Cancer de piel Nieves Fernandez

Hospital Docente Universitario Félix María

Goico Dra. Nieves Fernández R2 MF y C

Expositora

Dra. Aidee CuásJefa de Enseñanza

Dra. Cecilia SilvestreCoordinadora Residencia MF.

Dra. Dilandia Astacio DermatólogaAsesora

13- mayo -15

Cáncer de piel

RESIDENCIA DE MEDICINA FAMILIAR

ObjetivosIdentificar las Lesiones premalignas

Reconocer los tumores malignos mas frecuentes.

Recomendar medidas preventivas (fotoprotección) a las personas con riesgo potencial de cáncer de piel.

Realizar correctamente la interconsulta al Dermatólogo.

Realizar una evaluación clínica completa en Atención Primaria.

Realizar valoración de todo lunar (nevus) ante cualquier cambio del mismo, según los criterios ABCDE, de forma que lleguemos al diagnóstico precoz.

El cáncer de piel engloba a un conjunto de enfermedades neoplásicas que tienen diagnóstico, tratamiento y pronóstico muy diferente. Lo único que tienen en común es la misma localización anatómica: la piel.

Dos grandes grupos: 1.Cáncer de piel no melanoma

- Carcinoma basocelular- Carcinoma epidermoide

2.Melanoma

Gutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2012Marini M, Cabo H., Consenso sobre Carcinoma Basocelular y Espinocelular, Guía de recomendaciones 2012

Cáncer de piel

Queratosis actínicasQueilitis actínicaEnfermedad de BowenEritroplasia de QueyratLeucoplasiaEritroleucoplasia

LESIONES PRECANCEROSAS

Tumor maligno mas común (75%).Incidencia 20% en las últimas 2 décadas.Pico: 50-70 años hombres/ 60 años mujeresCada vez más jóvenes (menores de 40 años). 3:10 personas de raza blanca posibilidad de desarrollar un

CBC.CBC nodular presentación mas frec.

Carcinoma basocelular


Pseudoquísticos

Esclerosado o cicatricial

Superficial

Pigmentado 6-10%

Se caracteriza por ser: Localmente invasivo Crecimiento lento Escaso riesgo de metástasis Si no tratados: grandes destrucciones y

recidiva. Topografía más frecuente: Cara (82.3%) Nariz

Gutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2012Marini M, Cabo H., Consenso sobre Carcinoma Basocelular y Espinocelular, Guía de recomendaciones 2012 La forma nódulo-ulcerosa

Etiopatogenia Factor más importante:

radiación ultravioleta (UV).

Daño sobre el ADN Inmunosupresión local y

sistémica Inducen apoptosis de

queratinocitos, linfocitos y células de Langerhans


Otros factores: Predisposición genética: gen supresor

P-53 Antecedentes de quemaduras solares Exposición a radiación Substancias carcinógenas: arsénico Traumas mecánicos o térmicos Cicatrices de vacunación BCG Infecciones Úlceras crónicas Inmunosupresión

Cuadro clínicoExofíticas (nodular)

Más frecuente Se localiza en cabeza, cuello y hombros. Puede pigmentarse o ulcerarse, rara vez

vegetante. Variedad planocicatrizal: collarete perlado y

depresión central de tipo cicatrizal


Planas (superficial) Placas eritematosas o

eritematoescamosas (aspecto cicatrizal, esclerosas y atróficas)

Simula: enfermedad de Paget del pezón, psoriasis o lupus eritematoso.

En tronco y piernas de mujeres Son infiltrantes: cartílago, hueso Recidiva Variedad ulcero-cicatrizal

Gutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2012Marini M, Cabo H., Consenso sobre Carcinoma Basocelular y Espinocelular, Guía de 2012

HistopatologíaCélulas semejantes a las de la capa basal, con núcleos grandes y

dispuestas en palizada, formando cordones que se extienden hacia la dermis.

