Cap 11 17
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SEMIOLOGÍA DEL MIEMBRO SUPERIOR.CAP 11
Isabel Rojas MárquezOrtopedia
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SEMIOLOGÍA DE LA MANO
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Interrogatorio
• Rigidez matutina de articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas
• Bloqueo brusco y repetitivo de los dedos (tenosinovitis flexora estenosante)
• Parestesias en la región del nervio mediano de predominio nocturno
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Examen Físico
• Inspección– Coloración y trofismo– Alineamiento– Actitud– Deformaciones
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Examen Físico
• Palpación de Relieves Óseos– Apófisis estiloides– Accidentes óseos de la tabaquera anatómica
(escafoides, trapecio, 1er metacarpiano)– Pisiforme y tendón cubital anterior
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• Palpación de tejidos blandos– Vaina del abductor largo y extensorcorto del pulgar– Palmar menor. Oponiendo meñique y pulgar, flexionando muñeca
– Fondo de saco sinovial cubital– Nervio cubital – Palmar mayor (flexión contra resistencia)
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• Nervio Mediano (Tinel-Hoffman)• Arteria Radial• Sinovial de los flexores de los tres
dedos centrales• Sinovial del flexor del pulgar• Polea proximal de los dedos• Aponeurosis Palmar
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Maniobras Especiales
• Maniobra de Finkelstein• Test Intrínseco• Exploración del flexor común superficial de un
dedo• Exploración del flexor común profundo de un
dedo• Prueba de Tinel-Hoffman• Prueba de Phalen
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Examen Circulatorio
• Palpación de pulso radial• Test de Allen
– En arteria radial y cubital– En los dedos
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Evaluación Funcional
• Articular
Flexión: 90°Extensión: 70°Aducción: 25°Abducción: 45°
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Evaluación Funcional Muscular
• Músculo por músculo
• Fuerza muscular o potenciometría– Puño– Lateral o llave– Pulpejo/pulpejo
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Evaluación Funcional Nerviosa
• Motora. Grupos musculares– Radial. Extensión Muñeca y MCF
– Mediano. Flexión IF.
– Radial. Extensión IF. Cruce dedos.
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Evaluación Funcional Sensitiva
• Protectora o grosera• Discriminatoria o fina (test de Weber)• Sensibilidad vibratoria
• Tabla del British Medical Research Council– S0: Anestesia– S1: Sensibilidad dolorosa profunda– S2: Sensibilidad dolorosa superficial– S3: Tacto grosero. No discrimina dos puntos.– S4: Discriminación normal de dos puntos. Gnósia Táctil
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TRAUMATISMOS OBSTETRICOS
Capitutlo 12
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DEFINICIÓN
• Paralisis obstetrica al sindrome concecutivo a la lesion traumatica del plexo braquial producida durante el mecanismo de parto.
• Sinonimia.- lesion obstetrica. Paralisis del recien nacido
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ETIOLOGÍA
• Traumatica como concecuencia de las siguientes causas:– Maniobras obstetricas inadecuadas o dificultosas – Desproporcion pelvico-fetal
Nota.- durante el parto distócico se ejercen sobre la cabeza fetal tracciones hasta de 150 kilogramos
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PATOGENIA
• En el desarrollo del parto la lesion corresponde con:– Lateralizacion del raquis cervical y depresion del
hombro. Provoca traccion sobre las raices superiores (C5,C6) del plexo braquial, decreciendo esta solicitud mecanica en sentido caudal.
– Abduccion y traccion ejercidas sobre el miembro superior, provocando solicitudes mecanicas a nivel de las raices inferiores (C8 y T1)
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• Las lesiones emergentes de los mecanismos anteriores se categorizan según dos clasificaciones:
• Clasificacion de Seddon.– Neuropraxia – Axonotmesis– Neurotmesis (superpone sus caracterisiticas con las
lesiones traumaticas de los nervios perifericos)– Avulsion radicular (arrancamiento a nivel medular
irreparable)
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• Clasificacion de Sunderland.– No errar a la presencia de un voluminoso
hematoma retroclavicular que provoca grados variables de compresion (grados I a V) y que a posteriormente es reemplazado con tejido cicatrizal.
