la posición financiera y la

capacidad operativa.




Como resultado se debe poder definir la Misión y la Visión de la organización. La

Misión es el propósito de la misma, es decir la razón de ser de la Empresa, y la Visión

es el objetivo hacia dónde apuntan todas las acciones que se desarrollarán, es decir adónde se quiere llegar.

Paso 2) Desarrollo de la Estrategia General de Negocio.

Una vez definidas la Misión y la Visión de la organización, se está en condiciones de definir la

estrategia general del negocio, es decir los objetivos a largo plazo, entre 3 a 5 años.

La estrategia consistirá en definir de qué manera la organización piensa alcanzar su visión. Unejemplo de estrategias en una empresa comercial puede ser: “Aumentar la capacidad

operativa”, “Mejorar la eficiencia en los procesos operativos” y “Desarrollar nuevos Productos”.

En una institución hospitalaria: puede ser: “Asumir y aplicar los procesos de Reforma Sanitaria a

nivel local: transformarse en hospital autogestionado y cumplir las metas de prestaciones AUGE

(GES)”, “Posicionar al Hospital en la comunidad y particularmente en los usuarios, como un

centro de salud de alta calidad”, “Mejorar permanentemente el inventario de competencias

técnicas del personal del Hospital (clínicos y administrativos)”.

A la vez que se plantean las estrategias, u objetivos a largo plazo, deben establecerse las

metas numéricas para estos objetivos. Por ejemplo, para el caso de “Posicionar al Hospital, en

la comunidad y particularmente en los usuarios, como un centro de salud de alta calidad”,

además de la mera enunciación, se debería indicar en que porcentaje se pretende evaluar

nuestra participación en los próximos 4 años, por ejemplo: “Disminuir en tanto % anual la tasa

de reclamos” o “Realizar X encuestas anuales de satisfacción”.

Cuando las metas son expresadas en porcentaje, no es lo mismo alcanzarla por que nuestraorganización a progresado, o porque el mercado se ha contraído.

Al momento de la definición de la estrategia, entonces, es importante identificar la brecha entre

la situación actual y la visión que se quiere alcanzar, respetando tanto los valores de la

organización, como lo que están pidiendo nuestros clientes, y que pensamos que podemos

satisfacer.




Hay muchas herramientas que se pueden utilizar, entre ellas la matriz FODA de estrategias

combinadas. Se parte de un análisis FODA convencional, donde se identifican Fortalezas,Debilidades, Oportunidades y Amenazas, y luego por cada cruce de características, se elaboran

las estrategias que aprovechan las oportunidades de mejora que brindan dichos cruces.

Paso 3) Descomposición en Objetivos.

Definida la estrategia a nivel global, el paso siguiente es bajar los objetivos de largo plazo, a

objetivos de mayor detalle y corto plazo.

Las metas deberán estar distribuidas en las cuatro perspectivas presentadas anteriormente:

Finanzas, Clientes, Procesos Internos, Aprendizaje y Crecimiento. Sin embargo, a partir de

ahora, incorporaremos al trabajo 2 nuevas perspectivas.

• Rendimiento de resultados

• Balance Social

Kapplan y Norton plantean que para cada una de las perspectivas, existen ciertos objetivoscomunes a la mayoría de las organizaciones, y otros más específicos, que dependerán de la

situación en que se encuentra la organización, y del giro de negocio específico de la misma. En

este caso, los objetivos comunes corresponde a las áreas claves o requisitos mínimos de los

hospitales autogestionados, tanto para calificar como para mantener tal calidad.

A continuación veremos un poco más en profundidad cuáles serían los temas estratégicos para

cada una de las perspectivas:

a. Temas estratégicos para la perspectiva Finanzas:

En esta perspectiva, se debe apuntar a resolver la pregunta:

¿Cómo debemos actuar para garantizar la suficiencia y sostenibilidad financiera, creando a su

vez valor económico para la institución en términos de crecimiento interno?




Por lo tanto, en líneas generales trataremos de mejorar la gestión financiera del hospital.

Esto se puede lograr mediante:

• Proyección del flujo de gastos.