Escasas mitosis y anaplasia ocasional. Abundantes fibroblastos y mucina, retracción.


Diagnóstico Clínico

Morfología característica (borde elevado en la periferia)

Evolución: crecen en promedio 0.5 cm por año

Topografía: cara (82%).

Confirmar: estudio histológico

Tratamiento Objetivo principal:

eliminación completa con resultados cosméticos aceptables.

Dentro de los procedimientos quirúrgicos se encuentran: a)curetaje, electrodesecación y la

criocirugía b)Extirpación quirúrgica con

márgenes c) La cirugía micrográfica de Mohs


CIRUGÍA MICROGRÁFICA DE MOHS

Tx de elección para tumores de alto riesgo.

Area periorbitaria y centrofacial Permite control de los márgenes Preservar al máximo los tejidos sanos circundantes. Resección en capas horizontales Permite el examen histológico del 100% de los

márgenes. Se requiere de entrenamiento, equipo de alto costo y

un laboratorio que asegure la calidad de las secciones

Tiempo (3-5 horas).

En el grupo de los procedimientos no quirúrgicos se encuentran:

Radioterapia 5-Fluoruracilo intralesional Interferón intralesional Terapia fotodinámica Quimioterapia Retinoides Imiquimod


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Pronóstico Por crecimiento lento y el bajo

riesgo de metástasis (3%), la mayoría son curables.

Responden favorablemente a tratamientos correctamente indicados y realizados.

Formas infiltrantes y de gran tamaño tienden a la recidiva.

MORTALIDAD En la cara el crecimiento se dirige hacia los

orificios naturales, con la implicancia que esto tiene.

Las metástasis se localizan en ganglios, pulmón y huesos.

Sobrevida media es de unos 8 meses.


RECURRENCIA 20-30 % posibilidades de hacer un segundo CBC u otro cáncer

cutáneo.

Estos pacientes deben tener un control dermatológico semestral de cuerpo entero,


Tumor de las células queratinizantes de la epidermis y sus anexos.

Compromete a la piel y a las mucosas con epitelio escamoso. 2º lugar: 17% de Ca de piel. Aumento 4 a 8% anual a nivel mundial Predominio después de los 60 años de edad. Afecta más al sexo masculino 1:3 Producir metástasis a ganglios regionales u otros órganos. 3-

4%): Crecimiento rápido Sobre lesiones precancerosas: queratosis actínicas, úlceras

crónicas, después de tratamientos con PUVA (psoralenos y radiación ultravioleta).

CA Epidermoide o Espinocelular


LOCALIZACION

Cara (50%) labio inferior, mejillas y pabellones auriculares.

Extremidades, superiores , dorso de la mano

Tumor más frecuente en mucosas (orogenitales).

Relacionado con:

dermatosis inflamatorias crónicas (líquen plano, escleroso y lupus eritematoso discoide)

fístulas cutáneas cicatrices anormales (quemaduras) radiaciones ionizantes Arsénico lesiones por virus papiloma

humano [HPV] Manos-Pies: traumatismos

repetitivosMutación: gen supresor de tumor p53.

En mucosas:Bucal

Tabaco, OH, traumatismos crónico y dentaduras en mal estado.

Asocia >50% con leucoplasia, líquen erosivo.

Tratadas rápida y eficazmente, metástasis tempranas.

Genital Hombres mayores no

circuncidados Refractarios al tratamiento de

lesiones genitoanales “verrugosas” producidas por HPV realizar biopsias, investigar estado inmune, tipificar el virus.


Melanoma de extensión superficial (MMES)Melanoma nodular (MMN)Léntigo maligno (LM) y léntigo maligno

melanoma(LMM)Melanoma lentiginoso acral (MMLA)

Clasificación clínico-patológica


SUPERFICIAL Es intraepidérmica (in situ) Permanecer por un periodo largo de evolución. Variedades: Enfermedad de Bowen: placa eritematoescamocostrosa, en tronco y

extremidades. Eritroplasia de Queyrat: placa única eritematosa, lisa, brillante, seca,

de límites netos en mucosa genital. Papulosis bowenoide: múltiples pápulas pigmentadas en región

genitoanal de adultos jóvenes.