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Lesión del plexo braquial
Parálisis por trauma mecánico(5c a 1t):• Braquial superior: (Duchenne-Erb) 5c y 6c• Braquial inferior: (Kumpke) 7c,8c y 1t.• Braquial total
Tx: inmovilización y posteriormente rehabilitación
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CUADRO CLÍNICO
• De acuerdo a topografia lesional las caracterisiticas pueden ser :– Alto (Duchenne-Erb): lesion C5,C6
predominantemente, con afectacion fundamental de hombro y secundaria de codo; es la forma mas frecuente
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– Bajo (Dejerine-Klumpke): lesion C8 y T1 predominantemente, con afectacion selectiva de mano; frecuentemente asociada con sindrome deficitario del simpatico cervical
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– Total – Mixto (con caracterisiticas antes mencionadas)
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Malformaciones congénitas de miembro sup. y mano
Capitulo 13
![Page 36: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/36.jpg)
Afecciones Ortopédicas de los dedos
Las malformaciones son por defecto en el desarrollo, por exceso en el desarrollo
y por error de diferenciación.
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Características clínicas (I) :
• Ectrodactilia.- Por defecto en el desarrollo. Hay ausencia de uno ó mas dedos. Existen dos tipo: marginal y central (pinza de cangrejo).
• Es común la asociación otras anomalías congénitas en miembros Sup. é Inf. espina bífida, corazón y aparato urinario.
• El tratamiento de la E. Central es cierre quirúrgico cuidando no afectar función de la mano.
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Características clínicas (II): c. Sindactilia
– Es una malformación por defecto de diferenciación : unión entre dos o mas dedos.
– Hay 3 tipos de sindactilea:1. Membranosas.- La unión a través de una
membrana cutánea, puede ser amplia y corta , proximal o larga, extiende punta de dedos.
2. Partes blandas .- Unión es poco amplia, conformada además de piel, de tejidos celular subcutáneo.
3. Osea .- Puede ser total , afecta todo lo largo de dedos ó parcial (proximal – distal). Puede sumarse la unión partes blandas.
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Características clínicas (III):
d. Polidactilia:
– Es malformación por exceso el desarrollo.– Generalmente es bilateral y simétrica.– Según ubicación dedo ó dedos ,la
polidactilia es marginal, medial y central.– Los dedos súper numerarios apariencia
normal, deformes e incompletos.– Pueden constar con una sola falange.– Pueden ser funcionales o escasa
movilidad, no útil y sin movimiento.
Continua:
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– Estudio radiográfico importante para precisar relación metacarpo falange.
– La P. Central afecta menos estética y funcionalidad que la marginal. Puede pasar desapercibida.
– La anomalía asocia mas frecuentemente a la polidactilia es la sindactilia.
– El tratamiento es extirpación quirúrgica de los dedos supernumerarios, previa selección.
– Tiene indicación principalmente las P. Marginales.
Características clínicas (III):d. Polidactilia:
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Deformidad Polidactilia.
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Anomalía congénita. Mano hendida
![Page 43: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/43.jpg)
Anomalía Duplicación
congénita. de Pulgar
![Page 44: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/44.jpg)
Sx del tunel carpiano, de compresión Sx del tunel carpiano, de compresión cubital a nivel del codo y del canal cubital a nivel del codo y del canal
de Guyon, y enfermedad de de Guyon, y enfermedad de DupuytrenDupuytren
Capitulo 14Capitulo 14
![Page 45: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/45.jpg)
Síndrome del túnel carpianoSíndrome del túnel carpiano
• Se designa así a la compresión del nervio mediano en su pasaje a través del túnel carpiano.
![Page 46: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/46.jpg)
• Debido a la inestabilidad de dicho túnel, el mediano es fácilmente comprimido por cualquier causa que altere la relación contenido continente:
• Fx o luxaciones carpianas.• Fx de Colles.• Hematomas.
![Page 47: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/47.jpg)
• Sinovitis o tenovaginitis.• Tumores o lesiones
pseudotumorales.• Musculos lumbricales o
flecores superficiales anómalos.
• Trastornos endocrinos.• Formas idiopaticas.• Hipertrofia del ligamento
anular ant.
