Universidad Nacional Andrs Bello

Universidad Nacional Andrs Bello

Departamento de Salud

Escuela de Medicina

Dr. Claudio Mora

CNCER GSTRICO

ndice

Pgina.Introduccin

Anatoma del estmago

3Irrigacin

3Linfticos

3Inervacin

4Cncer gstrico

Epidemiologa

6Etiopatogenia

6

Factores de riesgo

6Patogenia

8Anatoma patolgica

8Clnica y diagnostico 13Clasificacion y etapificacin 15

Tratamiento y pronostico 18INTRODUCCIN: EL ESTMAGO1. AnatomaEl estmago es la porcin del tracto digestivo, que se expande considerablemente entre el esfago y el intestino delgado. En decbito supino, suele localizarse en el cuadrante superior izquierdo, pero ocupa parte de las regiones epigstrica, umbilical e hipocondrio izquierdo. El estmago tiene forma de J en la mayora de las personas, acta como un lugar de mezcla y reserva de los alimentos.Vaco tiene un calibre ligeramente mayor que el intestino grueso, pero se puede expandir considerablemente y almacenar hasta 2 o 3 litros de alimento.

Posee dos curvaturas (Fig. 1): la menor se contina con el borde derecho del esfago y da lugar al borde cncavo del estmago y la curvatura mayor que se contina con el borde izquierdo del esfago y da lugar al borde convexo, siendo sta 4 a 5 veces ms larga que la curvatura menor.

Porciones del estmago: se describen 5 porciones: cardiaca, fondo, cuerpo, pilrica y ploro. El cardias es una regin poco definida que rodea al orificio del cardias y recibe la porcin abdominal del esfago, El fondo es una estructura abovedada y redonda, queda a la izquierda y por encima del orificio del cardias, se relaciona en su parte ms alta con el diafragma y suele contener una burbuja de gas apreciable por radiografa. El cuerpo es la mayor porcin, entre fondo y antro pilrico. La porcin pilrica consta de una porcin ancha, el antro, y una estrecha, el conducto pilrico. El ploro es la regin esfinteriana distal que protege el orificio pilrico, de pared gruesa con mayor msculo liso circular, la tnica media de la capa muscular externa se ensancha y forma el esfnter pilrico.2. Irrigacin del estmagoRicamente vascularizado a partir de tres ramas del tronco celaco (Fig. 2): (1) la arteria gstrica izquierda, la rama ms pequea, emite 5 ramas en su paso por la curvatura menor; (2) las arterias gstrica derecha y gastro-omental derecha son ramas de la arteria heptica comn; y (3) las arterias gastro-omental izquierda y gstrica corta son ramas de la arteria esplnica.La arteria gstrica izquierda corre a lo largo de la curvatura menor, finalizando en el ploro e irriga las dos caras del estmago anastomosndose con la arteria gstrica derecha.

Las arterias gastro-omental derecha e izquierda caminan por la curvatura mayor e irrigan ambas caras, la derecha es rama de la arteria gastroduodenal, se dirige al lado izquierdo y se anastomosa con la gastro-omental izquierda. Esta arteria emite ramas para la porcin derecha del estmago, porcin superior del duodeno y omento mayor. La izquierda, rama de la arteria esplnica, discurre por la curvatura mayor y se dirige hacia derecha irrigando estmago y duodeno, terminado por anastomosarse con la gastro-omental derecha.Las arterias gstricas cortas son rama de la arteria esplnica, se dirigen al fondo donde se anastomosan con gstrica izquierda y gastro-omental izquierda.

El drenaje venoso es paralelo y drena hacia la circulacin portal.3. LinfticosSe definen 4 reas principales de drenaje, cada una con sus propios ganglios linfticos regionales: G. linfticos gstricos izquierdos: curvatura menor, incluida gran parte del cuerpo.

