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Restauraciones estéticas con sistemas CAD/CAM

Introducción a las nuevas tendencias de futuro

Resumen

La evolución tecnológica de nuestro tiempo ha hecho que Odontología e informática se den la mano en el diseño y ela-boración de prótesis dentales. En este campo, las restaura-ciones completamente cerámicas han ido sustituyendo a las funcionales pero menos estéticas, ceramo-metálicas, debi-do a las crecientes exigencias estéticas de pacientes y pro-fesionales.

En 1971 los sistemas CAD/CAM fueron introducidos de for-ma experimental en el mundo de la Odontología, y se están aplicando a la misma desde hace algo más de 30 años. Tie-nen más aplicaciones en el campo de la prótesis dental, sin olvidar que su continuo desarrollo y sofisticación tienen en el punto de mira al diagnóstico, la implantología, la cirugía or-tognática y la ortodoncia. Actualmente, existen cuatro siste-mas de impresiones digitales intraorales en el mercado, que sustituyen la toma de impresiones convencionales por impre-siones ópticas, eliminando así algunas de las características negativas de los elastómeros.

Palabras clave

Restauraciones estéticas, zirconio, Cerec, Lava, impresio-nes digitales.

Introducción

Es especialmente importante la revolución que vivimos, desde hace algunos años, en los sistemas CAD/CAM, los cua-les han suscitado un gran interés, que ha sido plasmado en multitud de investigaciones (1-5).

Las siglas CAD/CAM se refieren a la técnica de producción que incorpora los conocimientos informáticos al diseño y fa-bricación de piezas, originariamente de ingeniería, pero que se ha extendido a multitud de campos. Tienen su origen en la lengua inglesa: Computer-Aided Design/Computer-Aided Manu-facturing, que traducido al castellano, significa «diseño dirigido por ordenador/fabricación dirigida por ordenador» (6-8).

Los sistemas CAD/CAM proporcionan numerosas ventajas. Así, permiten emplear materiales de primera calidad, homo-géneos y no alterables (6-13). Además, disminuyen el tiempo empleado en la confección de las restauraciones dentales. En algunos sistemas se evitan los provisionales, reduciendo de esta forma el número de visitas a una sola. También, eliminan los tradicionales pasos de encerado, revestimiento y colado; con ello, posibilitan el ahorro de costes, al suprimir algunas fases de laboratorio (6-8, 10, 13). Los resultados son repro-ducibles, exactos y con pocas correcciones en boca. Las res-tauraciones obtenidas tienen un ajuste marginal dentro de los límites clínicamente aceptables (< 120 μm) (6, 7, 10, 13).

Dra. Paula Vaquero Niño

Licenciada en Odontología.Universidad Complutense de Madrid.

Dra. Marta Romeo Rubio

Profesora Asociada. Departamento Estomatología I.Facultad de Odontología. UCM.

Primer Accésit en los XI Premios Fin de Carrera de Odontología Gaceta Dental

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Ciencia

No obstante, los inconvenientes inherentes a estos siste-mas son los grandes costes iniciales a los que tienen que ha-cer frente, de manera separada o conjunta, el clínico y el labo-ratorio (6, 7, 10, 12), y la necesidad de preparaciones dentales nítidas para poder ser «leídas» por el sistema (6).

Material y métodos

Se ha realizado una revisión de la literatura de forma retros-pectiva de los últimos diez años. Para ello, la búsqueda biblio-gráfica se ha llevado a cabo a través de las bases de datos de Medline, PubMed y Compludoc. Debido a la gran cantidad de trabajos publicados al respecto, se han seleccionado los que se han considerado más relevantes en relación al parti-cular, con criterio de restauraciones estéticas, y también se han incluido trabajos sobre las nuevas tendencias CAD/CAM aplicadas a otras áreas de la Odontología.

Resultados

En el mundo actual, dominado por la estética, las cerámi-cas sin metal se imponen como la opción perfecta sobre los materiales metálicos. Estas cerámicas evitan las imprecisio-nes de grandes estructuras debidas a la técnica de colado, la estructura superficial homogénea reduce la acumulación de placa y poseen una elevada biocompatibilidad (11).