![Page 48: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/48.jpg)
Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas
• Sensación de embotamiento y adormecimiento de los dedos.• Dolor de exacerbación nocturna.• Trastornos parestésicos.• Hipoestesia con trastornos vasomotores escasos.
![Page 49: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/49.jpg)
Debe investigarse:
• Signo de Tinel.• Prueba de flexión forzada de la
muñeca (de Phalen)• Extensión forzada (prueba de
Tanzer)• Prueba de sudoración (fibras
simpáticas vasomotoras)
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Cuando no existen signos objetivos y de gran valor en el Dx diferencial
Electromiografía
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Cuadros con síntomas leves y deCorta evolución y el la menopausia.
Tx conservador:Ferulaje
AntiinflamatoriosUltrasonido
Tx conservador:Ferulaje
AntiinflamatoriosUltrasonido
Sintomatología intensa o aparecen signos objetivos con
Un electromiograma (+)
Descomprimirse el nervio mediano
Con vía de acceso palmar
Descomprimirse el nervio mediano
Con vía de acceso palmar
SinovectomíaExtirpación de un eventual:
GangliónLipoma
LumbricalFlexor superficial
Anómalo.
SinovectomíaExtirpación de un eventual:
GangliónLipoma
LumbricalFlexor superficial
Anómalo.
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Sx de compresión cubital a nivel Sx de compresión cubital a nivel del cododel codo
• El nervio cubital desciende por detrás de la epitróclea hasta llegar al antebrazo a través de un “corredor” compuesto por:
• Epitróclea.• Lig. Lateral int.• Arcada aponeurótica entre
la epitróclea y el olécranon (canal epitrocleo-
olecraniano)
![Page 53: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/53.jpg)
• Dicho canal varia con los mov. Del codo:
– Aumenta Aumenta en extensión.– DisminuyeDisminuye en flexión.
• Al emerger de dicha zona el nervio discurre entre las fibras de origen del músculo músculo cubital ant.cubital ant.
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SíntomasSíntomas• Dolor.• Parestesias durante la flexión del codo y pronación del
antebrazo.• Parestesias aumentan durante la noche en el territorio
cubital. (dedos anular y meñique)• Disminución en la fuerza de prehensión.• Dificultas para los mov. De precisión.
![Page 55: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/55.jpg)
Tx
• Leve y sin alteración motora Tx conservador.
• Antiinflamatorios• Analgésicos• Y vitamina B
• Inmovilizacion con el codo en flexión de 70º
• Mano en supinación
Neuritis aislada
![Page 56: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/56.jpg)
• Cuando el Tx conservador no da resultado.
• Deterioro severo progresivo motor o sensitivo
• Consiste en descompresión del nervio cubital o transposición anterior subcutánea.
Tx Qx
![Page 57: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/57.jpg)
Sx del canal de GuyonSx del canal de Guyon
• Es debido a la compresión del nervio cubital en su pasaje a través del “canal de Guyon en el carpo”.
Al abandonar este canal El nervio se divide en
Sus dos ramas terminales:-Superficial-Profunda
![Page 58: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/58.jpg)
Rama superficialRama superficial
Sensibilidad a:• piel de la región
hipotenar.• Superficie palmar del
meñique.• Mitad cubital del anular.
Inerva músculo palmar cutáneo.
![Page 59: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/59.jpg)
Rama profundaRama profunda
• Inerva:• Músculos de la región
hipotenar.• Interóseos dorsales y
palmares.• Tercer y cuarto
lumbricales.• Haz profundo del flexor
corto del pulgar.
![Page 60: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/60.jpg)
Causas
• Traumatismos recientes del carpo.• Microtrumatismos repetidos.• Ganglión.• Trombosis de la arteria cubital.• Artritis reumatoidea.
![Page 61: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/61.jpg)
Dx diferencial
• Neuritis periféricas.• Discopatías cervicales.
• Sx de los escalenos.• Ciertas afecciones
![Page 62: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/62.jpg)
ExploraciónExploración
• Músculo cubital ant.• Flexor común profundo del
meñique.• Interóseos dorsales.• Flexión de los dedos en la
metacarpofalángica.• Signo de Froment.