G. linfticos gastroepiploicos (o gastro-omentales) derechos: porcin derecha curvatura menor, gran parte de porcin pilrica (o pueden drenar tambin de forma directa a los ganglios pilricos)

G. linfticos gastroepiploicos izquierdos: porcin izquierda de la curvatura mayor (o directamente a ganglios pancreatoesplnicos)

G. linfticos gstricos derechos: curvatura menor relacionada con la porcin pilrica

La linfa de estos 4 grupos drena a los ganglios linfticos celacos y de ah al conducto torcico.4. InervacinLa inervacin parasimptica procede de los trocos anterior y posterior del vago y de sus ramas (Fig. 3). Ambos troncos suelen situarse cerca del lugar de entrada de la arteria gstrica izquierda en el estmago. La inervacin simptica procede del plexo celaco y tiene lugar a travs de los plexos que rodean las arterias gstricas y gastroepiploicas. Las fibras eferentes se originan en los segmentos T6 a T9.

El tronco anterior del nervio vago procede del vago izquierdo, penetra en el abdomen y se dirige a la curvatura menor donde emite ramos hepticos y duodenales. El tronco posterior procede el vago derecho y se dirige a curvatura menor emitiendo rama celaca que llega al plexo celaco. Nervios vagos derecho e izquierdo llevan las fibras parasimpticas eferentes y aferentes.

Fig. 1. Anatoma del estmago.

Fig. 2. Arterias del estmago.

Fig. 3. Inervacin del estmago.CNCER GSTRICO1. EpidemiologaEs la patologa maligna con mayor mortalidad en la poblacin adulta en general, en hombres y segundo en mujeres. La incidencia actual de cncer gstrico es de 19.8 * 100.000 habitantes. Siendo las regiones sptima, sexta y RM las que tienen la ms alta incidencia.

En Chile mueren aproximadamente 2.600 personas al ao por cncer gstrico.

La edad promedio de deteccin es a los 60 aos y la prevalencia en los distintos gneros es Hombre/Mujer = 1.5/1.Es importante destacar que existe un cambio de patrn de cncer gstrico en los ltimos aos, aumentando la incidencia de cncer proximal y de la unin gastroesofgica.Epidemiolgicamente existe una serie de factores en Chile que se asocian a mayor incidencia de cncer gstrico: Anemia perniciosa, gastritis atrfica

Sectores rurales

Bajo nivel socioeconmico

Suelos de origen volcnico

Trabajo agrcola

Menor consumo de caloras grasas, azcar y de leche precozmente en la vida

Alta ingesta de nitratos (fertilizantes nitrogenados)

2. Etiopatogenia

Debemos primero hacer una distincin entre el cncer diferenciado o intestinal y el cncer indiferenciado o difuso. Una serie de estudios apuntan a una etiologa predominantemente ambiental para el diferenciado por su fuerte asociacin con la disminucin de la incidencia en emigrantes de poblaciones de alto a bajo riesgo y con factores dietticos. El indiferenciado tendra un componente gentico ms importante en su gnesis, por tener mayor agregacin familiar, relacin con otros factores genticos y mantener iguales tasas en los emigrantes estudiados.

3. Factores de riesgo1. Genticos:

Herencia: 2-4 veces ms probable en familiares directos.

Grupo sanguneo: mayor riesgo en grupo A, menor riesgo en grupo 0.

Sd. de Lynch II (Sd. de cncer de colon no poliposo hereditario).

