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CANCER DE VESICULA BILIAR Y VIA CANCER DE VESICULA BILIAR Y VIA BILIAR EXTRAHEPATICABILIAR EXTRAHEPATICA

DR SERGIO HERNANDEZ GARCIA

CENTRO MEDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE

CIRUGIA ONCOLOGICA

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Es una enfermedad poco frecuente

En México representa el 17o lugar de neoplasias

Malignas de acuerdo al registro histopatologico de neoplasias en México 1997.

Reportandose 1,257 casos

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Edad . La edad promedio 60 añosSexo . El ca vesícula es más frecuente en

mujeres, ca vía biliar en varonesRaza . > frecuente indios americanosDieta . AflatoxinasTabaquismo

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Patología biliar previa

-colelitiasis 65-90%

-colitis ulcerosa

-colangitis esclerosante

-infección parasitarias (clonorchis sinesis)

-infección bacteriana

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Dolor 80% Nauseas y vomito 53% Hepatomegalia 50% Anorexia 42% Perdida de peso 42% Ictericia 33% Prurito Fatiga e hipertermia

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CUADRO CLINICO CONDUCTOS BILIARES.

Ictericia indolora 84%PruritoFatigaHipertemiaElevación enzimas hépaticas

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DIAGNOSTICO Interrogatorio y cuadro Biometría hemáticaTransaminasas hepáticas 50%Fostatasa alcalina 50% y 90 %Bilirrubinas

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T.TORAXUSGTACCTPCPRECENTELLOGRAMABIOPSIA PERCUTANEA

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LOCALIZACIONFundus de la vesícula50% tercio superior25% tercio medio15-19% tercio inferior6-10% son difusosTumor de Klatskin

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HISTOLOGIAAdenocarcinoma 85% -subtipos papilar,intestinal,pleomorfico de

células gigantes,cél. Anillo sello,cél. Claras y coloide.

Escamoso y adenosescamoso 10%Células de avenaSarcomas

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MODOS DE DISEMINACIÓN Extensión directa Linfatica Hematogena Ganglios linfaticos 35-70% Hígado 63% Pulmón 30% Peritoneo 24%

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ESTADIFICCION VESICULA BILIARTx . Tumor primario no posible de evaluar

T0. No hay evidencia de tumor primario

Tis. Ca in situ

T1a. Tumor que invade la mucosa

T1b. Tumor que invade la muscular

T2 . Tumor que ivade tej.conectivo perimuscular ,perono más allá de la serosa ni hacia el hígado

T3 . Tumorque invade más allá de la serosa, extensión hepatica < 2 cm

T4 . Invasion a organos adyacentes ( estómago,duodeno,colón,pancreas,

Epiplón conductos biliares extrahépaticos, hígado)

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N0. No hay evidencia de metástasis en ganglios linfaticos regionales

N1 . Presencia de metástasis en ganglios regionales

M0. Ausecia de metástasis a distancia

M1. Presencia de metástasis a distancia

ESTADIOS

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio I T1 N0 M0

Estadio II T2 N0 M0

Estadio III T1 o T2 N1 M0 ó T3 cualq N M0

Estadio IV T4 cualq N, M0 ó Cual T, Cualq N M1

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CLASIFICACION DE NEVIN

Etapa I Invasión de la mucosa

Etapa II Invasión de la muscular

Etapa III Invasión de la Serosa

Etapa IV Involucra ganglios regionales

o pericísticos

Etapa V Invasión al hígado u otros organos

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ESTADIFICACION DE CONDUCTOS BILIARES

TX .Tumor primario no posible de evaluar

T0 . No hay evidencia de tumor primario

Tis . Ca insitu

T1a . Tumor que invade la mucosa

T1b . Tumor que invade la serosa

T2 . Tumor que invade por fuera de la muscular

T3 . Ttumor que invade organos adyacentes

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N0 . Ausencia de metástasis en ganglios linfaticos regionalesN1 . Presencia de metástasis en ganglios regionalesM0 . Ausencia de Metástasis a distaciasM1 . Presencia de Metástasis a distancia

ESTADIOSEstadio 0 Tis N0 M0Estadio I T1 N0 M0Estadio II T2 N0 M0Estadio III T1 o T2 N1 M0Estadio IV T3 cualq N M0 Cualq T , Cualq N M1

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CIRUGIA Etapas I y II coleccistectomíaEtapas III y IV colecistectomía + cuña

hepáticaLobectomía Hepática derechaDisección de ganglios linfáticos regionalesEtapas V tratamiento paliativo

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CIRUGIA CONDUCTOS BILIARES Conductos biliares proximales la resección solo es

posible 20% Compromiso conducto hepatico la resección de

ese conducto y lobectomía hepatica correspondiente.

Tumor de klatskin reseccion del sistema ductal (coledocoyeyunostomía en y de Roux )

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Conductos biliares medios desafía la resección curativa (vena porta,arteria hepatica y estructuras vitales )

Tratamiento paliativoConductos biliares distales realizar

pancreatoduodenectomía

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CANCER LOCALMENTE AVANZADOColocación percutanea de stensColocación intraoperatoria de stensBypass bilioentericosHepaticoyeyunostomíaColedocoyeyunonostomíaColecistoyeyunostomía

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MORBIMORTALIDADMorbilidad global del 60%Mortalidad del 10% despues de realizar

procedimientos paliativos y 13% de la resección

Whipple 24% mortalidad

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RADIOTERAPIART preopratoriaRT Intraoperatoria 2,500 cGy- 4,000 cGys

ejerce efecto paliativoRT postoperatoria prolonga la sobrevida en

pacientes ca de vesícula (margenes,ganglios positivos,enf .hacia hígado )

RT paliativa alivio de sintomas 90%

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COMPLICACIONES RTHepátitisGastritisDuodenitisColitisMielitis transversa

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QUIMIOTERAPIARespuesta objetivas del 14% para

Fluoracilo,mitomicina C 0-42%Doxorrubicina y Bleomicina 20-43% , FAM Infusión local por la arteria hepática

fluoracilo y mitomicina c tasa de 69% ???

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PRONOSTICO CA VESICULA BILIAR Sobrevida depende de la localización y extensión Ca vesícula sobrevida a 5 años

Estadio I 55-64%

Estadio II 20-33%

Estadio III 10-13%

Estadio IV 4-7 %

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PRONOSTICO CONDUCTOS BILIALESDepende del tipo histólogico y localizaciónSobrevida a 5 añosPapilar 31%,colangiocarcinoma esclerosante

20%,bien diferenciados 8% e indiferenciados 0%

Tercio superior 10%,Tercio medio 0% ,Tercio inferior 28%

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FACTORES DE MAL PRONOSTICO IctericiaAnormalidades en las enzimas hepaticasAscitisTipo histológicoLesiones del tercio superior y medio