CANCER DE PROSTATA

TEMA EPIDEMIOLOGICO después de explicar el aspecto clínico e histológico

INCIDENCIA:

Dentro del Aparato urogenital primer lugar cáncer de próstata dese hace 27 años y ahora.

Antes ocupaba el 2do lugar

En el hombre la primera causa es el cáncer de próstata, antes estaba ocupado por el cáncer de pulmón, piel.

RAZONES POR LAS CUALES EL CANCER DE PROSTATA OCUPA EL PRIMER LUGAR

*Adelantos con respecto a los métodos de diagnóstico, entre ellos tenemos el antígeno prostático específico, este antígeno llego en el año 92/93 acá a Quito la primera vez que se hacía nos parecía una prueba no muy creíble ahora ustedes conocen q a todos los pacientes q pasan los 40 años sobre todo aquellos q tiene factores de riesgo, antecedentes familiares papa, tíos, primos, abuelos paternos con cáncer de próstata a los 40 debemos hacer la pesquisa mediante el PSA.

También debo decirles que el antígeno prostático a pesar de decirse especifico no es tan especifico porque lamentablemente este antígeno prostático genera expectativas sobre todo en el diagnóstico y en el pre diagnostico muy altas.

El PSA se eleva en el sondaje vesical, después del tacto rectal, después de una relación sexual, en una prostatitis, en una instrumentación y en la hipertrofia prostática benigna. Determinando asi una marcador, así como el VDRL que es de screening, pero el diagnóstico del cáncer de próstata no solo se basa en el marcador tumoral, algo q si le voy a decir es que el antígeno prostático es tremendamente útil y quizá es el principal elemento que nos permite realizar el seguimiento después de iniciando el tratamiento en un paciente con cáncer de próstata

Si le hago una prostatectomia radical a un paciente con cáncer de próstata la única y la mejor manera de saber cómo evoluciona ese paciente es el PSA.

*Entonces este antígeno prostático nos ha permitido realizar el diagnostico quizá precoces quizá tardíos, gente q no quiere ir al médico por temor al tacto rectal, gente chapada a la antigua q dice ser viejo que se someten por lo menos a un examen de sangre.

Porque el cáncer de próstata ascendió al primer lugar en este tiempo no es porque ahora hay más cáncer de próstata, porque siempre ha habido proporcionalmente a la población, se diagnosticaba menos sobre todo por el tema cultural

Tenemos los mejores métodos de imagen: ultrasonido, tomografía, resonancia magnética ya escucharon lo que yo pienso sobre la resonancia magnética espectroscópica. (Es un elemento más del diagnóstico no es el diagnostico que nos ayuda, si se acuerdan lo q les comente)

En el protocolo de nuestro hospital (SOLCA) No está la resonancia ni la tomografía.

A parte de estos elementos del diagnóstico que han ido mejorando, hasta hace 5 años los servicios médicos q tiene q ver con medicina prepagada ofrecían unas imágenes q no se veía nada.

Ahora tenemos mejor resolución

*Incremento de la cultura medica llego un momento en que los laboratorios crearon la SEMANA DE SALUD PROSTATICA, EL MES DE LA SALUD PROSTATICA, etc nos invitaban a la radio, televisión, prensa escrita a hablar de la salud prostática.

*LA CULTURA DE LOS MEDICOS también se han informado un poco más las generaciones que me precedieron o anteriores, muchos médicos q no son urólogos al ser consultados si después de ser operados de la próstata debe hacerse chequear le responden q no necesita ninguna revisión y eso no es verdad porque se quedan un montón de glándulas en la capsula prostática y esas glándulas son tributarias de que se genere un cáncer de próstata, cuantos pacientes q vienen a SOLCA después de ser intervenidos de la próstata por vía abierta o por vía transuretral y que vienen con cáncer de próstata.Y No Saben Interpretar La Relación Entre Psa Libre Y Total

PARA Q SIRVE EL ANTIGENO PROSTATICO LIBRE?

PARA Q LE SOLICITA UN T3 LIBRE A UN PACIENTE CON SOSPECHA DE HIPOTIROIDISMO?

SI YA TIENE EL VALOR TOTAL PARA Q PEDIR EL LIBRE?