2. Ambientales:

Se cree que las influencias ambientales son las ms importantes. Diversos estudios lo apoyan; la observacin de familias que emigran desde reas de alto riesgo a bajo riesgo (o inversa), en donde las generaciones siguientes adquieren el nivel de riesgo que prevalece en la nueva localizacin. La presencia de carcingenos, como los compuestos N-nitroso y los benzopirenos, en los alimentos parece ser la ms importante. Dieta:

Nitritos derivados de los nitratos, forman nitrosamidas en el estmago que son carcingenas (agua, conservas alimenticias). Alimentos ahumados y salados, vegetales encurtidos. Escasez de frutas y vegetales frescos. Leche entera, vegetales frescos, vitamina C y refrigeracin estn inversamente asociados Bajo nivel socioeconmico (bajo consumo de protenas). Trabajo: mineros del carbn (benzopirenos?), industria textil (polucin ambiental?). Tabaco: 1.5-3x ms riesgo. Distribucin geogrfica: rea rural, agrcola (abono nitrogenado). Factor nico protector en Chile es el consumo de leche precozmente en la vida.3. Condiciones y lesiones preneoplsicas:

Gastritis crnica atrfica y metaplasia intestinal: ms asociado al tipo intestinal, a travs de la disminucin de secrecin de cido, metaplasia, displasia y carcinoma. Anemia perniciosa: condicin preneoplsica, causa del 1% de los cnceres gstricos. Plipos adenomatosos: el potencial maligno parece ser directamente proporcional al tamao del plipo y al grado de displasia.

Reseccin gstrica previa: condicin preneoplsica, reflujo biliar lleva a gastritis atrfica y displasias y a la desconjugacin de la microflora de cidos biliares con produccin de sustancias carcingenas. Inmunodeficiencia

Infeccin por H. pylori: tipo intestinal y de estmago distal, va poco clara pero sera a travs de atrofia gstrica, al infectar la mucosa gstrica, provoca una gastritis crnica atrfica multifocal, asociada a hipoclorhidria, lo cual facilita el sobrecrecimiento bacteriano, y el aumento de nitrosaminas y nitrosamidas, que tienen alta capacidad mutagnica, por lo cual son las responsables de las lesiones premalignas (Fig. 4). Enfermedad de Mntrier: gastropata hipertrfica, 10% se asocia a cncer gstrico. Esfago de Barret: lesin preneoplsica de la unin gastroesofgica y cardial.

Fig. 4. Infeccin por H. Pylori.

4. Patogenia

La displasia de la mucosa gstrica sera la va final comn a travs de la cual se originan los cnceres gstricos de tipo intestinal. Parece que el tipo difuso surge de novo, o sea, sin evolucionar de una displasia.

An no se han definido los mecanismos moleculares subyacentes pero s se han descrito alteraciones moleculares.

En el tipo intestinal el patrn global de prdidas allicas es parecido al cncer de colon, con una serie acumulativa de alteraciones de los genes.

Tambin se han observado anomalas en varias series de receptores de factores de crec, como c-met, k-sam y erb, con notables diferencias en ambos tipos histolgicos. Al contrario de los cnceres de colon y de pncreas, en el estmago es raro encontrar mutaciones del gen ras.5. Anatoma patolgica

1. Clasificacin macroscpica

2. Examen histolgico

Profundidad de la lesin

Tipo histolgico

Grado de desmoplasia

Clasificacin histolgica

Examen ganglionar

1. Clasificacin Macroscpica

a) Incipiente: compromiso hasta la submucosa, con o sin compromiso de linfonodos, independiente de su extensin.

Cncer intramucoso: tiene un riesgo de metstasis ganglionares de 3%.

Cncer submucoso: el riesgo de metstasis ganglionares vara entre 15 a 20%.

Clasificacin de la Sociedad Japonesa de Endoscopa Digestiva para cncer incipiente, Murakami, 1995 (Fig. 5):Tipo I: protrudo o vegetante

Protruye hacia la luz gstrica. Generalmente es ssil, suele medir ms de 2 cm, hasta el doble de grosor de la mucosa, superficie irregular, nodular y a veces erosionada y con cogulos adheridos.Tipo II: superficial

Elevado: de superficie plana, forma de meseta, bien delimitado de la mucosa sana

Plano: Es una superficie que cambia y se hace ms roja o ms blanca. Al mismo nivel de la mucosa por lo que es dfcil reconocerlo.