![Page 63: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/63.jpg)
Tx
• Qx explorando el cubital a nivel del carpo por vía palmar y eliminando las causas de compresión.
• Generalmente la sintomatología subjetiva cede rápidamente, pero es lenta la recuperación muscular.
![Page 64: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/64.jpg)
Enfermedad de DupuytrenEnfermedad de Dupuytren
• Enfermedad del tejido conectivo caracterizada por la retracción de la aponeurosis palmar y sus prolongaciones.
![Page 65: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/65.jpg)
• Suele comenzar de forma localizada (nodular) a nivel del pliegue de flexión palmar distal.
• Se extiende al resto de la aponeurosis hasta finalmente provocar una flexión irreducible de 1 o mas dedos.
![Page 66: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/66.jpg)
Elementos semiológicos a detectar son:• El nódulo.• La banda fibrosa.• El hoyuelo• La sudoatrofia de la piel.
AnularMeñiqueBilateral
![Page 67: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/67.jpg)
Asociación con:• Alcoholismo• DM• Epilepsia.
• Sexo masculino 10:1• 4º década de la vida.• Cierta predisposición
familiar.
![Page 68: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/68.jpg)
Su evolución se puede dividir en cuatro grupos (Gosset):• 1º grado: nódulo palmar.• 2º grado: retracción digito-palmar leve.• 3º grado: retracción digito – palmar grave.• 4º grado: igual al grado 3 con rigidez articular.
![Page 69: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/69.jpg)
Tx• Qx.• No debe indicarse en ausencia de retracción, a pesar de existir evidentes
lesiones aponeuróticas.• Los procedimientos Qx son indicados según el grado evolutivo y sus
caract. Topográficas:
• Fasciotomías.• Fasciotomías limitadas o totales.• Resecciones cutaneoaponeuróticas en formas recidivas• Amputación del 5º dedo en graves retracciones en flexión con lesión
articular.
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Aponeurotomía o fasciotomía subcutáneaAponeurotomía o fasciotomía subcutánea
• Pacientes en que esta contraindicado intervenciones mayores.
• Procedimiento facilitador previo a la fasciectomía en contracturas muy severas para mejorar la extensión de los dedos y piel palmar.
• Como procedimiento definitivo.
![Page 71: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/71.jpg)
Fasciectomía limitada o parcialFasciectomía limitada o parcial
• La mayoría de los autores se han inclinado por las fasciectomías selectivas.
• A través de incisiones longitudinales o en zigzag.
El grado de movilidad pospoperatoria
Disminuye y las complicacionesAumentan con
Fasciectomías totales
![Page 72: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/72.jpg)
Fasciectomía radical o completaFasciectomía radical o completa
• Esta intervención implica extirpar en su totalidad la aponeurosis palmar incluida la fascia sana, los tabiques sagitales y los nódulos y las bandas que se dirigen a los dedos.
• La vía de acceso de elección es transversal, con prolongaciones en sentido oblicuo.
![Page 73: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/73.jpg)
Complicaciones posoperatoriasComplicaciones posoperatorias
• Hematoma• Necrosis cutánea
• Infección de la herida.• Edema residual.
![Page 74: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/74.jpg)
Capítulo 15Capítulo 15
Lesiones Tendinosas ManoLesiones Tendinosas Mano
![Page 75: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/75.jpg)
• Tendones pueden sufrir desgaste por:– Desgaste– Sobrecarga– Trauma directo
![Page 76: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/76.jpg)
Lesión
• Retracción del extremo prox. del tendón lo q imposibilita movimiento.
• Reparación rápida= mayor éxito y menos dificultosos los procedimientos.
