CANCER DE MAMACANCER DE MAMA

Natalia Catoira

María Victoria Caula

María Eugenia Celentano

María Ferrari

Romina Fischman

Ana Frydman

Marina Gelin

PPREVENCIÓN PRIMARIAREVENCIÓN PRIMARIA

Consumir dieta en base a fibra, frutas y verduras, y soja.Limitar ingesta de grasa,alcohol,tabacoRealizar actividad física regularEvitar exposición a pesticidas,radiaciones Lactancia y embarazo antes de los 30 añosA.A.S ?

PREVENCIÓN SECUNDARIAPREVENCIÓN SECUNDARIA

Autoexamen mamario

Examen clínico

Mamografía

Otros

QUIMIOPREVENCIÓNQUIMIOPREVENCIÓN

Tamoxifeno

Raloxifeno

Inhibidores de la aromatasa

TNM Y TNM Y ESTADIFICACIÓNESTADIFICACIÓNT

Tis: Carcinoma in situT0: No se palpa tumor

T1: Tumor hasta 2cm

T2: Tumor de 2 a 5cm

T3: Tumor mayor de 5cm

T4: a) T. Adherido a parrilla costal

b) T. Adherido a la piel

c) T. Adherido a ambas

d) Ca. inflamatorio

N

N0: No se detectan ganglios

N1: Ganglios axilares (homolaterales) móviles

N2: Ganglios axilares fusionados o fijos

Ganglios mamarios internos

N3: Ganglio supraclavicular ipsilateral

M

M0: No hay mts a distancia

M1: Hay mts a distancia

Estadío 0: Tis N0 M0

Estadío I: T1 N0 M0 Estadío II: a) T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 b) T2 N1 M0 T3 N0 M0 Estadío III: a) T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0

T3 N1 M0 T3 N2 M0 b) T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 c) Cualq T N3

M0 Estadío IV: Cualq T y N,

M1

PRONÓSTICO SEGÚN INVASIÓN PRONÓSTICO SEGÚN INVASIÓN GANGLIONARGANGLIONAR

El grado de compromiso de los ganglios axilares es el factor pronóstico más importante para establecer un pronóstico y la conducta posterior.Es importante realizar un cuidadoso registro del número de metástasis, su extensión, si son macro o microscópicas y de la invasión de la cápsula.Otro dato de importancia es determinar qué niveles de ganglios están afectados y especialmente si hay metástasis en los ganglios del vértice axilar.subgrupo pronóstico:

Ganglios negativos1a 3 ganglios positivos4 a 10 ganglios positivosMás de 10 ganglios positivos

FACTORES PRONÓSTICOS CON AXILA FACTORES PRONÓSTICOS CON AXILA NEGATIVANEGATIVA

Permiten seleccionar el mejor tratamiento para aquellas pacientes sin compromiso ganglionar.

Los que han demostrado utilidad en la toma de decisiones son:Edad: menores de 35 años son de mal pronóstico.

Tamaño patológico del tumor: es el factor pronóstico más importante en axila negativa

menores a 1 cm: buen pronóstico

mayores a 2 cm: mal pronóstico

Grado histológico: G3 se cpnsidera mal pronóstico

Estado menopáusico y rc estrogénicos y a progesterona

Otros factores pronósticos.

Las pacientes con axila negativa tienen una sobrevida libre de enfermedad de 80-90% a 5 años.

TRATAMIENTO CONSERVADORTRATAMIENTO CONSERVADOR

Cuatro requisitos para su elección:Obtener el máximo control localObtener el máximo de información sobre el estadío real de la enfermedadRealizar una mínima mutilación Obtener el mayor beneficio estético y psicológico

* Máximo control local: se logra con un procedimiento quirúrgico y radiante adecuado.Tto quirúrgico: tumorectomía amplia

cuadrantectomíaTto radiante: es esencial, sin él no se logra control adecuado de la enfermedad.

* Obtener información: tumorectomía y linfadenectomía axilar homolateral.

TRATAMIENTO CONSERVADORTRATAMIENTO CONSERVADOR

INDICACIONES: la decisión se basa en la relación que existe entre el volumen tumoral y el volumen de la mama.