Deprimido: Es la forma ms frecuente. Se caracteriza por la presencia de una depresin superficial, bien delimitado de la mucosa sana, de bordes irregulares con pliegues que llegan a ella y se alteran en la punta, siendo confluentes, apalillados o aguzados. Superficie granular con focos hemorrgicos y fibrina.

Tipo III: Excavado o ulcerado

Es una lesin ulcerada tpica. Es importante siempre tomar biopsias de los bordes, que es donde se localiza la lesin, ya que en la profundidad por lo general no tiene clulas tumorales

Tipo Mixto: Son frecuentes y se clasifican de acuerdo con la predominancia de uno u otro factor. La forma ms frecuente es IIc y III (70%)

III + IIc

IIc + III

Fig. 5. Clasificacin para cncer incipiente.

b) Avanzado: compromiso mas all de la submucosa (muscular propia o serosa)

El riesgo de metstasis ganglionares es de 40% o ms

Clasificacin de Borrmann para cncer avanzado, 1926 (Fig. 6):I: solevantado o polipodeo.II: ulcerado, con lmites netos.Ulcerado, circunscrito, bien delimitado de mucosa vecina, con borde solevantado en toda su circunferencia (semejante a un volcn).III: ulcerado infiltrante, sin lmites netos.Es una lesin ulcerada pero con infiltracin alrededor, los bordes son irregulares y muchas veces uno de ellos se pierde, no bien delimitado de mucosa vecina. Es la forma ms comn.IV: infiltrante difuso o linitis plstica.Es el estmago rgido, por compromiso infiltrativo, a veces lcerado de todo el estmago. Este es rgido y no se distiende a pesar de insuflarlo con aire.V: formas aberrantes, no clasificable.En Chile el ms frecuente es el tipo III, luego en orden: IV, II y I

Fig. 6. Clasificacin de Borrmann.

2. Examen histolgico

Profundidad de la lesin

Tipo histolgico

Adenocarcinoma:

Tubular: 61%

Papilar: 4.9%

Mucinoso: 5.9%

Mucocelular o de clulas en anillo de sello (signet-ring cell): 5.9%

Adenoacantoma

Carcinoma escamoso

Carcinoma indiferenciado

Carcinoma no clasificable

Carcinoide

Linfoma

Otros: leiomiosarcoma, fibrosarcoma, melanoma, liosarcoma

Desconocido

Grado de desmoplasia:

Medular: muy escaso

Intermedio

Escirroso: abundante

Clasificacin histolgica: Laurn, 1965

A) Intestinal o diferenciado: Adopta estructura glandular. Las clulas tumorales son semejantes a las intestinales, con mayor o menor grado de secrecin de mucina y ribete en cepillo. La neoplasia se encuentra ms o menos bien delimitada. Presenta reaccin linfocitaria en el estroma y es frecuente encontrar metaplasia intestinal en la mucosa gstrica vecina.

B) Difuso o indiferenciado: Puede presentar cierta disposicin glandularen la superficie. En su mayor parte est constituido por clulas pequeas, redondeadas, baja cohesividad, infiltrando en forma difusa la pared gstrica. Muchas de ellas con mucina y pueden presentar forma en anillo de sello. El tumor est mal delimitado y con escasa reaccin linfocitaria o nula (Tabla 1). Examen ganglionar

Tabla 1. Comparacin cncer difuso v/s intestinal.IndiferenciadoDiferenciado

HistognesisOrigen en mucosa propia del estmagoOrigen en mucosa de metaplasia intestinal

Tipo histolgicoAdenoca. mucocelular, anaplsicoAdenoca. papilotubular, tubular

Apariencia histolgica:

Etapa tempranaExcavado (IIc, IIc+III, III)Protrudo o excavado (I,IIa,IIa+IIc,IIc,Ic+III)

Etapa avanzadaBorrmann IV, IIIBorrmann II,I,III

CrecimientoInfiltrado difusamenteExpansivo

Metstasis del hgadoMenos frecuente. Infiltracin difusa va linftica periportalMs frecuente. Formacin de nd. mltiples: va vena porta