• Definición y/o revisión mensual del arsenal Farmacológico e Insumos Clínicos

• Revisión y seguimiento del proceso de generación de programas médicos (Instrumento

de cobranza base)

• Revisión y Actualización de Aranceles de Atención Cerrada.

b. Temas estratégicos para la perspectiva Cliente:

Para evaluar cuales serán los objetivos a definir en este aspecto, deberemos respondernos la

siguiente pregunta:

¿Qué debemos hacer y cómo para satisfacer plenamente las necesidades y demandas de los

usuarios?

Deberíamos tener en cuenta los siguientes aspectos relativos a la relación de nuestra

organización con los clientes y con el entorno:

• Políticas de Calidad centradas en el paciente

• Coordinación entre centros de salud

• Participación en instancias consultivas

• Índice de satisfacción

•

Calidad de Vida

Existen además ciertas características a tener en cuenta, y que están relacionadas con lo que

pensamos que el cliente valora de nuestra organización, y que llamaremos Proposiciones de

Valor:

• Atributos del Producto o Servicio

• Relación con el Cliente




• Imagen y reputación

• Servucción

Debemos trabajar sobre estos cuatro aspectos de manera de poder definir cuales son los

valores que el Cliente tiene sobre nuestra organización en estos aspectos.

Es importante destacar que éstas dimensiones de valor y su énfasis van a depender de las

estrategia que aborde la organización, pudiendo ser tres y que son descritas por Treacy y

Wiersema:

• Estrategia de liderazgo de producto: Una empresa líder de un producto lo lleva al reino

de lo desconocido, lo no probado, o lo altamente deseable.

• Estrategia de intimidad Cliente: Una empresa que valora la intimidad con los clientes

crea vínculos con ellos; conoce a las personas a las que ofrece el servicio así como los

productos y servicios que necesitan.

• Estrategia operativa: Las empresas que operan de forma excelente proporcionan una

combinación de calidad, precio y facilidad de compra que nadie puede igualar.

En cuanto a la SERVUCCIÓN, debemos indicar que, siendo los establecimientos sanitarios

empresas principalmente de servicios, éstos tienen características particulares. Su

característica principal es la de ser intangibles, es decir, no podemos verlos ni tocarlos.

Desde el punto de vista de su producción, tienen las siguientes características:

• Intangibles perecibles. No solo no se puede verlos ni tocarlos, sino que son fugaces.

Un servicio generalmente se consume mientras se realiza, es decir, tiene alta caducidad.

• Mucho contacto con el cliente. La producción del servicio se realiza a menudo con el

cliente presente y partícipe en el proceso.

• No es posible inventariarlos. Por lo anterior, no es posible almacenados ni pueden

estar disponibles para cuando se soliciten; hay que producirlos en el momento de la

demanda.




• Menor tiempo de ejecución. En general, y a diferencia de los bienes materiales, el

momento de la necesidad percibida está muy próximo al de la demanda del bien.

• Intensivo en RRHH. Para la producción de servicios, lo más importante son las

personas que constituyen el elemento más relevante en la generación del bien. Éste no

se almacena ni se transporta, a diferencia de los bienes materiales.

• Calidad difícil de medir. Debido a que la calidad no es visible a simple vista, lo más

relevante es lo que percibe el cliente respecto del servicio. Los resultados son

heterogéneos, porque se trata de una actuación que conlleva un componente muy

personal asociado con quien lo produce.

El concepto de SERVUCCIÓN aporta una visión particular de la gestión de las empresas, que

se contempla como el sistema de producción del servicio, es decir, la parte visible de la

organización en la que se producen, distribuyen y consumen los servicios.

Esta es la propuesta de los profesores franceses Pierre Eiglier y Eric Langeard, autores del libro

" SERVUCCIÓN. El marketing de los servicios". No hay en nuestro idioma español una palabra

que designe el proceso de producir un servicio, por lo que los autores citados han optado por el

neologismo SERVUCCIÓN.

El gran aporte de este enfoque no es, desde luego, lingüístico sino conceptual, pues pone el

acento en la calidad de los servicios como resultante del sistema de SERVUCCIÓN,

característica diferencial cada vez más importante para la supervivencia de las empresas.

Haciendo una representación simplificada de un sistema de SERVUCCIÓN, encontramos los

siguientes elementos:

• El cliente. El consumidor toma parte en la fabricación del servicio. Es un elemento

primordial y su presencia es indispensable.

• El soporte físico. Se trata del soporte material necesario para la producción del servicio

y abarca elementos de arquitectura, equipamiento, uniformes, herramientas, insumos

quirúrgicos, etcétera.




