INTRODUCCIONINTRODUCCION

• El cáncer de pulmón es un gran El cáncer de pulmón es un gran problema de salud pública y ocasiona problema de salud pública y ocasiona más de 150000 fallecimientos al año más de 150000 fallecimientos al año en Estados Unidos.en Estados Unidos.

• El cáncer de pulmón causa un tercio El cáncer de pulmón causa un tercio de las muertes por cáncer.de las muertes por cáncer.

Factores de riesgoFactores de riesgoFactores más Factores más

frecuentesfrecuentesFactores menos Factores menos

comunescomunes

TabacoTabaco Cloruro de viniloCloruro de vinilo

AsbestosAsbestos ArsénicoArsénico

RadónRadónCromoCromo

Factores dieteticosFactores dieteticos NíquelNíquel

Radiaciones Radiaciones ionizantesionizantes

Hidrocarburos Hidrocarburos políciclicos y políciclicos y aromáticosaromáticos

Tabla 11.1. Clasificación de la Tabla 11.1. Clasificación de la Organización Mundial de la SaludOrganización Mundial de la Salud

I. I. Tumores epitelialesTumores epitelialesA. BenignosA. Benignos

l. l. PapilomasPapilomas2. 2. AdenomasAdenomas

B. Displasia, carcinoma in situB. Displasia, carcinoma in situC. MalignosC. Malignos

l.l. Carcinoma escamosoCarcinoma escamosoa.a. Variedad célula fusiformeVariedad célula fusiforme2.2. Carcinoma célula pequeñaCarcinoma célula pequeñaa.a. Carcinoma células en avenaCarcinoma células en avenab.b. Tipo célula intermediaTipo célula intermediac.c. Carcinoma de célula en avena Carcinoma de célula en avena combinadocombinado3.3. AdenocarcinomaAdenocarcinomaa.a. AcinarAcinarb.b. PapilarPapilarc.c. Bronquioloalveolar Bronquioloalveolar d. Carcinoma sólido con formación de d. Carcinoma sólido con formación de mucinamucina

Tabla 11.1. Clasificación de la Tabla 11.1. Clasificación de la Organización Mundial de la SaludOrganización Mundial de la Salud

4.4. Carcinoma células grandesCarcinoma células grandesa.a. Carcinoma células gigantesCarcinoma células gigantesb.b. Carcinoma células clarasCarcinoma células claras5.5. Carcinoma adenoscamosoCarcinoma adenoscamoso6.6. Tumor carcinoideTumor carcinoide7.7. Carcinoma glandular bronquialCarcinoma glandular bronquiala.a. Carcinoma mucoepidermoideCarcinoma mucoepidermoideb.b. Carcinoma adenoide quísticoCarcinoma adenoide quístico8.8. OtrosOtrosII.II. Tumores de partes blandasTumores de partes blandasIII.III. Tumores mesotelialesTumores mesoteliales

A. A. BenignosBenignosB.B. MalignosMalignos

IV. Tumores misceláneasIV. Tumores misceláneasA. A. BenignosBenignosB.B. Malignos Malignos

V.V. Tumores secundariosTumores secundariosVI.VI. Tumores inc!asificados Tumores inc!asificados VII.VII. Lesiones parecidas a tumoresLesiones parecidas a tumores

ClasificacióClasificación n patológicapatológica

Cáncer de pulmón Cáncer de pulmón de célula pequeñade célula pequeña

Cáncer de pulmón Cáncer de pulmón de célula no de célula no pequeñapequeña

Cáncer de pulmón de célula Cáncer de pulmón de célula pequeñapequeña

• Representa del 20 al 30% de los casosRepresenta del 20 al 30% de los casos

• Se asocia mucho con el habito de Se asocia mucho con el habito de fumarfumar

• Tendencia a crecer centralmenteTendencia a crecer centralmente

• Se asocia a varios Sx paraneoplásicosSe asocia a varios Sx paraneoplásicos

• Existen tres subtipos.Existen tres subtipos.