CUAL ES LA FUNCION DEL ANTIGENO PROSTATICO?

En cantidades tan pequeñas en nanogramos es provocar la licuefacción del líquido seminal para que cuando este en el cuerpo humano no este coagulado, la coagulación ocurre después de la relación sexual, fuera del organismo.

EL T3 ES UNA PROTEINA Q PRODUCE LA GLANDULA TIROIDES LA Triyodo tironina y para producir esa proteína se necesita materia prima que es el yodo y esta T3 después de ser producida por la glándula tiroides permanece en los folículos, permanece en la tiroides a no ser que la hipófisis le estimule a las glándula tiroides para q produzca más, se libere mas o produzca menos dependiendo de la circunstancia fisiológica, dependiendo de la demanda metabólica, esta hormona t3 es una hormona que biológicamente no es activa, no es capaz de penetrar a la célula y de incrementar el metabolismo celular porque este T3 para poder Salir de la tiroides tiene que salir junto con una proteína ligadora y en la sangre tiene que circular junto una proteína ligadora, dependiendo de las demandas, de la actividad fisiológica, de la actividad bioquímica hay una fracción de esta hormona tiroidea q está ligada a las proteínas que se suelta de las proteínas y es la T3 LIBRE es la única forma q yo sepa q tiene la posibilidad de meterse por las membranas celulares y provocar el metabolismo celular. Si tenemos una gran cantidad de T3 total que es igual a la suma de T3 LIBRE+T3 LIGADO A PROTEINAS si tengo una gran cantidad de T3 total y un poco cantidad de T3 libre q se ha liberado de las proteínas, posiblemente esa

persona tiene un déficit metabolico porque no tiene la posibilidad de entrar y hay muchos factores q intervienen en este proceso de liberarse de las proteínas y de la producción y de todo lo demás

Que pasa con el antígeno prostático total

El antígeno prostático libre que yo sepa lo único que va a hacer es a provocar es la licuefacción del líquido seminal pero que ejerce una acción a nivel sistémico, orgánico, nada. Entonces el PSA LIBRE NO TIENE NINGUNA SIGNIFICACION DE ORDEN CLINICO A EXCEPCION de cuando usted quiere hacer un diagnóstico de cáncer de próstata, usted se sirve del PSA TOTAL

CUANDO EL ANTIGENO PROSTATICO TOTAL TIENE RANGOS DE ENTRE 2,5 Y 10 NANOGRAMOS POR MILILITRO ESE MOMENTO ES EL Q TIENE UTILIDAD EL ANTIGENO PROSTATICO LIBRE

Me explico Cuando se desarrolló el antígeno prostático total todos los pacientes q tenían por encima de 4 (el rango normal es de 0 a 4)a todos indistitamente se les mandaba a realizar biopsias prostáticas y resulta q aquellos pacientes q tenían entre 2,5 y 10 el 80% de las biopsias prostáticas eran negativas o 90% los que tenían mas de 10 ya eran proporcionalmente menor este porcentaje. Entonces crearon este concepto que se llama el índice prostático: q mide la cantidad de atigeno prostático suelto sin estar ligado a las proteínas y mide el antígeno prostático total, las divide las multiplica por 100 y saca este índice en porcentaje, todos aquellos pacientes q tienen menos de 20% son aquellos pacientes que tienen una alta probabilidad de tener cáncer de próstata y todos aquellos pacientes q tienen mas de 20% son aquellos q tienen poco o menos probabilidad de tener cáncer de próstata.

Entonces los pacientes q tienen entre 2,5 Y 10 NANOGRAMOS y que tienen por debajo de 20% el índice prostático son aquellos que van a biopsias prostáticas.

Los pacientes q tienen entre 2,5 Y 10 NANOGRAMOS y que tienen más del 20% van a controles OBSERVACION cada 6 meses o cada año.

