NEOPLASIAS DE PULMN

EMBRIOLOGA

Aproximadamente la cuarta semana aparece el divertculo respi-

ratorio (esbozo pulmonar) como evaginacin de la pared ventral

del intestino anterior.

En consecuencia, el epitelio de revestimiento de la laringe, tra-

quea, los bronquios y los pulmones, tienen origen endodrmico.

Inicialmente, el esbozo pulmonar comunica ampliamente con el

intestino anterior, a medida que el divertculo se extiende en la

direccin caudal queda separada de ste por los rebordes traqueo-

esofgico, as el intestino anterior queda dividido en una porcin

dorsal, el esfago y otra ventral, la traquea y los esbozos pulmo-

nares.

Sin embargo, el primordio respiratorio sigue comunicado con la

faringe a travs del orificio larngeo.

ANATOMA DEL PULMN

Son dos rganos situados en la cavidad torcica, cuya funcin es

realizar la ventilacin en base a la hematosis, esto es, la transfor-

macin de la sangre venosa en sangre arterial.

Cada pulmn est dividido por lbulos y segmentos diferentes

para cada pulmn.

El pulmn derecho est dividido en tres lbulos por dos cisuras,

una superior llamada horizontal o menor, y una vertical llamada

vertical o mayor, de esta manera queda dividido el pulmn en

lbulo superior, medio, inferior.

El pulmn izquierdo est constituido por un lbulo superior e infe-

rior, separados por una cisura que sigue un recorrido oblicuo desde

el nivel posterior de la tercera costilla hacia delante terminando a

nivel de la sexta o sptima costilla. (Unin condrocostal)

Ambos pulmones estn separados entre s en la lnea media por

una serie de estructuras que constituyen en su conjunto el medias-

tino, separado de las vsceras abdominales por el diafragma.

El hilio pulmonar est formado por el bronquio principal, la arteria

pulmonar y las venas pulmonares superior e inferior; en el lado iz-

quierdo, la arteria pulmonar pasa por encima del bronquio lobular

superior, mientras que del lado derecho que es anterior y pasa por

el bronquio lobular superior.

Las arterias segmentarias siguen a los bronquios segmentarios.

Las venas ocupan la posicin intersegmentaria convergiendo para

formar las venas segmentarias que drenarn en las venas pulmo-

nares superior e inferior, en el lado derecho, las venas del lbulo

medio drenaran en la vena pulmonar superior.

El rbol arterial pulmonar es un sistema de baja presin compa-

rando con las arterias perifricas, con vasos de pared delgada y

frgil siendo una de las razones de las hemorragias pulmonares.

Los pulmones tienen una circulacin sangunea doble: el sistema

arterial pulmonar y el de las arterias bronquiales. Las primeras lle-

van sangre venosa del ventrculo derecho para que sea oxigenada;

Segmentacin Pulmonar de Chevalier y Jackson

Pulmn derecho

Lbulo superior

Apical

Anterior

Posterior

Lbulo medio Lateral

Medial

Lbulo inferior Superior

Basal medial

Basal anterior

Basal lateral

Posterolateral

Pulmn izquierdo

Lbulo superior Apical posterior

Anterior

Lingular superior

Lingular inferior

Lbulo Inferior Superior

Antero medial

Basal lateral

Basal posterior

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y acompaan a los bronquios. Las arterias bronquiales pro-

vienen directamente de la aorta o de las arterias intercostales

y son variables en nmero, llevan la sangre oxigenada con

presin arterial general a la pared bronquial a nivel de los

bronquiolos terminales.

Los nervios pulmonares proceden de los neumogstricos y

de la doble cadena simptica, hay que recordar que el neu-

mogstrico derecho, despus de haber emitido el recurrente

derecho llega a la cara posterior del bronquio derecho cerca

del origen de ste cruzado por detrs por la vena acigos ma-

yor.

El neumogstrico izquierdo alcanza la cara posterior del bron-

quio izquierdo lejos del origen de ste, aproximadamente a

la mitad de distancia que separa el pulmn izquierdo del es-

fago; en este punto emite el recurrente izquierdo. Los filetes

simpticos menos numerosos y menos voluminosos que los

que proceden del neumogstrico nacen, bien del simptico

torxico y llegan al pulmn directamente, bien por media-

cin de los plexos cardiacos.

A partir del parnquima, los linfticos atraviesan los tabiques

intersegmentarios, aquellos que alcanzan la superficie del

parnquima, forman redes subpleurales. El drenaje contina

hacia el hilio en conductos que siguen los bronquios y a las

arterias pulmonares. Finalmente penetran a los ganglios lin-

fticos en las cisuras mayores de los pulmones, en el hilio y

regin paratraqueal.

FUNCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS (TRAQUEA, BRONQUIOS, BRONQUIOLOS)

El aire se distribuye a los pulmones a travs de la trquea, los

bronquios y los bronquiolos. A la trquea se la denomina la

va respiratoria de primera generacin, y los bronquios prin-

cipales, derecho e izquierdo, son de segunda generacin.

El mantener abiertas las vas respiratorias es uno de los pro-

blemas ms importantes, ya que facilitara o permitira el paso

fcil de los alvolos y la salida de ellos. Los anillos cartilagino-

sos los que rodean 5/6 partes de la trquea, evitan el colapso

de la misma .En las paredes bronquiales, placas de cartlago

menos extensas, mantiene un grado razonable de rigidez,

que permite sin embargo que los pulmones se muevan lo

suficiente para contraerse y expandirse .Estas placas se hacen

progresivamente menores a medida que van avanzando a los

bronquiolos donde desaparecen.

Los bronquiolos se mantienen expandidos por las mismas

presiones transpulmonares que expanden a los alvolos. Es

decir, que a medida que los alvolos se agrandan, lo hacen

tambin los bronquiolos

NEOPLASIAS BENIGNAS DE PULMN

El ndulo pulmonar solitario, se presenta en frecuencia de 1

a casos por cada 1000 radiografas, cerca del 30% de estos

son malignos, y el resto son neoplasias benignas, que repre-

sentan el al 5% de los tumores primarios de pulmn.

Los tumores benignos de pulmn son un grupo heterog-

neo de lesiones, siendo raros comparados con los tumores

malignos pulmonares, representan menos del 5% de todos

los tumores primarios del pulmn. Son ms frecuentes los

adenomas, hamartomas (90%), aunque existe una contro-

versia de que si corresponden a malformaciones o a verda-

deros tumores.

HISTOLOGA DE LAS NEOPLASIAS BENIGNAS DE PUL-

MN. CLASIFICACIN HISTOLOGICA DE LA ORGANI-

ZACIN MUNDIAL DE LA SALUD PARA NEOPLASIAS

BENIGNAS DE PULMN

1. Benignos

1.1.Papiloma

papiloma de clulas escamosas

Exofitico

Invertido

papiloma glandular

Papiloma escamoso y glandular mixto

1. Adenomas

Adenoma alveolar

Adenoma papilar

Adenomas tipo glndula salival

adenoma de la mucosa glandular

adenoma Pleomrfico

otros

Cistoadenoma mucinoso

Otros

1.3 Tumores miscelneos

Hamartoma

Hemangioma escleroso

Tumor de clulas claras

Neoplasias de las clulas germinativas

Teratoma maduro

Teratoma inmaduro

Otros tumores de clulas germinales

Timoma

Melanoma

Otros

Para una mejor comprensin hemos detallado los grupos his-

tolgicos de la siguiente forma:

Papilomas

Se localiza en las vas areas o se manifiestan en forma de n-

3dulos pulmonares en la radiografa de trax. En los nios son

mltiples y no tienden a malignizar, sin embargo, cuando

aparece en adultos suelen ser nicos y pueden malignizar.

Desde el punto de vista macroscpico, se presentan como

excrecencias verrugosas, generalmente ssiles y adheridas a

la pared bronquial, infiltrados de linfocitos, y cubiertos total-

mente de epitelio cuboidal o escamoso, puede asociarse con

su presencia, atelectasias y bronquiectasias distales o conso-

lidacin del parnquima pulmonar circundante. Los papilo-

mas se presentan en dos formas principales:

a) Solitario: En bronquio frencuente, endotraqueal (adulto).

Puede llevar a obstruccin con atelectasia y absceso distal.

b) Mltiple (papilomatosis): frecuentemente asociado a pa-

piloma de la laringe.

Histolgicamente estn constituidos por un eje conectivo ta-

pizado por epitelio escamoso con o sin queratina o cilndrico

sin atpias citoarquitecturales. Se subdividen en:

.Papiloma de clulas escamosas (el ms frecuente): neoplasias

benignas formadas de epitelio escamoso, que pueden pre-

sentarse como mltiples o solitarios. Los primeros son vistos

ms frecuentemente en nios, con papilomatosis farngea,

su etiologa est relacionada con la infeccin del papiloma

virus .El nio puede ser contagiado durante el parto, a travs

de las secreciones vaginales que contaminan su orofarnge y

tracto respiratorio. Los serotipos de papilomavirus ms rela-

cionados son el 6 y el 11.

Papiloma transicional (algunos lo consideran carcinoma in

situ, otros como variante del carcinoma epidermoide).

Papiloma escamoso y glandular (mixto).

Adenomas Bronquiales

Son lesiones intrabronquiales , el 80% son centrales , repre-

sentan el 50% de todos los tumores benignos .El 80- 90%

son tumores carcinoides , el 10 -15% son adenomas qus-

ticos ( cilindromas) , estos deben ser extirpados puesto que

aunque son benignos crecen en profundidad y pueden ser

agresivos El 3% son tumores microepidermoides .

Se presentan con mayor frecuencia en pacientes de 15 a 60

aos con un promedio de 45 aos.

Se clasifican en monomrficos y pleomrficos:

Los monomrficos incluyen:

A.Tumores de las clulas acinosas , son raros; se originan de

glndulas serosa y ductales localizadas , en la pared bronquial.

Son encapsulados o bien circunscritos ; histolgicamente si-

mulan acinos serosos y el citoplasma presenta grnulos .Son

totalmente invasivos y las metstasis tardas son raras : Su

tratamiento es quirrgico local, pueden tener recidivas

B. Tumor de las clulas mucosas , se originan de las glndu-

las mucosas , con crecimiento exoftico , histolgicamente

constituidos por formaciones glandulares , algunas de tipo

qustico , ocupadas por mucus, pueden observarse adems

papilas Tratamiento quirrgico local.

C. Adenoma de clulas claras , es un tumor benigno muy

raro que nace de la clula de clara (bronquiolos). Histol-

gicamente son columnares o cbicas con grnulos citoplas-

mticos.

