Can Cr Gastric Oooooo
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4to más prevalente
6ta y 7ma década de vida los + afectados
2da causa de muerte por Ca
Tasas altas: Colombia, Japón, Singapur, Corea , Costa Rica y Chile
Epidemiología
MUCOSA NORMAL
GASTRITIS SUPERFICIAL
GASTRITIS CRÓNICA
GASTRITIS CRONICA ATROFICA
METAPLASIA TIPO I.
DELGADO
METAPLASIA COLONICA
DISPLASIA
CA GASTRICO
Dieta pobre en Vit C, B y A
Proliferación bacteriana
Estirpe histológica Apariencia macroscópica
Localización TNM
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
Clasificación Ca Gástrico
PÍLORO Y ANTRO 50-60%
CARDIAS 25%
CURVATURA MAYOR 3 - 5%CURVATURA MENOR 20%
Dra. Noela Castro Vega , Prevalencia Del Adenocarcinoma Gástrico En El Hospital Oncológico De Solca De Loja. 2005 – 2008; Ecuador, 2008.
LOCALIZACIÓN
CLASIFICACIÓN DEL CA GÁSTRICO
ESTIRPE HISTOLÓGI
CA
APARIENCIA
MACROSCOPICA
TNM
Dra. Noela Castro Vega , Prevalencia Del Adenocarcinoma Gástrico En El Hospital Oncológico De Solca De Loja. 2005 – 2008; Ecuador, 2008.
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009.
CA GÁSTRICO
Adenocarcinoma (90-95%)
Gástrico – intestinal
Difuso
Linfoma (4%)Tumor estromal gastrointestina
l
Tumores carcinoides
Leiomiosarcomas
Estirpe Histológica
Alvarado, D., Cok, J., Bussalleu, A. Tipos Histológicos de Cáncer Gástrico de acuerdo a la Clasificación de Lauren en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Rev.
Estirpe Histológica
CLASIFICACIÓN DE LAUREN
SUBTIPO INTESTINAL 53% SUBTIPO DIFUSO 33%
• Zonas de alta incidencia de Ca Gástrico
• Estructura glandular• Localización antro• Asociado a gastritis atrófica y
Metaplasia intestinal frecuente• Diseminación hematógena• Predominio en hombres• Incrementa la incidencia con la
edad
• Predominio en Mujeres • Grupos etáreos mas jóvenes.• Localización fondo• Diseminación transmural, linfática.• Mas disperso por toda la mucosa• Pronostico mas desfavorable• Inactivación de p53 y p16• Frecuente en regiones de baja
incidencia
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009.
Clasificación TNM (AJCC)
Cuadro Clínico
Dolor epigástrico leve, recurrentePirosisDistensión abdominalNáuseasVómitos
SÍNTOMAS DE TIPO DISPÉPTICO
Dolor abdominal recurrenteAnemiaPérdida de peso Vómitos y anorexiaDisfagia o síndrome pilórico.
SÍNTOMAS DE ALARMA
CÁ
NC
ER
GÁ
STR
ICO
TEM
PR
AN
OC
ÁN
CER
GÁ
STR
ICO
AV
AN
ZA
DO
Signos indicativos de enfermedad incurable:
Ganglio de
Virchow
Signo de Blummer
Ganglio de Irish Ascitis
Signo de la
hermana Mary
Joseph
• Alteración de la función gástrica• Antecedentes familiares• Signos y síntomas• Endoscopia GI superior• Biopsia • Ultrasonografía endoscópica• TAC
Diagnóstico
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009.
DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO
ENDOSCOPIA DE VIA DIGESTIVA ALTA
• Visualización del tumor
• Mejoría en el diagnóstico con las técnicas de coloración convencionales y con las herramientas de última tecnología
• Extracción de muestra para patología.
• Puede servir para tratamiento de pacientes con obstrucción y sangrado.
DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO
ENDOSCOPIA DE VIA DIGESTIVA ALTA
Se recomienda practicar endoscopia digestiva alta en todo paciente de ≥40 años con epigastralgia de mas de 15 días, asociada o no a:
• Hemorragia digestiva • Anemia de causa desconocida• Disminución o perdida de peso no precisada• Sensación de plenitud gástrica,
principalmente despues de las comidas• Compromiso del estado general (astenia,
adinamia o anorexia)• Disfagia
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009.
Pacientes >40 años, si poseen antecedentes de: Gastrectomía hace mas de 15 años Familiar directo con historia de Cáncer digestivo
ENDOSCOPIA DE VIA DIGESTIVA ALTA
DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009.
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009.
