2CONTENIDO DEL CAPTULO. 1. OBJETIVOS. 2. BASES ANATOMO-FISIOLGICAS. 3. PRESENTACIN DEL CASO CLNICO. 4. INTEGRACIN BSICO-CLNICA. 6. PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIN. 7. CONCEPTOS CLAVES A RECORDAR. 8. BIBLIOGRAFA.

Hipertensin Arterial SistmicaDr. Isauro Ramn Gutirrez Vzquez.

PGINA 16 17 19 20 23 24 24 25

5. ALGORITMO DE CORRELACIN CLNICA-FISIOPATOGNICA.

1. OBJETIVOS.1. 2. 3. 4. Recordar las bases anatmicas y fisiolgicas del sistema vascular. Analizar un caso clnico de hipertensin arterial sistmica. Identificar la base fisiopatognica de cada uno de los signos y sntomas que integran la hipertensin arterial sistmica. Explicar desde el punto de vista fisiopatognico la evolucin de los signos y sntomas de un paciente con hipertensin arterial sistmica. 5. Identificar a travs de la evolucin del caso los diagnsticos diferenciales con base en los aspectos fisiopatognicos. 6. Analizar y explicar las alteraciones en los parmetros de laboratorio que presentan los pacientes con hipertensin arterial sistmica. 7. Identificar los hallazgos ms importantes en el electrocardiograma de pacientes con hipertensin arterial de larga evolucin. 8. Correlacionar otras entidades clnicas asociadas a la hipertensin arterial sistmica. 9. Establecer un diagnstico definitivo en base a la fisiopatologa. 10. Revisar bibliografa actualizada del tema.

2. BASES ANATOMO-FISIOLGICAS.Fisiologa vascular.La presin arterial refleja la eyeccin rtmica de la sangre desde el ventrculo izquierdo hacia la aorta. Esta presin aumenta cuando el ventrculo izquierdo se contrae y disminuye cuando durante la distole el corazn se relaja, lo que determina la presin de pulso. La curva de presin arterial (Figura 2.1) es un ejemplo tpico de los cambios de presin que se producen en las grandes arterias de la circulacin sistmica.

Figura 2.1. Registro de la presin intraarterial medida en la arteria braquial. La presin del pulso es la diferencia entre las presiones sistlica y diastlica.

Durante la contraccin del ventrculo izquierdo la curva de pulso asciende con rapidez para luego aumentar con mayor lentitud hasta alcanzar la presin mxima. Alrededor del 70% de la sangre que se eyecta del ventrculo izquierdo lo hace durante el primer tercio de la sstole, y esto explica el ascenso rpido de la curva de presin. Un pequeo descenso de la curva y la formacin de una incisura dicrota, que se debe a la disminucin de la presin del ventrculo por debajo de la presin artica, sealan el fin de la sstole. El cierre sbito de la vlvula artica se asocia con un pequeo ascenso de la presin causado por la contraccin continua de la aorta y otros vasos grandes contra la vlvula cerrada. A medida que los ventrculos se relajan y la sangre se dirige hacia los vasos perifricos durante la distole, la presin arterial primero disminuye con rapidez y luego con lentitud debido al descenso de la fuerza que la impulsa. En los adultos sanos la presin sistlica, o sea, la presin del pulso mxima, en condiciones ideales es menor a 120 mm Hg, y la presin diastlica, esto es, la presin del pulso mnima, es menor a 80 mm Hg. La diferencia entre las presiones sistlica y diastlica (de alrededor de 40 mm Hg) se denomina presin de pulso y refleja la magnitud o la altura de la presin de pulso. La presin arterial media (de alrededor de 90-100 mm Hg), representa el promedio de presin en el sistema arterial durante la contraccin y la relajacin ventricular (1). Mecanismos normales que regulan la presin sangunea (Figura 2.2). La regulacin de la presin sangunea es una accin crtica que permite la perfusin a rganos vitales del cuerpo. Esta accin