D. Adenoma alveolar, se origina a partir de las clulas alveo-

lares, son perifricos generalmente circunscritos, pequeos

rodeados de parnquima alveolar. Histolgicamente estn

constituidos por espacios alveolares qusticos irregulares ta-

pizados por clulas aplanadas o cuboides separadas por un

delgado tabique.

E. Oncocitoma probablemente se origina de las clulas del

ducto glandular con cambio oncoctico. Macroscpicamente

existen formas: endobronquial y parenquimatosa; son

generalmente pequeos amorronados. Histolgicamente

presentan clulas grandes, poligonales, de citoplasma abun-

dante, eosinoflico, granular, ncleo pequeo, redondeado,

central; al microscopio electrnico se destaca, hiperplasia

mitocondrial.

F. El adenoma pleomrfico es muy raro en el tracto respi-

ratorio inferior. Est constituido por una mezcla de clulas

epiteliales y mioepiteliales distribuidas en forma variada, con

estroma abundante con aspectos diferentes. Microscpica-

mente pueden ser de topografa endobronquial, polipoide

que es la forma ms frecuente. Parenquimatoso como masa

lobulada circunscrita o encapsulada .Histolgicamente est

integrado por clulas epiteliales en cordones, lminas, con-

ductos, acinos as como clulas escamosas o sebceas o am-

bos. El estroma abundante puede ser mucoide, mixomatoso,

condroide y se pueden ver islotes de cartlago o hueso.

Hamartomas

Es en realidad una lesin pseudotumoral, est compuesto

por una mezcla desorganizada de los componentes norma-

les del pulmn (cartlago, epitelio bronquial, msculo liso,

grasa).Habitualmente se manifiesta como un hallazgo radio-

lgico en forma de ndulo pulmonar solitario. Su inciden-

cia mxima es de 60 aos, ms frecuente en hombres en

una relacin de :1, y para ambos sexos el pico mximo de

incidencia es en la sexta o sptima dcada de vida, siendo

infrecuente en personas menores de 30 aos (4%); ms

comnmente suele ser de ubicacin perifrica.

Los hamartomas son los tumores benignos ms comunes y

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consisten en una combinacin de tejido cartilaginoso, tejido

conectivo, msculo liso, adipocitos y epitelio respiratorio.

Son llamados tambin hamartocondromas, mesenquimo-

mas, hamartomas condromatosos, adenocondromas, y fi-

broadenomas pulmonares.

Pueden ser de tipo central (10 a 0%) o de tipo parenquima-

toso, el primero es de ubicacin endobronquial y el segundo

se presenta como un ndulo pulmonar solitario.

Por lo general son nicos, cuando son mltiples se los re-

laciona con la triada de Carney, que se caracteriza por la

presencia de hamartomas pulmonares, leiomiosarcoma gs-

tricos y paragangliomas extraadrenales con presencia de hi-

pertensin maligna.

Macroscpicamente se describe como un tumor bien circuns-

crito, de color gris plido de consistencia cartilaginosa, de 1

a centmetros de tamao, aunque se han descrito lesiones

de hasta 0 centmetros. Lo ms caracterstico es que en su

interior se hallan calcificaciones en palomitas de maz, que

se presenta en un 30% de los pacientes .En la tomografa,

la presencia de una lesin con densidad de tejido graso, es

presuntiva de hamartoma.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LAS NEOPLASIAS BE-

NIGNAS DE PULMN

Las neoplasias benignas en su mayora suelen ser asintomti-

cas, y se presentan como hallazgos radiogrficos.

Sus manifestaciones clnicas dependen del lugar de presenta-

cin, puede haber hemoptisis, sibilancias, similares a las pre-

sentes en un cuadro asmtico, tos persistente que puede ser

seca o productiva, disnea y fiebre si se le agrega un cuadro

neumnico.

DIAGNSTICO

La mayora de las neoplasias benignas son descubiertas inci-

dentalmente en una standard de trax de rutina, aunque no

son diagnsticos, por lo que el paciente requiere de un es-

tudio ms detallado con tomografa axial computada, bron-

coscopa o biopsia percutnea si el caso lo amerita, para un

diagnstico definitivo, en caso de sntomas sugestivos a la

triada de Carney pueden ser tiles la ultrasonografia, y estu-

dios con radionucleidos

TRATAMIENTO

El tratamiento primario para todas las neoplasias benignas es

la extirpacin quirrgica. La supervivencia a 5 aos plazo con

reseccin quirrgica es del 95%.

NEOPLASIAS MALIGNAS DE PULMN

Alrededor del mundo, el cncer de pulmn es la patologa

maligna ms diagnosticada, y la primera causa de muerte

relacionada con cncer. En los Estados Unidos el cncer de

pulmn es la segunda causa de malignidad, despus del de

prstata en varones y el de mama en mujeres, de esta ma-

nera es responsable del 15% de los casos de cncer diagnos-

ticados en Estados Unidos y el 30% de las muertes.

Desafortunadamente el cncer de pulmn es reconocido tar-

damente en su historia natural. La mortalidad a 5 aos desde

el momento del diagnstico se mantienen en aproximada-

mente un 85 a 90%.De cada 100 nuevos casos de cncer

de pulmn, 80 sern inoperables al momento de la presen-

tacin, y 0 sern candidatos a reseccin quirrgica de los

cuales solo 5 a 10 pacientes sobrevivirn 5 aos despus

La mayor causa de cncer de pulmn en el mundo es el ciga-

rrillo, y la biologa del cncer de pulmn se basa en el enten-

dimiento de los cambios en los oncogenes, genes supresores

de tumores y los cambios cromosmicos que se producen en

esta enfermedad.

Esta enfermedad presenta alta prevalencia y letalidad y es

desde hace 40 aos de especial inters en salud pblica, y

a pesar de las mltiples modalidades teraputicas, la tasa de

supervivencia a largo plazo de cncer de clulas grandes, no

ha cambiado significativamente en los ltimos aos

EPIDEMIOLOGA

Carcinognesis

La carcinognesis del pulmn no ha sido dilucidada del todo

, pero recientes hallazgos nos sugieren , que el cncer de

pulmn, as como otros tumores slidos , es el resultado de

mltiples procesos , ms que la transformacin sbita de un

epitelio normal a un epitelio anaplsico. La evidencia para

esta hiptesis se basa en la presencia de tumores y metapla-

sias de aparicin sincrnica o metacrnica en las vas areas

de un paciente con cncer de pulmn

El carcinoma multifocal sincrnico es observado en un 7 a 1

% de los pacientes con cncer de pulmn previo.

La carcinognesis se basa en dos teoras principales por un

lado, la exposicin de los mltiples carcingenos del humo

del tabaco produce tambin mltiples mutaciones en sitios

dispersos del tracto respiratorio. Esta hiptesis se basa en el

estudio de mltiples tumores primarios en un solo paciente,

otra teora sera que la regin del epitelio mutada poble am-

plias reas del tracto respiratorio.

Aunque las causas de cncer de pulmn son casi exclusiva-

5mente ambientales, existe una variacin individual substan-

cial en cuanto a la susceptibilidad a los diferentes carcin-

genos respiratorios a partir de esto concluye que el riesgo

de padecer la enfermedad depender de interaccin de dife-

rentes factores: 1) exposicin al agente etiolgico y ) de la

susceptibilidad del individuo a los agentes carcinognicos.

1.-Factores Ambientales:

Cigarrillo

El cigarrillo es el responsable del 90% de los casos de carci-

noma broncognico, el cual va en relacin con el tiempo de

exposicin, el nmero de cigarrillos fumados al da, y la edad

de inicio del hbito.

Entre los compuestos carcingenos ms conocidos estn los

hidrocarburos poli-aromticos, nicotina, N- nitrosaminas,

aminas aromticas, benzeno y formaldehdo.

El riesgo asociado con el cigarrillo se da en mayor propor-

cin en pacientes que fuman ms de cinco cigarrillos diarios,

as como los fumadores pasivos tambin aumenta el riesgo

de padecer cncer de pulmn en un 30 a 60% de los casos

dependiendo de la duracin de la exposicin . Entre ex fuma-

dores existe una reduccin secuencial en el riesgo, a los 10

aos de dejar el hbito, el riesgo decrece en un 50%, y ste

va disminuyendo a medida que aumenta el tiempo.

Tambin se ha demostrado que el tipo de cigarrillo, influencia

el riesgo de padecer cncer: los cigarrillos sin filtro, poseen

ms carcingenos, que aquellos que si lo tienen, as como se

piensa que aquellos cigarrillos hechos a mano, resultan ms

peligrosos que aquellos que no lo son.

La tcnica de fumar tambin ha sido estudiada, y se ha com-

probado que aquellos pacientes que tienen una inhalacin

ms profunda y con ms volumen de humo, permite que

las partculas alcancen partes del pulmn ms perifricas ,

aumentando la exposicin a carcingenos como el 4 -(me-

thyl-nitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanone, sustancia com-

probada en el desarrollo de cncer de pulmn.

El tipo histolgico mas comn en pacientes fumadores era

el carcinoma de clulas escamosas siendo desplazado actual-

mente por el adenocarcinoma, y ocupando el tercer lugar el

de clulas pequeas.

Dieta

Los factores dietticos han recibido gran nfasis en el estudio

del cncer de pulmn, siendo estos asociados a la preven-

cin mediante la hiptesis de que dietas con altos contenidos

en antioxidantes podran proteger contra el dao oxidativo

del ADN, y de esta manera prevenir el cncer.

Se ha podido demostrar, que una dieta diaria, rica en caro-

tenoides y vegetales tiene una propiedad protectora ante el

cncer de pulmn. Entre los nutrientes ms conocidos estn

el retinol, carotenos, carotenoides totales y vitamina C.

Exposicin Ocupacional

De las varias sustancias de exposicin ocupacional implicadas

en el desarrollo de cncer de pulmn, el radn y el asbesto

son los ms relacionados.

En los Estados Unidos cerca de 140.000 muertes anuales son

atribuidas al radn, y el riesgo aumenta en pacientes fuma-

dores.

En cuanto al asbesto, se ha llegado a la conclusin de que

aquellos pacientes con asbestosis y fibrosis pulmonar de r-

pida evolucin radiogrfica, tienen un riesgo ms elevado de

padecer cncer de pulmn que los que presentan una evolu-

cin menos agresiva de la enfermedad.

Tambin se ha observado un riesgo elevado de cncer de

pulmn entre aquellos pacientes que tuvieron exposicin

ocupacional a sustancias como derivados del aluminio, ar-

snico, cromo, nquel; todas estas presentes en la polucin

ambiental, as como sustancias emitidas de la coccin del

hierro y metal, bi- clorometil ter encontrado en pinturas y

textiles, y el vinyl.

