Ca de mama cirugia oncologica

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CA DE MAMA

CA DE MAMAGabriel Ponce Manrique

Cono: Base circular 10-12 cm dimetro y 5-7 cm espesor.Prolongacin axilar de Spence.Nulpara: FirmesMultpara: Pndulas.Tamao variable150-225 gLactancia >500 gFORMA Y TAMAO

ANATOMIASituada entre capa subdermica de tejido adiposo y fascia pectoral superficial.Parenquima : Lobulos, lobulillos.Ligamentos suspensorios de Cooper (insertan en dermis perpendicularmente)Entre mama y pectoral mayor: Espacio retromamario (tejido areolar laxo) (deslizamiento) (ULTIMA CAPA)

Lmites anatomicosArriba: Entre la 3 costilla y la clavculaAbajo: Sexta o sptima costillaMedial: Lnea paraesternalLateral: Lnea axilar anterior

CAPASCUTANEA: Piel fina y mvil, VERTICE: zona redondeada y pigmentada llamada areola (12-25 mm diametro, glndulas de morgagni, levantamiento de superficie tuberculos de Montgomery) y en el centro el pezn(10-12 mm, atravesado por conductos galactforos.

TCS: se extiende por cara profunda de mama excepto a nivel de areola-pezn, TABICADO por hojas conjuntivas fibrosas mas desarrolladas en parte superior.

GLANDULA: Masa casi oval con eje mayor transversal. Cara posterior plana, cara anterior erizada , emite prolongaciones irregulares, mas constante es el proceso axilar.De 15 a 20 lobulos glandulares.Conductos galactoforos, flexuosos, contorneados, hacia pezn, antes de llegar hacen una dilatacin (ampolla o seno galactforo), finaliza en poros galactoforos

SIGUIENDO CAPAS, ENTRE pectoral mayor y menor. (GANGLIOS DE ROTTER)

Es mas sencillo seccionar ganglios N III cuando se secciona el pectoral menor.

VASCULARIZACIONARTERIAS.1. AXILAR 2. TORACICA INTERNA 3. INTERCOSTAL

Borde inferior de musculo redondo mayor finaliza, braquial.Mas voluminosa :Salmon

A. Toracica interna. Rama de subclavia

2,3 , 4 EIC, PERFORAN, la mas desarrollada arteria principal medial.

A. intercostalDe manera accesoria, con sus ramas perforantes.Llegan a glandula por parte medial, son delgadas.

RECORRIDO: Siguen cara superficial de la glandula y forman RED SUPRAMAMARIA, luego parten arteriolas hacia piel y SOBRE TODO ramas glandulares (lobulos, lobulillos)

VENASComparable a arterias..(igual forman red subcutnea), son ramas de vena axilar y torcica interna.

LINFATICOS:

LINFATICOS: I, II, III (medial al pectoral menor)

NERVIOSRamos supraclaviculares del plexo cervical (superficial) y los perforantes del 2 al 6 nervio intercostal.Invervacion sensitiva, vasomotora y secretoria.

ASPECTOS QUIRURGICOS IMPORTANTESDRENAJE LINFATICO

75% a AXILAR5% mujeres predomina hacia el mamario interno, 20% es via secundaria a la axilar

NERVIOS IMPORTANTESCara medial de la axila, nervio torcico largo o de Bell (inerva serrato anterior) = fija escapula a pared torcica en aduccin de hombro y extensin de brazo, ESCAPULA ALADA.NERVIO SENSITIVO: braquial intercostal y cutneo braquial atraviesan espacio axilar, sensibilidad de parte superior del brazo y piel de pared torcica, ANESTESIA O SINDROME DOLOROSO CRONICO.

ANATOMIA MICROSCOPICATres tejidos, glandular, fibroso y soporte; y adiposo.JOVENES: predomina epitelio y estromaPOSTMENOPAUSICAS: atrofia glandular -> tejido adiposo.DISEMINACION NEOPLASICA A LIGAMENTOS DE COOPER, causan fijacin -> hoyuelos o deformidades en superficie de la mama.