se basa en el balance entre la resistencia vascular perifrica y el gasto cardiaco, y es dependiente de la accin integrada de los sistemas endocrino, neural, renal y cardiovascular. Esta interdependencia permite que el cuerpo pueda arreglrselas con el estrs externo e interno como la sed, el miedo, las infecciones y el trauma. As, diversos sistemas intrnsecos mltiples son activados en el cuerpo en respuesta a estrs interno y externo (2). Se piensa que el sistema renina-angiotensina-aldosterona es en alto grado responsable de los cambios en la presin sangunea. La renina es liberada del aparato yuxtaglomerular en respuesta a una ingesta baja de sodio, baja perfusin del rin y un aumento de la actividad simptica. La renina es responsable de la conversin de angiotensingeno en angiotensina, la cual no es metablicamente activa. La angiotensina es posteriormente convertida a angiotensina II en los pulmones por la enzima convertidora de angiotensina. La angiotensina II es un potente vasoconstrictor, el cual genera un aumento en la tensin arterial; adems de su efecto vasoconstrictor tambin causa la liberacin de aldosterona, la cual posteriormente aumenta la presin arterial al producir retencin de sodio y agua. Estudios en ratas apoyan el papel del sistema renina-angiotensina-aldosterona en la elevacin de la presin sangunea. Cuando a las ratas les fue dado el gen Ren-2, que activa este sistema, desarrollaron una severa hipertensin (3). Apoyos posteriores se derivan de mtodos teraputicos, tales como el uso de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina o la remocin quirrgica de un rin isqumico, situaciones que pueden prevenir la elevacin en la presin arterial (4). El sistema renina-angiotensina-aldosterona no es considerado el nico responsable de los cambios en la presin arterial. Pacientes afroamericanos con frecuencia presentan niveles bajos de renina, angiotensina II y aldosterona, a pesar de mostrar una alta incidencia de hipertensin. Por lo tanto, estos pacientes responden menos al tratamiento con bloqueadores de este sistema. En teora, pacientes que presentan un estado de baja renina pueden tener un sistema epicrino o paracrino renina-angiotensina local no circulatorio. Dichos sistemas han sido encontrados en el rin, el rbol arterial y el corazn,y probablemente sean responsables del control local de la

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Figura 2.2. Mecanismos reguladores de la presin arterial sangunea media. FC, frecuencia cardiaca; VL, volumen latido; SNPS, sistema nervioso parasimptico; SNS, sistema nervioso simptico; ADR, adrenalina; Ang I, angiotensina I; Ang II, angiotensina II; Aldo, aldosterona; ADH, hormona antidiurtica; NA, noradrenalina.