2.-Factores del husped

Patologas subyacentes

Se ha observado que algunas patologas podran predispo-

ner a la aparicin de cncer de pulmn, la fibrosis pulmonar

ha demostrado aumentar la incidencia de casos, as como

pacientes con historia previa de tuberculosis, pacientes con

virus de inmunodeficiencia humana, carcinoma de cabeza y

cuello y antecedentes de cncer pulmonar primario previo.

Bases genticas del cncer de pulmn:

Las alteraciones genticas involucradas en la transformacin

del epitelio bronquial normal a un tumor displsico son ml-

tiples e incluyen mutaciones, expresin anormal de genes

reguladores celulares, deleciones y traslocaciones cromos-

micas.

A diferencia de otros canceres, la oncogenicidad del cncer

de pulmn, es multifactorial ya que algunos de sus agentes

carcinognicos se encuentran en el humo del cigarrillo.

Los genes reguladores que sufren mutaciones son los onco-

genes y los genes supresores, los primeros, cuando se alte-

ran, tienen la capacidad de regular el crecimiento celular,

y los que intervienen en la presentacin del carcinoma de

clulas no pequeas son K-ras, Erb-1 y el Erb- (Her/neu),

de los cuales el K-ras es el ms frecuente, y se relaciona con

el hbito de fumar, y la exposicin al asbesto

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El k-ras es uno de los tres oncogenes ras que codifican la pro-

tena p1, la cual es esencial para la transduccin de seales

de crecimiento a travs de la membrana celular. Un 30% de

los casos de los adenocarcinomas muestran una mutacin de

este oncogn.

La mutacin del gen supresor tumoral p53, situado en el

brazo corto del cromosoma 17 es la alteracin gentica ms

frecuente en el cncer de pulmn. La mutacin de este gen

impide el correcto control del crecimiento y divisin celulares

favoreciendo el desarrollo de carcinomas. El Rb (gen de sus-

ceptibilidad al retinoblastoma) y el bcl-, tambin han sido

involucrados en la carcinognesis de esta enfermedad.

La teora gentica para el cncer de pulmn se basa en que

ste se puede desarrollar en pacientes que no son fumadores,

en el hecho de que solo un 0% de los pacientes fumadores

desarrollan cncer de pulmn

Citocromo p450 y Glutatin-S-Transferasa

El papel del sistema citocromo p450 en el dao de la clula

y el desarrollo de cncer de pulmn no ha sido aclarado del

todo, as como el hecho de que pacientes que expresan altos

niveles de la enzima Glutation-S-Transferasa, presenten un

menor riesgo de padecer cncer.

Raza y Sexo

La tasa de incidencia de cncer de pulmn de los hombres

afroamericanos es del 50% superior a los de hombres de raza

blanca, mientras que en las mujeres no hay diferencia.

El cncer de pulmn tiende a ser ms comn en los pases

desarrollados, como Norte Amrica y Europa y menos co-

mn en pases en vas de desarrollo como frica y Amrica

del Sur.

La incidencia de cncer de pulmn ha pasado de una rela-

cin varn /mujer de 7:1 hace tan slo unos aos a una rela-

cin :1 en la actualidad y constituye la causa ms frecuente

de muerte por cncer en la mujer por delante del cncer de

mama.

Existen diferencias respecto al tipo histolgico de cncer de

pulmn entre varones y mujeres. En el varn el tipo ms fre-

cuente es el carcinoma escamoso y en la mujer el adenocar-

cinoma. Entre los varones fumadores, el riesgo relativo para

desarrollar un carcinoma escamoso y un carcinoma de clu-

las pequeas es similar, mientras que en las mujeres el riesgo

relativo para desarrollar un carcinoma de clulas pequeas

es ms alto que el que tienen para desarrollar un carcinoma

escamoso. La diferente incidencia de los diversos tipos histo-

lgicos entre hombres y mujeres sugiere que otros factores

adems del tabaco podran influir en su desarrollo.

Se ha postulado que podran haber diferencias en la predis-

posicin a cncer de pulmn, en cuanto al sexo , entre ellas

existe una hiptesis y es el papel que los estrgenos puedan

tener en el desarrollo de cncer de pulmn

CLASIFICACIN HISTOLGICA

Para poder establecer el tipo histolgico de cncer de pul-

mn se ha formulado la clasificacin de la Organizacin

Mundial de la Salud en el ao 198, y desde entonces hasta

la actualidad se le han realizado algunas variaciones, siendo

sta, la ltima presentada:

CLASIFICACIN HISTOLGICA DE LA OMS PARA CN-

CER DE PULMN

I. Tumores Epiteliales malignos

- Carcinoma de clulas escamosas (Carcinoma epider-

moide)

- Spindle cell carcinoma

- Carcinoma de clulas pequeas

Carcinoma de clulas en avena

Tipo celular intermedio

Carcinoma de combinado de clulas en avena

- Adenocarcinoma

Adenocarcinoma acinar

Adenocarcinoma papilar

Carcinoma Bronquio-alveolar

Carcinoma slido con formacin de moco

- Carcinoma de clulas grandes

- Variantes:

Carcinoma de clulas Gigantes

Carcinoma de clulas claras

- Carcinoma adenoescamoso

- Tumor carcinoide

- Carcinoma de glndulas bronquiales

- Carcinoma adenoide cstico

- Carcinoma mucoepidermoide

- Otros

II. Tumores mesoteliales malignos

A. mesotelioma malignos

Epitelial

Fibroso

Bifsico

III. Tumores malignos mixtos

A. Carcinosarcoma

B. Blastoma pulmonar

C. Melanoma maligno

D. Linfoma Maligno

E. Otros

7 El carcinoma escamoso, el adenocarcinoma, el carcinoma de

clulas grandes y el carcinoma de clulas pequeas constitu-

yen el 95% del total de tumores malignos pulmonares.

Carcinoma epidermoide

Suele presentar localizacin central, aunque un 0% son pe-

rifricos, 80% de los carcinomas escamosos tienen un com-

ponente endobronquial, y por su tendencia a la exfoliacin,

se puede detectar por citologa de esputo. La frecuencia es

del 35% del total de canceres de pulmn, actualmente por

su mayor relacin con el cncer de tabaco, est en descenso,

ocupando el segundo lugar despus del adenocarcinoma.

Histolgicamente, se caracterizan por presentar puentes in-

tercelulares con existencia de desmosomas, clulas pleomr-

ficas grandes, abundante citoplasma, nucleolo prominente

y dependiendo del grado de diferenciacin, la presencia de

queratina puede aparecer como perlas crneas. Dado su cre-

cimiento a nivel de los bronquios segmentarios, con tenden-

cia de la invasin de los lobares es frecuente la aparicin de

neumonitis obstructiva

En la macroscopa, la mayora de estos tumores son de gran

tamao y desarrollan necrosis central, formando cavernas, y

presentndose como una masa gris - amarilla de consistencia

firme con vasos congestivos, reas de hemorragia y necrosis

y suelen alcanzar grandes tamaos antes de metastatizar.

Adenocarcinoma

Los adenocarcinomas son los tipos histolgicos ms comunes

de cncer de pulmn, representando un 46% de los casos.

Predomina en mujeres y en no fumadores.

Proviene de los epitelios dstales y de las glndulas mucosas,

por lo que tiende a ser perifrico en cuanto a su localizacin,

alcanzando bronquiolos segmentarios y no bronquios mayo-

res. Pueden aparecer como ndulos pulmonares solitarios en

la standard de trax. Estos tumores tienden a diseminarse he-

matolgicamente, y linfticamente. Histolgicamente suele

presentar una buena diferenciacin glandular, con formacin

de estructuras acinares y producen secrecin de mucina. Se

ha visto relacionado con reas con cicatrices pulmonares pre-

vias. Se distingue un subtipo histolgico denominado bron-

quioalveolar, que crece a partir de los alvolos pulmonares

por lo que se cree, se origina a partir de los neumocitos tipo

II, formando estructuras columnares a lo largo de los alvolos

con importante produccin de mucina. Puede presentarse

como un ndulo pulmonar solitario, con enfermedad multi-

focal o neumona rpidamente progresiva.

Aparte del T1No parece que el adenocarcinoma tiene un

pronstico, estadio por estadio, que el de carcinoma de c-

lulas escamosas.

Carcinoma de Clulas grandes

Se presenta con una frecuencia de 10%- 13%. Existen

variantes, una de clulas grandes y otra de clulas claras.

Presentan clulas grandes, con abundante citoplasma, gran

ncleo y nucleolo prominente. Se pueden presentar como

tumores perifricos, con frecuentes reas de necrosis. Son

tumores pobremente indiferenciados.

Carcinoma indiferenciado de clulas pequeas

Representa alrededor del 15% de todos los carcinomas

bronquiales y el 0% de todas las biopsias positivas. Afecta

predominantemente a hombres en proporcin de 19: 1. Al

momento del diagnstico ms del 80% tiene extensin ex-

tratorcica. La sobrevida a los 5 aos es de %. Es un tumor

constituido por clulas uniformemente pequeas (10-15

m), de escaso citoplasma, ncleos pequeos, redondos o

fusados, de cromatina fina y en grumos regulares, con o sin

focos de diferenciacin glandular o crnea, similares en apa-

riencia a los linfocitos. Tienden a crecer en racimos, pero no

tienen una diferenciacin ni escamosa ni glandular. Estos tu-

mores han sido llamados clsicamente carcinoma en clulas

de avena.

Entre los posibles diagnsticos diferenciales se encuentran,

los carcinoides, la infiltracin linfoctica y los carcinomas de

clulas grandes pobremente diferenciada, especialmente si la

biopsia obtenida no es de muy buena calidad

Carcinoma indiferenciado de clulas grandes

Este tumor es indiferenciado y de comportamiento agresivo,

que puede confundirse con un adenoescamoso pobremente

diferenciado o un carcinoma de clulas pequeas. La tincin

de inmunoperoxidasa puede ser til para su visualizacin,

mientras que las tinciones de mucarmina y cido-Schiff pue-

den ser tiles para diferenciarlos de los adenocarcinomas po-

bremente diferenciados.

Se presenta como un carcinoma slido, constituido por c-

lulas uniformemente grandes (0 m o ms), de ncleos po-

limorfos y frecuente canibalismo celular, no presentan nin-

guno de los caracteres histolgicos mencionados en los otros

tipos. Es un diagnstico de exclusin.

A menudo presentan localizacin perifrica y muestran una

temprana diseminacin hematgena y linftica

La clasificacin de la OMS describe algunas variantes de este

tipo de tumor: carcinoma de clulas gigantes, carcinoma de

clulas claras, y carcinomas con varios grados de diferencia-

cin neuroendcrina.