• El personal de contacto. Son las personas empleadas por la institución que están en

contacto directo con los clientes.

• El servicio. Es el resultado de la interacción de los tres elementos de base que son: el

cliente, el soporte físico y el personal de contacto.

Como podemos apreciar, existe una estrecha relación entre las perspectivas mencionadas

anteriormente y los elementos del sistema de SERVUCCIÓN. Por lo que es primordial

establecer objetivos e indicadores precisos a esas perspectivas, entendiendo que la calidad del

servicio es la resultante del sistema de SERVUCCIÓN.

Este resultado constituye un beneficio que debe satisfacer la necesidad del cliente en cuanto se

produce el servicio y no hay tiempo para hacer correcciones durante este proceso.

Gráficamente lo podemos representar como se muestra en la figura 3.3

Figura 3.3. Sistema de Servucción

c. Temas estratégicos para la perspectiva de Procesos Internos:

Para definir las estrategias de esta perspectiva, deberíamos responder a:

¿En qué procesos y operaciones debemos centrarnos con excelencia para añadir valor clínico-

asistencial, organizativo, relacional y social al usuario?




Las estrategias relacionadas con la perspectiva de los Procesos Internos, se definen en función

de la cadena de valor del producto o servicio. La cadena de valor de los procesos internos de

una organización está relacionada con el ciclo de vida del producto o servicio que ofrece lamisma.

Debe conocerse perfectamente la CADENA de VALOR de la organización, sólo así se podrán

detectar necesidades y problemas. Para el caso de un hospital, las actividades de los procesos

a conocer dentro de la cadena de valor se relacionan con los Factores Productivos, Productos

intermedios, Productos Finales y Resultado, lo que en su conjunto conforman el proceso

productivo de un hospital.

Existe un número de consideraciones organizacionales claves para construir una cadena de

valor exitosa, estas incluyen:

• Establecer objetivos comunes

• Manejar los flujos de información

• Evaluación del desempeño

• La existencia de beneficios palpables para todos los implicados

• Construir confianza y establecer relaciones de trabajo cooperativas.

• Productos y/ resultados factibles de medir (mesurables)

Hoy cualquier organización puede ser descrita como un conjunto de procesos. Desde ese punto

de vista el hospital puede ser concebido como un conjunto de procesos de distinto nivel que se

pueden identificar en estratégicos, esenciales u operativos y de soporte. Para este análisis, nos

concentraremos en los procesos esenciales, que serían los que soportan el conjunto de

competencias que justifican el ser del hospital.

Los procesos esenciales en que hay que centrarse para añadir valor son los que se muestran

en la figura 3.4, que corresponden a los procesos productivos de un hospital.




Figura 3.4. Proceso productivo en el hospital

Un elemento relevante para esta perspectiva, es el desarrollo de Centros de Responsabilidad.

Corresponden a una unidad organizacional (de gestión) que realiza y presta uno o varios

servicios, los que pueden ser clínicos o de apoyo, dirigido por un responsable en quien se ha

delegado un determinado nivel de decisión, sobre el uso de los recursos financieros, humanos y

físicos, para el logro de los objetivos del Centro y de la institución.

Tales centros de responsabilidad se caracterizan por:

• Tienen un único responsable

• Realizan una actividad homogénea.

• Producto (final o intermedio) susceptible de ser medido.

• Se ajustan al modelo productivo del hospital o centro de salud.

• Deben tener un grado de autonomía y flexibilidad en el uso de sus recursos.

• Pueden identificar su demanda y a sus usuarios

A su vez, se clasifican en los siguientes tipos:

• Estructurales o logísticos : Ej.: Administración, manutención, movilización, etc.




• Intermedios : Ej.: Servicios de apoyo diagnóstico o tratamiento, laboratorio,

imaginología, farmacia, pabellones etc.

• Finales : Ej.: Servicios clínicos, de urgencia, de especialidades, ambulatorios.

Entendemos entonces, que la utilización de un sistema de control de gestión basado en centros

de responsabilidad nos permite dotar a las diferentes unidades clínicas de una mayor

autonomía de gestión y negociar periódicamente objetivos y presupuestos con sus

responsables, así como evaluar periódicamente tanto los procesos como los resultados de la

gestión de la unidad o Servicio.