CIS (carcinoma intralobulillar e intraductal in situ).Carcinomas invasivos locoregionales operables en estadíos 1 y 2.

CONTRAINDICACIONES:Absolutas: primera mitad del embarazo

2 o más tumores en cuadrantes diferentes historia de radioterapia anterior de la mama imposibilidad de control médico y/o acceso a RT

Relativas: tumores grandes en relación al tamaño mamario, enf. del colágeno, tumor que compromete areola y pezón.

COMPLICACIONES Y SECUELAS DEL TTO CONSERVADOR: Quirúrgicas – dehiscencias - alt. Funcionales - tto radiante -

retracción mamaria - linfedema braquial - dolor mamario.

FACTORES PRONÓSTICOS DE RECIDIVA FACTORES PRONÓSTICOS DE RECIDIVA TUMORALTUMORAL

Un riesgo de los tratamientos conservadores es la recidiva local: 5 al 10 % en los primeros 5 años. 10-15% a los 10 años.Los factores de riesgo que pueden predecir la aparición de una recidiva local son:

EdadTamaño tumoral: el riesgo de recurrencia aumenta con el tamaño tumoralMárgenes comprometidosGrado nuclear: cuanto más alto mayor riesgo de recidivaGrado histológicoGangliosComponente intraductal extensivo

En caso de recidiva local evaluar el tiempo de aparición. 40% de los pacientes que recidivan en forma inmediata sufren

una segunda recaída.

Diferentes tipos:Mastecomía radical clásica: de Halsted (1894).Extirpación de gl. mamaria, fascias musculares, ambos pectoralesy linfadenectomía completa.Mastecomías radicales modificadas:*Patey-Merola (1940/50): extirpa pectoral menor y deja al mayor*de Madden (1965): conserva ambos pectorales Mastectomía simple o total: extirpación exclusiva de la mama

MMASTECTOMÍAASTECTOMÍA

Simple: toilette quirúrgico en pacientes añosasRadical: no se usa actualmenteRadical modificada (la más usada es la cx de Madden):

Las indicaciones son básicamente aquellas situaciones en las cuáles está contraindicada la cirugía conservadora (exéresis tumoral + linfadenectomía axilar/exploración con ganglio centinela) y/o la RT. Estas Son:

Primera mitad de embarazo2 o más tumores en diferentes cuadrantesRT previa mamaria a dosis completaFalta de acceso a la RTgte:. T. en estadío 3 (más QMT)a veces: tumores grandes en relación a tamaño mamario, enf. Del colágeno, T. que

compromete axila y pezón

IINDICACIONES DE MASTECTOMÍANDICACIONES DE MASTECTOMÍA

Directa: Estroma glandular, tejido graso, piel, pectorales, dermis, epidermis, vasos linfáticos (retracción, fijación, necrosis y ulceración cutánea, linfedema)

Linfática: generalmente en el siguiente orden: vasos linfáticos aferentes, focos metastásicos incipientes subcapsulares, proliferación en ganglios, perforación de la cápsula ganglionar con la consiguiente infiltración de tejido adiposo periganglionar

DDISEMINACIÓN Y METÁSTASISISEMINACIÓN Y METÁSTASIS

Axila: 1) nivel ganglionar inferior 2) “ medio 3) “ superior

4) “ vértice axilar

Más adelante:G: supra e infraclaviculares conducto torácico, cad

mamaria int. sangre

Hemática: La diseminación de células atípicas pueden ser destruídas, quedar latentes o constituir verdaderas metástasis.Órganos afectados: Hueso (50%), pulmón y pleura (35%), hígado (30%), SNC (6%), ovarios, piel.

TIPOS DE QUIMIOTERAPIATIPOS DE QUIMIOTERAPIAForma parte de las terapias sistémicas

Disminuye mortalidad (+sobrevida global)

Disminuye recurrencias (+tiempo libre de enf)

Se utilizan drogas asociadas:poliquimioterapia

Empleo con intención curativa o paliativaNeoadyuvancia: uso como terapia inicial previo al tratamiento locorregional con intención curativapermite verificar la rta del tumor primitivoelimina presuntas metástasis subclinicas3 cursos de QTP previo a QXAdyuvancia: uso asociada a tto locorregionales con criterio curativo6 cursos de QTP cada 3 o 4 semanas

