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CNCER COLORRECTAL

Epidemiologa

En el mundo hay 1.000.000 de nuevos casos y ms de 500.000 muertes por ao. Es una de las neoplasias ms frecuentes en los pases occidentales. En nuestro pas, la incidencia es de 31 casos/100.000 habitantes hombres, y 21 casos/100.000 habitantes mujeres; tornndose la segunda neoplasia ms frecuente en ambos sexos, detrs del cncer de pulmn y del cncer de mama, respectivamente. Es segunda causa de muerte por cncer (5.700 de muertes en el ao 2002, o sea 15 muertes/da). Aparece entre la quinta a sptima dcada de la vida. El Cncer de Recto es ms frecuente en hombres, mientras que en mujeres e s ms frecuente el cncer de Colon derecho.

Su localizacin: Recto

23 % Unin rectosigmoidea 10 % Sigma 25 % Colon descendente 6 % Colon transverso 13 % Colon ascendente 8 % Ciego 15%

Patogenia El cncer colorrectal resulta de la interaccin

entre la susceptibilidad gentica y factores biolgicos y ambientales.

La poliposis clica familiar, es una enfermedad asociada a factores genticos ya que es una enfermedad autosmica dominante. El cncer colorrectal hereditario no ligado a la poliposis (CCHNP) o Sndrome de Lynch, tambin es una enfermedad hereditaria autosmica dominante, que se caracteriza por el desarrollo precoz (antes de los 50 aos de edad) de un carcinoma colorrectal en el colon derecho. Hay dos tipos:1. 2.

Tipo I: la alteracin neoplsica se halla limitada al intestino grueso. Tipo II o Sme. de cncer familiar: en donde la neoplasia de colon se asocia a neoplasias extraintestinales.

En el cncer colorrectal espordico (CCRE) se activan

determinados oncogenes y se inhiben diversos genes supresores, de esta manera sucede la transformacin neoplsica. Con respecto a los factores ambientales, mltiples estudios sugieren la participacin de factores dietticos (grasas de origen animal, fibra vegetal y alcohol) y micronutrientes (calcio, selenio y vitamina C). El aumento de consumo de grasa de origen animal se acompaa de un descenso en el consumo de fibra vegetal. La importancia de la fibra vegetal radica en su capacidad de fijar cidos biliares y carcingenos en la luz del intestino, as como en sus efectos modificadores de la flora fecal y aceleradores del trnsito intestinal. En el cncer colorrectal familiar (CCRF) es habitual encontrar antecedentes familiares de esta neoplasia.

Grupos de riesgo Cncer colorrectal hereditario no ligado a poliposis (CCRHNP): 50% de los

hijos de individuos afectos desarrollarn esta neoplasia. Poliposis clica familiar: el 90% de los pacientes con esta enfermedad, desarrollar cncer colorrectal a los 50 aos de edad. Antecedentes familiares de cncer colorrectal y/o adenoma colnico: el riego de padecer esta neoplasia aumenta 2 6 veces superior al de la poblacin en general. Enfermedad inflamatoria del intestino: aumenta el riesgo de padecer cncer colorrectal en pacientes afectos de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn de localizacin colnica. Antecedente personal de cncer colorrectal: aumenta el riesgo de presentar una segunda neoplasia. Antecedente personal de adenoma colnico: es una lesin premaligna. Antecedentes personales de otras neoplasias: algunas neoplasias (por ejemplo endometrio y ovario), constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de una segunda neoplasia de localizacin colorrectal. Edad: a partir de los 40 aos de edad, el riesgo de padecer cncer colorrectal, aumenta progresivamente, duplicndose su incidencia con cada dcada y alcanzando su pico entre los 75 y los 80 aos. Factores dietticos, falta de ejercicio, alcohol, tabaco.

Anatoma Patolgica Microscpicamente: el 95% de los cnceres colorrectales son adenocarcinomas. El 5% restante son: carcinomas de clulas escamosas (en la unin anorrectal). carcinomas originados a partir del epitelio de transicin (carcinoma cloacognico).

Macroscpicamente: Adenocarcinoma de forma polipoide (ms frecuentes en el colon ascendente). Adenocarcinoma de forma anular o estenosante (predominan en el colon izquierdo).

Clasificacin de Dukes modificada por Astler y Coller Clasificacin del cncer colorrectal de acuerdo a su extensin a travsde la pared intestinal y a rganos vecinos, de inters pronstico

Vas de diseminacin ms frecuentes:1.

2.

3. 4.

Linftica: ocurre progresivamente en orden anatmico ascendente en los ganglios que acompaan a los vasos clicos. El 63% de los casos presenta afeccin ganglionar en el momento del diagnstico. Sangunea: a travs de los vasos de la pared colorrectal y, mediante el drenaje venoso portal, al hgado. Los tumores del tercio inferior del recto drenan en cava inferior, por lo cual pueden causar metstasis pulmonares, seas, cerebrales, etc., en ausencia de metstasis hepticas. Por contigidad: a asas intestinales, vejiga urinaria, vagina, etc. Siembra peritoneal: poco frecuente, pero de pronstico reservado; suele determinar la aparicin de ascitis.

Cuadro ClnicoSntomas Generales Astenia Anorexia Prdida de peso Fiebre Ictericia Trast. Neurolgicos Dolores seos Disnea Ascitis Sntomas LocalesTumores de Colon Der. Cncer de Recto

Tumores de Colon Izq.

Tumores de Colon Izq.