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La Fisiopatologa como Base Fundamental del Diagnstico Clnico presin arterial (5). El sistema nervioso simptico tambin afecta la presin sangunea, especialmente en situaciones de estrs y ejercicio. El sistema nervioso simptico puede causar vasoconstriccin arterial y elevar el gasto cardiaco. Se cree que inicialmente el sistema nervioso simptico aumenta el gasto cardiaco sin afectar las resistencias vasculares perifricas. La elevacin en el gasto cardiaco incrementa el flujo en el lecho vascular, y conforme crece el gasto cardiaco, la respuesta de autorregulacin del lecho vascular es activada. Esta respuesta de autorregulacin resulta en la constriccin de las arteriolas a manera de prevenir que la presin alcance los capilares y afecte la hemostasis celular. Adems, la funcin endotelial juega un papel central en el mantenimiento de la presin sangunea. El endotelio secreta xido ntrico, prostaciclina y endotelina, los cuales modulan el tono vascular. El xido ntrico es liberado por agonistas endoteliales tales como la acetilcolina y la norepinefrina y en respuesta al estrs. La endotelina-1 desempea una gran actividad vasoconstrictora y puede causar una elevacin sensible a sal de la presin sangunea y una elevacin secundaria a la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona (5). Otras sustancias vasoactivas involucradas en el mantenimiento de la presin arterial son la bradicinina y los pptidos natriurticos. La bradicinina es un potente vasodilatador que es inactivado por la enzima convertidora de angiotensina. Los pptidos natriurticos son secretados por el corazn en respuesta a un aumento en el volumen sanguneo y producen un aumento en la secrecin de agua y sodio. Relacin entre presin media y flujo medio en la circulacin humana (6). El papel de la circulacin es aportar la sangre a los tejidos y el flujo ocurre debido a la diferencia de presin establecida por la accin de bomba del corazn. La relacin entre la diferencia de presin y el flujo puede ser descrita por una relacin anloga a la ley de Ohm para la corriente elctrica, en ocasiones llamada ley de Darcy: DP = Q x R (donde DP = diferencia de presin; Q = flujo de volumen; R = resistencia). Esta relacin puede ser reformulada para la circulacin total en trminos de presin arterial media (PAM), gasto cardiaco (GC) y resistencia vascular perifrica (RVP): PAM = GC x RVP [donde PAM = presin arterial media; GC = gasto cardiaco = (volumen latido x la frecuencia cardiaca) y RVP = resistencia vascular perifrica total]. A partir de esto, una elevacin de la presin arterial media se origina como resultado de un aumento en el gasto cardiaco, o un incremento en la resistencia vascular perifrica total, o una combinacin de ambos. El gasto cardiaco es una consecuencia de la funcin de bomba del ventrculo izquierdo, la cual a su vez depende de un nmero de factores que incluyen la precarga [retorno venoso o volumen ventricular izquierdo al final de la distole (VVIFD)] , el estado contrctil del msculo ventricular y la poscarga, la cual se define como la impedancia de entrada artica, conocida como la relacin compleja entre el flujo inestable y la presin a travs del ciclo cardiaco. Las RVP son dominadas por las arterias musculares pequeas y arteriolas (vasos con dimetro de entre 30-330 m). El flujo a travs de una arteria puede ser descrito por la ecuacin de Hagen-Poiseuille: Q = p r4/8h L (donde Q = flujo; n = viscosidad del lquido; L = longitud del vaso y r = radio del vaso). Pequeos cambios en el dimetro arterial (o radio) tienen un profundo efecto sobre el flujo (o resistencia). El dimetro de las arterias pequeas y de las arteriolas es controlado por el estado contrctil de su propio msculo liso; ste a su vez es regulado por factores sistmicos y locales del husped. Presin pulstil y flujo en la circulacin (6). La discusin anterior presupone que la presin y el flujo en la circulacin son constantes. Es claro que ste no es el caso. El gasto cardiaco depende de la interaccin dinmica entre los mecanismos de eyeccin y las propiedades de la vasculatura. La presin y el flujo demuestran cambios cclicos en todos los sitios de la circulacin, aunque los cambios son reducidos considerablemente en los capilares. Estos cambios se deben en gran medida al comportamiento elstico de las grandes arterias elsticas, tales como la aorta, proceso llamado modelo de Windkessel o funcin de amortiguamiento (Figura 2.3). En efecto, algo de la energa de presin generada por el ventrculo izquierdo es convertida en energa elstica a travs de la distensin de las grandes arterias. Una vez que el corazn cesa de expulsar la sangre y la presin cae, las paredes de estas arterias retroceden y la energa elstica es reconvertida en presin. Esto reduce la magnitud de los cambios de presin, generando (de manera importante) el componente diastlico de la presin arterial. A pesar de que este modelo es una sobresimplificacin, enfatiza que la distensibilidad arterial es un importante factor para amortiguar la oscilacin de la presin y que la presin de pulso aumentar cuando las arterias estn rgidas, como sucede con la edad. Tambin queda claro que la rigidez arterial per se debe afectar a la presin de pulso y no la presin media. Un examen ms detallado de la forma de las ondas de presin arterial en diferentes segmentos del rbol arterial demuestra que las ondas estn sometidas a cambios complejos en su forma que no pueden ser explicados por el modelo de Windkessel. Quiz lo ms sorprendente es que se registra un aumento consistente en la presin sistlica (pero no en la presin media) en arterias perifricas como la arteria tibial o la braquial, en comparacin con la aorta. Generalmente este aumento de la presin sistlica es pequeo (7 mm Hg) y tiende a disminuir con la edad. Sin embargo, durante el ejercicio o en algunos individuos jvenes en reposo la diferencia entre la presin artica y braquial puede exceder los 30 mm Hg. En este ltimo caso esto puede originar un diagnstico falso de hipertensin. Se cree que este aumento es causado por el reflejo de las ondas de presin. Las ondas de presin reflejadas son clnicamente importantes debido a que pueden colocar una carga adicional al corazn y a la vasculatura (por ejemplo en hipertensin o falla cardiaca). Cuando el corazn se con-

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Figura 2.3. Modelo de Windkessel de la circulacin. La circulacin se puede semejar a una bomba conectada a una cmara distensible (arterias elsticas) y a una resistencia al flujo (vasculatura de resistencia). El corazn expulsa en forma intermitente en un vaso distensible (aorta). Parte de esa energa de presin es convertida en energa elstica en la pared; cuando la presin cae, sta es reconvertida en energa de presin y una vez amortiguada la presin cambia. Esto puede explicar el amortiguamiento pero no el cambio en la forma de la onda.