ESTADIFICACIÓN DEL CA GÁSTRICO
La estadificación del cáncer gástrico está basada en la clasificación TNM, que es la más utilizada en los países de
occidente. Se utilizan dos sistemas para clasificar el cáncer gástrico
El japonés, basado en el compromiso anatómico y en la estadificación de los ganglios
linfáticos
AJCC y (UICC), que demuestra que el pronóstico depende del número de ganglios afectados.
- 50% de los pacientes tiene un tumor que se extiende más allá de los límites locales y regionales. - Aprox. 70% a 80% de los especímenes con cáncer gástrico resecado tienen mx en los ganglios linfáticos regionales
• S ~50% y E>85% mx en hígado.
Ecotomografía
• S 43 – 82% estadificación preoperatoria en pctes con Ca gástrico.
TC
• E 92% y E 56% detección de compromiso local de ganglios linfáticos.
TEP
• Adecuada para evaluar las mx peritoneales y detectar las que no se observan en la TC.
Laparoscopia
• Útil para determinar la profundidad de invasión del tumor. 65 – 92% estadificación del tumor, 50 – 93% ganglios.
Endosonografía endoscópica
• Detección de carcinomatosis oculta en liquido peritoneal.
Citología peritoneal
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
QUIRÚRGICO
Cáncer gástrico extirpable
CURATIVO
• Resección completa
con márgenes de 5
cm
• Linfadenectomia
adecuada
PALIATIVO
• Mejorar los síntomas
• Mejorar la calidad de
vida
Cáncer gástrico NO EXTIRPABLE- Metástasis a distancia
- Invasión de vasos mayores- Compromiso peritoneal
- Pacientes que no soporten cirugía abdominal- EXcEPTO si hay sangrado
TRATAMIENTO
Objetivo de la Cx resección completa con márgenes
negativos R0.
50% de los pcts con carcinomas locales y regionales no se
pueden obtener estos márgenes.
CLASIFICACION R
R0: Extirpación de todo el tejido tumoral
R1: Márgenes microscópicos positivos, cáncer residual microscópico
R2: Márgenes positivos sin enfermedad distante, cáncer residual macroscópico.
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
GASTRECTOMIA SUBTOTAL
Pte con Cáncer gástrico distal (Antro y píloro)
Menos complicaciones
NO esplenectomía solo si esta comprometido por tumor (bazo – íleo)
Bypass gástrico con gastro-yeyunostomía tipo Billroth II
Resección: 75% del estómago, píloro y 2 cm del duodeno, tejido linfático con relación anatómica
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cáncer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
GASTRECTOMIA TOTAL
Cáncer gástrico proximal (adenocarcinoma)
Resección de al menos 15 ganglios para ser examinados
Se realiza esófago-yeyunostomía en Y de Roux
Evitar esplenectomía, solo si hay compromiso.
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
DISECCIÓN GANGLIONAR
N1 Ganglios perigástricos de la curvatura menor, 1-3-5Ganglios perigástricos de la curvatura mayor, 2-4-6
N2 Arteria gástrica izquierda, 7Arteria hepática común, 8Arteria celíaca, 9Arteria esplénica, 10-11
N3 y N4
Paraórticos y ganglios más distantesSon considerados metástasis a distancia.
La Sociedad Japonesa para el Estudio del Cáncer
Gástrico ha establecido guías de examen y evaluación
de los grupos ganglionares.
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
CLASIFICACIÓN JAPONESA 1997
D0 Refleja fallas en la remoción de ganglios linfáticos N1
D1 Remoción de ganglios proximales o distales del estómago o de todo
el estómago incluyendo los ganglios de curvatura mayor y menor.
D2 Remoción de los ganglios de la transcavidad de los epiplones,
mesocolon transverso y las correspondientes arterias. La
esplenectomía se debe practicar para remover los ganglios de la
estación 10 y 11 en el cáncer gástrico proximal.
D3 Remoción de los ganglios retropancreáticos, colica media, raíz del
mesenterio y paraaórticos.
Disección ganglionarEstudios retrospectivos mejoría en supervivencia de Ca
gástrico avanzado cuando se practica linfadenectomía extendida pcts con >10, >15 N2, >20 N3.D3 5 – 9% beneficio en supervivencia
RESECCIÓN ENDOSCÓPICA
Mínimamente invasiva
Técnicas de disección submucosa
Tratamiento del cáncer gástrico temprano.
INDICACIONES
Tis o T1: tumores menores de 2 cm. limitados a la mucosa
Tumores bien o moderadamente diferenciados.