Metstasis del pulmnVa linftica perivascular o peribronquial (linfangitis carcinomatosa)Va arteria pulmonar

Carcinomatosis peritonealFrecuentementePoca

IctericiaLigeraSevera

AscitisSeveraLigera

Edad, sexoJoven, mujerViejo, hombre

Epidemiologareas de bajo riesgo (endmico)Alto riesgo (epidmico)

Pronstico a igual TNMMejorPeor

PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICOEn el diagnstico es esencial una buena historia clnica, un prolijo examen fsico y un alto ndice de sospecha, especialmente en pases o regiones con alta incidencia de la enfermedad. Sin embargo, los sntomas iniciales que presentan los pacientes con cncer gstrico son inespecficos o pueden estar ausentes, especialmente en las formas ms incipientes. He ah la importancia de programas de deteccin precoz de la enfermedad en pases de alta incidencia como los desarrollados en Japn, con el uso masivo de endoscopas y estudios radiolgicos contrastados. Esto permite la deteccin de tumores incipientes, lo que permite lograr excelente sobrevida a largo plazo y altas tasas de curacin.

En los casos ms avanzados las formas de presentacin son diversas y en general consisten en plenitud precoz, vmitos, dolor abdominal, baja de peso, masa abdominal y anemia ferropriva.

La forma de presentacin vara en forma importante de acuerdo a la localizacin del tumor y el compromiso de otros rganos.

Los tumores de tercio superior se presentan con cierta frecuencia por disfagia, debido al crecimiento tumoral con compromiso de la unin gastroesofgica.

Los tumores del tercio medio alcanzan en general gran tamao debido a que el estmago es muy distensible. En general consultan tardamente y se manifiestan de las formas antes descritas.

Los tumores del tercio inferior, especialmente aquellos ms distales pueden presentarse como un sndrome pilrico, con vmitos de retencin (con alimentos ingeridos muchas horas antes), en ocasiones sin bilis y explosivos.

Hasta un 10% de los pacientes se pueden presentar con signos de enfermedad metastsica al momento del diagnstico. Los ms comunes son adenopatas supraclaviculares (ganglio de Virchow), engrosamiento del fondo de saco rectovesical o rectovaginal al tacto rectal, un ndulo periumbilical, ascitis, ictericia, etc.

Frecuencia de Sntomas

Enflaquecimiento84 %

Palidez59%

Tumor Epigstrico30%

Hepatomegalia11%

Ascitis9%

Linfonodo de Troissier6%

Sntomas en Ca avanzado

Baja de peso92 %

Dolor abdominal74%

Anorexia60%

Vmitos46%

Plenitud gstrica35%

Hd macro20%

Disfagia20%

Asintomtico2%

En aquellos pacientes en los cuales se sospecha un tumor gstrico desde el punto de vista clnico el examen fundamental es la endoscopia digestiva alta. Esta permite confirmar la presencia de un tumor gstrico, tomar muestras para biopsia, definir su localizacin, extensin en la cara mucosa del estmago y la eventual extensin a esfago , ploro o duodeno. La incorporacin de un transductor ultrasonogrfico de gran resolucin en el extremo de endoscopios diseados especialmente (endosonografa), puede ampliar la capacidad de examen del instrumento, permitiendo investigar la profundidad de la infiltracin en la pared (categora T) con gran exactitud (aprox. 85%). Esto es de especial utilidad en tumores incipientes para dirigir terapias menos invasivas.

Los estudios radiolgicos contrastados con bario han perdido parte importante de su utilidad debido a la existencia de los exmenes anteriores. Sin embargo, en ocasiones son tiles para definir la extensin del tumor apreciando reas de poca distensibilidad o la anatoma en pacientes con ciruga gstrica previa.