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trae emite una onda de presin que viaja hacia delante. Esta onda de presin viaja rpidamente a travs de la circulacin a velocidades de ~10 m/s, y es la responsable de que el pulso sea palpable. La velocidad de propagacin de esta onda de presin es mucho ms rpida (> 10 veces) que la velocidad del flujo sanguneo y est relacionada con el grado de rigidez de los vasos sanguneos. Las ondas de presin reflejadas viajan de reversa hacia el corazn aumentando la onda de presin hacia delante y reduciendo el flujo antergrado de sangre. En la aorta la onda de reflexin es la responsable del aumento sistlico tardo de presin que con frecuencia se observa en los pacientes seniles, y puede imponer una carga adicional al corazn alterando el flujo sanguneo coronario. La contribucin de las ondas reflejadas se estima por medidas no invasivas. El patrn de aumento de presin de una arteria en particular depende de la distancia del sitio de reflexin hacia abajo y la velocidad con la que viaja la onda. Diferencias en estos factores explican los complejos cambios en el componente sistlico temprano de la forma de la onda de presin en sitios diferentes. Un tipo distinto de onda de presin es evidente al final de la sstole: una onda de expansin que viaja hacia delante. Efectivamente se trata de una onda de succin generada por el ventrculo izquierdo. sta se presenta cuando se detiene el acortamiento miocrdico activo, pero la vlvula artica est todava abierta. Por un periodo corto el flujo sanguneo artico contina por debajo de su propia velocidad y la presin ventricular izquierda declina, originando una elevacin de la onda de expansin. Esta fase corresponde al periodo de protodistole descrito por Wiggers. La onda de expansin ralentiza el flujo de sangre del corazn, llevando al cierre de la vlvula artica. Mecanismo contrctil. La contraccin del msculo liso vascular es regulada principalmente por el receptor y la activacin mecnica (estiramiento) de las protenas contrctiles (7). La despolarizacin de la membrana plasmtica puede tambin iniciar la contraccin. Para que la contraccin ocurra, la cinasa de la cadena ligera de miosina (CLM) debe fosforilar la cadena ligera de miosina permitiendo el deslizamiento de los filamentos de miosina con la actina (6, 7). As, la actividad contrctil es determinada inicialmente por el estado de fosforilacin de la cadena ligera de miosina (8, 9). En las clulas del msculo liso vascular de algunos vasos sanguneos, la fosforilacin de la cadena ligera de miosina es mantenida en niveles bajos en ausencia de estmulos externos (por ejemplo, ningn receptor de activacin mecnica). Esta actividad resulta en lo que se conoce como tomo miognico. Contraccin del msculo liso vascular dependiente de Ca2. La contraccin del msculo liso vascular es iniciada por cambios mediados por el Ca2 en los filamentos gruesos (8-10). En respuesta a un estmulo especfico, la concentracin intracelular de Ca2 aumenta y se une a la calmodulina. El complejo calmodulina-Ca2 activa la cinasa de la cadena ligera de miosina para que fosforile la cadena ligera de miosina. El calcio del citosol es aumentado por dos mecanismos: 1) liberacin de calcio del retculo sarcoplsmico; y 2) entrada de calcio del espacio extracelular a travs de los canales de Ca2 (canales de Ca2 operados por un receptor). Agonistas como la norepinefrina, la angiotensina II y las endotelinas se unen a receptores especficos acoplndose a la protena G heterotrimrica estimulando la actividad de la fosfolipasa C. Esta enzima cataliza la formacin de dos segundos mensajeros, el trifosfato de inositol (IP3) y el diacilglicerol (DG), a

partir del bifosfato-4,5 fosfatidilinositol de la membrana de lpidos. La unin de IP3 a receptores en el retculo sarcoplsmico resulta en la liberacin de Ca2 hacia el citosol. El DG, junto con el Ca2, activa la proteincinasa C (PKC, por sus siglas en ingls). La PKC promueve la contraccin por fosforilacin de los canales de Ca2 del tipo L u otras protenas encargadas de regular el deslizamiento cclico de los filamentos. Finalmente, a nivel de la membrana los canales de Ca2 operados por voltaje tambin se abren en respuesta a la despolarizacin de la membrana secundaria al estiramiento de las clulas del msculo liso vascular. Adems de la activacin dependiente de Ca2 de la cinasa de la cadena ligera de miosina, el estado de fosforilacin de miosina es posteriormente regulado por una fosfatasa de la cadena ligera de miosina. Esta enzima desfosforila la cadena ligera de miosina y promueve la relajacin del msculo liso.

Hipertensin Arterial Sistmica

3. PRESENTACIN DEL CASO CLNICO.Filiberto es un paciente masculino de 75 aos de edad con el antecedente de hipertensin arterial sistmica de 20 aos de evolucin con tratamiento irregular a base de captopril 25 mg cada 12 horas, obesidad, sedentarismo y tabaquismo de 30 aos una cajetilla al da. Acude al departamento de urgencias por padecimiento de 5 das de evolucin manifestando cefalea intensa occipital al despertar por la maana, la cual disminua en el transcurso del da pero sin ceder totalmente, motivo por el cual se automedic aspirina 300 mg tres veces al da sin mejora de la cefalea. Refiere adems mareos, palpitaciones, fatiga, edema de tobillos y desde hace tres meses disminucin de la agudeza visual, la cual aument en forma considerable dos das previos a su ingreso. A la EF se encontr una TA de 160/110 con el paciente en decbito dorsal y una TA de 160/120 con el paciente en posicin sentado, FC de 110X, FR de 14X y T de 36.6C. Con una escala de Glasgow de 15 puntos, sin compromiso de pares craneales, no hay datos de lateralizacin ni focalizacin. La exploracin del precordio con choque de la punta a nivel de lnea axilar anterior; no se ausculta S3 ni S4, slo latido apexiano intenso y sostenido sin soplos. Campos pulmonares bien ventilados sin integrarse sndrome pleuropulmonar. Abdomen blando depresible sin visceromegalias y peristalsis presente. Edema de tobillos ++. Exmenes de laboratorio de ingreso: Citometra hemtica sin alteraciones, glucosa plasmtica de 240 mg/dL, creatinina srica

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Figura 2.4. Placa de trax PA y lateral. Se aprecia marcado crecimiento ventricular izquierdo.

