CAMBIOS FISIOLOGICOS MATERNOS DURANTE EL EMBARAZODeben exponerse las implicaciones de estos cambios en el tratamiento anestésico. Su conocimiento e implicaciones contribuyen a la administración lo más segura posible de la anestesia a la parturienta.ALTERACIONES RESPIRATORIASLa ingurgitación de los capilares de la mucosa se presenta en todas las vías respiratorias, y da lugar a edema de nasofaringe, orofaringe, laringe y tráquea.Como consecuencia de esta ingurgitación capilar la embarazada muestra con frecuencia síntomas de infección respiratoria alta con congestión nasal y laringitis. Estos cambios pueden exacerbarse de un modo notable por una ligera infección respiratoria alta o por el edema que acompaña la toxemia del embarazo.La ventilación minuto a término esta aumentada en cerca del 50%. En trabajo reciente se indica que este aumento de la ventilación minuto se debe fundamentalmente a un aumento del volumen corriente, con muy poco cambio, quizás un aumento muy discreto, de la frecuencia respiratoria. Como consecuencia de este aumento de la ventilación alveolar a término la PaCO2 materna suelde descender cerca de los 32 torr, pero con una alcalosis materna muy pequeña debida a una disminución compensadora del bicarbonato en el suero de unos 4mEq/l. Fischer y Prys-Roberts han demostrado que una analgesia epidural efectiva por si sola puede hacer descender notablemente esta hiperventilación, lo cual indica que la hiperventilación es debida en parte al dolor del trabajo de parto. Los cambios suelen quedar limitados fundamentalmente a la capacidad funcional residual. La misma disminuye en 15 – 20%. Está claramente aceptado que una gran proporción de esta disminución se debe a una reducción del volumen espiratorio de reserva secundario al aumento del volumen corriente.La absorción de oxigeno durante el embarazo esta notablemente aumentada tanto en reposo como durante el ejercicio a término, comparado con la del estado de no embarazo. Ello es debido al aumento del metabolismo materno, así como también el aumento del trabajo necesario para respirar.La disminución de la capacidad residual funcional combinada con el aumento del volumen minuto respiratorio facilita la rapidez de inducción con los anestésicos inhalatorios.La disminución de la capacidad residual funcional hace descender la reserva de oxígeno. La intubación endotraqueal de la parturienta, en contraste con lo que ocurre con la no embarazada, que solo está respirando aire, va acompañada de una reducción más brusca de la PO2 después de un periodo muy corto de apnea. Esta tendencia a la rápida aparición de hipoxia esta agravada por el aumento del consumo de oxigeno durante el trabajo de parto. Este desarrollo rápido de hipoxia puede ser evitado administrando oxígeno al 100% antes de la inducción de la anestesia.CAMBIOS CARDIOVASCULARESEl volumen sanguíneo materno aumenta notablemente en 35%. El volumen plasmático aumenta de 40ml a 70ml/kg, y el volumen de hematíes de 25 a 30ml/kg. La misma sigue elevándose aunque en proporción menor a principios del tercer trimestre. Próximo a término hay un aumento de alrededor del 35% a 40%, o aumento del volumen sanguíneo de más de 1000ml de sangre. La mayor parte de este volumen sanguíneo aumentado perfunde el útero grávido, del que con las contracciones pueden forzarse de 300 a 500ml desde el útero al sistema vascular materno. A pesar de que es normal observar una disminución del hematocrito o de la hemoglobina en el embarazo, los hematocritos inferiores a 33% o las hemoglobinas inferiores a los 11gr/dl significan anemia materna, que suele ser secundaria a un déficit de hierro.El gasto cardiaco aumenta un 40% en posición decúbito lateral. Debido a la compresión de la vena cava inferior ocurre un descenso del mismo. Posterior al parto cuando el útero se contrae, su sistema vascular recibirá un exceso de 500ml de sangre. Por otra parte, el útero contraído disminuye efectivamente el espacio vascular con un volumen igual. La embarazada hipertensa, sin embargo, sea por la hipertensión esencial o por hipertensión secundaria a la toxemia de embarazo, puede tener realmente un volumen sanguíneo a término disminuido.