Rectorragia Cambios en el ritmo deposicional Obstruccin intestinal con dolor clico, distensin abdominal y vmitos

Tumores de Colon Der.

Hemorragia oculta, dando como sntoma de anemia crnica secundaria. Palpacin de masa en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Es infrecuente, pero grave, la perforacin intestinal provocando peritonitis fecal y/o formacin de absceso.

Cncer de Recto

Sndrome anorrectal: urgencia rectal, tenesmo y diarrea con moco y sangre Heces acintadas Sntomas urinarios (por invacin vesical): hematuria y polaquiuria En caso de presencia de fstula rectovesical: neumaturia e infecciones urinarias recidivantes

Exploracin fsica: Determinar el estado nutricional. Detectar palidez de mucosas secundaria a anemia crnica. Presencia de masas abdominales. Hepatomegalia. Adenopatas. Signos de obstruccin intestinal. Con el tacto rectal determinar: Presencia de tumor, tamao, grado de fijacin. Invasin de estructuras adyacentes. Mirar en el dedo explorador, presencia de sangre.

Estudio de materia fecal para detectar sangre oculta.

Diagnstico Fibrocolonoscopa: permite ver el tumor, tomar biopsia para

estudio histolgico y descartar presencia de lesiones sincrnicas. Enema opaco con doble contraste: se puede ver como lesin estenosante o vegetante (ms frecuente en colon ascendente o ciego) Otras exploraciones:

Colonoscopa virtual mediante ultrasonografa. TC. RNM. Deteccin de clulas neoplsicas en sangre o heces, mediante tcnicas moleculares (an en fase de investigacin).

Laparotoma: en aquellos casos en donde el cncer

colorrectal se presente en forma aguda con sntomas de obstruccin o perforacin intestinal. La determinacin de antgeno carcinoembrionario (CEA): tiene escasa especificidad y sensibilidad, pero es de gran valor pronstico en el momento del diagnstico y su monitorizacin tras reseccin quirrgica.

Imagen radiolgica tpica del cncer de sigma, con estenosis en servilletero (flecha)

Enema opaco que revela un cncer polipoide extenso en el ciego y el colon ascendente (flechas)

Diagnstico diferencial Plipos Enfermedad inflamatoria del intestino Diverticulitis Tuberculosis intestinal Colitis actnica, isqumica o infecciosa Angiodisplasia Metstasis de carcinoma de otro origen

Tratamiento Ciruga: reseccin segmentaria del colon afectado y anastomosis con

intestino sano es lo deseable. En caso de laparostoma de urgente realizar operacin de Hartmann (colostoma de descarga provisional). En el caso de un cncer de recto cerca del margen anal, realizar operacin de Miles (amputacin anal con colostoma definitiva). Quimioterapia y/o radioterapia: para aquellos pacientes en los que la reseccin quirrgica ha sido radical y no hay diseminacin, es conveniente efectuar tratamiento complementario con estas tcnicas. Tambin se usan para aumentar la supervivencia de pacientes con estados B2 y C de Dukes. En el cncer colorrectal con diseminacin metastsica (Estado D de Dukes), la respuesta a la quimioterapia es escasa. Sin embargo en recientes estudios se comprob que la administracin endovenosa de 5-fluorouracilo con cido folnico aumenta la supervivencia de estos pacientes, y, si se administra precozmente, enlentece la progresin de la enfermedad y aumenta el perodo asintomtico, mejorando as, la calidad de vida. En el cncer avanzado, la radioterapia reduce transitoriamente la masa tumoral y de esta manera aliviar el dolor en caso de tumoraciones plvicas y metstasis seas.

Pronstico Supervivencia de estos pacientes tras una reseccin

quirrgica radical es del 40% a los 5 aos

Otros factores que representan peor pronstico son: Edad de diagnstico: menor a 40 aos o mayor de 70 aos. Sexo: varones. Complicaciones relacionadas con el tumor: perforacin, obstruccin. Enfermedades asociadas. Estado general del paciente. Tamao del tumor. Afeccin de rganos adyacentes. Grado de diferenciacin Invasin vascular, linftica o perineural.

ProfilaxisPRIMARIA: Disminuir el consumo de grasas (por

debajo del 20% del total calrico). Aumentar el aporte de fibras (25 g al da, como mnimo). Evitar consumo de caloras excesivo y el sobrepeso.

ProfilaxisSECUNDARIA: Programas de cribado para individuos

especiales: dirigida a la deteccin precoz de las neoplasias colorrectales, mediante:

Deteccin de sangre oculta en heces por mtodos enzimticos (prueba del guayaco) o inmunolgicos. Tcnicas endoscpicas: rectosigmoidoscopa o colonoscopa. Radiologa de colon por enema con doble contraste.

Individuos especiales: todos aquellos pacientes

incluidos en los grupos de riesgo.

ProfilaxisTERCIARIA: Programas de vigilancia postratamiento:

deteccin precoz de recidiva neoplsica o de lesiones metacrnicas, con:Anamnesis y examen fsico peridico Tacto rectal y determinacin de sangre oculta en heces Niveles sricos de CEA Pruebas radiolgicas (fibrocolonoscopa) Tcnicas endoscpicas

IMGENES

Imagen radiogrfica y endoscpica de un cncer de colon izquierdo, en forma de corazn de manzana, servilletero o estenosante.

IMGENES

Imagen radiogrfica y endoscpica de cncer de colon izquierdo estenosante o en desfiladero.

IMGENES

Otras imgenes endoscpicas de cncer colorrectal.

Agosto, 2007.