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La Fisiopatologa como Base Fundamental del Diagnstico Clnico

Figura 2.5. Electrocardiograma de 12 derivaciones que demuestra la presencia de crecimiento auricular e hipertrofia ventricular izquierdos.

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de 5 mgr/dL, nitrgeno ureico de 50 mgr/dL, cido rico de 11 mg/dL, colesterol total srico de 450, HDL-colesterol de 30 mg/ dL, triglicridos de 600 mg/dL, LDL-colesterol de 145 mgr/dL. Na de 140 mEq/L, K de 4.8 mEq/L, Cloro de 94 mEq/L. El anlisis de orina se reporta con proteinuria ++. En la placa de trax PA y lateral se aprecia marcado crecimiento ventricular izquierdo (Figura 2.4). La Figura 2.5 muestra el electrocardiograma de 12 derivaciones compatible con crecimiento auricular por la presencia de ondas p bifsicas en V1 y crecimiento ventricular izquierdo en base a los siguientes criterios: 1) La suma de ondas S profundas en V1 y ondas R altas en V5 y V6 exceden 35 mm (3.5mV). 2) Ondas R altas en V1 de 11 a 13 mm (1.1 a 1.3 mV) o mayores. 3) Depresin leve del segmento ST seguido por una onda T invertida. Estas anormalidades de la repolarizacin son vistas en derivaciones con ondas R altas. El eje elctrico suele ser horizontal. Tambin se puede observar desviacin del eje a la izquierda (eje a 30 ms negativo). El complejo QRS puede llegar a ser amplio. Eventualmente pueden desarrollar BRI completos o incompletos. El paciente es valorado por oftalmologa, reportando los siguientes hallazgos en el examen de fondo de ojo: retinopata hipertensiva con hemorragias en ama dispersas y exudados algodonosos (Figura 2.6).

Figura 2.6. Examen de fondo de ojo. Retinopata hipertensiva con hemorragias en flama dispersas y exudados algodonosos.

4. INTEGRACIN BSICO-CLNICA.Se trata de un paciente masculino con hipertensin primaria de larga evolucin sin un control adecuado. Tomando en cuenta sus cifras de tensin arterial y de acuerdo con The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, en qu estadio se clasificara a este paciente? De acuerdo con sus cifras de tensin arterial podemos clasificarlo en un estadio 2 (11). Los pacientes con hipertensin arterial sin causa definida son conocidos como portadores de hipertensin arterial primaria, esencial o idioptica. Es indudable que la dificultad primaria en descubrir los mecanismos responsables de la hipertensin arterial en estos pacientes es atribuible a la variedad de sistemas que estn involucrados en la regulacin de la presin arterial: adrenrgico central y/o perifrico, renal,

hormonal y vascular. Adems estos sistemas estn interrelacionados en un modo complejo con la aportacin de mltiples genes. Varias anormalidades han sido descritas en pacientes con hipertensin esencial, con frecuencia con un reclamo de que una o ms de ellas son los responsables primarios de la hipertensin. Mientras todava resulta incierto si estas anormalidades individuales son primarias o secundarias, o si son el producto de un proceso de enfermedad individual o el reflejo de entidades separadas de enfermedad, los datos acumulados apoyan esta ltima hiptesis (12). Se han implicado muchos factores fisiopatolgicos en la gnesis de la hipertensin esencial: aumento en la actividad del sistema nervioso simptico, quiz relacionado con una alta exposicin o respuesta a estrs psicosocial; sobreproduccin de hormonas que retienen sodio y vasoconstrictores; alta ingesta de sodio por periodos prolongados; ingesta inadecuada de potasio y calcio; aumento inapropiado en la secrecin de renina, lo cual resulta en un incremento en la produccin de angiotensina II y aldosterona; deficiencia de vasodilatadores, tales como prostaciclina, xido ntrico (ON) y pptidos natriurticos; alteraciones en la expresin del sistema kalicrena-cinina que afecta el tono vascular y el manejo de la sal por el rin; anormalidades en la resistencia de los vasos, incluyendo lesiones selectivas en la microvasculatura renal; diabetes mellitus; resistencia a la insulina; obesidad; aumento en la actividad de factores de crecimiento vascular; alteraciones en los receptores adrenrgicos que influyen en la frecuencia cardiaca, en las propiedades inotrpicas del corazn y tono vascular; y una alteracin en el transporte de iones a nivel celular (13) (Figura 2.7). En aos recientes ha ganado apoyo el concepto novedoso de que anormalidades funcionales y estructurales en la vasculatura, incluyendo disfuncin endotelial, aumento del estrs oxidativo, remodelacin vascular y distensibilidad disminuida, pueden estar presentes antes del desarrollo de hipertensin arterial y contribuir a su patognesis. A pesar de que varios factores claramente contribuyen a la patognesis y mantenimiento de cifras elevadas de presin, los mecanismos renales probablemente jueguen un papel primario, como fue propuesto por Guyton (14) y reforzado por datos clnicos y experimentales.