En la determinacin de la extensin, etapificacin y/o resecabilidad de las lesiones son tiles la ecografa abdominal, la tomografa axial computada (TAC) de abdomen y eventualmente la resonancia nuclear magntica. La ecografa de superficie permite buena visualizacin del parnquima heptico en busca de metstasis y la presencia de adenopatas regionales en pacientes de contextura delgada. La tomografa axial, especialmente las de mejor resolucin, permiten una buena definicin de la extensin locorregional y a distancia. Lesiones hepticas o peritoneales pequeas pueden pasar inadvertidas en estos exmenes.

En pacientes seleccionados como aquellos con lquido libre abdominal o ecografa en la TAC o en aquellos con tumores extensos (incluida la linitis plstica) puede ser til una laparoscopa diagnstica con el fin de evitar una laparotoma innecesaria en aquellos casos con pequeas metstasis hepticas o peritoneales no detectadas por los otros mtodos de examen. Esta situacin se presenta entre un 25 y 30% de los pacientes sometidos a una laparoscopa. Algunas veces la resecabilidad o irresecabilidad se establece en la laparotoma.

Hasta la fecha no existen marcadores moleculares de utilidad clnica para el tamizaje (screening) o el diagnstico de pacientes con cncer gstrico.

CLASIFICACION Y ETAPIFICACIONLa clasificacin del cncer gstrico puede hacerse en base a su tipo histolgico (Lauren-Jarvi), a su localizacin (tercios superior, medio e inferior) y de acuerdo a la extensin del tumor primario, compromiso ganglionar linftico y presencia de metstasis.

Clasificacin TNM para cncer gstrico (segn UICC)

Tumor primario (T)Tx: el tumor primario no puede ser investigado.T0: no hay evidencias de tumor primario.Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial, sin invasin de la lmina propia)T1: el tumor compromete la lmina propia o submucosa.T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa.T3: el tumor penetra la serosa.T4: el tumor infiltra estructuras vecinas.

Compromiso linftico regional (N)Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar.N1: metstasis en 1-6 linfonodos.N2: metstasis en 7-15 linfonodos.N3: metstasis en ms de 15 linfonodos.

Metstasis a distancia (M)Mx: las metstasis no se pueden investigar.M0: no hay metstasis a distancia.M1: hay metstasis.

ESTADIAJEEstadio 0 Tis N0 M0

Estadio IA T1 N0 M0

Estadio IB T1 N1 M0

T2 N0 M0

Estadio II T1 N2 M0

T2 N1 M0

T3 N0 M0

Estadio IIIA T2 N2 M0

T3 N1 M0

T4 N0 M0

Estadio IIIB T3 N2 M0

Estadio IV T1,T2,T3 N3 M0

T4 N1,N2,N3 M0

Cualquier T Cualquier N M1

CLASIFICACION OMS

ESTADO IP0H0N0,N1S0,S1

ESTADO IIP1H0N2S2

ESTADO IIIP2H1N3S3

ESTADO IVP3H2,H3N4S3

Aspectos a considerar :

1 . Localizacin

2. Compromiso de serosa

3. Metstasis al peritoneo

4. Metstasis hepticas

5. Metstasis linfticas

6. Ex. Macro de limites de reseccin Qx

1. LOCALIZACION : Estomago , 1/3 superior (C) , medio ( M) , inferior (A)

2 COMPROMISO SEROSA : S(-) o S0 : s / invasin serosa

S (+) o S1: compromiso sospechoso

S2: Compromiso definitivo

S3: infiltracin directa a rganos Vecinos 3. METASTASIS PERITONEO :

- P (-) o P0: s/ diseminacin peritoneal excepto serosa

- P (+) o P1: Metstasis limitada a peritoneo adyacente al tumor, supromesocolonico incluido epipln mayor. - P2: metstasis inframesocolonicas o diafragmticas escasa. Se incluye Krukenberg.