NEOPLASIASEPIDEMIOLOGIA

Fuente: INEN. Dpto. Epidemiologa y Estadstica

Factores de riesgoEdad: el riesgo aumenta con la edad.Mayora sobre los 50

Sexo: mujeres. Los hombres uno por cada cien mujeres.

Antecedentes familiares: hermana, madre o hija cncer lo ha hecho antes de la menopausia, o si ha afectado a los dos senos. No haber tenido hijos, o el primer parto a partir de los 30 aos.

Haber sufrido otro cncer: ovario o de colon, carcinoma lobular o ductal in situMenopausia tarda (posterior a los 55 aos)

Menarquia precoz (antes de los 12 aos)

Factor gentico: Se asocia al 5% de los tumoresBRCA1 y BRCA2: mayor susceptibilidadFactores medioambientales: pesticidas, campos electromagnticos o contaminantes en agua y comida. Obesidad: prevencin:dieta baja en grasas y rica en frutas y verduras,practicar ejercicio fsico de forma regular

Terapia hormonal sustituiva (TSH): durante algunos aos o ms (reducir los sntomas de la menopausia )Estrs

Consumo de alcohol

Radiacin: radioterapia cuando era nio o adulto joven para tratarle un cncer del rea del trax

FACTORES DE RIESGO NO PUEDEN SER CAMBIADOSSER MUJEREDADRAZAGENETICOS HISTORIA FAMILIARHIPERPLASIA ATIPICAIRRADIACION PREVIAMENARQUIA

70 % sobre 50 aos

BRCA-1 BRCA-2ANTICONCEPTIVOSNULIPARIDADTHRLACTANCIA INACTIVIDAD FISICAALCOHOLTABACOOBESIDADCONTAMINACION AMBIENTALPUEDEN SER CAMBIADOS

Las mutaciones ms frecuentes son las deleciones de los genes:BRCA 1 (cromosoma 17q21): asociado al riesgo de desarrollar ca de ovario y de prstata BRCA 2 (cromosoma 13q21-13): asociado con ca de mama masculino y de prstata.

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PREVENCION

Hay tres intervenciones posibles de tamizaje para el cncer mamario

La deteccin de Ca mamario se realiza:71% 26% 45%

CLASIFICACIONCarcinoma Ductal In SituCarcinoma Ductal Infiltrante (mas frecuente)Carcinoma Lobular In SituCarcinoma Lobular InfiltranteEnfermedad de PagetCarcinoma Inflamatorio

PERDIDA DE OPORTUNIDAD EN EL CANCER DE MAMA

La velocidad con la que crecen las clulas cancerosas se denomina tiempo de duplicacin

Si el tiempo de duplicacin es 1 mes y el cncer comienza con una clula, al mes hay dos clulas, a los dos meses 4 y a los 3 meses 8 clulas

El cncer de mama mas pequeo que se puede detectar tiene 100.000.000 clulas por lo que la primera clula se transform 7 aos antes

El tiempo de duplicacin varia de paciente en paciente

31

.

1 clula2 clulas4 clulas8 clulas16 clulas0.5 cm. Visible enmamografa1.0 cm. pequeotumor palpable

3.0 cm. promediode tumor palpable

0100200300DIAS

810AOSCNCER DE MAMA

Harris y col. Breast Diseases 2da. Edicin 1991:165-18930 duplicaciones (10

crecimientocrecimiento9 )

5 400

CUADRO CLINICOMasa dura solaNo dolorosaForma irregularTextura firmeErosin del peznSecrecin Mamografa positiva

UlceracionesLinfadenopata supraclavicularEdema del brazoEnrojecimientoMetstasisFactor necrotizante de tumor

Linfadenopata axilarCrecimiento de la glndula (asimetra)EnrojecimientoEdemaDolor Fijacin del tumor

Masa palpable indolora 74%Retraccin del pezn 3%Dolor6 %Telarquia 4 %

Lesin no palpable 13%DIAGNOSTICO CLINICO

DIAGNOSTICO

AutoevaluacinMamografaEcografa mamariaBiopsiaPAAFBp excisional

Receptores HormonalesPruebas de HER2/neu

1. Autoexploracin mamaria

Mtodo de Dos Manos

Al llegar al pezn se debe de presionar suavemente con el dedo pulgar y el dedo ndice, para observar si hay o no salida de secrecin.