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Figura 2.7. Mecanismos patofisiolgicos de la hipertensin. ARG, Aldosteronismo remediable con glucocorticoides. AEM, Aparente exceso de mineralocorticoides. SNC, Sistema nervioso central.

tica por un mecanismo perifrico, es decir, la modulacin facilitadora presinptica de la liberacin de norepinefrina (38). Mediadores moleculares pequeos que suprimen la actividad baro-receptora y contribuyen a la actividad simptica exagerada en la hipertensin incluyen las especies de oxgeno reactivo y la endotelina (25, 26). Finalmente hay evidencia de una funcin quimio-refleja exagerada que lleva a un marcado aumento en la activacin simptica en respuesta a estmulos tales como apnea e hipoxia (27). La mayora de los pacientes con hipertensin arterial no tienen sntomas especficos en relacin con la elevacin en la presin arterial y son identificados slo en el curso de un examen fsico. Los sntomas referidos por un paciente con hipertensin arterial estn relacionados a tres categoras: 1) los que se relacionan a la misma elevacin de la presin arterial, 2) los relacionados a enfermedad vascular hipertensiva y 3) los relacionados a una enfermedad subyacente, como es el caso de pacientes con hipertensin secundaria. Qu valor le debemos dar a la presencia y caractersticas de la cefalea de nuestro paciente? La cefalea que refiere nuestro paciente es caracterstica de hipertensin severa; con mayor frecuencia la cefalea se localiza en la regin occipital y se presenta cuando el paciente despierta por la maana, disminuyendo de intensidad espontneamente despus de varias horas. Tiene alguna relevancia el aumento de la presin diastlica observada cuando el paciente fue sentado? El aumento en la cifra de tensin arterial diastlica al sentar al paciente sugiere el diagnstico de hipertensin esencial. Cmo se explica la presencia de mareos y fatiga reportada por el paciente? La referencia de mareos y fatiga puede deberse a isquemia cerebral transitoria o angor pectoris. No hay datos clnicos ni por exploracin fsica de descompensacin cardiaca aguda. En los exmenes de laboratorio es importante destacar la presencia de cifras elevadas de glucosa en sangre. Qu interpretacin le debemos dar a esta cifra de glicemia? Se ha sugerido que la resistencia a la insulina y/o la hiperinsulinemia son responsables del aumento en la tensin arterial en algunos pacientes con hipertensin arterial. En la actualidad esta caracterstica es ampliamente reconocida como parte del sndrome metablico, marcado tambin por obesidad, dislipidemia (especialmente triglicridos elevados) y presin sangunea alta. La hiperinsulinemia puede aumentar la tensin arterial por uno o ms de los siguientes cuatro mecanismos: Primero, la hiperinsulinemia produce retencin de sodio renal (por lo menos en forma aguda) y aumenta la actividad simptica. Segundo, la accin mitognica de la insulina genera hipertrofia del msculo liso vascular. Tercero, la insulina tambin modifica el transporte de iones a travs de la membrana celular, por lo tanto aumenta los niveles de calcio en el citosol del tejido renal o vascular sensible a la insulina. Finalmente, la resistencia a la insulina puede ser un marcador de otros procesos patolgicos. Sin embargo es importante enfatizar que el papel de la insulina en el control de la tensin arterial slo se comprende vagamente y, por lo tanto, su papel potencial como factor patognico en la hipertensin permanece incierto (12). Otro aspecto importante en los resultados de laboratorio es la presencia de niveles elevados de colesterol, triglicridos y LDL-C, as como niveles bajos