NODULAR Aspecto queratósico, base infiltrada Puede parecer un cuerno cutáneo o

mostrar ulceración central.

VEGETANTE O VERRUGOSA Sobre lesiones inflamatorias crónicas

como cicatrices Grandes dimensiones


Histopatología Epidermis hiperqueratósica, proliferación

irregular de células del estrato espinoso, con atipias celulares, mitosis, falta de puentes intercelulares que invaden dermis.

Capacidad de maduración se manifiesta por el grado de queratinización.

Brothers lo clasificó según el porcentaje de células queratinizadas contra las no diferenciadas. Grado I. Más del 75% de células bien diferenciadas Grado II. De 75% a 50% de células bien diferenciadas Grado III. Del 50% a 25% de células bien diferenciadas Grado IV. Menos del 25% de células bien diferenciadas

ClínicaHistopatología: confirma el diagnóstico

DIAGNOSTICO

TratamientoElección del método depende: la localización, tamaño, profundidad, el

grado de diferenciación histológica (Brothers), edad, estado clínico.

Puede ser quirúrgico, o utilizar la radioterapia y en casos avanzados quimioterapia.

La extirpación quirúrgica, incluida la cirugía micrográfica de Mohs es el método de elección.

El margen de seguridad recomendado es de por lo menos de 4-5 mm. Con factores de mal pronóstico de 6-10 mm. Profundidad: abarcar tejido celular subcutáneo.


Factores de alto riesgo para metástasis

>2 cm, rápido crecimiento, ulceraciones. Histología agresiva Localización de alto riesgo: mucosas, labio, oreja,

periocular, nariz, surco nasogeniano, pre y retroauricular, piel cabelluda, dedos, genitales.

Desarrollado a partir de procesos inflamatorios crónicos Recurrencias (tratamientos previos) Inmunocomprometidos


Pronóstico Y SEGUIMIENTO

Bueno: Diagnostico y tratamiento temprano.

Examen clínico y ganglionar cada 3-6 meses por 2 años, cada 6-12 meses por 3 años y anualmente de por vida.

95 % de recurrencias locales y de las metástasis ganglionares, antes de los 5 años


Neoplasia de los melanocitos, afecta la piel en el 90% de los casos, pero puede aparecer en mucosas, globo ocular, leptomeninges y tracto gastrointestinal.

Gran capacidad para metastatizar. Causa 75% de muertes por cáncer de piel. México: 7.9% de los tumores de la piel. Más frecuente en caucásicos. Edad: 52 años. Más común en mujer (1:1.22) Diagnóstico temprano supervivencia disminuye cuando profundiza

en la dermis.

Melanoma

Gutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2012Herrera-González, Aco-Flores El melanoma en México. Rev Esp Med Quir 2012 15(3):161-164.

Etiopatogenia Factores de riesgo:

Incapacidad de bronceado, tendencia a quemaduras solares

Aumento del número de lunares Nevos atípicos o congénitos Inmunosupresión Historia familiar de melanoma Mutaciones del oncogen N-ras, del p53 Un gen supresor CDKN2A ha sido localizado en el 9p21, en

pacientes con melanoma familiar.

Gutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2012Herrera-González, Aco-Flores El melanoma en México. Rev Esp Med Quir 2012;15(3):161-164.

Cuadro clínicoMELANOMA LÉNTIGO MALIGNO

Cara o cuello Edad avanzada Mancha hiperpigmentada, irregular, de

larga evolución. El menos agresivo, permanece “in situ”

varios años. Induración o se ulcera: progresión a

melanoma invasor.


MELANOMA DE EXTENSIÓNSUPERFICIAL

Inicio: lesión plana, diferentes tonos de pigmentación, se pierden los pliegues

normales de la piel

Avanzado: zona infiltrada o elevada

El más común en raza blanca.