Como todo, existen factores de éxito en la implementación de un Centro de Responsabilidad,

siendo uno de ellos: Incorporar la participación de todo el equipo de trabajo sensibilizando a

los participantes en la importancia de este para facilitar la mejoría continua.

A continuación se presenta un 2 diagramas correspondientes a: 1) Modelo de contexto o base

de implementación un Centro de Responsabilidad; (figura 3.5); 2) Modelo de Centro de

Responsabilidad específico. (figura 3.6) .




Figura 3.5 Modelo de base Centro de Responsabilidad.Fuente: Subsecretaría de Redes Asistenciales, Ministerio de Salud de Chile, 2006.

Figura 3.6. Modelo específico de CRfuente: Subsecretaría de Redes Asistenciales, Ministerio de Salud de Chile, 2006.




d. Temas estratégicos para la perspectiva de Aprendizaje y Crecimiento:

Para poder establecer estrategias en esta perspectiva, debemos responder la siguientepregunta:

¿Qué factores son esenciales para impulsar las capacidades y competencias distintivas de la

organización?

Es claro que, si queremos implementar cambios en la manera de hacer las cosas, el personal

debería contar con los siguientes requisitos:

• Motivación para realizar los cambios.

• Capacitación para ejecutar las tareas apropiadamente.

• Recursos materiales para poder efectuar las tareas indicadas. Esto implica

infraestructura mobiliaria, sistemas informáticos adecuados, herramientas, uniformes,

etc., etc.

De estos aspectos, el primero es fundamental. No podemos pretender clientes satisfechos, si

primero no tenemos empleados satisfechos. Es por esto que esta perspectiva está ubicada en

la base de nuestra pirámide de objetivos.

La estrategia de Aprendizaje y Crecimiento define los activos intangibles necesarios para que

las actividades de la organización y las relaciones con los clientes alcancen niveles de

resultados cada vez más altos. Existen tres categorías principales para esta perspectiva (figura

3.7)

• Competencias estratégicas: Las habilidades estratégicas y el conocimiento que los

trabajadores deben tener para apoyar la estrategia.

• Tecnologías estratégicas: Los sistemas de información, base de datos, herramientas y

gestión de contactos necesarios para apoyar la estrategia.




• Clima de acción: Los cambios culturales necesarios para motivar, respaldar y alinear

los distintos niveles de la organización detrás de la estrategia.

Las estrategias de Aprendizaje y Crecimiento son el verdadero punto de inicio de cualquier

cambio duradero y sostenible. Los equipos directivos reconocen rápidamente la importancia de

esta perspectiva, pero generalmente no tienen un nivel muy alto de conciencia sobre la

definición o el logro de sus objetivos. Un diseño cuidadoso de las estrategias de Aprendizaje y

Crecimiento es una oportunidad excelente para mejorar las posibilidades de una aplicación

exitosa de la estrategia.

Figura 3.7 Las Perspectivas de Aprendizaje y Crecimiento.

e. Temas estratégicos para la perspectiva de rendimiento de resultado(Outcomes

Measures / Performace Drivers):





¿Qué métricas de resultado y de causa permiten conocer de forma apropiada el grado de

excelencia y de valor del servicio al usuario?

Indicadores de resultados con el rendimiento en los resultados específicos de la cadena de

valor asistencial

Estas métricas ponderan el grado de consistencia en la cartera de competencias tecnológicas y

profesionales. Asimismo, informan del funcionamiento de las unidades de producción y el valor

añadido de sus procesos intermedios y finales, que expresan en última instancia el nivel de

eficiencia organizativa.

f. Temas estratégicos para la perspectiva de Balance Social:


¿Qué iniciativas se promueven para alinear los principios y valores de la misión institucional de

la organización con los intereses de la comunidad y sociedad civil?

Indicadores relacionados con los resultados en la sociedad.

Estos indicadores definen el interface entre empresa y sociedad, y su grado de legitimación. La

contribución de las instituciones a reforzar su función social, tanto a nivel interno, como

preferentemente en su impacto hacia la comunidad, debe quedar recogida en métricas que

identifiquen y evalúen este compromiso de institucionalización.

Paso 4) Creación del Mapa Estratégico de la Organización: enlace de las estrategias conobjetivos.