Fases del procesado CAD/CAM

Los sistemas CAD/CAM constan de tres fases bien defi-nidas:

I. Digitalización. La fuente puede ser: el muñón en boca, el muñón en el modelo o el encerado de la estructura protési-ca. Además, la digitalización puede ser de tipo mecánica por contacto directo con el objeto, como en el sistema Procera® (figura 1) u óptica, sin contacto, (cámara intraoral, láser, luz blanca) (figura 2) (6-7, 9-10).

II. Diseño por ordenador. Es el paso «CAD». Se lleva a cabo mediante un software específico de cada sistema que diseña la cofia de la estructura protésica (figura 3) o la restauración final, como en el caso del sistema Cerec® (figura 4) (7, 10).

III. Mecanizado. Constituye la tercera fase, es el procesa-do y se considera la fase «CAM» (figura 5), durante la cual se fabrica la restauración (7, 10, 14). En el caso de la cerámica puede realizarse el fresado de un bloque presinterizado o sin-terizado. El uso de bloques presinterizados conlleva un menor desgaste de las fresas del sistema, así como un menor tiem-po de fresado (7, 10).

Sistemas CAD/CAM

Los sistemas CAD/CAM fueron ideados para que el clíni-co diseñara y controlara el proceso de fabricación, específi-camente, de las restauraciones dentales.

Figura 1. Escaneado del sistema Procera®.

Figura 2. Escaneado intraoral del sistema Lava® C.O.S. Imagen extraída de Romeo y cols. (6).

Figura 3. Fase CAD. Software Procera®. Imagen extraída de Romeo y cols. (6).

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La mayoría se diferencia fundamentalmente en el tipo de captación de datos, existiendo también diferencias en la fa-bricación de las piezas con distintos materiales (8).

De modo genérico, se clasifican los sistemas CAD/CAM atendiendo a su uso en clínica o en laboratorio, respectiva-mente, en:

A) Métodos directos: representados por el sistema CE-REC® y el sistema E4D®.

B) Métodos indirectos: distinguimos dos subgrupos, en función de la captación de datos: a. La impresión se toma en consulta, puede ser ópti-

ca u otra, y es en el gabinete donde se lleva a cabo la operación de CAD. Después los datos son trans-mitidos a una estación de CAM para la elaboración de la prótesis (10).

b. La impresión se toma en consulta de una manera convencional, pero las funciones de CAD y CAM se operan en una estación central (10).

Sistema Cerec®

Comercializado por Sirona Dental Systems, es el método CAD/CAM más utilizado. Se diseñó para aunar en una única unidad móvil los procesos de escaneado óptico y fabricación de la restauración dirigida por ordenador (8) (tabla 1). Su gran versatilidad permite el empleo de numerosos materiales (ta-

bla 2), entre ellos, cerámicas feldespáticas enriquecidas con óxido de aluminio (Vitablocks® Mark II, VITA® Triluxe) (figura

6). El cociente de expansión térmica de la primera se acerca más al del diente (es aproximadamente de 8.3x10–6 μm/ml en la porción radicular y de 11.4x10-6 μm/ml en la parte coro-nal) que otras cerámicas como ProCad® de Ivoclar, actualmen-te IPS Empress® CAD (17x10-6 μm/ml). Tiene menos posibili-dades de fracturar la estructura dentaria que IPS Empress® CAD y que las resinas compuestas. Vitablocks® Triluxe inte-gra en sus bloques cerámicos tres niveles diferentes de sa-turación cromática (figuras 7 y 8) (15, 16, 17, 18). Además, el sistema Cerec® utiliza vitrocerámica reforzada con leucita (ProCad®, actualmente IPS Empress® CAD); vitrocerámica de disilicato de litio (IPS e.max® CAD) (figura 9); óxido de alúmi-na (Vita® In-Ceram Alumina Blanks, in Coris AL); Spinell (Vi-ta® In-Ceram Spinell Blanks); óxido de aluminio/zirconio (Vi-ta® In-Ceram Zirconia Blanks); óxido de zirconio estabilizado con itrio (Vita® In-Ceram YZ Cubes, IPS e.max Zir® CAD, in Coris ZI); y, por último, composite (Paradigm MZ100®-3M ES-PE) (figura 10) (5, 10, 11, 15, 18).