• Sutura directa o tenorrafia• Injerto• Unión intertendinosa• Transferencia tendinosa
![Page 77: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/77.jpg)
Lesiones de los tendones extensores de la mano
![Page 78: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/78.jpg)
Lesiones de aparato extensor 4 últimos dedos
• Sistema tendinoso– Tendón del ext. común de los dedos– Tendones extensores propios del 2º y 5º dedo– Prolongaciones de músculos intrínsecos de mano
• Lumbricales e interóseos • Sistema Reticular
– Estructuras ligamentosas y fasciales (estabilizan)
![Page 79: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/79.jpg)
![Page 80: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/80.jpg)
Lesiones del aparato extensor
![Page 81: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/81.jpg)
Lesiones tendones flexores de mano
![Page 82: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/82.jpg)
Capítulo 16Capítulo 16
Lesiones nerviosas traumáticasLesiones nerviosas traumáticas
![Page 83: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/83.jpg)
Introducción
Nervio periférico
– Fascículo– Axón y cubiertas– Perineuro
![Page 84: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/84.jpg)
IntroducciónFascículos
– Estructuras longitudinales unidas por estructuras de tipo circular
– Grupos fasciculares: Sensitivos Motores Mixtos
![Page 85: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/85.jpg)
PerineuroRodea al axón y sus cubiertas
EpineuroRodea al los grupos fasciculares
MesoneuroUne al nervio periférico con los demás tejidos circundantes y llega el aporte vascular a través de el
![Page 86: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/86.jpg)
Cambios histopatológicos subsiguientes a la interrupción axonal
• Cambios distales Interrupción axonal Fragmentación de la vaina de mielina Fagocitosis de ambos elementos por células de
Schwannn y macrófagos (5to día). Perdura mas de un mes.
• Cambios proximales Cromatólisis (a nivel neuronal)
![Page 87: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/87.jpg)
Tipos de lesión nerviosa traumática
Neuropaxia Proceso de desmielinización
de las fibras motoras Manifestaciones clínicas:
oParálisis completaoPreservación sensitivaoAtrofia muscular escasaoNo se produce degeneración
valeriana
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Tipos de lesión nerviosa traumática
Axonotmesis Interrupción del axón y de su vaina de mielina Posible su recuperación espontánea al cesar las causas Degeneración walleriana Síntesis de axoplasma (1-2 mm/día, > niños) Tratamiento dirigido al agente causal, médico o qx
![Page 89: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/89.jpg)
Tipos de lesión nerviosa traumática
Neurotmesis Interrupción de la totalidad de los
elementos del nervio periférico (estructuras fasciculares y no fasciculares)
Sección parcial del nervio medial Presente degeneración walleriana Manifestaciones clínicas:
o Parálisis motora totalo Anestesiao Atrofia muscular severa
Tratamiento quirúrgico
![Page 90: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/90.jpg)
Examen clínico de los pacientes con lesiones nerviosas traumáticas
• 3 tipos de cambios fundamentales:
![Page 91: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/91.jpg)
Examen clínico de los pacientes con lesiones nerviosas traumáticas
Motores Parálisis o paresia Atrofia
Se manifiesta a la 3ª semanaSe completa en < 2 años
![Page 92: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/92.jpg)
Examen clínico de los pacientes con lesiones nerviosas traumáticas
Sensitivos Explorar lo siguiente:
o Toque-presión (discriminación 2 puntos)oMovimiento posición articular (cambios)o Temperatura (frío-calor)oVibración
![Page 93: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/93.jpg)
Examen clínico de los pacientes con lesiones nerviosas traumáticas
Simpáticos Sequedad de la piel Atrofia del celular subcutáneo Retracción de cápsulas articulares y
ligamentosas Osteopenia localizada
![Page 94: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/94.jpg)
Otros exámenes complementarios
• Electromiografía• Estudia la actividad eléctrica de la unidad motora