Una vez definidos los objetivos y las estrategias a largo plazo, dentro de cada una de las

perspectivas, se debe hacer un análisis para ver como cada uno de los objetivos va

encadenándose, y afectándose entre sí.




Cuando tomamos una determinada decisión en uno de los aspectos, éstas van afectando al

resto de las dimensiones, en un efecto cascada. Para armar este mapa, vamos relacionando los

componentes (objetivos), utilizando conexiones lógicas (si –entonces) en las perspectivascorrespondientes a cada uno de ellos. Estas relaciones luego servirán para determinar los

indicadores y métricas claves que nos dirán cuando una estrategia ha sido exitosa o no.

En la figura 3.8 vemos el Mapa Estratégico de la Subsecretaría de Redes Asistenciales

(División de Gestión de la Red Asistencial) del Gobierno de Chile, que está enmarcado en la

siguiente visión y misión.

Visión:Lograr un Chile más saludable con un sistema de salud que:

• Sea capaz de anticiparse a los problemas sanitarios a través de políticas y estrategias

de promoción y prevención.

• Que garantice a las personas el acceso a una atención integral, oportuna y acogedora.

Misión:

Mejorar el nivel de salud de la población a través de un sistema centrado en las personas, que

controla los factores que afectan la salud y refuerza las redes asistenciales, con el fin deresolver oportunamente las necesidades de salud de la población.




Figura 3.8. Mapa Estratégico de la Subsecretaría de Redes Asistenciales

Ministerio de Salud de Chile. 2006.

Como podemos apreciar, dentro de la perspectiva de procesos internos, se encuentra el

objetivo estratégico “Transformar la gestión Hospitalaria”, tema que estamos tratando y que se

enuncia para contextualizar y ubicarnos en el marco que se está desarrollando este trabajo.

A modo de ilustración, a continuación presento un mapa estratégico que diseñé para unhospital, junto con sus objetivos estratégicos, objetivos que responden al objetivo general que

es ser un Hospital Autogestionado en Red.(AER)

Autogestión en Red




Figura 3.8. Mapa Estratégico de un Hospital Autogestionado.

Durante el proceso de investigación, he advertido que un nuevo concepto se ha estado

desarrollando en torno a la gestión sanitaria, denominado Gobierno Clínico. En términos

generales, consiste en una propuesta innovadora que conceptualmente incorpora los principios

más avanzados de la gestión de las organizaciones y del buen gobierno de las mismas, en un

marco de responsabilidad social ante la población por la calidad y seguridad de los servicios del

conjunto del sistema sanitario.4

Esta nueva propuesta, dada su corta vida, aún no cuenta o no existe mucha claridad de cómo

llevarla a cabo, más aún, cómo pasar de la definición política y teórica a la práctica clínica en

las organizaciones es una de las principales cuestiones tratadas en la mayor parte de la

reflexiones sobre el Clinical Governance.

4Dra. Lola Ruiz Iglesias, Claves para la Gestión Clínica. 2004.




Sin embargo, el modelo de gestión de los hospitales autogestionados tienen como base los

principios del Clinical Governance, por lo que, como veremos en el próximo capítulo, es viable

pensar que incorporando los fundamentos de los hospitales autogestionados nos sirva paraevolucionar o avanzar a esta nueva propuesta de gestión sanitaria.

En el próximo capítulo, Gobierno Clínico, además de describir y detallar en qué consiste este

nuevo concepto, se presenta una propuesta para su implementación con los aportes de la

metodología del Cuadro de Mando Integral, más específicamente, cómo las perspectivas, a

través de los objetivos estratégicos, colaborar para su buen desarrollo.

Paso 5) Definición de las Métricas de Performance.

Una vez construido el mapa estratégico, donde vemos como se relacionan cada uno de los

objetivos, se debe analizar cuáles serán las métricas o indicadores clave, que nos permitirán

saber en que medida estamos alcanzando cada objetivo.

Las medidas deberán aportar algo a nuestro proceso de monitorización, en función de los

objetivos tácticos y estratégicos definidos, de otra manera no tiene mayor sentido relevarlas.

El proceso de definir estas medidas es un proceso iterativo, dónde por cada una de las

relaciones y objetivos se pueden ir haciendo un listado, que luego se va refinando hasta

quedarse con las más significativas, o en su lugar pensar primero en las 5 más importantes y

luego ir ampliando el número.