Figura 4. Fase CAD. Cerec® AC.

Figura 5. Fase CAM. Mecanizado de la restauración dental. Cerec® 3D.

Figura 6. VITA® Triluxe para Cerec®.

Figura 7. Caso clínico con CEREC®. Las coronas confeccionadas con bloques Triluxe de VITA® muestran un efecto muy natural. Extraído de Kurbad y cols. (17).


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En 2001 surgió el sistema Cerec® In-Lab (figuras 11 y 12), ampliando el rango de materiales del momento e incluyendo las cofias de óxido de zirconio para fabricar puentes de has-ta tres piezas (8, 10).

Las posibilidades restauradoras que actualmente ofrece Cerec® 3D, y su última versión AC, varían desde incrustacio-nes cerámicas y de resina compuesta, carillas, coronas (ante-riores y posteriores, ¾ y completas de cerámica) hasta puen-tes de varias piezas. Actualmente está disponible una nueva unidad de fresado, MC XL, que fresa un 40 por 100 más rápi-do que la versión anterior (10, 13, 15). Con este sistema no sólo se eliminan los métodos convencionales de impresión, sino que se confecciona la restauración en la propia consul-ta dental. Asimismo, se han descrito mejoras en la resisten-cia mecánica, ajuste marginal, calidad de la superficie y esté-tica de la restauración (2, 3, 8, 15, 17).

Con Cerec® AC son cuatro los sistemas CAD/CAM que han incorporado, como mecanismo de trabajo habitual, las impre-siones digitales (figuras 13 y 14). Estos sistemas de esca-neado intraoral son Lava® C.O.S. de 3M ESPE, iTero® de Ca-dent y, por último, el sistema E4D® Dentist (6).

Figura 8. Caso clínico con CEREC®. El brillo y las refl exiones conseguidos con bloques Triluxe de VITA® brindan una impresión general natural. Extraído de Kurbad y cols. (17).

Figura 9. Bloques IPS e.max® CAD.

Figura 10. Paradigm MZ®100-3M ESPE.

Figura 11. Cerec® in-Lab.

Figura 12. Cerec® in-Lab fresando una restauración. Las fresas son cilíndrica y cónica.

Figura 14. Cámara intraoral de Cerec® AC.

Figura 13. Sistema de impresiones digitales Cerec® AC.


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Sistema Procera®

De la casa comercial Nobel Biocare, constituye el segundo sistema CAD/CAM más utilizado y pertenece a los métodos in-directos de fabricación de restauraciones. A diferencia del sis-tema Cerec® (tabla 1), la captación de datos se hace de for-ma mecánica sobre el muñón de escayola de la preparación dentaria. Después de acondicionar el troquel, se coloca en la plataforma rotatoria del escáner Procera® (figura 1). La infor-mación digital se envía al laboratorio dental Procera Scandivik en Estocolmo. Antes de remitir la restauración al odontólogo, se colorea y vitrifica según las necesidades (8).

Este sistema emplea como cerámica aluminosa Procera® AllCeram, y como cerámica zirconiosa, Procera® AllZirkon. Ade-más, permite fresar titanio, Procera® AllTitan, cromo-cobalto, plásticos y provisionales con acrílico (19).

Procera® AllCeram emplea una cofia de alto contenido en alúmina recubierta por una porcelana de baja fusión (figu-

ra 15). El contenido de óxido de aluminio es de un 99,9 por 100, por lo que la resistencia de las restauraciones confec-

cionadas con este sistema es la más elevada de todas, aun-que su valor se reduce al añadir porcelana de revestimiento (8, 15, 19).

La cofia interna se fabrica sobredimensionada en un 20 por 100 porque se contempla la contracción de sinterizado. El núcleo de Procera® AllCeram recuerda al de In-Ceram®, pero con características diferenciadoras (tabla 3) (19). Las posibi-

Tabla 1. Tabla comparativa entre Cerec®, Procera® y Lava® (8).