Carcinoma combinado adeno-epidermoide o adeno-esca-

8libro

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moso

Corresponde a un tumor en cuya masa coexisten un carci-

noma epidermoide y un adenocarcinoma. Constituye el 0,4

- 3% de los casos.

ESTADIFICACIN DEL CNCER DE PULMN

La estadificacin del cncer de pulmn es una valoracin

cuantitativa de la enfermedad maligna que permite una

agrupacin de pacientes con una extensin similar de la en-

fermedad para efectos del tratamiento, pronstico y anlisis.

Para esto fueron establecidos diferentes sistemas de estadifi-

cacin de los cuales el ms aceptado es el sistema propuesto

por el Comit Americano Conjunto sobre el Cncer, para car-

cinoma de clulas no pequeas.

La precisin de la estadificacin en la evaluacin de pacientes

con cncer de pulmn es crtica , requiriendo un esfuerzo en

conjunto de radilogos , broncoscopistas, cirujanos y pat-

logos.

ESTADIFICACIN DE PACIENTES CON CNCER PULMO-

NAR NO MICROCITICO

La determinacin del estadio del cncer de pulmn se basa

en la localizacin anatmica del tumor (estadio anatmico)

y la valoracin de la capacidad del paciente para soportar los

diferentes tratamientos antine Etapas T (tumor primario), en

el cncer de pulmn de clulas no pequeas

TX: el tumor primario no puede ser evaluado o no ha sido

visualizado por broncoscopa o imgenes pero s se ha com-

probado la presencia de clulas malignas en el esputo o se-

creciones bronquiales.

T0: no hay evidencia de tumor primario.

Tis: carcinoma in situ.

T I: el tumor tiene 3cm o menos en su mayor dimensin,

rodeado por pleura pulmonar sin estar afectada y no hay evi-

dencia broncoscpica de invasin ms all del lbulo bron-

quial.

T II: el tumor puede tener cualquiera de las siguientes carac-

tersticas: tener ms de 3cm; compromete el bronquio prin-

cipal pero no est a ms de cm de la divisin de la trquea

en los dos bronquios, izquierdo y derecho; se ha extendido

a la pleura visceral; est asociado con sntomas como neu-

monas obstructivas o atelectasias, aunque no comprometen

todo el pulmn.

T III: tumor de cualquier tamao que invade cualquiera de

las siguientes estructuras: pared torcica, diafragma, pleura

mediastnica, pericardio parietal; un bronquio principal est

afectado o el tumor est a menos de cm del punto de la

trquea en que se divide en los dos bronquios principales; el

tumor ha crecido en los conductos respiratorios lo suficiente

como para causar atelectasia o neumonitis obstructiva en

todo el pulmn.

T IV: un tumor de cualquier tamao que invade cualquiera de

los siguientes rganos: el mediastino, el corazn, los grandes

vasos, la trquea, el esfago, la columna vertebral, o el punto

en que la trquea se divide en los dos bronquios, izquierdo y

derecho. Existen dos o ms tumores separados en el mismo

lbulo. Hay un tumor con derrame pleural de clulas malig-

nas.

Etapas N (compromiso ganglionar) en el cncer de pulmn

de clulas no pequeas.

NX: los ganglios linfticos regionales no pueden ser evalua-

dos.N0: no hay metstasis en los ganglios linfticos regio-

nales.

N1: se ha extendido a los ganglios linfticos dentro del pul-

mn, ganglios linfticos hiliares. La propagacin afecta slo

a los ganglios linfticos del mismo lado del pulmn cance-

roso.

N: metstasis a los ganglios linfticos mediastnicos, aque-

llos que se encuentran en el punto en que la trquea se di-

vide en los dos bronquios. Todava se mantiene en el lado del

pulmn canceroso.

N3: el tumor se ha extendido a los ganglios linfticos de la

clavcula en cualquiera de los dos lados, a los ganglios lin-

fticos hiliares o a los mediastnicos en el lado opuesto del

pulmn afectado.

Etapas M (metstasis distante) en el cncer de pulmn de

clulas no pequeas

MX: la presencia de metstasis distante no puede ser eva-

luada.

M0: no hay metstasis distante.

M1: existe metstasis distante. Los lugares que se consideran

distantes incluyen otros lbulos de los pulmones, ganglios

linfticos ms lejanos que los que se mencionaron en las eta-

pas N y otros rganos o tejidos, tales como el hgado, los

huesos o el cerebro.

Segn estas etapas, se pueden clasificar los tumores en los

siguientes grupos:

Segn estas etapas, se pueden clasificar los tumores en los

siguientes grupos:

9ESTADIFICACIN DE CNCER PULMONAR MICROC-

TICO

Se utiliza par su estadificacin un sistema simple de esta-

dios.

Carcinoma microctico limitado (30% de los pacientes con

cncer microctico): Es quel confinado a un hemitrax, el

mediastino y a los ganglios linfticos regionales (incluidos

mediastnicos, linfticos contralaterales y supraclaviculares

ipsilaterales

Carcinoma microctico avanzado (70% de los pacientes): Es

aquel que excede las reas supraclaviculares, es de psimo

pronstico, el promedio de vida suele ser entre 6 a 1 me-

ses.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Ms del 5 y 10 % de los pacientes con cncer de pul-

mn, sern asintomticos en el momento de la presenta-

cin, y se presentaran como hallazgos en una radiografa

de trax, mientras que el porcentaje restante presentarn

algn sntoma (Tabla 1) en el momento del diagnstico.

El cncer de pulmn da lugar a signos y sntomas produ-

cidos por el crecimiento local del tumor, la invasin o la

obstruccin de las estructuras adyacentes, el crecimiento

de los ganglios regionales, el crecimiento en lugares me-

tastsicos distantes tras la diseminacin hematgena y los

Tabla 1. Signos y Sntomas del cncer de pulmn

Sntomas relacionados al crecimiento endoluminal del

tumor

Tos

Hemoptisis

Respiracin jadeante de estridor

Disnea por obstruccin

Neumonitis por obstruccin

Sntomas secundarios al crecimiento del tumor

Dolor pleurtico o afectacin de la pared torcica

Tos

Disnea sobre una base restrictiva

Sndrome de absceso pulmonar por cavitacin del

tumor

Sntomas relacionados a la diseminacin torcica del

tumor

Obstruccin de la traquea

Compresin del esfago con disfagia

Parlisis del nervio simptico con sndrome de Horner

Octavo par craneal y primero torcico con sndrome

de la vena cava superior

Extensin pericrdica y cardaca con taponamiento

resultante

Extensin linftica a travs de los pulmones con

hipoxemia y disnea

Tomado de DeVita. Cancer: Principles and Practice of On-

cology 5th Ed. Lippincott Raven 1997

efectos remotos de los productos sintetizados por el tumor.

Sntomas relacionados al crecimiento local del tumor.-

Los sntomas relacionados al crecimiento local del tumor son

la presentacin inicial en un 7% de los casos, aquellos tu-

mores de localizacin central pueden presentar tos, disnea,

infecciones pulmonares recurrentes, hemoptisis; los de lo-

calizacin perifrica por su parte, pueden presentar dolor

torcico, disnea, derrame pleural, necrosis, cavitacin y pos-

teriormente formacin de abscesos pulmonares.

TOS

La tos es la presentacin ms comn del cncer de pulmn

(74%), en relacin con el crecimiento endoluminal del tu-

mor. Si aparece tos con la ingesta se ha de sospechar en fs-

tula traqueoesofgica, pueden aparecer cuadros de tos con

expectoracin muco purulenta secundarios al crecimiento

del tumor a nivel bronquial produciendo el cuadro clnico

denominado neumonitis obstructiva. Por el propio creci-

miento endobronquial del tumor puede provocar estridor,

necrosis y consiguientemente sangrado.

Carcinoma oculto: TX, N0, M0.

Etapa 0: Tis, N0, M0.

Etapa I A: T1, N0, MO.

Etapa I B: T, N0, M0.

Etapa II A: T1, N1, M0.

Etapa II B: T, N1, M0. T3, N0, M0.

Etapa III A: T1, N, M0.

T, N, M0.

T3, N1, M0.

T3, N, M0.

Etapa III B: Cualquier T, N3, M0.

T4, cualquier N, M0.

Etapa IV: Cualquier T, cualquier N, M1.

American Joint Comitee on Cancer. AJCC Cancer Stag-

ing Handbook 6th ed. Springer 2002. Pag: 191-203

10

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La disnea se presenta en un 60% de los pacientes, usual-

mente asociada a un aumento del la tos y del esputo, puede

traducir afectacin de las vas areas, afectacin pericrdica

por derrame pericrdico, neumonitis obstructiva, linfangitis

carcinomatosa o tromboembolismo pulmonar.

HEMOPTISIS

La hemoptisis, es forma comn de presentacin pero ra-

ramente severa, usualmente consiste en expectoracin he-

moptica de varios das de evolucin, en aquellos pacientes

mayores de 40 aos con hemoptisis, enfermedad pulmonar

obstructiva crnica (EPOC) e historia de tabaquismo se debe

sospechar en cncer de pulmn.

DOLOR TORACICO

El dolor torxico es comn en ms del 50% de los pacientes

al momento del diagnstico, y es de caractersticas intermi-

tentes; el dolor pleurtico puede ocurrir como resultado de

invasin directa de la pleura o embolismo pulmonar.

SIGNOS Y SNTOMAS DE DISEMINACIN TORCICA

La diseminacin intratorcica del cncer de pulmn, ya sea

por extensin directa o por diseminacin linftica, produce

una variedad de signos y sntomas. Estos pueden estar causa-

dos por el compromiso de las siguientes estructuras:1) Ner-

vios como el recurrente larngeo, frnico, plexo braquial, y

nervios del tronco simptico; ) Pleura y pared torcica; 3)

Compromiso vascular como la vena cava superior, pericardio

y corazn; y 4) rganos incluyendo el esfago.

PARALISIS DEL NERVIO RECURRENTE LARNGEO

La parlisis del nervio recurrente larngeo, se ha reportado en

un 18% de los casos y es ms comn en tumores ubicados

en el lado izquierdo de la pared costal, causando ronquera, y

se lo asocia con mayor riesgo de broncoaspiracin. La par-

lisis del nervio frnico se demuestra radiolgicamente por la

elevacin del hemidiafragma.

TUMOR DE PANCOAST

El tumor de Pancoast se presenta en el pex del lbulo su-

perior cerca del plexo braquial, infiltrando comnmente

las ocho vrtebras cervicales y las segundas races torcicas

causando dolor y cambios en la temperatura de la piel. El

sndrome de Horner se produce a raz de la infiltracin del

tumor a la cadena simptica presentndose enoftalmos uni-

lateral, ptosis, miosis y anhidrosis facial unilateral.