EL ANTIGENO PROSTATICO LIBRE SIRVE EXCLUSIVAMENTE PARA DISERNIR, SELECCIONAR, TAMIZAR A AQUELLOS PACIENTES Q TIENEN Q IR A BIOPSIAS DE AQUELLOS Q NO..LOS CUALES TIENEN EL ANTIGENO PROSTATICO TOTAL TIENE RANGOS DE ENTRE 2,5 Y 10 NANOGRAMOS

EL ANTIGENO PROSTATICO LIBRE NOS SIRVE PARA SACAR EL INDICE PROSTATICO, PARA SELECCIONAR, TAMIZAR QUIENES VAN A BIOPSIAS Y QUIENES NO VAN A BIOPSIAS DE AQUELLOS PACIENTES CUYO PSA ESTA ENTRE 2,5 Y 10 NANOGRAMOS POR MILILITRO

Entonces los pacientes q tienen entre 2,5 Y 10 NANOGRAMOS y que tienen por debajo de 20% el índice prostático son aquellos que van a biopsias prostáticas.

Los pacientes q tienen entre 2,5 Y 10 NANOGRAMOS y que tienen más del 20% van a controles OBSERVACION cada 6 meses o cada año.

PERO PORQUE 20%??

El tema es estadístico, el autor Partin q solo hizo estudios de PSA

Un varon de 55 anios q tiene un antígeno prostático de 4 aparentemente esta normal pero Partin le pone q ese paciente tiene un 30% de tener cáncer de próstata y le pone que de ese 30% tiene un 20% q ya este comprometida la capsula.

Las cifras estadísticas son verdaderamente una guía.

Este 20% representa un punto de corte q esta entre el 18 y el 25% pero para decirles lo q hacemos en solca es el 20%

Pero si yo tengo un paciente q tiene un antígeno prostático de 2,9 es un paciente de 54 años y tiene un 18% de índice prostático que hago??

Teóricamente le mando a biopsia pero si el tacto rectal está bien, la ultrasonografía está bien, la clínica está bien, NO SE VA.

Pero si ese paciente ya no de 18..si no q tiene 15% le digo te me vas a biopsia.

SI EL PACIENTE DE ENTRADA TIENE MAS DE 10 NANOGRAMOS POR EJEMPLO 14 LE MANDO A BIOPSIA SIN NECESIDAD DEL INDICE ? SI PORQUE ES UN PACIENTE Q TIENE MUY ALTO RIESGO DE CANCER DE PROSTATA.

PSA No ha mejorado no hay 2da ni 3ra generación, se ha querido sacar un mejor antígeno prostático de mejor sensibilidad pero no la tenemos.

PACIENTE QUE TIENE PSA DE 14, 60 años va a biopsia prostática y el resultado en las primeras biopsias prostáticas: prostatitis crónica, hiperplasia prostática, a ese paciente le seguimos observando, es un paciente neuro/asténico si es posible se hace de mañana y tarde los antígenos prostáticos, se hace cada semana, el paciente termina psicociado. Este paciente viene a los 6 meses con un antígeno prostático de 18 no le hago el libre xq no tiene significación les acabo de decir, sin embargo muchos de los urólogos le piden el libre, y el paciente se angustia, su familia también, entonces se va donde otro doctor y este doctor le manda a hacer unas segundas biopsias, y el resultado: prostatitis crónica, hiperplasia prostática benigna, el médico y el paciente y la familia se quedan tremendamente preocupados, q hacer?El trauma, el proceso del pinchazo de las biopsias le inflama y el proceso inflamatorio hace q suba el antígeno prostático, dejale en paz 6 meses, 1 año. Algunos médicos continúan haciéndole PSA mañana, tarde. Etc etc

Finalmente al cabo de un año va a un nuevo proceso de biopsias prostáticas en el cual hay prostatitis crónica, hiperplasia prostática benigna, y por ahí un patólogo descubre unas células sospechosas y le pone una Neoplasia Intraepitelial de Alto Grado que no es cáncer, y por ahí asoma también un grupo de gente q le pide después de 2 años una resonancia magnética espectroscopica y con todas esas cosas viene donde usted.