Hipertensin Arterial Sistmica

Existe alguna influencia gentica en la hipertensin arterial? La evidencia de la influencia gentica sobre la presin arterial viene de varias fuentes. Estudios en gemelos han documentado una gran concordancia de la presin sangunea en gemelos monocigticos ms que en los dicigticos (15). Mutaciones que causan formas mendelianas de hipertensin humana y nueve genes que causan hipotensin han sido descritos en una revisin por Lifton y colaboradores (16, 17). Estas mutaciones afectan la presin sangunea al alterar el manejo de la sal por el rin, reforzando la hiptesis de Guyton que sostiene que el desarrollo de hipertensin depende de una disfuncin renal determinada genticamente, lo cual genera retencin de sal y agua (13). Los estudios ms promisorios estn relacionados con genes del sistema renina-angiotensina-aldosterona, tales como la variante M235T en el gen de angiotensingeno, el cual ha sido asociado con un aumento en los niveles de angiotensingeno circulante (18, 19). Qu papel ejerce el sistema nervioso simptico en la gnesis de la hipertensin arterial? El incremento en la actividad del sistema nervioso simptico aumenta la presin sangunea y contribuye al desarrollo y mantenimiento de la hipertensin a travs de la estimulacin del corazn y la vasculatura perifrica y renal, generando un aumento en el gasto cardiaco, incremento de las resistencias vasculares y retencin de lquidos (20). Adems el desequilibrio autonmico (aumento en el tono simptico acompaado por una reduccin del tono parasimptico) ha sido asociado con muchas anormalidades metablicas, trficas y reolgicas que resultan en aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Son complejos los mecanismos que generan el aumento en la actividad del sistema nervioso simptico en la hipertensin, involucrando alteraciones en las vas baro-reflejas y quimio-reflejas, tanto a nivel central como perifrico. Los baroreceptores arteriales son reajustados en pacientes con hipertensin arterial, y su reajuste regresa a lo normal cuando la presin arterial se normaliza (21, 22). La normalizacin en la funcin de los baro-receptores ayuda a mantener una reduccin en la presin arterial, un mecanismo regulador benfico que puede tener implicaciones clnicas importantes (23). Asimismo existe un reajuste del baro-reflejo artico en pacientes hipertensos, lo cual resulta en una supresin de la inhibicin simptica despus de la activacin de nervios baro-receptores articos (36). Este reajuste baro-reflejo parece ser mediado, por lo menos en parte, por una accin central de la angiotensina II (24). La angiotensina II tambin amplifica la respuesta a la estimulacin simp-