Tumores menores de 3 cm
Ausencia de ulceración
Sin hallazgos de invasión linfática o venosa.López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de
2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
RESECCIÓN POR LAPAROSCOPIA
Menor pérdida sanguínea
Menor dolor postoperatorio
Menor estancia
hospitalaria> Supervivencia y tiempo libre
de enf< Muerte intraoperatori
a
VENTAJAS
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
CRITERIOS DE INEXTIRPABLE (NIVEL DE EVIDENCIA)Local y regionalmente avanzado
Ganglios linfáticos nivel 3 o 4 altamente sospechosos o confirmados por biopsia
Invasión de estructuras vasculares mayores
Metástasis a distancia o siembras peritonealesTUMORES EXTIRPABLESTis o T1: resección mucosa endoscópica
T1b-T3: resección gástrica con márgenes microscópicos negativos- Gastrectomía distal- Gastrectomía subtotal o total
T4: resección en bloque con las estructuras comprometidas
La resección gástrica debe acompañarse de disección D1.
No se debe practicar esplenectomía de rutina o profiláctica
Tumores inextirpables- Se acepta la resección gástrica limitada con márgenes positivos.- No se requiere disección ganglionar.- Se debe practicar gastro-yeyunostomía para la paliación de síntomas obstructivos.- Gastrostomía o yeyunostomía para nutrición
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
• Preoperatoria: Mejora el control local de la enfermedad y la supervivencia
RADIOTERAPIA
TERAPIA COMBINADA: RADIOTERAPIA + QUIMIOTERAPIAPreoperatorias + intraoperatoria respuesta positiva 63%
• Quimioterapia perioperatoria• Quimioterapia postoperatoria• Beneficios en el cáncer gástrico extirpable• Efectos paliativos para cáncer gástrico metastásico
QUIMIOTERAPIA
TRATAMIENTO
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
COMPLICACIONES DE LAS GASTRECTOMÍAS
COMPLICACIONES
INTRAOPERATORIAS (accidentes)
POSTOPERATORIAS
Inmediatas Alejadas (secuelas).
Barredo, C., Covaro, J. complicaciones de las gastrectomías. Disponible en: http://www.sacd.org.ar/ddiecisiete.pdf
COMPLICACIONES DE LAS GASTRECTOMÍAS
INTRAOPERATORIAS
• Principalmente por lesión esplénica, por tracción del ligamento frenólico izquierdo y el ángulo esplénico del colon.
HEMORRAGIAS
• Antes mas frecuente en el duodeno difícil de las úlceras duodenales y ahora puede darse al efectuar vaciamiento linfático D2, con resección de la primera porción del duodeno y ligadura de la arteria pilórica en su origen.
LESIÓN DE VIA BILIAR
• Puede generar pancreatitis post-operatoria.
LIGADURA INADVERTIDA DEL CONDUCTO DE SANTORINI
Barredo, C., Covaro, J. complicaciones de las gastrectomías. Disponible en: http://www.sacd.org.ar/ddiecisiete.pdf
POSTOPERATORIAS INMEDIATAS
ISQUEMIA• Necrosis de muñón gástrico en casos en que la arteria
esofagocardiotuberositaria no nace de la diafragmática y lo hace de la coronaria estomáquica.
• esplenectomía necrosis del muñón gástrico.
HEMORRAGIA• 1 % de gastrectomías. • Extraluminal o intraluminal (gastrectomia subtotal). Se
manifiesta por débito de sangre fresca y salida a través de la sonda nasogástrica o hemorragia digestiva.
DEHISCENCIA• Complicacinoes graves que van seguidos de peritonitis, con
secuelas de colecciones abdominales y sepsis. Suelen manifestarse por los drenajes.
Barredo, C., Covaro, J. complicaciones de las gastrectomías. Disponible en: http://www.sacd.org.ar/ddiecisiete.pdf
COMPLICACIONES ALEJADAS (SECUELAS)
SÍNDROME DEL VACIADO GÁSTRICO RÁPIDO (DUMPING)
• Conjunto de síntomas posprandiales,
digestivos y vasomotores.
Mmolestias epigástricas, distensión
abdominal, sensación de plenitud,
dolores cólicos, nauseas, vómitos,
diarrea. Astenia, mareos, palidez,
vértigo, palpitaciones, taquicardia.
Debilidad, mareo, sudor frío.
GASTRITIS POR REFLUJO ALCALINO
• Pacientes con anastomosis
gastroduodenal Billroth II. Mas
común en mujeres. Ardor y dolor
epigástrico persistente y vómitos
biliosos que no calman los
sintomas.
• Retención de líquido en el asa ciega favorece la proliferacion bacteriana que a su vez, causa diarrea, malabsorcion y pérdida de peso
SINDROME DEL ASA AFERENTE
DIARREA
PERDIDA DE PESO
ANEMIA
ALTERACIONES OSEAS
Barredo, C., Covaro, J. complicaciones de las gastrectomías. Disponible en: http://www.sacd.org.ar/ddiecisiete.pdf