Viene con el resultado de las 3 biospsias anteriores negativas para malignidad, viene con la resonancia magnética espectroscópica y dice en la parte final diagnostico ADENOCARCINOMA DE PROTATA LOCALIZADO…Y CON COMPROMISO DE TAL..asi se lanzan los imagenologos . Que hace usted?Antes de la última biopsia el PSA ESTABA EN 18. Las otras circunstancias q elevan el PSA como el tacto rectal, el sondaje, las relaciones sexuales, montar a caballo elevan el PSA EN un punto, máximo en 2 no le eleva más, una prostatitis si le eleva importantemente pero este paciente con todo ya le dieron la cefalosporina de la décimo quinta generación. Ese pacinete ya agoto todo el esquema antibiótico y nada.Con todo eso q hacen?? El PSA 3 ES UNA PRUEBA Q SE REALIZA EN ORINA DESPUES DE REALIZAR UN MASAJE ENERGICO DE LA PROSTATA, EN EL CUAL SALEN CELULAS PROSTATICAS, le procesan y le miden la expresión genética, y este PSA 3 tiene una especificidad del 85% comparado con la especificidad del antígeno prostático q apenas alcanza el 27% no se hace aquí, se hace en los Estados Unidos, le mandamos al paciente y viene con el resultado del PSA 3, (el PSA 3 es positivo cuando tiene más del 25%) el paciente viene el 7%. Que hace?? Prostatectomia retropubica podría ser una opción Este PSA 3 a pesar de tener esta especificidad, en el último congreso ya está yéndose al tacho de la basura, ya ven que no es tan especifico que no es tan útil, A este yo lo que le propongo es hacerle una Adenomectomia, con mucho cuidado, y le mando al patólogo, si hubiera un cáncer dependiendo del gleeson se puede hacer radioterapia y si es una hipertrofia prostática benigna probablemente ese paciente va a ser una gran fiesta.

Cáncer de vejiga riñón y uréterCuando hablamos de Cáncer de vejiga riñón y uréter se llama cáncer del urotelioYa no se llama cáncer transicional se llama cáncer urotelial, en esto hay cáncer de alto grado y de bajo grado.En cáncer de próstata para valorar las características histológicas, para hacer el estadiaje histológico está el score de Gleeson para establecer el grado de diferenciación celular de bajo grado, mediano y alto gradoEn el cáncer de vejiga, el de riñón y el de pene es el urotelial.Cuáles son las causas para su origen?Fundamentalmente son las agresiones químicas: tabaco, smog, los colorantes, pesticidas, insecticidas, etc Vienen pacientes q han trabajo 40 años en imprentas artesanales que usan colorantes, plomo que nunca se protegieron que no fumaban y sin embargo tienen cáncer de urotelio, al igual q los que trabajan en las piscinas con cloro, que limpian todos los días, y todos los trabajos que tienen q ver con químicos.Ustedes se imaginaran una mujer q se pinta e cabello todas las semanas, etc

El cáncer de testículo es relativamente frecuente también en los 30 años de edad a esa edad es la mayor frecuencia no quiere decir que no aparezca en más jóvenes o de mayor edad, según la epidemiologia la etiología puede darse por trauma, golpe, criptorquidia, ectopia testicular, por su puesto q esos son factores de riesgo pero el desencadenante puede ser el golpe pero el paciente que viene genéticamente formado con células que tienen una alta predisposición de transformarse en células malignas solamente necesita un estímulo pequeño y se va para allá.

El cáncer de riñón aparece en la sexta década de la vida

El cáncer de vejiga aparece a partir de los 30 años de vida 40, 50 años

Cáncer del urotelio aparece generalmente a estas edades.

La gente de los jeans en Pelileo

El cáncer de epidídimo yo he visto solo 2 casos, tumores de epidídimo en cambio hay muchos, el espermatocele es uno de los tumores benignos, los lipomas, los fibro lipomas de epididimo

Los tumores de escroto, de piel los rabdomiosarcomas, melanomas, etc

Del 12 a 14% de las neoplasias malginasMANIFESTACIONES DE LAS NEOPLASIAS:Hematuria: cáncer de urotelio tomando en cuenta la edadMASA PALPABLE: en riñón, prostática, testicular, la más notoria es la abdominal (puede orientarse a metástasis de cáncer de testículo por las cadenas ganglionares retroperitoneales que se inflaman tanto que se puede palpar.Si es cáncer de riñón la masa será en hemi abdomen si el cáncer es de próstata encontraremos en el tacto rectal aumento de la consistencia, nódulos, próstata pétrea, próstata firme, dura, leñosa.