Cáncer de pulmón Cáncer de pulmón de células pequeñasde células pequeñas

Carcinoma de célulasCarcinoma de célulasen avenaen avena

Carcinoma de célula Carcinoma de célula pequeñapequeña

Carcinoma de célulasCarcinoma de célulasen avena mixtoen avena mixto

Cáncer de pulmón células no Cáncer de pulmón células no pequeñaspequeñas

• Cáncer de células grandesCáncer de células grandes

• Carcinoma de células escamosasCarcinoma de células escamosas

• AdenocarcinomaAdenocarcinoma

• Tumor CarcinoideTumor Carcinoide

Cáncer de células grandesCáncer de células grandes

• Representa del 10 al 15%Representa del 10 al 15%• Menos diferenciados en comparación Menos diferenciados en comparación

con los de células escamosas o con los de células escamosas o adenocarcinomasadenocarcinomas

• Se asocian a necrosis pero no suelen Se asocian a necrosis pero no suelen cavitarcavitar

• Existen dos variantes: células Existen dos variantes: células gigantes y clarasgigantes y claras

Carcinoma de células Carcinoma de células escamosasescamosas

• Representa del 30 al 40%Representa del 30 al 40%

• El 90% se origina en los grandes El 90% se origina en los grandes bronquios o zona subsegmentariabronquios o zona subsegmentaria

• Se asocian a necrosis y cavitaciónSe asocian a necrosis y cavitación

• Se asocia con frecuencia con Se asocia con frecuencia con hipercalcemiahipercalcemia

• Se localizan centralmenteSe localizan centralmente

AdenocarcinomaAdenocarcinoma

• Subtipo histológico más comúnSubtipo histológico más común

• Representa del 40 al 50% de todos Representa del 40 al 50% de todos los cáncereslos cánceres

• Predomina en la periferia del pulmónPredomina en la periferia del pulmón

• Se dividen en cuatro subtipos: acinar, Se dividen en cuatro subtipos: acinar, papilar, bronquioalveolar y sólido con papilar, bronquioalveolar y sólido con producción de mucinaproducción de mucina

Presentación ClínicaPresentación Clínica

• Manifestaciones locales del tumorManifestaciones locales del tumor

• Presencia de metástasis a distanciaPresencia de metástasis a distancia

• Síndromes paraneoplásicos Síndromes paraneoplásicos asociadosasociados

Signos y síntomasSignos y síntomas

• TosTos• Pérdida de pesoPérdida de peso• DisneaDisnea

• Dolor toráricoDolor torárico• Dolor óseoDolor óseo• Uñas en vidrio de Uñas en vidrio de

relojreloj• SibilanciasSibilancias• DisfagiaDisfagia• RonqueraRonquera• Osteopatía Osteopatía

hipertrófica neúmicahipertrófica neúmica

Tabla 11.2. Presentación clínica del cáncer de pulmón en función del Tabla 11.2. Presentación clínica del cáncer de pulmón en función del estadioestadio

Síntomas obtenidos a través de la historia clínicaSíntomas obtenidos a través de la historia clínicaConstitucionales (anorexia, fatiga, pérdida de peso)Constitucionales (anorexia, fatiga, pérdida de peso)Gastrointestinal (disfagia)Gastrointestinal (disfagia)Respiratorios (tos, hemoptisis, disnea)Respiratorios (tos, hemoptisis, disnea)Musculosqueléticos (dolor esqueleto focal, dolor torácico)Musculosqueléticos (dolor esqueleto focal, dolor torácico)Neurológico (cefalea, síncope, convulsiones, debilidad extremidades, Neurológico (cefalea, síncope, convulsiones, debilidad extremidades, cambios recientes del estado mental)cambios recientes del estado mental)Signos descubiertos por la exploración físicaSignos descubiertos por la exploración físicaDolor óseoDolor óseoUñas en vidrio de relojUñas en vidrio de relojDéficit neurológicos foca les (papiledema)Déficit neurológicos foca les (papiledema)RonqueraRonqueraDerrame pleuralDerrame pleuralAdenopatía supradavicularAdenopatía supradavicularMasa de partes blandasMasa de partes blandasSíndrome de vena cava superiorSíndrome de vena cava superiorResultados de pruebas de laboratorio sistemáticasResultados de pruebas de laboratorio sistemáticasAnemia de enfermedad crónicaAnemia de enfermedad crónicaIncremento de fosfatasa alcalina, GOT, gamma GT, calcio Incremento de fosfatasa alcalina, GOT, gamma GT, calcio Lesiones ocupantes de espacio en las TC de cabeza, tórax o abdomenLesiones ocupantes de espacio en las TC de cabeza, tórax o abdomenAumento de las captaciones en la gammagrafía óseaAumento de las captaciones en la gammagrafía ósea

