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CÁNCER DE PRÓSTATAEs una entidad Anatomopatológica que involucra varios tipos histológicos de tumores prostáticos pero que en la gran mayoría de los casos se refiere al Adenocarcinoma (variedad histológica más frecuente).

EPIDEMIOLOGÍA DEL Ca. DE PRÓSTATA: El Ca de Próstata es el cáncer más frecuente entre los varones mayores de 50 años a nivel mundial. Representa el 11% de todos los

cánceres.

Su incidencia y prevalencia aumentan con la edad del individuo. Por año, solamente en Europa, aparecen 2,6 millones de casos nuevos de Ca de Próstata.

Constituye la 2da causa de muerte por cáncer en individuos de sexo masculino; siendo responsable del 9% de la mortalidad por neoplasias

Su Prevalencia aumenta con la edad

Algunos son indolentes y otros debutan con metástasis óseas (que quedan evidenciadas tras fracturas espontáneas o por traumas leves)

FACTORES DE RIESGO: El Ca de Próstata tiene una etiología multifactorial cuyas potenciales causas guardan relación con ciertos Factores de Riesgo como: Factor Etáreo (la Edad) = La Incidencia y la Prevalencia del Ca de Próstata incrementan a medida que avanza la edad del individuo; por

ejemplo son afectados por esta patología individuos > 40 años de edad (1/10000); sujetos de 60 años (1/100), personas mayores de 80 años (1/8). Cabe subrayar que el 75 % de los Cánceres de Próstata son diagnosticados en pacientes mayores de 65 años de vida.

Factor Racial y de Distribución Geográfica = Se puede afirmar que existe una mayor incidencia de Ca Prostático en la raza negra en particular en los afroamericanos; mientras que la incidencia es menor en los orientales (especialmente en Israel, China y Japón). Dicha diferencia parece vincularse con influencias genéticas, culturales (estilo de vida y dieta) y ambientales.

Niveles de Testosterona Sérica Elevados = Como sabemos las células prostáticas son muy sensibles a los andrógenos (especialmente a la Dehidrotestosterona) de manera que sus estos desempeñan un papel importantísimo en el mantenimiento y desarrollo del Ca de Próstata. Hay estudios que demuestran una mayor incidencia de este tipo de neoplasias en pacientes con niveles elevados de testosterona sérica.

Factores Heredo-familiares = EL Ca de Próstata aparece con mayor frecuencia en los Hijos y/o hermanos de pacientes que han desarrollado esta patología. En el 20 % de estos casos el riesgo relativo de padecer esta neoplasia está incrementado entre 1,5 a 5 veces (en función del grado de parentesco o la cantidad de familiares afectados por esta neoplasia). Hay estudios que señalan que un 5 % de los pacientes que padecen Ca Prostático adquirieron la neoplasia en forma hereditaria asociada a anomalías en el brazo largo del cromosoma I.

Factor Dietario = El consumo excesivo de carne roja y las dietas grasas han sido asociadas aun incremento leve en el riesgo de padecer Ca de Próstata. Por otro lado existen estudios que demuestran que el consumo de vegetales como crucíferos (repollo, brócoli) y tomates (ricos en licopeno) están ligados a una baja incidencia o reducción de esta patología; algo similar producirían los Flavinoides presentes en la soja, arroz, té verde y cereales. También el consumo frecuente de pescado demostró un efecto protector probablemente relacionado con la presencia del ácido omega 3 (ácido graso de cadena larga).

Otros Factores de Riesgo que se asocian con el incremento de la incidencia de esta neoplasia son: el Tabaquismo (se asocia al desarrollo de cánceres prostáticos más agresivos), HPB, Alcoholismo, Diabetes, etc.

PATOLOGÍA del CÁNCER de PRÓSTATA:Se desarrolla en el Epitelio Secretor Ductal- Acinar

95 % son ADENOCARCINOMAS Ductal (de peor pronóstico por mala Rta. Al Tto. Hormonal)Acinar

Transicionales 95 %El 5 % restante son de otra variedad histológica Neuroendócrinas (de Cél. Pequeñas) = Quimiorresistente

Sarcomas

60 – 70 % Asientan en la Zona PeriféricaLobulación de Mac Neal 10 – 20 % Asientan en la Zona Transicional

5 – 10 % Asientan en la Zona Central

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ANATOMOPATOLOGÍA:LESIÓN PRECURSORA: NEOPLASIA INTRAEPITELIAL PROSTÁTICA (PIN, en inglés):1 Es un proceso en el que se ven afectados los ductos y los acinos 2 Considerada Lesión Precursora para el Ca de Próstata3 Según la Severidad de los cambios en patrones histopatológicos (Arquitectura y estratificación celular, Pleomorfismo celular y nuclear,

patrón cromatínico, etc.) las PIN se dividen en:

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PIN de Bajo Grado = Tiene una incidencia de un 20 % en el desarrollo de Ca de Próstata Invasivo PIN de Alto Grado = Vinculada a una incidencia de en un 80 % en el desarrollo del Ca de Próstata Invasivo

A pesar de esto, tras la aparición de una PIN en una biopsia, resulta difícil estimar fehacientemente que pacientes desarrollaran un Adenocarcinoma Prostático por lo cual es recomendable repetir la biopsia ante la aparición de un PIN de Alto Grado

ADENOCARCINOMA:Macroscópicamente presentan un color amarillento o gris blanquecinoMicroscópicamente (histopatología): Ausencia de la Capa de Cél. Basales, Cél. con Citoplasma Abundante, Núcleos Grandes Hipercromáticos, con Nucleolo Prominente.Aunque existen numerosos sistemas de clasificación para evaluar el Adenocarcinoma Prostático, el más utilizado es el “Sistema o Score de Gleason”, el cual, correlacionado con la Clasificación por TNM nos permitirá Estadificar y hacer un Pronóstico para el Ca de Próstata.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:1 En general es silente o asintomático y por ende suele diagnosticarse tardíamente (mayormente en pacientes por encima de los 60 años).2 A veces hay Síntomas Obstructivos (St referidos al Vaciado Vesical = Chorro Miccional Débil, Demora en iniciar la micción, Micción

Prolongada, Goteo postmiccional, Disuria, Retención Incompleta, Incontinencia por rebosamiento).3 También pueden aparecer Síntomas Irritativos (St referidos al Llenado Vesical = Polaquiuria, Nicturia, Urgencia Miccional, Incontinencia

por Urgencia, Tenesmo Vesical)4 Otros Síntomas: Hematuria Macro o Microscópica, Ardor miccional (expresa habitualmente infección urinaria)

SCORE (GRADOS) DE GLEASON: Sistema que se basa en la apariencia de la arquitectura glandular y su estroma así como también en el patrón de crecimiento tumoral (brindada con Microscopio a pequeño aumento o bajo poder).Se valoran por separado los 2 patrones de crecimiento más frecuente, definiéndose un patrón de crecimiento predominante o Patrón primario (refiere crecimiento glandular) y el segundo más prevalente o Patrón Secundario (refiere crecimiento del estroma circundante). Cada patrón se valora del 1 al 5, desde el más diferenciado al menos diferenciado. Como ambos Patrones o Grados (Primario y Secundario) influye sobre le pronóstico del Ca de Próstata se suman entre sí obteniéndose un puntaje que va del 2 (Ca muy bien diferenciado) al 10 (Ca pobremente diferenciado) lo cual nos permitirá predecir el curso clínico y el pronóstico del paciente así como también realizar una buena correlación con la supervivencia esperada.El Score de Gleason posee un valor predictivo y de seguimiento muy importante para el urólogo.

Grados de GleasonGrado 1: Glándulas uniformes, únicas con escaso estroma entre ellas. No se observa infiltración.

Grado 2: Similar a Grado 1 las glándulas presentan algo más de variabilidad de tamaño y forma, presentando más estroma entre las células.

Grado 3: El tumor infiltra por dentro y entre las glándulas no neoplásicas, siendo de tamaño más pequeño las glándulas que en los grados anteriores.Grado 4: Infiltración del estroma que se extiende entre las glándulas normales. Existe una fusión de las glándulas (características diferenciadoras con respecto al grado III).Grado 5: El tumor se infiltra forma etapas difusas, no se aprecia formación de glándulas.

Ej. Informe AP: Gleason 4 ( 3 + 1 )1 4 = Score o Grados de Gleason2 3 = Patrón o Grado de Crecimiento Glandular3 1 = Patrón o Grado de Crecimiento del Estroma Circundante

CLASIFICACION SEGÚN TNM:

T

Tx Tumor No EvaluadoT0 No hay Evidencia de Tumor PrimarioT1 a Tumor No Palpable e invisible por imagen (inaparente); Ocupa < 5 % del material resecado + EDR y PSA

Normales y a veces presenta alteraciones en la micción.T1 b Tumor No Palpable e invisible por imagen (inaparente); Ocupa > 5 % del material resecado + EDR y PSA

Normales y Alteraciones en la Micción.T1 c Tumor Diagnosticado por Biopsia por ↑ PSA (invisible a la imagenología) + EDR Normal y asintomático

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T2 a Tumor Confinado dentro de la Próstata y Palpable; Ocupa hasta la mitad 1 sólo lóbulo (< 50 % del mismo); el Nódulo Palpable por EDR suele ser móvil.