Todas las recomendaciones indican que no debería excederse de las 25 medidas, y que las

mismas deben estar balanceadas entre las perspectivas en la siguiente proporción:

• 22 % Financieras

• 23% - 25% Orientadas al Cliente

• 28% - 30% Procesos Internos

• 23% - 25% Aprendizaje y Crecimiento




También, y de acuerdo al estudio realizado para implantar un CMI hospitalario basado en

indicadores del modelo EFQM de excelencia, donde se incorporan 2 nuevas perspectivas, la

proporción se distribuye de la siguiente forma:

6% Finanzas

10% Clientes

21% Procesos Internos

14% Aprendizaje y Crecimiento

35% Rendimiento Asistencial

14% Balance Social

Estas medidas, además se deben estructurar en indicadores causa (porque afectan a otro

objetivo con el que está relacionado), e indicadores efecto (que miden la consecución de un

objetivo).

Es importante también que las medidas estén bien definidas, de tal manera que no importe

quién realice la medición, el valor obtenido sea siempre el mismo, y que sean correctamente

entendidas en el marco de nuestra estrategia.

Una cantidad de medidas excesiva, es un indicador de que no se está teniendo en cuenta los

aspectos estratégicos, por cuestiones operativas.

Paso 6) Identificación y diseño de nuevas iniciativas.

Este es el último paso del proceso, consiste en definir cuáles van a ser las iniciativas y

actividades a desarrollar para poder implementar nuestra estrategia.

Las iniciativas estratégicas que se desprenden luego de aplicar ésta metodología, son más

acertadas y enfocadas que si simplemente tomáramos acciones aisladas.

Cada una de estas iniciativas estará unida a un conjunto de métricas o medidas que permitirán

saber la marcha de las mismas. Es importante que éstas sean comprendidas como un medio

para alcanzar los objetivos estratégicos, y no un fin en sí mismas.




En el siguiente cuadro(tabla 3.1) se puede ver un ejemplo relacionado con el mapa estratégico

del Hospital.

Cuadro de Mando Hospital

Perspectivas

Objetivos

Indicadores

Efecto

Indica

Causa

Esta

do

Objetiv

o

Real

Compa

rativo

Plan

Participación en el

programa de

excelencia

hospitalaria

Acreditación

Chile Calidad

Participación en el

programa de

excelencia en

gestión de redes

asistenciales

Nº de

presentaciones

cuenta pública a la

comunidad

.(OrganizacionesSociales)

Cuenta Pública

/ Relación con

los medios

Nº de noticias

positivas

Nº Encuesta Calidad

de Vida

Balance

Social

Participación y

Dialogo Social

Nº y tipo de

Campañas

Sanitarias

Apoyo y

reconocimi

ento de

competenci

as




Nº Programas de

voluntariado.

comunitaria

s y de

organizacio

nes

sociales

para el

desarrollo

de

iniciativas

en un

marco de

trabajo

colaborativo

Equilibrio

Financiero

(Gasto fuera de

programa

durante el mes)x

100 / total gasto de

programa durante el

mismo periodo.

Proyección

del flujo de

gastos.

Definición

y/o revisión

Mensual

del arsenal

Farmacoló

gico eInsumos

Clínicos.

Nº de revisión

y

Actualización

de Aranceles

de Atención

Cerrada.

Financiera

Mejorar

Ingresos

Propios

Nº de

actualizacion

es mensual

de precios de

medicamento

s e insumos

médicos.




(Gasto Total

de la

Institución

en el

Subtítulo

22)x100 /

Gasto Total

Asignado

Optimizar

Gastos en el

21 y 22.

Gasto total

en el

subtítulo

22, sobre

gasto

asignado

<= a 35%.

Nº de

consentimientos

informados

Informar,

Evaluar,

participar y

empowerment. Nº normas de

información a

paciente I/E.

Desarrollo

de

encuesta.

Gestión

OIRS

Nº de reuniones de

coordinación

distintos niveles

Nº de acuerdos conla red asistencial

Continuidad

asistencial

Establecer y

gestionar

protocolos de

referencia y

contrarrefere

ncia

Coordinaci

ón red

asistencial

Clientes

Comunicación

paciente/familia

r y Equipo

médico

Nº de

paciente/familiar

que conoce equipo

médico.

Implement

ar, difundir

y aplicar

normas.