Tabla 11.3. Síndromes Tabla 11.3. Síndromes paraneoplásicos asociados al paraneoplásicos asociados al cáncer de pulmóncáncer de pulmón

Síndromes dermatológicosSíndromes dermatológicosAcantosis nigricansAcantosis nigricansHipertricosis «Ianuginosa» Hipertricosis «Ianuginosa» adquiridaadquiridaIctiosis adquiridaIctiosis adquiridaQueratoderma palmoplantar Queratoderma palmoplantar adquiridoadquiridoSíndrome de Bazex Síndrome de Bazex (acroqueratosis)(acroqueratosis)Dermatitis herpetiformeDermatitis herpetiformeDermatomiositisDermatomiositisEritema anular centrífugoEritema anular centrífugoEritema gyratum repensEritema gyratum repensDermatitis exfoliativa Dermatitis exfoliativa (eritrodermia)(eritrodermia)Enfermedad de Paget Enfermedad de Paget extramamariaextramamariaPapilomatosis cutánea floridaPapilomatosis cutánea floridaPénfigo vulgarPénfigo vulgar

Tabla 11.3. Síndromes Tabla 11.3. Síndromes paraneoplásicos asociados al paraneoplásicos asociados al cáncer de pulmóncáncer de pulmón

Síndromes endocrinosSíndromes endocrinosAcromegaliaAcromegaliaExceso de hormona Exceso de hormona antidiuréticaantidiuréticaSíndrome carcinoideSíndrome carcinoideSíndrome de CushingSíndrome de CushingGonadotrofina ectópicaGonadotrofina ectópicaGalactorreaGalactorreaGinecomastiaGinecomastiaHiperamilascmiaHiperamilascmiaHipercalcemiaHipercalcemiaHipercalcitonemiaHipercalcitonemiaHiperglicemiaHiperglicemiaHipertensiónHipertensiónHipertirodismoHipertirodismoHipoglucemiaHipoglucemiaHiponatremiaHiponatremiaHipofosfatemiaHipofosfatemiaHipouricemiaHipouricemiaAcidosis lácticaAcidosis láctica

Tabla 11.3. Síndromes Tabla 11.3. Síndromes paraneoplásicos asociados al cáncer paraneoplásicos asociados al cáncer de pulmón (continuación)de pulmón (continuación)

Síndromes hematológicosSíndromes hematológicosAnemia de enfermedad crónAnemia de enfermedad crónCoagulación intravascular Coagulación intravascular diseminadadiseminadaDisproteinemiaDisproteinemiaEosinofiliaEosinofiliaEstado de hipercoagulabilidadEstado de hipercoagulabilidadLeucocitosisLeucocitosisPolicitemiaPolicitemiaAplasia de células rojasAplasia de células rojasPúrpura trombocitopénicaPúrpura trombocitopénicaSíndromes neuromuscularesSíndromes neuromuscularesEncefalopatía cerebralEncefalopatía cerebralSíndrome miasténico de Eaton-Síndrome miasténico de Eaton-LambertLambertMiastenia gravisMiastenia gravisMielopatía necrotizanteMielopatía necrotizantePolimiopatiaPolimiopatiaNeuropatía periféricaNeuropatía periféricaDegeneración cerebelar subagudaDegeneración cerebelar subagudaAlteración visiónAlteración visiónNeuropatía visceralNeuropatía visceral

Tabla 11.3. Síndromes Tabla 11.3. Síndromes paraneoplásicos asociados al paraneoplásicos asociados al cáncer de pulmón cáncer de pulmón (continuación)(continuación)