- P3: Numerosas metstasis difusas

4. METASTASIS HEPATICAS

- H (-) o H0: S/ metstasis hepticas

- H (+) o H1: limitada a un solo lbulo

- H2: escasas metstasis en ambos lbulos

- H3: numerosas metstasis en ambos lbulos

5. METASTASIS LINFATICAS

N(-) : Sin sospechas de Metstasis macro

N(+) : Metstasis presentes

N1 (+) : Metstasis en primera barrera ganglionar

N1 (-) : Ausencia de Metstasis N2 (+) : Metstasis en 2da barrera ganglionar

N2 (-) : Ausencia de Metstasis N3 (+): Metstasis en 3era barrera

N3 (-): Ausencia de Metstasis N4 (+) :Nodos lumboaorticos y otros alejados

N4 (-) : Ausencia de Metstasis TRATAMIENTO Y PRONSTICOEl tratamiento quirrgico es hasta ahora la nica terapia potencialmente curativa para el cncer gstrico. En general la ciruga es electiva, ya que la ciruga de urgencia en pacientes con cncer gstrico se reserva para casos muy ocasionales (perforacin, hemorragia masiva).

Antes de realizar el tratamiento quirrgico a los pacientes estos deben ser sometidos a la siguiente evaluacin:

A) Estudio Diagnostico : EDA , histologa , Rx Esfago-estomago-duodeno

B) Estudio General : Hemograma , VHS , Perfil bioquimico ,examen de orina , protrombina , ECG , Rx de trax

C) Estudio de operabilidad: Evaluacin Nutricional, anestsica, cardiolgica etc.

D) Estudio resecabilidad: Descartar linfonodos cervicales, ascitis en examen fsico. TAC abdominal : Descartar metstasis hepticas

CRITERIOS DE INOPERABILIDAD

1) Mdicos : Enfermedad cardiaca o pulmonar severa , edad en si misma no es contraindicacin ( depende del EG y entorno social )

2) Quirrgicos: Certeza en el estudio preoperatorio de etapa IV con metstasis mltiples, hepticas o peritoneales. La presencia de una metstasis heptica es contraindicacin relativa

En el grupo seleccionado de pacientes portadores de un cncer gstrico incipiente se puede optar a terapias menos invasivas en casos muy seleccionados y bajo ciertas condiciones. Para esto es imprescindible demostrar la profundidad de invasin en la pared mediante la endosonografa. Sin embargo, sta no permite distinguir entre aquellos intramucosos y aquellos que comprometen la submucosa (cuya frecuencia de metstasis ganglionares puede llegar a 20%). Es por eso que se han definido otras condiciones que permiten seleccionar pacientes con menor frecuencia de metstasis ganglionares y que por lo tanto son candidatos a resecciones ms limitadas.

Aquellos pacientes con lesiones no ulceradas, bien diferenciadas y sin imgenes sugerentes de adenopatas pueden ser candidatos a reseccin endoscpica o laparoscpica (en cua) con buenos resultados si cumplen con algunas caractersticas:

. Lesiones deprimidas: el dimetro debiera ser menor de 1 cm y cumplir con el resto de las condiciones descritas.

a. Lesiones solevantadas: el dimetro no debiera ser superior a los 2 cm.

Cualquier falla en cumplir con las caractersticas antes descritas, la imposibilidad de seguimiento estrecho o la aparicin de otros signos histolgicos de mal pronstico obligan a una reseccin ms radical. Es posible que en el futuro se pueda disponer de marcadores moleculares que ayuden a definir mejor el grupo de pacientes que se beneficiaran de este tipo de tratamiento y aquellos que deban ir a ciruga radical.

En el tratamiento quirrgico de tumores ms avanzados hay que distinguir aquellos pacientes sometidos a ciruga paliativa (por hemorragia, intolerancia a la alimentacin oral, dolor, etc,) de aquellos sometidos a ciruga con intencin curativa (sin tumor residual).