![Page 95: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/95.jpg)
Reparación quirúrgica
• Dos factores relevantes1. Momento de realizacióno Plazo óptimo 3 meses en un nervio periférico o Máximo plazo hasta 1 año y medio para recuperar la
recuperación motorao 3 años es el plazo máximo si se intenta recuperación
sensitiva
2. De qué formao Reparación primariao Reparación secundaria
![Page 96: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/96.jpg)
TécnicasSutura epineural
o Las suturas se colocan en el epineuro y tejido areolar superficial
o Se realiza sin magnificacióno Los grupos fasciculares suelen quedar desalineadoso Los puntos de sutura son en forma de coronao Nailon monofilamento 5 o 6 ceros
![Page 97: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/97.jpg)
Técnicas
Sutura de grupos fasciculareso Requiere magnificación (lupas o microscopio quirúrgico)o Microcirugíao Reparación fascicular no se emplea por lo tedioso y dificultoso de
su técnicao En caso de separación, atrición o avulsión (pérdida de sustancia
nerviosa) suele utilizarse un injerto del sural, rama del ciático poplíteo interno
![Page 98: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/98.jpg)
Pronóstico de la lesión nerviosa
Depende principalmente:o Edad del paciente
Mejor en niños y jóvenes
o Factores propios de la lesión Calidad del agente traumático Nivel de lesión (mejor en regiones distales respecto cuerpo
neuronal)
o Características de la reparación Tipo Calidad Oportunidad
![Page 99: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/99.jpg)
• ELECTROMIOGRAFIA• Cap 17
![Page 100: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/100.jpg)
Definición
• Estudio de los biopotenciales Estudio de los biopotenciales eléctricos generados por las eléctricos generados por las estructuras excitables del estructuras excitables del organismo ( neuronas y músculos )organismo ( neuronas y músculos )
![Page 101: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/101.jpg)
Enfermedades neuromusculares
![Page 102: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/102.jpg)
Enfermedades Motoneurona
I. Enfermedad de la motoneurona- Esclerosis lateral amiotrófica
EsporádicaFamiliarVariantes geográficas
- Atrofia espinal progresiva- Parálisis bulbar progresiva- Esclerosis lateral primaria
II. Atrofias musculares espinales (AME)- Tipo I (enfermedad de Werdnig-Hoffmann) - Tipo II (forma intermedia) - Tipo III (enfermedad de Kugelberg- Welander) - Tipo IV (atrofia muscular espinal del adulto)- Atrofia muscular bulboespinal crónica (enfermedad de
Kennedy)- Atrofia muscular bulbar (Fazio-Londe)- Amiotrofia espinal distal- Atrofia muscular espinal escápuloperoneal- Atrofia muscular espinal facioescápulohumeral- Atrofia muscular espinal monomiélica (Hirayama)
![Page 103: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/103.jpg)
Polineuropatías (1)
Adquiridas Polineuropatia Sensitivo Motora Axonal [Polineuropatia del Enfermo Critico] [Polineuropatia Senstitivo Motora Desmielinizante] Polirradiculoneuritis aguda Sindrome Guillain Barre [Sindrome de Miller Fisher][Polineuropatia Desmielinante Inflamatoria Cronica] (CIDP) [Neuropatia Motora Multifocal con Bloqueos Conduccion] [Polineuropatia Sensitivo Motora Axonal Desmielinizante] Difteria[Polineuropatia Motora Axonal Aguda] [Polineuropatia Sensitiva Axonal] Diabetes[Mononeuropatia Multiple] LepraSecundarias a vasculitis
![Page 104: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/104.jpg)
Polineuropatía (2)
Hereditarias Polineuropatías sensitivo motoras hereditarias) Polineuropatia sensitivo motora hereditaria tipo 1]Charcot Marie Tooth,
tipo 1] Polineuropatia sensitivo motora hereditaria tipo 2]Charcot Marie Tooth,
tipo 2]Polineuropatia sensitivo motora hereditaria tipo 3] Dejerine Sottas] Polineuropatia sensitivo motora hereditaria tipo 4] Refsum] Polineuropatia Hereditaria a Sensible Presion]Plexopatia Braquial Recurrente Hereditaria]Polineuropatías sensitivas hereditarias] Polineuropatia sensitiva hereditaria tipo 1] Denny Brown] Polineuropatia sensitiva hereditaria tipo 2]Polineuropatia sensitiva hereditaria tipo 3] Riley Day = Disautonomia