Síndromes renalesSíndromes renalesGlomerulopatíasGlomerulopatíasNefritis tubulointersticialNefritis tubulointersticialSíndromes vascularesSíndromes vascularesEndocarditis maránticaEndocarditis maránticaTromboflebltis (superficial o Tromboflebltis (superficial o profunda)profunda)Síndromes sistémicos y Síndromes sistémicos y constitucionalesconstitucionalesAnorexia, caquexia, pérdida de Anorexia, caquexia, pérdida de pesopesoFiebreFiebreEndocarditis trombótica no Endocarditis trombótica no bacterianabacterianaHipotensión ortostáticaHipotensión ortostáticaLupus eritematoso sistémicoLupus eritematoso sistémico

MetástasisMetástasis

• HematógenaHematógena

• LinfáticaLinfática

• InteralveolarInteralveolar

Sitios de Sitios de afectación afectación por Metspor Mets

HígadoHígado

CerebroCerebro

HuesoHueso

Ganglios Ganglios linfáticoslinfáticos

Glándulas Glándulas suprarrenalessuprarrenales

Pruebas diagnosticasPruebas diagnosticas

• Análisis sanguíneoAnálisis sanguíneoHemogramaHemogramaCalcioCalcioUreaUreaCreatininaCreatininaLactodeshidrogenasaLactodeshidrogenasaTransaminasasTransaminasasBilirrubina totalBilirrubina totalTP y TPTTP y TPT

Pruebas diagnosticasPruebas diagnosticas

• Rx ToraxRx Torax• TACTAC• CitologíaCitología• HistologíaHistología• PETPET• BroncoscopiaBroncoscopia• Aspiración con agujaAspiración con aguja• EcoendoscopiaEcoendoscopia• MediastinoscopiaMediastinoscopia

Tabla 11.4. Estadio TNM del cáncer de pulmónTabla 11.4. Estadio TNM del cáncer de pulmón

ClasificaciónClasificación DefiniciónDefinición

Tumor primario (T)Tumor primario (T)TXTX Tumor primario que puede ser valorado o tumor diagnosticado por la Tumor primario que puede ser valorado o tumor diagnosticado por la presencia de células malignas en el esputo o lavados bronquiales pero no visualizado presencia de células malignas en el esputo o lavados bronquiales pero no visualizado por imagen o broncoscopiapor imagen o broncoscopiaT0T0 Sin evidencia de tumor primarioSin evidencia de tumor primarioTisTis Carcinoma in situCarcinoma in situT1T1 Tumor de tamaño <3 cm, rodeado por pulmón o pleura visceral, sin Tumor de tamaño <3 cm, rodeado por pulmón o pleura visceral, sin evidencia broncoscópica de invasión más próxima al bronquio lobular superior (p. evidencia broncoscópica de invasión más próxima al bronquio lobular superior (p. ej., no en bronquio principal)ej., no en bronquio principal)T2T2 Tumor con cualquiera de los siguientes hechos: tamaño >3 cm; afectación Tumor con cualquiera de los siguientes hechos: tamaño >3 cm; afectación del bronquio principal (>2 cm de la carina); invasión de la pleura visceral;del bronquio principal (>2 cm de la carina); invasión de la pleura visceral; asociación asociación con atelectasia o neunitis obstructiva que se extiende desde la región hiliar, pero' que con atelectasia o neunitis obstructiva que se extiende desde la región hiliar, pero' que no afecta al pulmón enterono afecta al pulmón enteroT3T3 Tumor de cualquier tamaño que invade directamente cualquiera de las Tumor de cualquier tamaño que invade directamente cualquiera de las siguientes partes: pared torácica (incluido los tumores del sulcus superior), siguientes partes: pared torácica (incluido los tumores del sulcus superior), diafragma, pleura mediastínica, pericardio parietal; o tumor en el bronquio principal diafragma, pleura mediastínica, pericardio parietal; o tumor en el bronquio principal a <2 cm carina pero sin invasión de la carina; asociación con atelectasia o neumonitis a <2 cm carina pero sin invasión de la carina; asociación con atelectasia o neumonitis obstructiva de todo el pulmónobstructiva de todo el pulmónT4T4 Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de las siguientes partes: Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de las siguientes partes: mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral, carina; o mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral, carina; o nódulos separados en el mismo lóbulo; o tumor con derrame pleural malignonódulos separados en el mismo lóbulo; o tumor con derrame pleural maligno