El 10% de las embarazadas presentan signos de shock (hipotensión, palidez, sudoración, nauseas, vómitos y alteraciones de origen cerebral) cuando ocupan la posición de decúbito supino.La sangre procedente de la parte distal de la vena cava inferior obstruida volvía al corazón solo en parte por las venas paravertebrales (epidurales) que desembocan en el sistema de la ácigos. Los síntomas son atribuidos a la falta de retorno venoso al corazón. Esta compresión de la vena cava inferior es más frecuente al término del embarazo, antes que la presentación fetal se fije en la pelvis. Esta compresión tiende a producir un almacenamiento de sangre venosa y un aumento de la presión venosa en la mitad inferior del cuerpo, lo cual puede explicar la tendencia a presentar flebitis y a desarrollar varicosidades venosas durante el embarazo.Es imperativo que el anestesista comprenda la importancia del síndrome de compresión aorto-cava y de que la anestesia puede agravar sus síntomas. Es preferible, sin duda, prevenir la compresión aorto-cava que su tratamiento. No debería permitirse que la embarazada a término permaneciera en decúbito supino. Se han encontrado variaciones en las frecuencias cardiacas fetales en diferentes posiciones.Para mejorar el cuadro se puede lateralizar el útero a la izquierda de diferentes formas bien sea manual colocando una almohada o modificando la mesa operatoria. La posición de trendelenburg sin el desplazamiento uterino adecuado empeoraría la situación.CAMBIOS EN EL SNCLos requerimientos anestésicos de los agentes inhalatorios están disminuidos en un 40% durante el embarazo. Los niveles de progesterona aumentan de 10 a 20 veces durante el último periodo de embarazo. La progesterona tiene una acción sedante y, a dosis elevadas, induce la pérdida de conciencia en el hombre. Esta disminución de los requerimientos anestésicos es clínicamente importante.Las concentraciones de los agentes inhalatorios que en condiciones normales produciría somnolencia en la parturiente es mucho más riesgoso para vómitos y aspiración.Los cambios circulatorios dentro de la columna vertebral tendrán consecuencias acentuadas en las técnicas subaracnoidea y epidural de la anestesia regional. Debido al aumento de la presión intrabadominal las venas epidurales están ingurgitadas, lo que hace que la inyección intravascular accidental durante los procedimientos sea relativamente frecuentes.La disminución del volumen del espacio epidural y el posible bloqueo de los agujeros intervertebrales explican que la cantidad total de anestésico local necesaria para producir un determinado nivel de bloqueo epidural en la parturienta se reduzca en un tercio, respecto a la dosis requerida para la paciente no embarazada.ALTERACIONES GASTROINTESTINALESEl embarazo va acompañado de desplazamiento del estómago por el útero grávido, cambiando el ángulo de la unión gastroesofágica. La motilidad gástrica esta disminuida, y el tiempo de evacuación gástrica se encuentran alargados durante el embarazo, lo cual aumenta las posibilidades de aspiración pulmonar.

EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE LA ACTIVIDAD UTERINA Y EL TRABAJO DE PARTOLa conducción de la anestesia obstétrica y el progreso y cuidado del trabajo de parto están íntimamente unidos. Definiciones:Actividad uterina: se define en términos de frecuencia de las contracciones uterinas y de presión generada por estas contracciones. Las mismas se pueden medir a través de un tocodinamometro la cual mide solo la frecuencia de las mismas.Progreso del parto: se refiere a la dilatación y borramiento cervicales progresivos, y al descenso dentro de la pelvis de la presentación fetal en relación con el tiempo.Progreso anormal: puede ser clasificado en fase latente lenta, paro de la fase activa, descenso lento y paro del descenso.Relación uterina: se define como disminución o cese de las contracciones uterinas y disminución del tono uterino.AGENTES INHALATORIOS El halotano, Enflurano e Isoflurano deprimen la actividad uterina en dosis equipotentes. Produciendo relajación uterina dependiente de la dosis. CAM <0,75 no interfieren con el efecto de la Oxitocina sobre el útero. Dosis mayores producen atonía uterina e incrementar la perdida sanguínea durante el parto. AGENTES PARENTERALESLos opioides disminuyen en grado mínimo la progresión del trabajo de parto, mientras que la ketamina en dosis menor de 2mg/kg parece tener poco efecto.ANESTESIA REGIONALLos dogmas antiguos sugieren si se indica al inicio del trabajo de parto lo prolonga y si no es efectivo (4 a 5cm)

VASOPRESORES

OXITOCINA

ALCALOIDES DE LA ERGOTAMINA

CARBOPROST

MAGNESIO

B2 AGONISTAS