MELANOMA NODULAR

Tumor saliente, superficie lisa o vegetante, color negro o azuloso.

Puede carecer de pigmento (amelánico)

Desde el inicio, crecimiento vertical, invasor, mucha tendencia a diseminarse.


MELANOMA ACRAL LENTIGINOSO

Inicia: lesión macular, pigmentación irregular (diversos tonos), extensión periférica

Después: infiltrada, queratósica con lesiones elevadas o vegetantes en el centro.

Localización: en la región palmar o plantar, áreas subungueales


Piel subungueal, plantar y palmar, zonas poco expuestas luz solar (UV) por una capa gruesa de estrato córneo poco probable que la radiación UV desempeñe función en la patogenia.

Prurito persistente o sensación quemante de lesión pigmentada evaluación cuidadosa.

Ulceración, sangrado y supuración son signos de melanoma tardío.

Esta forma y el nodular son las formas más frecuentes en nuestro país.

Se presenta en la población de piel oscura (fenotipos III y IV).

Localización difiere anglosajones.

La más frecuente: extremidades inferiores, le siguen cabeza y cuello, extremidades superiores y tronco.


Diagnóstico Clínico

En casos avanzados es sencillo, sin embargo lo que importa es el diagnóstico temprano.

Otros datos que deben tenerse en cuenta son:

Inflamación Sangrado Prurito Ulceración Costras Cambio de tamaño, color o forma


Histopatología Alteraciones en la unión dermoepidérmica e invade

progresivamente epidermis y dermis. Hay melanocitos con mitosis anormales, melanina y

melanófagos. Según la variedad anatomoclínica: variaciones en el grado

de pleomorfismo celular y actividad mitótica.


Estadificación El dato más importante para

valorar pronóstico es el nivel de invasión, creado por Clark:

1. In situ (intra epidérmico) 2. Invasión de la dermis papilar 3. Invasión de la dermis reticular

superficial 4. Invasión de la dermis profunda 5. Invasión del tejido celular

subcutáneo

En la actualidad la más utilizada es la

del AJCC/UICC desde 1988 donde se marca estadio: IA- tumor primario ≥ 0.75 mm, no

ganglios IB- tumor primario 0.76-1.50 mm, no

ganglios IIA - tumor primario de 1.51-4.0 mm no

ganglios IIB - tumor primario > 4.0 mm no ganglios III - ganglios regionales y/o metástasis en

tránsito IV- metástasis sistémicas Recientemente se ha dado mucha

importancia a si el tumor está o no ulcerado.


El método de Breslow mide el espesor del melanoma en milímetros, desde la capa granulosa hasta el nivel más profundo del tumor

Más seguro y es el factor pronóstico más importante en melanomas primarios de piel.

Pronóstico Un melanoma menor a 0.76 mm (Breslow 1) tiene una sobrevida a 10 años de 98%. Mientras que los melanomas de más de 4 mm tienen un mal pronóstico a corto

plazo.

Ya diseminado es poco curable ya que el melanoma tiene características quimiorresistentes y radiorresistentes.

El gen ERCC1 relacionado con la quimiorresistencia ya que elimina el daño que el fármaco produce en el ADN, de tal forma que evita así su citotoxicidad.


BibliografíaGuía del Proceso asistencial Cáncer de piel de la Junta de Andalucía.Manual de medicina. Harrison. Edit Mc Graw Hill.Manual CTO dermatología. Edición 2011.Dermatoweb: Seminarios “Precáncer y cáncer”. M. Ortega y M. Baradad y “tumores melanocíticos” S. PuigGutiérrez Rosa Ma, CáDermatología clínica. Ferrándiz. 2ª Edición. Edit Elsevier.ncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2012Herrera-González, Aco-Flores El melanoma en México. Rev Esp Med Quir 2012;15(3):161-164.

Muchas Gracias!!

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