Tabla 11.4. Estadio TNM del cáncer de pulmónTabla 11.4. Estadio TNM del cáncer de pulmón

ClasificaciónClasificación DefiniciónDefinición

Ganglios regionales (N)Ganglios regionales (N)NXNX Los ganglios regionales no pueden ser valoradosLos ganglios regionales no pueden ser valoradosN0N0 No ganglios regionales metastásicosNo ganglios regionales metastásicosN1N1 Metástasis a los ganglios homolaterales peribronquiales y/o Metástasis a los ganglios homolaterales peribronquiales y/o hiliares, e intrapulmonares, incluyendo afectación por extensión directa hiliares, e intrapulmonares, incluyendo afectación por extensión directa del tumor primariodel tumor primarioN2N2 Metástasis a los ganglios mediastínicos y/o subcarinales Metástasis a los ganglios mediastínicos y/o subcarinales homolateraleshomolateralesN3N3 Metástasis a los ganglios mediastínicos e hiliares contra Metástasis a los ganglios mediastínicos e hiliares contra laterales, escalenos y supraclaviculares horno o contralateraleslaterales, escalenos y supraclaviculares horno o contralateralesMetástasis a distancia (M)Metástasis a distancia (M)MXMX Las metástasis a distancia no pueden ser valoradasLas metástasis a distancia no pueden ser valoradasM0M0 No hay metástasisNo hay metástasisM1M1 Metástasis a distancia está presente, incluyendo nódulos Metástasis a distancia está presente, incluyendo nódulos separados en un lóbulo diferente (homolateral o contralateral)separados en un lóbulo diferente (homolateral o contralateral)

Tabla 11.5. Agrupación UICC de Tabla 11.5. Agrupación UICC de estadios del cáncer de pulmónestadios del cáncer de pulmón

Carcinoma Carcinoma ocultooculto

TXTX N0N0 M0M0

Estadio 0Estadio 0Estadio IAEstadio IAEstadio IBEstadio IBEstadio Estadio IIAIIAEstadio Estadio IIBIIBEstadio Estadio IIIAIIIAEstadio Estadio IIIBIIIBEstadio IVEstadio IV

TisTisT1T1T2T2T1T1T2T2T1T1T2T2T3T3T3T3

CualCualquier quier

TTT4T4

CualCualquier quier

TT

N0N0N0N0N0N0N1N1N1N1N0N0N2N2N1N1N2N2N3N3

CualCualquier quier

NNCualCualquier quier

NN

M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M1M1

Tx del cáncer de pulmón de Tx del cáncer de pulmón de célula pequeñacélula pequeña

• RadioterapiaRadioterapia 45 a 50 Gy en una o dos fracciones 45 a 50 Gy en una o dos fracciones

diarias con un intervalo de 4-6 horas con diarias con un intervalo de 4-6 horas con dosis de 150cGy por fraccióndosis de 150cGy por fracción

• QuimioterapiaQuimioterapia Cisplatino-etopósido PECisplatino-etopósido PE

• Resección QxResección Qx• Factores de crecimientoFactores de crecimiento• Irradiación craneal profilácticaIrradiación craneal profiláctica

Tx cáncer de célula pequeña, Tx cáncer de célula pequeña, estadio extendidoestadio extendido

• PEPE

• Ciclofosfamida, adriamicina y Ciclofosfamida, adriamicina y vincristina (CAV)vincristina (CAV)

• PE/CAVPE/CAV

Tx del cáncer de pulmón de Tx del cáncer de pulmón de célula no pequeñacélula no pequeña

• CirugíaCirugía•LobectomíaLobectomía

•NeumonectomíaNeumonectomía

•SegmentectomíaSegmentectomía

•Resección ampliaResección amplia

•ToracoscopiaToracoscopia

• Radioterapia definitiva o adyuvanteRadioterapia definitiva o adyuvante

• QuimioterapiaQuimioterapia