2. MamografaPermite detectar la presencia de tumor antes de que sea palpable.Permite interrumpir el curso de la enfermedad gracias al tratamiento en un estadio precoz.Permite la conservacin de la mama salvo algunas excepciones.Recomendaciones:

Edad (aos)Mamografa

40 49 anual o bianual (FR)

50 a ms anual

LA MASTOGRAFA NO ES TIL EN MENORES DE 35 AOS (DE RUTINA) DEBIDO A LA DENSIDAD DE LAS MAMASSLO SE UTILIZA EN SOSPECHA DE MALIGNIDAD O ANTECEDENTES FAMILIARES IMPORTANTES

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BI- RADSEl sistema BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) fue publicado por el American College of Radiology en un esfuerzo por estandarizar los informes de las mamografas.

3. Ecografa mamaria (ultrasonido)

4. Biopsia(PAAF): AGUJA FINA Y SECRECION POR PEZON

alta precisin diagnstica.

TRUCUT (Biopsia por puncin con aguja gruesa): BAG

consigue ms tejido para el diagnstico incluyendo el estudio de los receptores de estrgeno y progesterona y de Her 2 / new.

5. Resonancia magntica

MARCADOR TUMORALCA 15-3Antgeno glucoproticoNormal 7.5 - 53 U/ml

Es el primer signo de recidiva tumoral en el 50% de pacientes con metstasisSe eleva en enfermedades hepatobiliares y patologa benigna de la mama

ETAPA i: Ciruga

Etapa IIA : ciruga + qt +/- ht +/- trastuzumab

etapa IIb : ciruga + qt +/- RT +/- ht +/- trastuzumab

Etapa iii : qt + ciruga + qt + rt +/- ht +/-trastuzumab

Etapa iv : individualizadoTRATAMIENTO

GANGLIO CENTINELACartografia linfticaCombinacion de coloide de azufre marcado con tecnecio y contraste azul vital.UTILIDAD: informacin sobre los lechos ganglionares especficos que drenan el tumor primario + numero deganglios centinela en cada lecho.

TECNICA DE INYECCION PERITUMORAL70% a axila20% a axila y lecho ganglionar mamario interno2-3% SOLO a mamario interno.8% ningn drenaje.

TECNICA DE INYECCION SUBAREOLAR O SUBDERMICASOLO tie lechos ganglionares axilares.

PROCEDIMIENTOEN QUIROFANO se inyectan 3-5 ml de contraste en el rea y se MASAJEA para facilitar entrada a linfticos, se hace la incisin se localiza el ganglio de mayor radioactividad con sonda , se visualiza en ganglio que capta por los linfticos teidos.Se extrae el ganglio yse vuelve a examinar para ver si la radioactividad a descendido, si no, se extraen mas ganglios, se extirpan todos.

DISMINUYE LA MORBILIDAD con esta tcnica, a comparacin de vaciamiento axilar.

CIRUGIA

CIRUGIAMENOR de 2cm (I) 2-5 cm (II) + de 5cm (III-IV)

Qx conservadora Mastectomia QT previa (si mejora)Tumorectomia (-) G / (+) GGanglio centinela Seguimiento/ QT MastectomiaRadioterapia(-) G (+) G Diseccion pero se conserva mamaSin diseccion ganglionar

CIRUGIA (tipos e indicaciones)Mastectomia radical (HALSTED)Clasica mastectoma, consiste en extirpacin de ambos pectorales mas vaciamiento axilar completo.Se inicia por la mama y se termina por el grupo ganglionar axilar, de incisin vertical.Resultados estticos pesimos.

HALSTEDIndicaciones: Cancer avanzado en su afectacin regional.Tumores que invaden el pectoral mayorIII A tras QT paliativa (NO TODOS)Localmente avanzados que no mejoran con QTAfeccion de ganglios de rotter evidente

Mastectomia radical ampliadaA la mastectoma radical se le agrega la extirpacin de los ganglios de la mamaria interna.