DOLOR TORCICO

El dolor torcico por compromiso de la pared es un sntoma

comn; ms del 50% de los pacientes refieren dolor tor-

cico durante el curso de la enfermedad, ste suele ser sordo

pobremente localizado, persistente, y no se relaciona con la

tos o respiracin. El dolor retroesternal nos puede hacer sos-

pechar de un compromiso ganglionar mediastnico e hiliar

masivo. Si es localizado puede tratarse de invasin directa de

la pleura o metstasis a costillas. La pleura est involucrada

en un 8 15% de los casos, presentndose dolor pleurtico

que aparece en etapas tempranas, desapareciendo progresi-

vamente con la instauracin del derrame pleural.

SINDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR

La obstruccin de la vena cava superior se presenta en un

46 a 75% de los casos y es ms comn en el carcinoma de

clulas pequeas. Es debido a la invasin primaria del tumor

, y ms comnmente por la invasin ganglionar mediastnica

presentndose edema facial, que incluye cuello y prpados,

edema en esclavina, cefalea, mareo, visin borrosa , disfagia

y circulacin colateral.

INVASION DE CORAZN Y PERICARDIO

El corazn y pericardio se ven involucrados por la disemina-

cin linftica directa, y ocurre en un 15% de los casos, ocu-

rriendo como consecuencia en casos raros, taponamiento

cardiaco.

INVASION ESOFGICA

La compresin esofgica se da ms a menudo por la presen-

cia de invasin ganglionar subcarinal, y mediastnica poste-

rior y no presenta sntomas a menos que su compromiso sea

masivo, y usualmente esto se traduce a disfagia.

SIGNOS Y SNTOMAS DE SOSPECHA DE METSTASIS

EXTRATORCICA

Los lugares ms comunes de metstasis son los huesos en

5% de los casos, hgado, glndulas suprarrenales, cadenas

linfticas intrabdominales, cerebro, mdula espinal, y piel.

METSTASIS SEAS

El dolor resultante de metstasis seas es visto en aproxima-

damente 0 a 5% de los casos como diagnostico inicial. Los

sitios mas frecuentes son costillas, columna vertebral, pelvis y

fmur y las lesiones producidas son lticas.

11

METSTASIS EN HGADO

Las metstasis hepticas raramente producen alteraciones en

los datos de laboratorio, hasta que son mltiples, se presen-

tan con debilidad y prdida de peso, y revelan mal prons-

tico.

METSTASIS EN GLNDULA SUPRARRENAL

Al momento del diagnstico, un 5 10% de los pacientes

con carcinoma de clulas no pequeas tiene metstasis a

glndulas suprarrenales. El porcentaje de pacientes con cn-

cer de pulmn operable y metstasis de una de las glndulas

es de 1.6 a 3.5%.

La mayora de las metstasis a la glndula suprarrenal se lo-

calizan del mismo lado del tumor primario, lo que indica que

se da por va linftica, mientras cuando la encontramos con-

tralateral al tumor, se considera una manifestacin inicial de

una diseminacin por va hematgena.

El compromiso adrenal (40%), se ve ms frecuentemente en

carcinoma de clulas pequeas, y rara vez causa insuficiencia

adrenal, se diagnostica por medio de tomografa axial abdo-

minal se confirma su diagnstico mediante puncin aspira-

cin con aguja fina.

METSTASIS A SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Las metstasis intracraneales ocurren en 10 % de los casos

y de la mdula espinal en menor porcentaje. El cncer de

pulmn es el sitio primario de aproximadamente el 70% de

todos los cnceres que presentan metstasis cerebrales sinto-

mticas (fig. 1). En los pacientes con enfermedad avanzada

suele presentarse afectacin menngea, se puede diagnosti-

car mediante resonancia magntica (RM) y se confirma me-

diante el estudio de lquido cefalorraqudeo.

SNTOMAS NO ESPECFICOS

Los sntomas no especficos como anorexia, malestar, y de-

bilidad generalizada, son manifestaciones comunes entre los

pacientes con cncer de pulmn en un 33% de los casos.

SINDROMES PARANEOPLSICOS

Son un grupo de manifestaciones clnicas no asociadas di-

rectamente a los efectos fsicos del tumor primario, y su se-

veridad no est relacionada al tamao del tumor, en algunos

casos puede ser sntoma de presentacin del cncer. El me-

canismo exacto de su presentacin no est del todo aclarado

pero se piensa que puede ser producto de la interaccin de

sustancias producidas ya sea por el tumor o por la respuesta

a ste, por ejemplo, la produccin de hormonas polipept-

dicas, anticuerpos, complejos inmunes , prostaglandinas ,

citoquinas.

Se han relacionado estos sndromes en su mayora con el car-

cinoma de clulas pequeas, pero algunos son ms comunes

en el carcinoma no microctico (tabla ).

Figura 1 A, B y C. Imgenes de Resonancia Magntica de

cerebro, que evidencian tumor cerebral en lbulo occipital

izquierdo posterior a tumor pulmonar primario

1

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Tabla .Sndromes paraneoplsicos en pacientes con

cncer de pulmn

Metablicos

Hipercalcemia

Sndrome de Cushing

Sndrome de secrecin inadecuada de ADH

Sndrome Carcinoide

Ginecomastia

Hipercalcitonemia

Niveles elevados de Hormona de crecimiento

Niveles elevados de prolactina, hormona folculo

estimulante, hormona luteinizante

Hipoglicemia

Hipertiroidismo

Neurolgicos

Encefalopata

Degeneracin cerebelar subaguda

Neuropata perifrica

Polimiositis

Neuropata autonmica

Sndrome de Eaton-Lambert

Esquelticos

Osteoartropatia Hipertrfica Pulmonar

Hematolgicos

Anemia

Reacciones leucemoides

Trombocitosis

Trombocitopenia

Eosinoflia

Aplasia pura de glbulos rojos

Leucoeritroblastosis

Coagulacin intravascular diseminada

Musculares y Cutneos

Hiperqueratosis

Dermatomiositis

Acantosis nigricans

Hiperpigmentacin

Eritema Gyratum Repens

Hipertricosis lanuginosa acquisita

Otros

Sndrome nefrtico

Hiopouricemia

Hiperamilasemia

Anorexia- Caquexia

Fuente: Hyde L, Hyde CI. Clinical manifestations of lung

cancer.Chest 1974; 65:300

Los sndromes paraneoplsicos ms comunes y los ms es-

tudiados son:

Hipercalcemia tumoral relacionada con la secrecin tumoral

de la paratohormona-like, que se presenta en un 10% de los

casos, y se lo relaciona ms comnmente con el carcinoma

escamocelular

Sndrome de secrecin inadecuada de ADH, es relacionado

con mayor frecuencia con el cncer de clulas pequeas,

aunque un 70% de los canceres presentan niveles elevados

de ADH, son raros los casos que presentan sntomas y se

caracteriza por la presencia de hiponatremia, osmolaridad

plasmtica inferior a 80 mOsm/kg, osmolaridad urinaria

por encima de 500 mOsm/kg y secrecin urinaria de sodio

superior a 0 mEq/L.

Sndrome de Cushing, se produce secundario a la produc-

cin ectpica de hormona adrenocorticotropa, es ms co-

mn en el carcinoma de clulas pequeas, su aparicin es un

signo de mal pronstico. La sintomatologa es la propia de la

hipercortisolemia, con alcalosis hipocalimica, intolerancia a

los carbohidratos, edemas y debilidad y atrofia musculares.

Acropaquia e hipertrofia del periostio de los huesos deno-

minada Osteoartropata hipertrfica pneumnica de Pierr

- Marye, acompaado de artritis, que suelen desaparecer

con la extirpacin del tumor primario, y sus sntomas suelen

mejorar con la administracin de AINEs. Se asocia de forma

caracterstica al carcinoma escamoso y al adenocarcinoma.

Sndrome Miastnico de Eaton Lambert, es casi exclusivo del

carcinoma microctico, y se da en menos del 16% de los ca-

sos de pacientes con cncer de pulmn.

La presencia de una neuropata perifrica sensitiva de origen

no explicado en un paciente fumador obliga a descartar la

ganglionitis de races dorsales, sndrome paraneoplsico aso-

ciado al carcinoma de clulas pequeas y que se identifica

por la presencia en suero de los llamados anticuerpos anti-

Hu

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO PRECOZ DEL TUMOR

Historia Clnica y examen fsico

Una detallada historia clnica y una buena exploracin fsica

pueden hacer sospechar el diagnstico de una tumoracin

maligna. As, un paciente fumador importante y con antece-

dentes familiares de cncer de pulmn orientar hacia la en-

fermedad maligna. La presencia de infecciones respiratorias a

repeticin, as como el aumento de la tos con expectoracin

hemoptica son sugestivos de neoplasia pulmonar. La apari-

cin de ronquera o afona orienta a la afectacin del nervio

recurrente. El edema facial y la disnea hacen sospechar el

diagnstico de sndrome de la vena cava superior. El dolor

seo sugiere la existencia de metstasis seas .Los cuadros

13

neurolgicos orientan a la diseminacin cerebral.

Radiografa de Trax

Sigue siendo la primera prueba a realizar en el despistaje del

cncer de pulmn (fig. y 3). Va a informar sobre la localiza-

cin central o marginal del tumor primario, su tamao y evi-

dencia la existencia de adenopatas hiliares, derrame pleural,

derrame pericrdico, aumento del dimetro del mediastino,

compromiso seo. Si se cuentan con radiografas anteriores

al diagnstico, podran ser usadas como medios de compara-

cin. La standard de trax, no es de ayuda en la deteccin de

adenopatas mediastinales, y en la estadificacin del tumor.

Figura 2.- Radiografa Standard de Trax, que evidencia

opacidad de aproximadamente 3 cms de dimetro con bordes

redondeados.

Figura 3.- Standard de trax, que muestra opacidad

(flecha) de aproximadamente 5 cms de ancho, bordes

irregulares que ocupa lbulo superior e inferior del pulmn

izquierdo

Exmenes de laboratorio

Los test iniciales esenciales incluyen BHC, ionograma, perfil

heptico, albmina, urea, creatinina, y calcio. Alteraciones

en la creatinina, urea, BUN, y elctrolitos, pueden hacer sos-

pechar en un carcinoma de clulas pequeas con sndrome

de secrecin inadecuada de ADH . La elevacin del calcio, y

de fosfatasa alcalina nos haran sospechar en una metstasis

sea. El estado nutricional del paciente puede ser evaluado

por los niveles de albmina, lo cual ha sido comprobado ser

un factor pronstico.