TIPOS DE QUIMIOTERAPIATIPOS DE QUIMIOTERAPIA

Drogas más usadas:Antraciclinas (ATB) Adriamicina, Doxorrubicina, Epirubicina interfieren en la cadena de ADNSon los fármacos con mayor eficaciapueden provocar miocardioesclerosisMetrotexate: inhibidor de la conversión de ác. Fólico en folínicoTaxotere:tóxico celular sintéticoCiclofosfamida: polialquilante5-Fluorouracilo: interfiere en metabolismo de ác.nucléicos

Esquemas más utilizados: CMF FAC o FEC

AC TA

NEOADYUVANCIANEOADYUVANCIAEs aquel tratamiento quimioterápico preoperatorio que se utiliza para conseguir que un tumor que por su tamaño o por su extensión loco-regional (estadios avanzados, estadio III) no es quirúrgico en ese momento pase a serlo.

Bases Indemnidad vascular racionales Control del tumor y metástasis subclínicas

Control del reclutamiento metastático

Uso: Paciente en estadio III (son el 5 al 15% al momento del diagnóstico)

AC o FAC (3 ó 4 ciclos):

Remision completa

Disminucion del diametro tumoral >50%

Progresión

ADYUVANCIAADYUVANCIA

Actúa sobre toda la economía para destruir las fuentes de eventuales metástasis a distancia, disminuyendo las recurrencias.

Tratamientos sistémicos (QT/ Hormonoterapia)

30% de mujeres en estadio I, con ganglios -, hace mts en 10a

•Indicaciones: a todas las enfermas axila + axila -: Tumores mayores a 1cm Ptes con factores de mal pronóst.

TAMOXIFENOTAMOXIFENO

Es un fármaco no esteroide con acción antiestrogénicaLeve acción estrogénica en endometrioIndicaciones y dosis:

Tratamiento coadyuvante del ca de mama. Es la primera línea electiva (10-20 mg/d).

Displasias mamarias (10 mg del día 5 al 25 durante tres meses, y repetir a los 6 meses )

Contraindicaciones: Hipersensibilidad, embarazo.

TAMOXIFENO IITAMOXIFENO II

Efectos adversos: Incremento del riesgo de cáncer de

endometrio 1 a 2 / 1000 mujeres posmenopáusicas ( riesgo relativo 2,5 )

Incremento en un 1 % de eventos vasculares TEP (3 veces mas frec.)

Efectos beneficiosos: Aumento de la densidad ósea Disminución de los niveles de colesterol y

de las lipoproteínas de baja densidad

INHIBIDORES DE LA AROMATASAINHIBIDORES DE LA AROMATASA

Afectan la conversión periférica de andrógenos en estrógenosForman parte del tto adyuvante con endocrinoterapiaAgentes: Aminoglutemida (no en uso)

Anastrozol VO, 1 mg/d Exemestano VO 25 mg/d Letrozol VO 2,5 mg/d

Uso en el tto de mujeres postmenopaúsicas con RE+2ª línea luego del tratamiento con tamoxifenoActualmente en estudio como primera línea, comparados con tamoxifeno

INHIBIDORES DE AROMATASA VS TAMOXIFENOINHIBIDORES DE AROMATASA VS TAMOXIFENO

RADIOTERAPIARADIOTERAPIAEn cancer de mama mejora la supervivencia, disminuye la tasa de recidivas locales y se utliza para el tratamiento de algunas metastasis.

Forma fisica de tratamiento que lesiona cualquier tejido oxigenado que encuentre a su paso.

Contraindicaciones:

Radioterapia anterior de la mama

Primera mitad del embarazo

Multifocalidad

Enf. del colágeno?

Alta relación volumen tumor/mama?

RADIOTERAPIARADIOTERAPIA

Efectos adversos:Sistémicos: Nauseas, vómitos, fatiga,

anorexiaEdema cutáneoRetracción del pezón/mamariaAlteraciones cutáneasDolor mamarioLinfedema braquial

En general se indica una dosis total de 50 Gy + 20 Gy de boost

El tratamiento se debe aplicar 1 vez/ día, 5 días por semana en una dosis diaria de 1.5 – 2 Gy.