En aquellos pacientes sometidos a ciruga paliativa hay que ponderar el beneficio que se persigue contra los riesgos del procedimiento, especialmente en aquellos pacientes con enfermedad metastsica o diseminada. En ellos el tratamiento est orientado a mejorar la calidad de vida y en ese sentido deben orientarse las decisiones, evitando procedimientos con utilidad marginal, que en ocasiones resultan en hospitalizaciones prolongadas y de alto costo.

En los pacientes sometidos a ciruga con intencin curativa, el objetivo de la ciruga es lograr mrgenes de reseccin macroscpica y microscpicamente negativos (reseccin R0). Para esto se incluye en la reseccin el estmago comprometido, los omentos (mayor y menor) y el territorio de drenaje linftico. El lmite distal de seccin est ubicado en el duodeno, unos 2 cm distal al ploro. El lmite proximal de seccin depende de la localizacin del tumor y de algunas caractersticas histolgicas. En ocasiones, luego de una reseccin puede haber enfermedad residual microscpica (reseccin R1) o macroscpica (reseccin R2).

En general, pacientes con tumores del tercio medio y proximal del estmago requieren de una gastrectoma total para lograr mrgenes seguros y los pacientes con tumores del tercio distal pueden ser sometidos a una gastrectoma parcial distal. En tumores de tipo intestinal el margen proximal debe ser por lo menos 5-6 cm y este debiera ser mayor para aquellos tumores de tipo difuso segn la clasificacin de Lauren (aprox. 10 cm). Independiente del tipo de reseccin y del tipo histolgico deben incluirse los ganglios correspondientes a los dos primeros compartimientos. Esto permite mejorar la calidad de la etapificacin y podra permitir mejorar la sobrevida en pacientes con enfermedad en etapa II y IIIa. Con el fin de categorizar a los pacientes en una determinada categora pN (compromiso ganglionar en el estudio histolgico) se requiere de la evaluacin de por lo menos 15 ganglios. El valor de la linfadenectoma en trminos teraputicos es aun tema de controversia.

Una vez completada la reseccin es necesario restablecer la continuidad del tracto digestivo, lo cual se puede lograr usando diferentes tcnicas. En los pacientes sometidos a u a gastrectoma total las tcnicas ms usadas son la esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux ( figura 7 ) y el uso de un asa interpuesta o asa de Henley. La primera goza de gran popularidad por ser relativamente simple; la segunda podra tener algunas ventajas metablicas al permitir el paso de los alimentos por el duodeno. Sin embargo, hasta el momento no parece haber gran diferencia en cuanto a estado nutritivo postoperatorio y calidad de vida entre las dos tcnicas.

Figura 7 : Ciruga en Y de Roux

En los pacientes sometidos a una gastrectoma subtotal las tcnicas de reconstruccin del trnsito ms usadas son la gastroyeyunoanastomosis laterolateral (Billroth II) y la gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux.

Para evaluar los resultados de la ciruga en pacientes con cncer gstrico hay que distinguir los resultados inmediatos en trminos de morbimortalidad , estada hospitalaria y costos y los resultados a largo plazo en trminos de sobrevida libre de enfermedad, sobrevida total y calidad de vida.

La morbilidad global de una gastrectoma total es de 30%, con una mortalidad por debajo del 5% en la mayora de las series. Una de las complicaciones importantes es la filtracin de la anastomosis esofagoyeyunal, la que puede ser de diversa magnitud y con grados diferentes de impacto sistmico. En grupos con experiencia y con una tcnica estandarizada la frecuencia de filtraciones es variable pero en general no supera el 7%. El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a las condiciones del paciente y para esto los drenajes dejados en la ciruga permiten el manejo mdico de muchos de estos pacientes.

En el esquema a continuacin se aprecian curvas de sobrevida de acuerdo a la etapa de la enfermedad de pacientes sometidos a ciruga como tratamiento nico:

EMBED MSPhotoEd.3

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