Tabla 2. Clasifi cación de las cerámicas empleadas por el sistema Cerec®, atendiendo a su composición química.

Tabla 3. Diferencias entre el núcleo de Procera® y el de In-Ceram®.

Figura 15. Corte sagital de corona Procera® AllCeram.


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lidades restauradoras que Procera® AllCeram ofrece varían desde las incrustaciones, carillas, coronas individuales ante-riores (figura 16) y posteriores, hasta puentes anteriores cor-tos de un solo póntico. La distancia distomesial del póntico no ha de ser superior a 11 mm, ya que Procera® utiliza pón-ticos prefabricados (15, 19).

Procera® AllZirkon aúna una elevada resistencia y estéti-ca para la confección de coronas, puentes y para el recubri-miento estético de los implantes, especialmente en el sec-tor posterior (15).

En marzo de 2009 se presentó en Colonia (Alemania) la última actualización del sistema que permite la digitalización óptica mediante la holografía conoscópica.

Lava® AllCeramic System

Sistema de tipo indirecto comercializado por 3M ESPE AG (figuras 17 y 18) (tabla 1). Está compuesto por una cofia de dióxido de zirconio-itrio (Lava® Frame Zirconia) (figura 19),

responsable de la alta resistencia de estas restauraciones. La cofia está recubierta por una porcelana de baja fusión (La-va® Ceram) (8).

Lava® Frame Zirconia está caracterizada por su estabi-lidad y biocompatibilidad. Se presenta en forma de bloques de óxido de zirconio presintetizado (tabla 4) (15, 20). La re-sistencia a la fractura es muy elevada gracias a un efecto fí-sico conocido como «reforzamiento por transformación», que previene la propagación de grietas dentro del material cerá-mico (20, 21).

La cerámica de recubrimiento, Lava® Ceram, se aplica di-rectamente, no siendo necesario un sistema de adhesión ni opacificador (20). Su translucidez armoniza con la de la es-tructura de óxido de zirconio y se pueden obtener en los 16 colores de la guía Vita Classic (15).

Las impresiones para la elaboración de la restauración, pueden ser convencionales o digitales empleando el escáner

Figura 16. Corona anterior de Procera® AllCeram.

Figura 17. Unidad de escaneado Lava® Scan.

Figura 18. Máquina de fresado controlada por ordenador, Lava® Form.

Figura 19. Lava® Frame Zirconia.


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intraoral Lava® C.O.S. Previamente al escaneo óptico, si op-tamos por éste, es necesario espolvorear la preparación con polvo de óxido de titanio (20), (figuras 20-23). Posteriormente

se diseña la estructura mediante el software (figura 24), y con eso, se fresa el bloque de óxido de zirconio (figura 25) (15).

Este sistema confecciona restauraciones unitarias y puen-tes totalmente cerámicos de tres y cuatro piezas, tanto para el sector anterior como posterior (figuras 26-28) (8). Por ello, las restauraciones cumplen requisitos de resistencia a la frac-tura, estabilidad, estética y ajuste marginal idóneo en un ran-go de los 40-70 μm (15).

Existen, asimismo, otros sistemas CAD/CAM de uso en el laboratorio, como DCM Cercon® y Decim System® que em-plean como materiales el dióxido de zirconio. El sistema DCS Precident® además permite trabajar el titanio, ampliando así el rango de materiales (8, 15, 22). Everest® de Kavo® y el sistema Pro 50® confeccionan incrustaciones, cofias, coro-nas unitarias y recubrimientos cerámicos utilizando cerámica de vidrio reforzada con leucita, disilicato de litio, dióxido de zirconio y titanio.

Mientras que el sistema Cicero® emplea óxido de aluminio altamente resistente para fabricar puentes de varias piezas (8, 15, 23). Con los sistemas Digident® e Hint-Els® se pue-den fabricar todo tipo de prótesis fija (8, 15, 22).

Tabla 4. Características físicas y químicas de Lava® Zirconia. Extraída de Pérez y cols. (15).