Familiar]Polineuropatia sensitiva hereditaria tipo 2 con anhidrosis] Enfermedad de Tangier]
![Page 105: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/105.jpg)
Miopatías hereditarias (1)
1. Distrofias 1.1 Distrofinopatías 1.2 Distrofia de cinturas * Autosómica dominante * Autosómica recesiva - Sarcoglicanopatías - Calpainopatías - Disferlinopatías 1.3 Distrofia facioescapulohumeral 1.4 Distrofia oculofaríngea 1.5 Distrofias congénitas * Sin afectación SNC * Con afectación SNC 1.6 Otras distrofias * Emery-Dreyfuss * Distales
![Page 106: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/106.jpg)
Miopatías hereditarias (2 )
2. Miotonias 2.1 Distrofia miotónica 2.2 Miopatía miotónica proximal 2.3 Miotonías no distróficas * Parálisis periódicas * Hipercaliémica/paramiotonia congénita * Normocaliémica * Hipocaliémica * Miotonía congénita * Dominante (Thomsen) * Recesiva (Becker) * Condrodistrofia miotónica (Schwartz-Jampel)3. Congénitas 3.1 Central Core/ Hipertermia maligna 3.2 Dismadurativas 3.3 Nemalínica 4. Metabólicas 4.1 Glucogenosis 4.2 Miopatías lipídicas 4.3 Miopatías mitocondriales
![Page 107: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/107.jpg)
EXAMENES DE ELECTRODIAGNOSTICO CLINICO
• ELECTROMIOGRAFIAELECTROMIOGRAFIA
• ESTUDIOS NEUROCONDUCCION ( velocidad, ESTUDIOS NEUROCONDUCCION ( velocidad, latencias, amplitudes, duración y morfología )latencias, amplitudes, duración y morfología )
• RESPUESTAS TARDIASRESPUESTAS TARDIAS– REFLEJOS ( H, PALPEBRAL,BULBOCAVERNOSO)REFLEJOS ( H, PALPEBRAL,BULBOCAVERNOSO)– RESPUESTA FRESPUESTA F
![Page 108: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/108.jpg)
EXAMENES DE ELECTRODIAGNOSTICO CLINICO
• ESTIMULACION REPETITIVA ( placa muscular )ESTIMULACION REPETITIVA ( placa muscular )
• POTENCIALES EVOCADOS ( somatosensitivo, POTENCIALES EVOCADOS ( somatosensitivo, auditivo,visual y motor )auditivo,visual y motor )
![Page 109: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/109.jpg)
Electromiografía
![Page 110: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/110.jpg)
Unidad motoraUnidad motora
![Page 111: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/111.jpg)
![Page 112: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/112.jpg)
![Page 113: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/113.jpg)
![Page 114: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/114.jpg)
Electromiografía
• Músculo en reposoMúsculo en reposo• Actividad de inserciónActividad de inserción• Contracción muscular mínima Contracción muscular mínima
o moderadao moderada• Contracción muscular Contracción muscular
máximamáxima• Síntesis de la información Síntesis de la información
![Page 115: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/115.jpg)
ELECTROMIOGRAFIA
• REPOSO
![Page 116: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/116.jpg)
ELECTROMIOGRAFIA
• ACCION
• MORFOLOGIA
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![Page 118: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/118.jpg)
![Page 119: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/119.jpg)
![Page 120: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/120.jpg)
ELECTROMIOGRAFIA
• ACCION
• RECLUTAMIENTO
![Page 121: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/121.jpg)
![Page 122: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/122.jpg)
Electromiografía en patología
![Page 123: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/123.jpg)
Tipos de lesión
• NeuroapraxiaNeuroapraxia: se define por un bloqueo de conducción local, con parálisis, en ausencia de degeneración Walleriana distal presentando una recuperación funcional completa (días o semanas).
• Axonotmesis:Axonotmesis: se define por una discontinuidad axonal y una degeneración Waleriana distal y una regeneración axonal proximal. Tanto el peri como el endoneuro permanecen intactos. La recuperación nerviosa será de 1,5mm. por día.
• Neurotmesis:Neurotmesis: es la lesión nerviosa más severa, equivalente a una disrupción fisiológica del nervio completa, pudiendo o no existir una sección nerviosa.