Resultado

rendimiento

Benchmarking

Clínico

Nº de

procesos

para lograr

eficiencia y

efectividad.

Plan

estratégico

para la

comparació

n continua




Nº de

procesos

identificados

con mejores

prácticas

(resultados)

de los

hospitales a

comparar.

Nº de

procesos

mejorados y

adaptados alas mejores

prácticas.

de las

prácticas y

resultados

propios con

los mejores

en distintos

lugares

% aumento de

Cirugía Mayor

Ambulatoria (CMA)

Compromisos

de Gestión

% aumento de UPC

en establecimientos

que cuenten (UCI) y

(UTI) acreditadas.

Compromis

o de

Gestión:

“Transform

ación de la

Gestión

Hospitalari

a”Responsabili

dad

Calidad y

mejora

continua

Eficacia de la

práctica

médica

Información,

conocimiento

y aprendizaje

Desarrollo de

Gobierno

Clínico

Cultura y

estándares

Identificar

elementos

y

actividades

para el

desarrollo

e

implementa

ción del

GC.

Procesos

Internos

Gestión de

Procesos

Clínicos y de

Nº de carteras de

prestaciones

priorizadas

Consolidar

estructura

para que




Nº de productos

intermedios y finales

identificados

Clínicos y de

Apoyo

Nº de procesos

clínicos

protocolizados

para que

servicios

Clínicos

funciones

como

Centros de

Responsab

ilidad

% de procesos

Identificados y

documentados

% de procesos

rediseñados ymejorados

Gestión por

Proceso

estandarizaci

ón productos

intermedios y

finales.

Establecer

mapa de

procesos

claves

% plantilla que

participa en

actividades de

formación

% mejora alcanzado

Docencia y

Formación

%

cumplimiento

criterios

selección

Establecer

Plan de

formación

continua

Nivel de

implantación

Historia Clínica

Herramientas y

técnicas de

apoyo a la

práctica clínica

y de gestión

% avance

implementación

cuadro de mando

integral.

Desarrollo

de Plan

Estratégico

de TI.(Plan

Director)

Aprendizaje y

crecimiento

Arquitectura

tecnológica

Nº de sistemas de

Información Inter-

operando

Desarrollo

de Plan

Estratégico




Desarrollo de

estándares

de

comunicación

Estratégico

de TI.(Plan

Director)

Comunicación

Interna

% de funcionarios

informados

Elaboració

n Plan de

Comunicac

ión




Conclusión

Básicamente el Cuadro de Mando Integral es una herramienta de Gestión Estratégica, y como

tal es mucho más que los sistemas informáticos que sirven de apoyo al mismo.En este capítulo hemos visto como un Cuadro de Mando Integral puede ayudar a una empresa

u organización a clarificar sus objetivos de largo plazo, comunicarlos a toda la empresa y

traducirlos en acciones concretas.

El objetivo último es cumplir siempre con la Misión que se ha establecido, y tratar de alcanzar

su Visión.

Como pudimos ver también, durante el diseño del Cuadro de Mando Integral, se trata

principalmente de enfocarse en definir que información debemos poseer para poder controlar las medidas que formaran nuestro CMI.

Es importante aclarar que el objetivo de este trabajo no es proponer ni desarrollar indicadores,

puesto que sería muy pretencioso de mi parte ya que éstos deben, primero, ser objeto de un

análisis mayor por parte de los clínicos y alta dirección del hospital, junto con un trabajo de

cada grupo funcional definido para tal efecto, y porque el objetivo del trabajo consiste en

plantear las consideraciones o requisitos mínimos para una exitosa implantación y explotación.

Las siete causas del fracaso en la implementación del Balanced Scorecard 5

1. Carencia de Liderazgo y Visión Estratégica.

2. Un largo proceso de implantación,"Lo mejor como enemigo de lo bueno" .

3. Considerar el Proceso como Estático y no Dinámico: El diálogo estratégico

4. Sinergia con Iniciativas existentes

5. Vinculación dinámica entre estrategia, presupuesto y acciones estratégicas: El balance

entre la estrategia, el control y la comunicación.6. Automatización del Balanced Scorecard

7. El Balanced Scorecard como motor de cambio

5 Balanced Scorecard e Innovación Estratégica. Jesús R. Sánchez Martorelli. NRG consultores.

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