Figura 20. Escáner intraoral Lava® C.O.S.

Figura 21. Imagen obte-nida mediante Lava® C.O.S. Visión vesti-bular.

Figura 23. Imagen obtenida mediante Lava® C.O.S. Visión oclusal del muñón.

Figura 22. Imagen ob-tenida mediante Lava® C.O.S. Visión palatina.

RESISTENCIA A LA FLEXIÓN > 1100 MPa

RESISTENCIA A LA FRACTURA 10 MPa m ½

MÓDULO DE ELASTICIDAD 210 GPa

CET 10,41x10-6 μm/ml

PUNTO DE FUSIÓN 2700 °C

TAMAÑO DE LA PARTÍCULA 0.5 μm

DUREZA VICKERS 1250

DENSIDAD 6.08 g/cm3

SOLUBILIDAD 0 μg/ cm2

PARÁMETRO DE CRECIMIENTO DE GRIETAS (n) 50


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Discusión Con relación a las cerámicas empleadas para aplicaciones

CAD/CAM, la resistencia de Vitablocks Mark® II para la con-fección de restauraciones con el sistema Cerec® 3D es ade-cuada (13). En cuanto a las propiedades ópticas de las diferen-tes cerámicas para Cerec®, Reich y cols. (2002) concluyeron que los bloques monocromáticos de Mark® II conseguían la mayor estética, caracterizados en superficie con maquillaje en un paso posterior (15).

Además de los bloques cerámicos, los bloques de resi-na compuesta han visto aumentadas sus propiedades mecá-nicas en los últimos años, no así sus cualidades estéticas. Asimismo, una modificación estética de la restauración una vez fresada se hacía necesaria. En esta línea, Rocca y cols. describieron un procedimiento para reparar o modificar cual-quier restauración de resina con el fin de mejorar sus propie-dades ópticas (1).

El sistema Procera® AllCeram no es la única alternativa cerámica que permite elaborar puentes cortos con cierto gra-do de satisfacción clínica; así, In-Ceram® Alúmina e IPS-Em-press® II se han empleado para puentes cortos anteriores, mientras que In-Ceram® Zirconio e IPS-Empress® II se des-tinan para posteriores (19). Procera® AllCeram posee una translucidez adecuada (24), aunque menor que las porcelanas feldespáticas, como IPS-Empress®, pero supera la de otras cerámicas aluminosas como In-Ceram®(25).

Si se compara con otras cerámicas, la resistencia a la flexión inicial y a los cinco años de Lava® es superior a In-Ce-ram®, Empress II y Cerec®(Mark II) (15). Una ventaja impor-tante del sistema Lava®es que la infraestructura se puede co-lorear antes del proceso de sinterización según el color de la cerámica de recubrimiento (20). Mientras que el sistema Pro-cera® oferta la posibilidad de obtener bloques ya precolorea-dos en cuatro tonalidades diferentes.

Un aspecto importante para determinar la longevidad de

Figura 24. Diseño de la estructura mediante el software de Lava®.

Figura 25. Fresado del bloque de óxido de zirconio.

Figura 27. Puente anterior confeccionado con Lava®.

Figura 26. Puente ante-rior confeccionado con Lava®.

Figura 28. Restauraciones confeccionadas con el sistema Lava®.


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la rehabilitación es el ajuste marginal de las restauraciones completamente cerámicas (2, 4, 20). Hay autores que admi-ten discrepancias marginales de hasta 120 μm (4). Los sis-temas CAD/CAM en comparación con los que son exclusi-vamente CAD proporcionan significativamente mejor ajuste marginal (4).

Riquier comparó la técnica de fresado y la de sinterización por láser mediante un sistema CAD/CAM (Hint-Els®), encon-trando que la productividad y el menor coste de elaboración son claras ventajas del sistema de sinterización por láser. Sin embargo, este sistema necesita estar en funcionamiento con-tinuamente, ya que con un menor número de armazones, los costes no son proporcionales (26). En este sentido, se ha con-siderado que el acabado de las placas palatinas de CoCrMb en sistemas CAD/CAM no resulta práctico (27).