T2 b Tumor Confinado dentro de la Próstata y Palpable; Ocupa gran parte de 1 sólo lóbulo (> 50 % del mismo)T2 c Tumor Confinado dentro de la Próstata y Palpable; Afecta ambos lóbulosT3 a Tumor que excede los Límites de la Cápsula Prostática sin invasión de las Vesículas SeminalesT3 b Tumor que excede los Límites de la Cápsula Prostática con invasión de las Vesículas SeminalesT4 Tumor fijo o que Invade Estructuras Vecinas distintas de las Vesículas Seminales

NNx Ganglios Linfáticos Regionales NO EvaluadosN0 Ausencia de Metástasis GanglionarN1 Metástasis en uno varios Ganglios Regionales

M

Mx Metástasis a distancia NO Evaluada (se desconoce)M0 Ausencia de Metástasis a DistanciaM1 a Existencia de Metástasis a Distancia (afecta Ganglios Linfáticos a Distancia)M1 b Existen de Metástasis ÓseasM 1 c Hay Metástasis en otros sitios distantes

Invasión Ganglionar

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DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN:Cunado el Ca de Próstata está aun en estadío localizado cursa asintomático; cuando da síntomas como hematuria, hemospermia, uropatía obstructiva o dolor óseo suele ser sinónimo de un estado avanzado. Antes de analizar el Diagnóstico, cabe resaltar que la detección precoz del Ca de Próstata se basa en un trípode conformado por el EDR (Examen Digito Rectal), el Dosaje de PSA (Antígeno Prostático Específico) y la ETR (Ecografía Trans Rectal). El EDR y el PSA son métodos de primera línea que complementan la ETR y la Biopsia Prostática ecodirigida. La alteración percibida por EDR o la detección de valores anormales de PSA o ambas, obligan a solicitar una ETR. No obstante, cabe aclarar que, el Diagnóstico Definitivo proviene del Resultado de la Biopsia Prostática.

ANAMNESIS: Tener muy en cuenta la Edad, Antecedentes Heredo-familiares, tipo de alimentación , vasectomía y otros factores de riesgo

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EXAMEN DIGITO RECTAL (EDR) o TACTO RECTAL: Este examen permite evaluar la presencia de un nódulo, induración o asimetrías sospechosas en la Próstata y es aún hoy un método diagnóstico insustituible ya que mediante él se pueden detectar un poco más del 10% de los tumores de próstata.

PRÓSTATA NORMAL HPB Ca de PRÓSTATATamaño 4 – 5cm Diam. Transvers.

2,5 – 3cm Altura2 – 3cm EspesorVol. 20ccPeso 20 – 30gr

Diámetros aumentadosPeso > 30gr

Variable.> de tamaños si coexiste con HPB.

Consistencia Elástica Moderadamente aumenta pero uniforme

Nodulos de cosnsitencia dura (pétrea o leñosa)

Superficie Regular Regular Irregular

Movilidad Sin Adherencias a planos Profundos

Sin adherencia a los Planos Profundos

En los Estadíos Avanzados está adherida a los planos profundos

Vesículas Seminales

NO palpables No Palpables Palpables si están comprometidas

DOSAJE ANTIGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (APE o PSA, por sus siglas en inglés): El PSA es una glucoproteína perteneciente a la flía. de las Kalikreínas producidas exclusivamente por células secretoras del epitelio prostático (localizadas en la capa superficial de dicho epitelio, a nivel de ascinos y ductos prostáticos). Por eso es un marcador órgano-específico y no cáncer-específico que normalmente produce la licuefacción del semen. Es producido por células secretoras.

4 – 6ng/ml = Valor Border Line (puede deberse al Coito previo a realizarse el análisis, a una Prostatitis Crónica Bac- teriana, a una HPB o un Ca de Próstata Incipiente de menos de 1mm Ø).