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Neuropatía
• Reposo
Ondas positivas y fibrilaciones ( 15 días despues )
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Neuropatía
• Acción : Pocas unidades motoras de alta frecuencia. Amplitud normal ( aguda ) o aumentada ( crónicas )
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Reinervación
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Reinervación
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Miopatía
Pérdida anatómica o funcional de fibras muscularesPérdida anatómica o funcional de fibras muscularesReposo normal o inserciónReposo normal o inserciónEsquemas maximos con PAUM de baja amplitud y Esquemas maximos con PAUM de baja amplitud y corta duracióncorta duración
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NEUROCONDUCCION
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D/T = V
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Neuropatías
Axonales
Desmielinizantes
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REFLEJO H
• Sirve para estudiar raiz nerviosa ( S1)
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POTENCIAL EVOCADO
• Estudio vías sensitivas desde periferia a estructuras centrales
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Potencial evocado Tronco ( auditivo )Potencial evocado Tronco ( auditivo )
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Indicaciones EMG
1.1. Diferenciar entre debilidad de origen central o Diferenciar entre debilidad de origen central o periférico.periférico.
2.2. Diferenciar entre debilidad de origen Diferenciar entre debilidad de origen neurógeno o miógeno.neurógeno o miógeno.
3.3. Diferenciar entre lesión preganglionar Diferenciar entre lesión preganglionar (radicular) o postganglionar (radicular) o postganglionar (plexular/troncular).(plexular/troncular).
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Indicaciones EMG
• Localización de la lesión en las Localización de la lesión en las mononeuropatías compresivas o traumáticas y mononeuropatías compresivas o traumáticas y determinación del grado de afectación determinación del grado de afectación (desmielinización focal frente a degeneración (desmielinización focal frente a degeneración axonal).axonal).
• Diferenciación entre neuropatías multifocales Diferenciación entre neuropatías multifocales y polineuropatías; grado de afectación de las y polineuropatías; grado de afectación de las fibras motoras y sensitivas.fibras motoras y sensitivas.
![Page 149: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/149.jpg)
Indicaciones EMG
1.1. Diferenciar entre neuropatías desmielinizantes Diferenciar entre neuropatías desmielinizantes y axonales.y axonales.
2.2. Determinación del pronóstico en las Determinación del pronóstico en las neuropatías.neuropatías.
3.3. Caracterización de los trastornos de la unión Caracterización de los trastornos de la unión neuromuscular (pre o postsinápticos).neuromuscular (pre o postsinápticos).
4.4. Evolución del compromiso neuropático o Evolución del compromiso neuropático o miopáticomiopático
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Caso clínico
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Neuropatía Periférica Focal
• Mujer de 45 años, dueña de casa.Mujer de 45 años, dueña de casa.• Historia de adormecimiento de ambos Historia de adormecimiento de ambos
manos, peor en la derecha, de manos, peor en la derecha, de predominio nocturno de predominio nocturno de aproximadamente dos años de aproximadamente dos años de evolución.evolución.
• Se le caen objetos de mano derecha Se le caen objetos de mano derecha (taza)(taza)
• Refiere dolor en la muñeca derecha Refiere dolor en la muñeca derecha que se irradia hasta el hombroque se irradia hasta el hombro
![Page 152: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/152.jpg)
Neuropatía Periférica Focal
• Al Examen Físico:Al Examen Físico:
• Signo de Phalen positivo bilateralSigno de Phalen positivo bilateral• Tinel positivo a derechaTinel positivo a derecha• Sin atrofia de eminencia tenarSin atrofia de eminencia tenar• Sensibilidad normalSensibilidad normal
![Page 153: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/153.jpg)
Neuropatía Periférica Focal
Neuroconducción Sensitiva
• Latencia Distal:
– Prolongada Bilateral y de baja amplitud
Neuroconducción Motora
• Velocidad motora:
– Normal, con bloqueo de conducción distal
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![Page 155: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/155.jpg)
![Page 156: Cap 11 17](https://reader030.fdocuments.co/reader030/viewer/2022012905/546d0326af795912528b4e40/html5/thumbnails/156.jpg)
Neuropatía Periférica Focal
• Electromiografía: Mapeo de extremidad superior• Bíceps,Palmar Mayor,Extensor Común de dedos,primer
interóseo dorsal y abductor corto de pulgar.
• En Reposo: ondas positivas y fibrilaciones
• En Acción:Esquema intermedio, con aumento de la frecuencia de descarga.Con unidades motoras de hasta 4mV de amplitud, polifásicas.
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DiagnósticoDiagnóstico
Síndrome Túnel del CarpoSíndrome Túnel del Carpo
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GRACIASGRACIAS