En determinadas situaciones se requiere más de una se-sión para el cementado de la restauración definitiva; como solución intermedia se utiliza una prótesis provisional. La va-riedad de materiales destinados a tal fin varía desde resinas PMMA hasta los composites (28).

En aquellos casos en los que se pretende confeccionar res-tauraciones que incluyan varios dientes resulta indispensable obtener una representación de la oclusión dinámica y estáti-ca por ordenador. Con esto, el articulador virtual trae consigo por primera vez la esperanza de reproducir la situación in vi-vo lo más fielmente posible (29).

De forma paralela a la generalización de la técnica asistida por ordenador, la reproducción de las superficies de mastica-ción se ha visto simplificada. Mediante el software biogenérico V3.80, para Cerec® AC e in-Lab, se reproduce individualmente para cada paciente el diente fiel al modelo natural (30).

La adquisición de datos mediante la impresión intraoral di-gital no sólo es adecuada según los ajustes conseguidos por Martínez y cols. (13), y Mörmann y Bindl (31), sino que se plan-tea como una de las perspectivas de futuro más tangibles. Este concepto tiene el objetivo de reemplazar a la técnica clá-sica de toma de impresiones, así como mejorar este proce-dimiento haciéndolo más confortable para el paciente. Las ventajas y desventajas de la técnica tradicional y de las im-presiones digitales pueden observarse en las siguientes ta-blas (tablas 5 y 6) (32-34).

En relación a la precisión de las impresiones digitales, existen trabajos que estudian su exactitud (35). Syrek y cols. contrastaron in vivo que el ajuste de coronas totalmente ce-rámicas fabricadas a partir de impresiones digitales intraora-les (Lava® C.O.S.) fue significativamente mejor que el de co-ronas confeccionadas a partir de impresiones de silicona en dos pasos (36). Del mismo modo, Henkel comprobó que las coronas que fueron desarrolladas mediante una impresión di-gital intraoral (sistema iTero®) fueron superiores en un 70 por 100 de los casos, sobre aquellas coronas generadas usando la técnica convencional de toma de impresiones en cuanto a ajuste marginal, contactos y oclusión (37).

El vigente sistema iTero® (Cadent, Carlstadt, N.J.) (figu-

Tabla 5. Comparativa de las ventajas e inconvenientes de las impresiones convencionales.

Tabla 6. Comparativa de las ventajas e inconvenientes de las impresiones digitales.


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ras 29 y 30) tiene sus antecedentes en 1996, cuando inge-nieros de Cadent desarrollaron un sistema de escaneo llama-do OrthoCAD para aplicaciones ortodóncicas. Así, posibilitaba la fabricación de un modelo digital, creación de un set-up vir-tual, cementado indirecto y posicionamiento de brackets (37, 38). La compañía se dio cuenta de que la tecnología Ortho-CAD podría tener aplicación en el área de la prótesis dental. Como resultado, Cadent comenzó a desarrollar un aparato de impresiones electrónicas intraorales (37-40). A diferencia del sistema pionero en este sector, Cerec®, con una historia de más de 20 años (41), iTero® se lanzó al mercado a nivel na-cional en abril de 2007 (39, 42).

iTero® lleva incorporado un pequeño compresor de aire que proporciona un flujo de aire sobre la lente del escáner para evitar que se empañe y así, proporcionar un enfriamiento. La cabeza del escáner utiliza fundas desechables que se cam-bian entre los pacientes para evitar la contaminación cruza-da (37, 41, 42). Consiste en un carro único y compacto, con mayores dimensiones que el sistema Lava® C.O.S. Además, la cámara intraoral de éste último es una de las más peque-ñas del mercado (figuras 31 y 32) (42).