VN = 0-4ng/ml 7 -10ng/ml = Indica existencia y/o probabilidad cierta de Ca de Próstata (sobre todo con EDR +) 20ng/ml o más = Indica que hay Ca de Próstata y metástasis (sobre todo con EDR +)

Formas del PSA:1 Fracción Total = PSA T (circula unido a quimiotripsina)2 Fracción Libre = PSA L (circula libre en suero)3 Cociente PSA = Relación entre PSA L y PSA T

En función del EDR: Cuando el valor del PSA está entre 4-10ng/ml tiene un valor predictivo positivo de 25 – 35% para Ca de Próstata. Cuando el PSA está por encima de los 10ng/ml tiene un valor predictivo positivo del 50 – 80% para el Ca de Próstata.

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Teniendo en cuenta esto y sabiendo que el 60 -75 % de los pacientes con PSA por encima de los 10ng/ml sufrirán una biopsia innecesaria, se propusieron estrategias alternativas para aumentar la especificidad de este marcador. La más utilizada es la determinación de la fracción libre en suero de PSA (PSA L). Una mayor porcentaje de PSA L guarda relación con un menor riesgo de padecer Ca de próstata.

Cuando el valor del PSA supera los 8ng/ml se debe pedir el dosaje de PSA Libre, PSA Total y el Cociente de PSA (PSA L / PSA T)> 0,18 = Cáncer Benigno

Valor de Corte del Cociente de PSA = 18% (0,18)< 0,18 = Cáncer Maligno

Si bien, la interpretación de sus valores por allí resulta confusa, es innegable que el PSA es un excelente marcador en la monitorización terapéutica de pacientes, siendo su cinética (post prostatectomía radical, radioterapia u hormonoterapia) determinante en el manejo de la enfermedad. También se debe Tener Presente que aumentan la especificidad del PSA:

1 Velocidad APE o PSA2 Densidad APE o PSA3 Edad para APE o PSA, etc.

ECOGRAFÍA VÉSICO-PROSTÁTICA (CONVENCIONAL): Esta Técnica imagenológica es menos costosa y menos invasiva que la ETR. Provee buena información respecto al tamaño y forma de la Próstata Permite evaluar la Capacidad Vesical, el estado de sus paredes, su contenido y las característicasdel vaciado vesical (un residuo

postmiccional superior a 25oml indica la existencia de un componente obstructivo y compromiso del detrusor (disminción de su capacidad contráctil)

La arquitectura intraglandular no es fácilmente identificable

ECOGRAFÍA TRANS-RECTAL (ETR) + BIOPSIA ECODIRIGIDA: Más que una técnica diagnóstica en si misma, tiene valor como vehículo para la realización de la biopsia de próstata. El procedimiento se realiza previa profilaxis antibiótica y aplicando Anestesia Local entre Próstata y Recto (para mejorar la tolerancia al procedimiento). La ETR usada en forma aislada como herramienta diagnóstica tiene un valor predictivo cercano al 50 % (1 de cada 2 áreas ecográficamente sospechosas serán Cáncer, el resto hiperplasia, inflamación, atrofia). La imagen típica de un tumor prostático es la de un nódulo hipoecóico, sin embargo hay un 25 – 40 % de tumores que son isoecóicos y por ende detectables sólo biopsias aleatorias de la glándula.

TAC Abdomino-Pelviana + RX de Tórax: Permite valorar la diseminación del tumor

RNM: Esta técnica imagenológica, junto a la ETR, resulta útil en la determinación de la extensión extracapsular del Tumor

CENTELLOGRAMA ÓSEO: para comprobar la existencia de metástasis óseas

ALGORRITMO BÁSICO de DIAGNÓSTICO para la DETECCIÓN PRECOZ del Ca de PRÓSTATA:

EDR

NORMAL SOSPECHOSO

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DOSAJE DE PSA

PSA < 4ng/ml PSA 4 -10ng/ml PSA > 10ng/ml con PSA de cualquier Valor

Control Anual ETR y valoración deProtocolos:PSA L

Densidad de PSA

Cociente PSA L / PSA T

≥ 18% ≤ 18% ETR + Biopsia Ecodirigida

Negativa Positiva

Control cada 6 meses Estadificación

ESTADIFICACIÓN:

BIOPSIA TRANS-RECTAL ECODIRIGIDA (+ para ADENOCARCINOMA de Próstata)

ESTADIFICACIÓN

TAC, CENTELLOGRAMA ÓSEO TOTAL

Tto. Según TNM

CLASIFICACIÓN POR GRUPOS DE RIESGO:Riesgo Bajo Riesgo Intermedio Riesgo Alto Cáncer Avanzado

Estadío T1 – T2 a T2 b – T2 c T3 a T3 b – T4

Score de Gleason < 6 7 8 -10 -Valor de PSA < 10ng/ml 10 – 20ng/ml > 20ng/ml -