Marcadores tumorales sricos

Varios marcadores tumorales son relacionados con diferentes

tipos histolgicos de cncer de pulmn, ninguno de estos

ha demostrado ser til en el diagnstico, excepto la enolasa

neuroespecfica, la cromogranina, y la cinasofisina en el cn-

cer de clulas pequeas

Citologa de esputo

Es el medio menos invasivo de todos, y su sensibilidad es

directamente proporcional a la calidad de la muestra, tcni-

cas de preservacin as como la localizacin (proximidad del

tumor a las vas areas) y el tamao del tumor. Esta tcnica

es particularmente til en tumores de localizacin central:

carcinoma de clulas pequeas, y carcinoma de clulas esca-

mosas, y en aquellos que cursan con hemoptisis.

Para los tumores de origen broncognico la sensibilidad es

de 80%, pero para los tumores perifricos es menor a 5%

Los carcinomas epidermoides son detectados con esta tc-

nica con mayor frecuencia que los adenocarcinomas, proba-

blemente por su localizacin central su tamao y su tenden-

cia a la exfoliacin

Tomografa computada (fig. 4 y 5)

La tomografa computada es el mejor mtodo de diagns-

tico para la estadificacin del cncer de pulmn, pero por si

sola no determina la operabilidad o el establecimiento de un

pronstico.

Es un procedimiento de modalidad anatmica con limita-

ciones anatmicas y muchas veces una alta especificidad es

imposible, pero es de invalorable ayuda para la extensin del

proceso y como gua para realizar procedimientos invasivos

para la estadificacin de pacientes con este tipo de neopla-

sia.

14

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Figura 4.- Imagen de TAC de Trax, evidencia masa tumoral

en pulmn derecho (pared posterior) que infiltra pared torcica

(T3).

Figura 5.- TAC de trax, que evidencia masa tumoral de

aproximadamente 4 cms de dimetro que se ubica a menos

de 2 cms de la carina traqueal

Es mandatorio el estudio del trax y abdomen superior

con la Tomografa Axial Computarizada (CT), para proveer

informacin adicional acerca del tamao del tumor, posible

compromiso de ndulos linfticos, otras estructuras intrato-

rcicas, o posible diseminacin metastsica.

La presencia de un (NPS) ndulo pulmonar solitario, con-

diciona datos importantes, y es as que en la mitad de los

pacientes estos ndulos son malignos, y un NPS estable du-

rante dos aos con bordes lisos y de menor de 3 cm con cal-

cificaciones visibles por rayos X pueden considerarse como

benignos.

Es por ello que el estudio del NPS por la TAC es una tcnica

habitual para identificar calcificaciones no visibles en las ra-

diografas simples de trax.

Adems, la TAC es til para valorar invasin de pared to-

rcica, o detectar derrames pleurales, y su inters tambin

radica en que estudia la extensin de la enfermedad por de-

bajo del diafragma (hgado, y glndulas suprarrenales). Toda

TAC debe incluir siempre cortes realizados a nivel de hemia-

bdomen superior, hasta el nivel de los riones.

Resonancia magntica

La MRI o Imagen de Resonancia Magntica, es ligeramente

ms sensible que la tomografa axial, en detectar invasin

mediastinal y compromiso de la pared torxica, y es ms til

en la evaluacin de tumores del sulcus posterior. Otras indi-

caciones de la MRI evaluacin de los ndulos pulmonares

en pacientes con alergia al medio de contraste, evaluacin

de lesiones sospechosas de compromiso vascular, vertebral,

y otras estructuras mediastnicas. Excepto por estas indicacio-

nes, no se ha comprobado eficacia de la MRI en el diagns-

tico de cncer de pulmn

Gammagrafa

Su escasa especificidad (40 por ciento de falsos positivos) le

otorga un valor limitado en el diagnstico y estadificacin

del cncer de pulmn. Su aplicacin rutinaria para descar-

tar metstasis seas en pacientes asintomticos, en estadios

iniciales de la enfermedad, nunca ha mostrado tener una

relacin costo-beneficio favorable. Sin embargo, su valor au-

menta cuando se realiza en pacientes con clnica de dolores

seos, pacientes con elevacin de la fosfatasa alcalina, o en

pacientes con enfermedad en estadios ms avanzados, hasta

el punto de que sera recomendable su realizacin en todos

los estadios III de cncer de pulmn, antes de hacer un plan-

teamiento de reseccin quirrgica curativo.

Broncoscopa flexible

La efectividad del uso de esta tcnica depende en gran me-

dida de que si el tumor es central o perifrico en pacientes

con lesiones centrales la broncoscopa flexible es la tcnica

de diagnostico ms sensible (70-90%), en pacientes con

lesiones perifricas mayores a centmetros, la sensibilidad

alcanza un 60%; en cambio en pacientes con lesiones perif-

ricas de menos de cms., la sensibilidad es del 30%, lo que

conlleva a comprobar mediante otras tcnicas.

La Broncoscopa flexible con fibra ptica es un procedimiento

que, aunque invasivo, se puede realizar con una baja morbili-

15

dad y gran seguridad, permitiendo un examen del rbol tr-

queobronquial proximal hasta la segunda o tercera divisin

subsegmentaria. Adems de la inspeccin visual, es posible

tomar muestras mediante biopsia de las lesiones sospecho-

sas para el estudio histolgico, a veces incluso utilizando

punciones transbroquiales o transcarinales de adenopatas

mediastnicas. Cuando existe una lesin visible, estas biop-

sias pueden tener un resultado diagnstico alto; del 90 por

ciento. Si no hay una lesin visible siempre se pueden realizar

aspirados y lavados bronquioalveolares para estudios citol-

gicos. En lesiones muy perifricas no accesibles a la visin del

fibrobroncoscopio, se pueden realizar tambin estos lavados

y aspirados, siendo su rentabilidad mayor cuando la lesin es

mayor de cm.

La Broncoscopa es imprescindible para una correcta esta-

dificacin. La localizacin del tumor en la va area puede

definir el valor de la T (T1, T, T3, T4) dentro del sistema de

clasificacin TNM; de igual forma, la puncin transbronquial

o transcarinal de adenopatas mediastnicas puede definir el

valor de la N (N1, N, N3).

Hay que resear que en el estudio de adenopatas medias-

tnicas, slo los resultados positivos son valorables y que un

resultado negativo nunca excluye malignidad, requirindose

para ello una toma de biopsia de la adenopata por mediasti-

noscopia o mediastinotoma.

Es considerada mtodo de rutina para aquellos pacientes

que van a ser intervenidos quirrgicamente como evaluacin

preoperatoria del cncer.

Los falsos positivos son poco comunes, y las complicaciones

ms comunes asociadas al uso de esta tcnica es el sangrado

que usualmente es de poco volumen.

Puncin con aspiracin con aguja fina (PAAF)

Esta tcnica es de gran utilidad cuando es realizada por ra-

dilogos experimentados en estrecha relacin con un pat-

logo para obtener una correcta evaluacin cito e histolgica.

Esta tcnica se la puede considerar como el procedimiento

de eleccin para el diagnstico de lesiones nodulares perif-

ricas pequeas, si a esto se le suma una gua con tomografa

o fluoroscopia, el nivel de sensibilidad alcanza hasta un 95%,

a pesar de esto el anlisis histolgico solo lleva a reconocer el

subtipo histolgico en un 75%.

La tcnica es til en lesiones no localizadas bajo una costilla o

en las proximidades de una gran estructura vascular.

Las indicaciones comprenden:

1.Presencia de lesiones pulmonares en pacientes que no son

elegibles para toracotoma pero requieren un diagnstico

definitivo.

.Lesin pulmonar de nueva aparicin, en pacientes con an-

tecedentes de cncer.

3.Tumoracin pulmonar sugestiva de clulas pequeas.

4.Infiltrado neumnico en pacientes inmunodeprimidos.

5.Paciente con otra neoplasia diagnosticada para permitir

observar si se trata de una metstasis

6.Complicaciones: Neumotrax, hemoptisis, embolia ga-

seosa, infecciones, hemotrax.

Tomografa de emisin de positrones

Es una tcnica de imagen radionclida que se basa en las

diferencias en el metabolismo de la glucosa entre un tejido

normal y el tejido neoplsico. Las clulas tumorales caracte-

rsticamente demuestran un aumento en el metabolismo de

la glucosa y una disminucin de la produccin de las enzimas

glucosa-6- fosfato, lo que permite diferenciarlos de los tejidos

normales

La PET o Tomografa de Emisin de Positrones detecta altos

niveles de metabolismo de la glucosa, que es comunmente

visto en tejidos malignos. La medicin por PET de los nive-

les de Fluoro- deoxy-D- glucosa (FDG) que es un anlogo

de la glucosa, detecta la presencia de tumores primarios y

metstasis a mediastino , as como compromiso de ndulos

linfticos escalenos.

Valores falsos positivos se pueden apreciar en pacientes con

reas de inflamacin e infeccin debido a que tambin este

cambio metablico, es visto en clulas inflamatorias.

A priori, y dado que detecta la actividad metablica de un

tumor, parece una tcnica muy fiable para confirmar la pre-

sencia de malignidad (nunca la estirpe neoplsica) all donde

seale, de ah su supuesto valor como estudio de extensin;

los trabajos ms iniciales as lo indican, con resultados supe-

riores a la TAC y a la gammagrafa sea para detectar mets-

tasis ocultas.

No obstante, los estudios son todava escasos, a veces con-

tradictorios, y aportan poca evidencia cientfica para estable-

cer una recomendacin firme sobre su uso en el cncer de

pulmn.

Quizs su aplicacin futura pueda estar en aquellas lesiones

definidas como de dudosa malignidad por la TAC o por otras

tcnicas (p.ej.: lesiones con tamao en el lmite de la signifi-

cacin vistas en la TAC), en el estudio del ndulo pulmonar

solitario y en la enfermedad localmente avanzada para des-

cartar metstasis, sobre todo si se plantea la posibilidad de un

tratamiento quirrgico.

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Mediastinoscopia y mediastinotoma

Aunque invasiva, cada vez se realiza con ms pericia y menos

morbilidad. En manos expertas tiene una mortalidad del 0

por ciento y una morbilidad inferior al 1 por ciento. Es la tc-

nica ms precisa para establecer la malignidad o benignidad

de las adenopatas mediastnicas.

Con la mediastinoscopia cervical se tiene acceso a los gan-

glios paratraqueales, traqueobronquiales y subcarinales. Con

la mediastinotoma anterior izquierda y la mediastinoscopia

cervical extendida se accede a los ganglios de la ventana

aorto-pulmonar y mediastnicos anteriores. La indicacin de

estas tcnicas es realizarla en aquellos pacientes considerados

irresecables por tener un diagnstico ganglionar clnico de

N3; en ellos hay que confirmar siempre por biopsia (si no son

accesibles a PAAF) que las adenopatas contralaterales estn

afectadas por tumor para excluir la ciruga.