Si bien el principio de la triangulación se utiliza ampliamen-

te en la industria y en este tipo de tecnología (Cerec®), el es-cáner de iTero® se basa en un concepto totalmente diferente, denominado por los ingenieros de Cadent como «imagen con-focal paralela» (37, 39, 41, 42). Esta tecnología es capaz de capturar todo tipo de materiales hallados en boca, desde el esmalte más translúcido hasta la dentina más difusa, pasan-do por restauraciones de amalgama, oro, resina y los tejidos blandos (37), todo ello con la misma precisión y sin necesidad de una capa que produzca dispersión de la luz uniforme, pues no necesita polvo de óxido de titanio para obtener una super-ficie sin reflejos (37, 41). El proceso de escaneo, que es guia-do por instrucciones de voz (42), habitualmente dura de 3 a 5 minutos, aproximadamente el mismo tiempo invertido en to-mar una impresión convencional, pero sin necesidad de des-infectar la impresión ni esterilizar la cubeta (39).

El aparato emplea una conexión a Internet inalámbrica para enviar los datos escaneados a Cadent para su procesamiento. Allí, se fresan los modelos de trabajo que empleará el técnico de laboratorio, en un material patentado de poliuretano fabri-cado en Alemania, y se articulan (figura 33). Posteriormente, el modelo de trabajo es remitido a un laboratorio certificado donde se confecciona la restauración dental (37, 39-41).

Figura 31. Cámara intraoral Lava® C.O.S.

Figura 32. Detalle del extremo de la cámara intraoral. Contiene 192 LEDs y 22 sistemas de lentes. Extraído de Birnbaum y cols. (42).Figura 29. Sistema iTero®.

Figura 30. Detalle del escáner intraoral de iTero®.

Figura 33. Modelos de trabajo de iTero® confec-cionados en poliuretano.


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El sistema Lava® Chairside Oral Scanner (C.O.S.) (3M ES-PE, St. Paul, Minn.) es capaz de escanear una preparación dental y transferir electrónicamente los datos a un centro de fabricación para la elaboración del modelo en un material plás-tico (Accura® SL Material). La unidad emplea la tecnología de estereolitografía (SLA) para la producción digital de los mode-los de laboratorio, como también Cerec® AC y E4D®, que re-sultan mucho más duraderos que los tradicionales modelos dentales (34, 40, 41).

En contraste con iTero®, Lava® C.O.S. necesita espolvo-rear la preparación con polvo de óxido de titanio para con-seguir una superficie sin reflejos (41, 42), lo que supone un inconveniente en el grado del confort del paciente. Las imá-genes son captadas e inmediatamente se genera en la pan-talla un modelo en 3D, que permite al clínico rotarlo en todas las direcciones (42). Y, a diferencia de cualquier otro sistema del mercado, con Lava® C.O.S. el operador puede ver una re-presentación real en 3D de la imagen escaneada al ponerse unas gafas 3D (41, 42).

Los sistemas E4D® (D4D Technologies Richardson, Texas) y Cerec® (Sirona Dental Systems, Bensheum, Alemania) ob-vian la creación del modelo de trabajo, diferenciándose así de iTero® y Lava® C.O.S., pues son capaces de confeccionar en clínica la restauración dental (34, 40). La unidad E4D® (fi-gura 34) adquiere la imagen por medio de la tecnología lá-ser con un mínimo de nueve escaneos. El software E4D, lla-mado Dentalogic®, proporciona al clínico una imagen 3D del entorno oral real.

En comparación con el software de Cerec®, que aporta un modelo de animación, o bien uno cubierto por polvo de re-flexión, Dentalogic® posibilita ver el esmalte en los márgenes cómo realmente es. Tanto E4D® como Cerec® son capaces de producir restauraciones de cerámica feldespática, vitroce-rámica reforzada con leucita, vitrocerámica de disilicato de li-tio y de resinas compuestas (40).

Mientras que Cerec® necesita recubrir con polvo de óxido de titanio la superficie a escanear, E4D® se anuncia como un sistema sin polvo. No obstante, en determinadas situaciones cuando el diente adyacente es portador de una restauración de oro, o en aquellos casos en los que queda un esmalte re-manente demasiado translúcido después de la preparación pa-ra una corona parcial, es necesario aplicar óxido de titanio en forma líquida sobre la superficie a registrar (40, 41).