Indicacion en tumores extensos de mas de 3 cm en cuadrantes internos.

Mastectomia superradicalMastectomia radical ampliada mas diseccion de ganglios supraclaviculares, extirpando en monobloque o de forma discontinua, extirpando parte de la clavicula y la primera o segunda costillas.Desaparecio en actualidad.

Mastectomia radical modificadaMastectomia radical modificada de PATEY.Extirpa la glandula mas el pectoral menor y la fascia del pectoral mayor mas vaciamiento axilar completo

Mastectomia radical modificada de Madden, se extirpa la glandula mamaria sin pectorales, con vaciamiento axilar a poder ser completo.

INCISION HORIZONAL, mejor resultado esttico.CUALQUIERA DE LAS DOS SON LAS MAS INDICADAS ACTUALMENTE

INDICACIONES1. Tumor de mas de 3 cm2. Tumor multifocal.3. Sarcomas sin invasin de pectoral.4. Tumores en estadios I y II5. Tumores en estadio III en tratamiento multimodal.6. CA de mama durante embarazo.

7. Recidiva tras Qx conservadora8. CA de mama en varon.

Mastectomia simpleExtirpacion de glandula mamaria sin vaciamiento axilar en incisin horizontal.Mas paliativa que curativa.INDICACIONES:MelanomaProfilaxis en pctes de alto riesgoLesiones multicentricas en CA canalicular in situ.

DATOS BASICOS E IMPORTANTES EN ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO PRE-TRATAMIENTO

HISTOLOGIA: DUCTAL-INTRADUCTAL-OTROMARGENES QUIRURGICOSGRADO DE DIFERENCIACIONTAMAO DEL TUMORGANGLIOS NUMERORECEPTORES HORMOMALESHERCEPTEST (HER2)

INDICE DE SUPERVIVENCIA A 5 AOS

I 98% II 88-76%III 56%IV 16%

ESQUEMA FAC

AGENTE DOSIS VIADIASINTERVALO5-FLUOROURACILO500 MG/M2EV1 DC/21 DIASDOXORRUBICINA50 MG/M2EV1 DC/21 DIACICLOFOSFAMIDA500 MG/M2EV1 DC/21 DIAS

QUIMIOTERAPIA

ESTADIO CLINICO III :

1. QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE : SE ADMINISTRARA 3 CURSOS PREOPERATORIOS CON QUIMIOTERAPIA: FAC c/21 DIAS O DOXORRUBICINA/TAXANO c/21 DIAS

2. CIRUGIA RADICAL (MRM) Y/O RADIOTERAPIA PARA CONTROL LOCAL Y

3. QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE : SE ADMINISTRARAN 6 SERIES POST-OPERATORIAS CON FAC c/21 DIAS o DOXORRUBICINA/TAXANO c/21 DIAS

Especifica RadioTerapia

ESTADIO IV :

Quimioterapia de induccin con agente nico, tomando como primeras opciones Taxanos o Antraciclinicos, pudiendo luego continuar con otros agentes (Vinorelbine, Ifosfamida, Carboplatino, etc y Hormonoterapia con todos ellos hasta mxima respuesta o progresin de enfermedad o quimioterapia combinada.

Radioterapia opcional para casos seleccionados, como por ejemplo metstasis a SNC, Oseas o para tratamiento del dolor o enfermedad masiva a nivel del primario.

Especifica RadioTerapia

Tabla 3. Subtipos de Cncer de Mama determinados por perfiles de expresin gnica. Modificada de Schnitt 2009.SUBTIPOINMUNOFENOTIPOCOMPORTAMIENTOLuminal ARE (+) y/o RP (+) HER2/neu (-)Subtipo ms comn y menos agresivo. Buen pronstico. Bajo grado histolgico. Respuesta hormonal.Asociado a incremento de edad.Luminal BRE (+) y/o RP (+) HER2/neu (-)Similar al Subtipo Luminal A.Peor resultado que el Subtipo Luminal A.Mas frecuentemente RE (+)/RP (-).BasalRE (-); RP (-); HER2/neu (-) Subtipo agresivo.Alto grado histolgico e ndice mittico.Riesgo en edades menores (