En los pacientes resecables por afectacin ganglionar ipsi-

lateral diagnosticada mediante TAC (N), la realizacin de

mediastinoscopia o mediastinotoma (si las adenopatas no

son accesibles a PAAF) depender de la filosofa de trabajo

de cada centro; ya que, si bien en la mayora de los sitios se

realiza quimioterapia neoadyuvante previa a la ciruga, no en

todos se realiza confirmacin histolgica del N, que parece

ser un factor de peor pronstico (peores resultados cuando

la enfermedad es N confirmada cito-histolgicamente que

cuando es N por imagen de TAC) lo cual indicara con ms

fuerza la necesidad de tratamientos complementarios como

la quimioterapia neoadyuvante, adems de permitir una me-

jor evaluacin de la respuesta (medicin de respuesta pato-

lgica) si se emplean estrategias de quimioterapia neoadyu-

vante.

Toracoscopia videoasistida

Los ndulos pulmonares perifricos pueden ser estudiados e

incluso extirpados con esta tcnica mnimamente invasiva.

Adems es una tcnica satisfactoria para la evaluacin de los

ganglios mediastnicos, y en especial de los situados en la

ventana aorto-pulmonar, subcarinales, paraesofgicos y en

el ligamento pulmonar. En este sentido, es una tcnica que

podra reemplazar a la mediastinotoma anterior izquierda

en la evaluacin de la ventana aorto-pulmonar en pacientes

con neoplasia en el lbulo superior izquierdo. Esta tcnica

tambin puede identificar un derrame pleural sospechado y

establecer con precisin si la etiologa del mismo es maligna,

mediante obtencin de muestra para estudio citolgico.

Toracotoma

El 95 por ciento de los tumores de pulmn pueden ser diag-

nosticados y estadificados sin el uso de la toracotoma. Pero

un pequeo porcentaje requiere del uso de esta exploracin

para el diagnstico. Al tiempo que se realiza, el cirujano debe

tomar muestra de adenopatas mediastnicas o practicar una

linfadenectoma completa mediastnica.

Exploracin supraclavicular

Algunos autores propugnan la extirpacin-biopsia de cual-

quier ganglio linftico supraclavicular que sea palpable.

Otros autores lo recomiendan en tumores del sulcus superior

potencialmente resecables y en adenocarcinomas del lbulo

superior.

Otros procedimientos:

Biopsia de Ganglios Escalenos.

TRATAMIENTO

La ciruga y la radioterapia han sido utilizadas independien-

temente para el control del tumor primario y de los ganglios

linfticos .La quimioterapia solo es usada como tratamiento

paliativo, para alargar el tiempo libre de sintomatologa de la

enfermedad metastsica.

Actualmente se tiende a combinar las tres estrategias para

lograr mejores resultados

Ciruga

En el cncer de pulmn, si el tumor est limitado a un he-

mitrax, y la reseccin puede llevarse a cabo, la ciruga es el

mtodo de eleccin.

Los estadios I y II son los mejores candidatos a reseccin qui-

rrgica. Mayor controversia presentan los estadios III-A con

N positivos, aunque las estadsticas demuestran que la su-

pervivencia es menor al 10% a los 5 aos

MANEJO QUIRRGICO DEL CARCINOMA DE CLULAS

NO PEQUEAS

El tratamiento ms efectivo para el Cncer de Pulmn de

clulas no pequeas, sigue siendo, la reseccin quirrgica,

la cual debera ser realizada con fines curativos siempre y el

riesgo no sea mayor que los beneficios y cuando esta tcnica

no es posible, debido a la extensin del tumor, la quimio-

terapia y la radioterapia son usadas como procedimientos

paliativos.

17

La mejor indicacin de la reseccin quirrgica es el estado

del cncer al momento del diagnstico, existen escuelas que

promueven la reseccin de todo tumor primario y los linfti-

cos intra-pulmonares.

Contraindicaciones para la ciruga

Se deben tener en cuenta antes de considerar a un paciente

apto o no para ciruga, su edad, funcin pulmonar, enferme-

dades subyacentes, prdida considerable de peso, los cuales

aumentan el riesgo quirrgico del paciente

Antecedentes personales de angina, EKG anormal, reciente

infarto de miocardio, eventos cerebrovasculares o arritmias

refractarias, son contraindicaciones absolutas para la realiza-

cin de una ciruga.

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS

Lobectoma

Este procedimiento es el ms frecuentemente realizado en

pacientes con estadios tempranos de la enfermedad. La mor-

talidad despus de este procedimiento es de menos del 3%.

Neumonectoma

Neumonectoma Izquierda (tcnica): Ocupa el bronquio

principal, la reseccin bronquial debe dejar un margen de

seguridad en el corte superior a 1.5 cms ms un vaciamiento

ganglionar de la carina y el hilio. Si es necesario se debe in-

cluir la vena cigos, el neumogstrico, el frnico y el pericar-

dio. La neumonectoma se realiza cuando la lobectoma no

provee una reseccin completa y el enfermo puede tolerar

la prdida de parnquima pulmonar. Algunas modificacio-

nes son la ligadura intrapericrdica de los vasos pulmonares,

neumonectoma supraartica en el lado izquierdo y la neu-

monectoma traqueal en manga de camisa.

Despus de la neumonectoma se aspira la cavidad pleural

ipsolateral para prevenir una desviacin contralateral del me-

diastino con deterioro pulmonar. Otra opcin es instalar un

catter pleural para equilibrar la presin.

La neumonectoma tiene una mortalidad del 6%. Existen

ciertas modificaciones como la neumonectoma intraperi-

crdica para los tumores situados centralmente en el hilio

pulmonar.

La neumonectoma derecha (tcnica): Abierta la cavidad y

librado el pulmn se realiza una exploracin del rea de la

neoplasia. Posteriormente se incide la pleura mediastnica

a lo largo del eje traqueal hasta el bronquio principal. Si-

guiendo la lnea paralela al nervio frnico y detrs del hilio

hasta el ligamento pulmonar, se liga y se secciona la vena

cigo. Traccionando los muones venosos de la cigos se

facilitan la exposicin del campo. Procediendo desde arriba

hacia abajo, se disecan los ganglios paratraqueales anteriores

y posteriores.

Ya culminada la linfaganglioctoma paratraqueal, se des-

prende la pleura hiliar, el tejido conectivo laxo que contienen

ganglios linfticos prehiliares que se desplazan hacia el pul-

mn hasta visualizar las estructuras vasculares. Se proceder

a disecar la arteria pulmonar. Aislada la arteria y sus ramifi-

caciones principales se sutura el tronco comn y las ramas

perifricas se ligarn por separado, de igual manera se realiza

a la vena pulmonar.

Segmentectoma, estar indicada en las lesiones pequeas,

se dice que esta tcnica provee una reseccin completa, pre-

servando un parnquima ms funcional.

Tambin para situaciones funcionales respiratorias lmite, en

pacientes de alto riesgo y como procedimiento tcnico en la

ciruga videotoracoscpica.

Reseccin en cua, deber hacerse en tumores pequeos del

estadio T1 y No; debe tenerse en cuenta que la recidiva es

mayor, si la comparamos con la neumonectoma o lobecto-

ma, por lo cual este tipo de reseccin solo debe limitarse

para aquellos pacientes de funcin pulmonar tan restringida

que no permita resecciones amplias.

La reseccin pulmonar de cualquier magnitud puede com-

binarse con la extraccin en bloque de las estructuras a la

pleura visceral.

La reseccin ampliada comprende porciones de pared tor-

cica, el diafragma o el pericardio.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO POR ESTA-DIOS

Estadio 0

Reseccin quirrgica usando la tcnica menos extensa posi-

ble (segmentectoma o reseccin de cua) para preservar el

mximo de tejido pulmonar normal, ya que estos pacientes

tienen un alto riesgo de padecer cnceres segundos de pul-

mn.

1.Lobectoma o reseccin segmental de cua segn sea

apropiado.

.Radioterapia con intencin curativa (para pacientes poten-

cialmente resecables que tengan contraindicacin mdica

para la ciruga).

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3.Pruebas clnicas de quimioterapia adyuvante despus de

reseccin.

4.Pruebas de quimioprevencin adyuvante.

Estadio I

Opciones de tratamiento:

Lobectoma o reseccin segmental de cua o de manga se-

gn sea apropiado.

Radioterapia con intencin curativa (para pacientes poten-

cialmente resecables que tengan contraindicacin mdica

para la ciruga).

Pruebas clnicas de quimioterapia adyuvante despus de re-

seccin

Pruebas de quimioprevencin adyuvante

Estadio II

Opciones de tratamiento:

Lobectoma, neumonectoma, o reseccin segmental de

cua o de manga segn sea apropiado.

Radioterapia con intencin curativa (para pacientes poten-

cialmente operables que tengan contraindicacin mdica a

la ciruga).

Ensayos clnicos con quimioterapia adyuvante con o sin otras

modalidades despus de una ciruga curativa.

Ensayos clnicos de Radioterapia despus de ciruga curativa.

Estadio IIIA

Opciones de tratamiento:

Ciruga sola en pacientes operables sin linfadenopata ma-

siva.

Radioterapia sola para aquellos pacientes no idneos para

recibir quimioterapia no adyuvante ms ciruga.

Quimioterapia combinada

Tumor del surco superior o Tumor de Pancoast (T3,

N0 o N1, M0)

Otra categora que merece un enfoque especial es la de los

tumores del surco superior, un problema localmente inva-

sor generalmente con una tendencia reducida a metstasis

distantes. En consecuencia, la terapia local tiene potencial

curativo (especialmente en enfermedad T3, N0). La radio-

terapia sola, la radioterapia precedida o seguida por ciruga,

o la ciruga sola (en casos altamente seleccionados) pueden

ser curativas en algunos pacientes, con una tasa de super-

vivencia a 5 aos del 0% o ms en algunos estudios. Los

pacientes con tumores ms invasores de esta rea, o tumores

verdaderos de Pancoast, tienen un pronstico peor y gene-

ralmente no se benefician de un manejo primordialmente

quirrgico. Se puede utilizar un seguimiento quirrgico para

verificar una respuesta completa en el campo de radioterapia

y para resecar el tejido necrtico.

Opciones de tratamiento:

Radioterapia y ciruga.

Radioterapia sola.

Ciruga sola (casos seleccionados)

Quimioterapia combinada con otras modalidades.

Pruebas clnicas de modalidad de terapia combinada.