En testículo si se palpa firme, dura, leñosa, no se le da antibióticos antiinflamatorios , se tiene q pedir ultrasonido, marcadores tumorales, placa de torax.

La lumbalgia es un síntoma muy inespecífico puede ser de origen columna , muscular pero también no hay q descartar q puede ser un problema neoplásico de riñón, de testículo que está dando inflamación de los ganglios retroperitoneales.

La disuria si el cáncer es prostático, es vesical,

Las lesiones cutáneas me refiero a……si ven ulceras en prepucio glande, en pene, y esas ulceras son de larga data de más de un mes, no se vayan por las ramas, pónganle anestésico y tomen biopsias y envíen a un patólogo.

La fiebre también es un dato inespecífico, se presenta en las infecciones, apendicitis, pero en aquellos pacientes q tiene cáncer, también tienen fiebre por la liberación de las toxinas y pirógenos.

ANEMIA toda enfermedad neoplásica lleva a la anemia porque hay un gran consumo metabólico.Lo contrario la eritrocitosis, la poliglobulia se explica solamente en el cáncer de mama porque hay fistulas arteriovenosas que hacen que baje la presión parcial de oxigeno lo que estimula la eritropoyetina que aumenta la masa globular por un lado y por otro lado que los tumores renales son grandes simuladores de un montón de funciones orgánicas entre los cuales esta q producen una eritripoyetina parecida a la que provoca la elevación de la masa globular,

La hipertensión arterial es Gasto cardiaco x resistencia periférica Si tengo un gasto cardiaco elevado por la masa globular aumentada en un cáncer renal esto me da hipertensión arterial o si tengo una resistencia vascular aumentada por que un paciente tenga arterioesclerosis y si tengo las dos cosas es peor.

METASTASIS dependiendo del órgano que se ha metastatizado

Estadio 3 de cáncer de rinon: compromete el hilio, trombo en la cavaEstadio 4 metastasis a otros órganos,

TUMOR DE WILLMSEs un tumor de la infancia conocido como nefroblastoma, es el 6% de todos los tumores infantiles, 7 x un millón de niños menores de 15 años, 1 por 10.000 nacimientos, igual se presenta en varones que en mujeres, es mas frecuente antes de los 5 año.El máximo pico diagnostico no de incidencia es entre los 3 y 4 años porque los papas no se dan cuentan, etcLa sobrevida alcanza hasta los 4 y 5 años, el pronóstico depende de la edad a la que se le diagnostica, el estadio clínico, de la histología, del tamaño del tumor y de la experiencia del equipo q maneja el problema.

También se le denomina nefroblastoma, embrioma disembrioma, adenorabdiomiosarcoma, carcinoma embrionario, es el tumor mas frecuente de la infancia, la afectación bilateral ocurre en el 5 y 7% de los casos.Si el tumor afecta a los dos riñones el pronostico de estos pacintes es bien pobre, Dentro de las malformaciones genito urinarias asociadas al tumor de wilms se han descrito la duplicación, hipoplasia renal, duplicación renal, agenesia renal, riñón poliquistico, criptorquidea, hipopadias y varicocele.Entonces cuando usted diagnostica en un niño un varicocele y un hipospadias hay q pedirle una ecografía y rastrearle a ver q pasa.

La histología es un tumor parenquimatoso derivado de la placa mesodérmica y de la estructura epitelial puede ser de tres tipos: indiferenciado, acinar o tubular.

CLINICA DEL TUMOR DE WILLMS: es un tumor asintomático, niños con hemiadbomen abultado con deformación del abdomen, circulación colateral, pacientes anémicos, el estado nutricional y el general es muy malo, presentan ocasionalmente hematuria, dolor.DIAGNOSTICO: Mediantes una historia clinca, examen físico es fundamental con maniobras de palpación abdominal, renal, Glenar, Guyon, la del peloteo renal.Tiene q valorar el aparto gastro intestinal, los signos y síntomas generales y el estado nutricional EXAMENES DE APOYO: Empezar por la ecografía y urotac, resonancia magnética .DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Hidronefrosis, rinon poliquistico, quistes renales grandes , tumoers extrarenales TRATAMIENTO: cirugía , quimio y radioterapia