El sistema de impresiones digitales Cerec® AC con la tec-nología Bluecam (figura 13) fue introducido en 2009, incor-porando nuevas prestaciones respecto a la versión anterior. Aúna una mayor rapidez en la captura de imágenes, mejora el contraste y la precisión, presenta menor sensibilidad a las áreas poco espolvoreadas con óxido de titanio y, por último, añade la automatización en la captura, no siendo necesario hacer click en el pedal (40, 41, 43). Además, adopta el con-cepto de haz de luz paralelo que permite que la cámara pue-da colocarse directamente sobre el diente. La responsable de su mayor precisión es la luz azul, con una longitud de on-da de 470 nm, en comparación con la luz infrarroja de la se-gunda y tercera versión de cámaras intraorales de este siste-ma (43). En la siguiente tabla pueden observarse los costes de adquisición de los distintos sistemas de impresiones di-gitales (tabla 7).

La Odontología ha experimentado un rápido crecimiento en el área de la radiología digital, escaneo de modelos en el labo-ratorio y registro intraoral digital. Así, se posibilita la visualiza-ción previa de los resultados de una intervención quirúrgica, planificación en Odontología estética y, por último, evaluación, diseño y fabricación para aplicaciones ortodóncicas.

En ortodoncia, la estereolitografía se ha destinado, entre otras, a la producción de férulas quirúrgicas como parte de la cirugía ortognática asistida por ordenador (44) y a la fabrica-ción de microtornillos, utilizados como elementos de máximo anclaje (45). Lauren y cols. desarrollaron un nuevo proceso di-gital para la elaboración de férulas oclusales, que asemejaba a los tradicionales sistemas CAD/CAM y que consistía en tres fases consecutivas: escaneo, diseño CAD y mecanizado. Fue el primer diseño asistido por ordenador en fabricar férulas de superficie plana y férulas con rampas de orientación (44).

Asimismo, el sistema Invisalign® se sirve de la tecnología CAD/CAM mediante estereolitografía para pronosticar el plan de tratamiento y fabricar un conjunto de alineadores a medida para cada paciente a partir de una única impresión convencio-nal de silicona. Cada alineador, removible y confeccionado en poliuretano, se programa para mover un diente o un pequeño número de dientes de 0,25 a 0,33 mm cada 14 días. A pesar

Figura 34. Sistema E4D®.


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de la gran aceptación por parte de los pacientes, su eficacia en el movimiento dentario ha sido cuestionada. Así, Kravitz y cols. en un estudio prospectivo determinaron que la preci-sión media del movimiento de los dientes con Invisalign® fue del 41 por 100 (46).

Conclusiones

1. Los bloques cerámicos monocromáticos de Mark II® para Cerec® permiten obtener una estética aceptable clínicamente.

2. Pese a que la estética de Procera® AllCeram está sufi-

cientemente demostrada, se ve comprometida en puen-tes anteriores, pues el tamaño de los conectores impi-de la individualización de las coronas cortas.

3. La zirconia se ha proyectado como alternativa a la alú-mina, debido a que posee mayor tenacidad, mejor ten-sión umbral y menor módulo elástico.

4. Los sistemas CAD/CAM en comparación con los que son exclusivamente CAD proporcionan, significativamente, mejor ajuste marginal.

5. Existen dos sistemas CAD/CAM directos, Cerec® AC de Sirona Dental Systems y E4D® de D4D Technologies, que mediante una impresión digital intraoral de la pre-paración dentaria, permiten fabricar la restauración fi-nal en clínica.

6. Las impresiones digitales suponen una alternativa real a las impresiones convencionales, presentando mejor ajuste marginal de la restauración y confort por parte del paciente.

7. Las posibilidades de la tecnología CAD/CAM, dedicadas clásicamente a la fabricación de restauraciones denta-les, se han incrementado en otros campos de la Odon-tología con resultados satisfactorios.

8. El sistema iTero® se ha utilizado con éxito para aplica-ciones ortodóncicas desde hace varios años. •

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Agradecimientos:A la Dra. Dolores Oteo, por ser un referente

constante para mí.

Tabla 7. Comparativa de precios de los diferentes sistemas. Extraído de Kachalia y cols. (41).


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