Estadio IIIB

Los pacientes con cncer de pulmn de clulas no pequeas

(NSCLC) en etapa IIIB no se benefician de la ciruga sola y

se tratan mejor con quimioterapia inicial, quimioterapia ms

radioterapia, o radioterapia sola, dependiendo de los sitios

de complicacin del tumor y el estado de rendimiento. La

mayora de los pacientes que tienen un estado excelente de

rendimiento debern ser considerados para terapia de mo-

dalidad combinada.

Opciones de tratamiento:

Radioterapia sola

Quimioterapia combinada con radioterapia.

Quimioterapia y radioterapia concurrente seguida de resec-

cin.

Quimioterapia sola.

Estadio IV

El tratamiento a elegir en este estadio es solo paliativo, con

quimioterapia y radiacin, ya que en esta etapa el cncer

se considera incurable, y es tratado de manera paliativa con

quimioterapia y radiacin , a esto se le aade, ciruga exci-

sional, para pacientes con metstasis confinadas a una sola

glndula suprarrenal, o a cerebro

Opciones de tratamiento:

Radioterapia de haz externo, principalmente para el alivio

19

paliativo del crecimiento local sintomtico del tumor.

Quimioterapia. Los siguientes regmenes tienen resultados

de supervivencia similares:

cisplatino ms vinblastina ms mitomicina

cisplatino ms vinorelbina

cisplatino ms paclitaxel

cisplatino ms docetaxel

cisplatino ms gemcitabina

carboplatino ms paclitaxel

Cncer recurrente de pulmn de clulas no peque-

as

Opciones de tratamiento:

1.Radioterapia paliativa.

.Quimioterapia sola. Para pacientes que no han recibido

quimioterapia previa, los siguientes regmenes tienen resul-

tados de supervivencia similares:

cisplatino ms vinblastina ms mitomicina

cisplatino ms vinorelbina

cisplatino ms paclitaxel

cisplatino ms gemcitabina

carboplatino ms paclitaxel

cisplatino ms docetaxel

3.Reseccin quirrgica de metstasis cerebrales aisladas (para

pacientes altamente seleccionados).

4.Terapia con rayo lser o radioterapia intersticial para lesio-

nes endobronquiales.

5.Radiociruga estereotctica (para pacientes altamente se-

leccionados.

MANEJO DEL CARCINOMA DE CLULAS PEQUEAS

El cncer de clulas pequeas representa aproximadamente

un 15% de todos los casos de cncer pulmonar y tiene el

peor pronstico a 5 aos plazo as como su tratamiento es

diferente siendo la terapia paliativa la que juega un papel

ms importante que la ciruga.

En el cncer de clulas pequeas a diferencia de los otros ti-

pos histolgicos de cncer, son ms frecuentes los sndromes

paraneoplsicos, ya sean Endcrinos o neurolgicos, los pri-

meros son el resultado de la secrecin de sustancias por parte

del tumor; y los segundos, son relacionados a la presencia de

procesos autoinmunes con la produccin de antgenos de

origen nervioso.

El tratamiento depende del estadio del tumor al momento

del diagnstico. Segn estudios se ha probado la ciruga, se-

guida de quimioterapia y radioterapia en el tratamiento del

carcinoma de clulas pequeas, estadio I y II, teniendo resul-

tados alentadores, y con un estimado de supervivencia a los

5 aos de aproximadamente 54%.Desafortunadamente solo

el 1% de los pacientes con este tipo histolgico, se encuen-

tran en estos estadios al momento del diagnstico.

Opciones de tratamiento:

Quimioterapia de combinacin con uno de los siguientes re-

gmenes e irradiacin torcica ( ambos presentan los mismo

niveles de supervivencia)

EC: etopsido + cisplatino + 4,000-4,500 cGy de radioterapia

torcica

ECV: etopsido + cisplatino + vincristina + 4,500 cGy de ra-

dioterapia torcica

Quimioterapia de combinacin, especialmente en pacientes

con insuficiencia de la funcin pulmonar o estado precario

de rendimiento.

Reseccin quirrgica seguida por quimioterapia o quimiote-

rapia ms radioterapia torcica para pacientes con enferme-

dad en etapa I.

Para aquellos pacientes en estadios IIIA / IIIB de carcinoma de

clulas pequeas, el tratamiento con ciruga, y luego quimio-

terapia o radioterapia, no supone un cambio significativo en

su supervivencia comparado con el grupo tratado solo con

quimioterapia sin ciruga, con o sin radioterapia, por lo que

este ltimo sera el tratamiento de eleccin .

Y por ltimo, aquellos pacientes en estadio IV de carcinoma

de clulas pequeas, el tratamiento sera paliativo

Opciones de tratamiento:

Quimioterapia combinada con uno de los siguientes regme-

nes ( todos tienen resultados similares de supervivencia).

CAV: ciclofosfamida + doxorrubicina + vincristina

CAE: ciclofosfamida + doxorrubicina + etopsido

EP o EC: etopsido + cisplatino o carboplatino

ICE: ifosfamida + carboplatino + etopsido

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Otros regmenes parecen producir resultados similares de su-

pervivencia, pero han sido estudiados con menor amplitud o

son de uso menos comn, incluyendo:

ciclofosfamida + doxorrubicina + etopsido + vincristina

CEV: ciclofosfamida + etopsido + vincristina

agente nico etopsido

PET: cisplatino + etpsido + paclitaxel

Radioterapia a sitios de enfermedad metasttica que tienen

una baja probabilidad de recibir paliacin inmediata con qui-

mioterapia, especialmente metstasis cerebrales, epidurales

y seas.

SEGUIMIENTO

- REVISIN CLNICA:

- Cada 3 meses el 1 ao

- Cada 4 meses el ao

- Cada 6 meses del 3 al 5 ao

- LABORATORIO DE RUTINA:

- 1 vez al ao / 5 aos

- Rx. DE TRAX:

- Cada 3 meses el 1 ao

- 1 vez al ao a partir del ao

- Otros complementarios:

- Segn la clnica

BIBLIOGRAFA:

1.Jemal A, Thomas A, Murray T, et al. Cancer statistics, 00.

CA Cancer J Clin 00; 5:347

.Carney DN. Lung cancer: time to move on from chemo-

therapy. N Engl J Med 00; 346:1617

Cook R, Miller Y, Bunn P. Small cell lung cancer: etiology,

biology, clinical features, staging, and treatment.Curr Probl

Cancer 1993; 17: 69 141

3.Iribarren C, Tekawa I, Sidney S, Friedman G. Effect of cigar

smoking on the risk of cardiovascular disease,chronic obs-

tructive pulmonary disease, and cancer in men. N Engl J Med

1999; 340:1773-1780

4.Klein Zsanto A, Iizasa T, Momiki S, et al. A tobacco specific

N-nitrosamine or cigarette smoke condensate causes neo-

plastic transformation of xenotransplanted human bronchial

epithelial cells. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 199; 89: 6693

6697

5.Fabio B, Bovenzi M, Cavallieri F,: Cigarette Smoking

and Histologic Type of Lung Cancer in Men. Chest 1997;

11:1474-79

6.Salgia R, Skarin AT: Molecular abnormalities in lung cancer.

J Clin Oncol 1998; 16: 107-17

7.Hackshaw AK, Law MR, Wald NJ. The accumulated evi-

dence on lung cancer and environmental tobacco smoke.

BMJ 1997;315:980-8

8.Beckles M, Spiro S, Colice G, et al. Initial Evaluation of the

Patient with Lung Cancer Symptoms, Signs, Laboratory Tests,

and Paraneoplastic Syndromes. Chest 003; 13:

9.Risch HA, Howe GR, Jain M, et al. Are female smokers at

higher risk for lung cancer than male smokers? A case-control

analysis by histologic type. Am J Epidemiol 1993;138:81-

93.

10.Kreyberg L, Liebow AA, Uehlinger EA: International His-

tological Classification of Tumors: No. 1.Histological Typing

of Lung Tumors. Geneva: World Health Organization, nd

ed., 1981.

11.DeVita. Cancer: Principles and Practice of Oncology 5th

Ed. Cancer of the Lung . Lippincott Raven 1997:1114-8

1.Pignon JP, Arriagada R, Ihde DC, et al.: A meta-analysis of

thoracic radiotherapy for small-cell lung cancer. N Engl J Med

; 37: 1618-4.

13.Turrisi AT, Kim K, and Blum R, et al.: Twice-daily compa-

red with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell

lung cancer treated concurrently with cisplatin and etopo-

side. N Engl J Med 1999; 340: 65-71.

1

14.Goodman GE, Crowley JJ, Blasko JC, et al.: Treatment of

limited small-cell lung cancer with etoposide and cisplatin

alternating with vincristine, doxorubicin, and cyclophospha-

mide versus concurrent etoposide, vincristine, doxorubicin,

and cyclophosphamide and chest radiotherapy: a Southwest

Oncology Group Study. J Clin Oncol 1990; 8: 39-47.

15.Noda K, Nishiwaki Y, Kawahara M, et al.: The Japan Clini-

cal Oncology Group: Irinotecan plus cisplatin compared with

etoposide plus cisplatin for extensive small-cell lung cancer.

N Engl J Med 00; 346: 85-9.

16.Hong WK, Nicaise C, Lawson R, et al.: Etoposide com-

bined with cyclophosphamide plus vincristine compared

with doxorubicin plus cyclophosphamide plus vincristine

and with high-dose cyclophosphamide plus vincristine in the

treatment of small-cell carcinoma of the lung: a randomized

trial of the Bristol Lung Cancer Study Group. J Clin Oncol ,

1989; 7: 450-6.

17.Klasa RJ, Murray N, and Coldman AJ: Dose-intensity meta-

analysis of chemotherapy regimens in small-cell carcinoma of

the lung. J Clin Oncol , 1991; 9: 499-508

18.Mountain CF: Revisions in the International System for

Staging Lung Cancer .Chest 1997; 111:1710-17

19.Warren WH, Faber LP: Segmentectomy versus lobectomy

in patients with stage I pulmonary carcinoma.Five-year survi-

val and patterns of intrathoracic recurrence. J Thorac Cardio-

vasc Surg 107 (4): 1087-93; discussion 1093-4, 1994.

0.Johnson B E: Second lung cancers in patients after treat-

ment for an initial lung cancer. J Natl Cancer Inst 1998;

90:1335-45

1.Gauden S, Ramsay J, Tripcony L: The curative treatment

by radiotherapy alone of stage I non-small cell carcinoma of

the lung. Chest , 1995;108 (5): 178-8.

.Dillman RO, Seagren SL, Propert KJ, et al.: A randomized

trial of induction chemotherapy plus high-dose radiation ver-

sus radiation alone in stage III non-small-cell lung cancer. N

Engl J Med, 1990; 33: 940-5.

3.Langer CJ, Leighton JC, Comis RL, et al.: Paclitaxel and

carboplatin in combination in the tre