Si es radioterapia post cirugía debe comenzarse entre 3 y 16 semanas después de realizada ésta.

INDICACIONES DE RADIOTERAPIAINDICACIONES DE RADIOTERAPIA

Tratamiento conservador (estadios I y II) Post mastectomía (pacientes de alto riesgo

de recidiva local)Tumores > 5cmTumores que afecxtan estructuras vecinasExtirpacion quirurgica incompletaAfectacion patologica axilar, gran tamaño de los

ganglios afectados, extensión extracapsular o de la grasa

axilar, metastasis de la cadena mamaria interna Enfermedad de Paget CDIS (Scores 5, 6 o 7) Carcinoma oculto Recidiva de paciente no radiada

previamente Paciente inoperable:

Edema de la mama o el brazo extensoCarcinoma inflamatorioMetástasis a distanciaContraindicación de cirugía

INDICACIONES DE RADIOTERAPIA INDICACIONES DE RADIOTERAPIA IIII

Radioterapia paliativa (el objetivo es mejorar la calidad de vida de la paciente con enfermedad incurable)

Se utiliza en metástasis:- Supraclaviculares- Cerebrales- Óseas- Endobronquiales- Cutáneas- Coroideas- Pulmonares hemorrágicas- Meningitis carcinomatosa- Compresión medular por mts en el espacio

epidural

TRATAMIENTO POR ESTADÍOSTRATAMIENTO POR ESTADÍOS

ESTADÍO 0 : Tis N0 M0

TTO LOCORREGIONAl ADYUVANCIA

CLIS Observación Disminuir riesgo (tamoxifeno o mastectomíabilateral) SeguimientoCDIS Tumorectomía ampliada sin linfadenectomía

+ RT

(si T< 0,5cm sólo tumorectomía)

o

Mastectomía simple (sin linfadenectomía)

Considerar Tamoxifeno por 5 años si RE+

TTO EN ESTADÍOS I, II TTO EN ESTADÍOS I, II Y IIIY III (T3 N1 M0)(T3 N1 M0)

TTO LOCORREGIONAL ADYUVANCIA

Si T < 4 cm (evaluar relación Vt/Vm) Estadío I

(axila -): si tiene factores

- Cx conservadora + RT de riesgo (tumorectomía con Estadío II: linfadenectomía) QT o HT (si

RE +)- Mastectomía (MRM)

TTO ESTADÍOS I, II Y III (T3 TTO ESTADÍOS I, II Y III (T3 N1 M0)N1 M0)

TTO LOCORREGIONAL ADYUVANCIA

Si T > 4cm

- Mastectomía (MRM)

( y RT si: - T >5cm idem - > 3 ganglios) anterior O

- QT neoadyuvante + cx conservadora

TTO. ESTADÍOS III Y IVTTO. ESTADÍOS III Y IV

INOPERABLES ADYUVANCIA

DE ENTRADA: 3 ciclos de QT: RTA mastectomía (MRM) QT + RT HT(SI

RE +) NO RTA considerar QT adicional y/o RT preoperatoria

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Estadíos 0, I, II: QX de entrada

Qx conservadora: tumorectomía o cuadrantectomía o segmentectomía + Linfadenectomía de 1ª y 2ª nivel en estadíos I y II (mín 10 gglios)

+

Radioterapia: 5000rads sobre mama

2000 rads sobre lugar (refuerzo)

Si AXILA +: Poliquimio adyuvante

+

Tamoxifeno 20mg/d x 5 años (si RE+) o 3 años de tamoxifeno y 2 años de Inhib de Aromatasa, ambos en postmenopáusica

QX radical: mastectomía radical modific.

Si: tto conserv contraindicado

SI AXILA – CON FACT DE RIESGO

Menor de 35 añ o 2 fact de riesgo: Tamoxife con RE+

Quimio con RE+

Mayor de 75 añ Tamox si RE+ o control si RE-

TRATAMIENTO ESTADÍO III• Tto Neoadyuvante

Reevaluar

Remisión completa: Rx o QTP 3 a 4 ciclos más

Rta mayor (disminución + al 50%): Qx + QTP

Progresión: Si Local: Qx de rescate

Si a distancia: QTP de 2ª línea

GraciasGracias