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La Fisiopatologa como Base Fundamental del Diagnstico Clnico de HDL-C. Aproximadamente el 40% de las personas con hipertensin esencial tambin tienen hipercolesterolemia. Estudios genticos han establecido una clara asociacin entre hipertensin y dislipidemia (28). Es importante destacar los niveles elevados de cido rico presentes en nuestro paciente (11 mg/dL). Existe alguna asociacin entre niveles altos de cido rico e hipertensin arterial? En humanos la hiperuricemia se asocia claramente con hipertensin y enfermedad vascular coronaria. La hiperuricemia se asocia adems con vasoconstriccin renal (29) y correlaciona positivamente con la actividad de la renina en el plasma de pacientes hipertensos (30), sugiriendo que el cido rico puede tener efectos adversos que son mediados por un sistema renina-angiotensinaaldosterona activado. Recientemente ha sido identificado un nuevo mecanismo por el cual el cido rico puede estimular el desarrollo de hipertensin (31, 32). En un modelo de roedores se ha demostrado que el cido rico estimula la arteriolopata aferente renal y la enfermedad tbulo-intersticial, llevando a hipertensin. Las observaciones de que el cido rico puede inducir factor de crecimiento derivado de las plaquetas y proliferacin de las clulas del msculo liso (32, 33) y que sus efectos pueden ser parcialmente bloqueados por losartan, le provee al cido rico un mecanismo celular o molecular para explicar estos hallazgos. La elevacin en los azoados, as como los hallazgos ya comentados en la radiografa de trax, electrocardiograma y fondo de ojo (retinopata grado 3 de la clasificacin de Keith, Wagener, Barker), confirman fehacientemente el dao a rganos blanco presente en nuestro paciente secundario a la hipertensin arterial de larga evolucin y sobre todo a un pobre control de la misma. Qu mecanismos fisiopatognicos pueden explicar estos hallazgos? Diversos mecanismos fisiopatolgicos pueden explicar estos hallazgos. La estimulacin simptica crnica induce remodelacin vascular e hipertrofia ventricular izquierda por acciones directas o indirectas de la norepinefrina sobre sus propios receptores, as como por la liberacin de varios factores trficos, incluyendo el factor de crecimiento transformador, factor de crecimiento semejante a la insulina y factores de crecimiento de fibroblastos (34). Estudios clnicos han demostrado una correlacin positiva entre los niveles de norepinefrina circulante, masa ventricular izquierda y distensibilidad arterial radial reducida (como ndice de hipertrofia vascular) (35, 36). As, los mecanismos simpticos contribuyen al desarrollo de dao a rganos blanco, as como a la patognesis de la hipertensin. La resistencia vascular perifrica es elevada en la hipertensin debido a alteraciones en la estructura, propiedades mecnicas y funcin de las pequeas arterias. La remodelacin de estos vasos contribuye a la elevacin de la presin arterial y est asociada con dao a rganos blanco (37, 38). La resistencia perifrica se determina a nivel de los vasos precapilares, incluidas las arteriolas (arterias que contienen una capa individual de clulas de msculo liso) y las arterias pequeas (dimetro de luz menor a 300 milimicras). La resistencia elevada en pacientes hipertensos se relaciona a la rarefaccin (disminucin en nmero de los vasos conectados en paralelo) y al estrechamiento de la luz de los vasos de resistencia. La hiptesis fascinante, originalmente propuesta por Henke y Lubarsch (39) y Goldblatt (40), de que la enfermedad microvascular renal primaria puede ser responsable del desarrollo de hipertensin ha sido recientemente revisada por Johnson y colaboradores (41). Estos autores han sugerido una va unificada para el desarrollo de hipertensin a travs de la cual el rin experimenta con el tiempo un dao subclnico, llevando al desarrollo de arteriolopata aferente selectiva y enfermedad tbulo-intersticial. Ellos consideran que la va puede ser iniciada por varios factores, tales como hiperactividad del sistema nervioso simptico (42) o aumento en la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (43), y que el inicio de la va puede ser facilitada por varios factores genticos que estimulan la reabsorcin de sodio o limitan la filtracin de dicho elemento, as como por enfermedad renal tbulo-intersticial. Estos factores resultan en vasoconstriccin renal, la cual puede llevar a isquemia renal (particularmente en la mdula externa), estimulando de esta forma el flujo de leucocitos y la generacin local de especies de oxgeno reactivo (44, 45). La generacin local de angiotensina II en sitios de dao renal ha sido invocada como un estmulo para las alteraciones estructurales (enfermedad microvascular renal) y efectos hemodinmicos (resistencia vascular aumentada, coeficiente de ultrafiltracin bajo y filtracin disminuida de sodio), lo cual lleva a hipertensin arterial (46, 47). Es la edad de nuestro paciente (70 aos) un factor importante que contribuye a una mayor rigidez vascular e hipertensin arterial? S. La presin sangunea sistlica y la presin de pulso aumentan con la edad debido a una reduccin en la elasticidad (aumento de la rigidez) de las grandes arterias. La arteriosclerosis en estas arterias resulta del depsito de colgena e hipertrofia de las clulas del msculo liso, as como por el adelgazamiento, fragmentacin y ruptura de las fibras de elastina en la media (48). Sumada a estas anormalidades estructurales, la disfuncin endotelial, la cual se desarrolla tanto con la edad como con la hipertensin, contribuye funcionalmente a aumentar la rigidez arterial en personas seniles con hipertensin sistlica aislada (49). La sntesis o liberacin reducida de xido ntrico, quiz relacionada con la prdida de la funcin endotelial y con una reduccin en la sintasa de xido ntrico, contribuye al aumento del grosor de la pared de los vasos, como sucede en la arteria cartida comn. La presin de distensin de los vasos es un determinante mayor de rigidez. El contenido de elastina y la colgena en la media son los responsables de la respuesta de los vasos al estrs. A bajas presiones, el estrs es limitado en su totalidad por la elastina, mientras que a altas presiones, fibras de colgena menos distensibles son reclutadas generando la rigidez de los vasos (48). La mayor rigidez arterial tambin contribuye a la generacin de una presin de pulso amplia con frecuencia vista en pacientes seniles con hipertensin arterial, debido a que la velocidad de la onda de pulso aumenta. Con cada eyeccin de sangre se genera una onda de presin, la cual viaja desde el corazn (ventrculo izquierdo) a la periferia a una velocidad finita que depende de las propiedades elsticas de las arterias. La onda de pulso se refleja en cualquier punto en discontinuidad en el rbol arterial, regresando a la aorta y al ventrculo izquierdo. El tiempo de reflexin de la onda depende de las propiedades elsticas y de la longitud de las arterias. En personas jvenes, la velocidad de la onda de pulso es lo suficientemente lenta (aproximadamente 5 m/s) como para permitir que la onda reflejada alcance la vlvula artica despus del cierre, llevando a un aumento de la presin sangunea diastlica y de la perfusin coronaria, lo que proporciona un efecto de empuje. En personas seniles, particularmente en hipertensos, la velocidad de la onda de pulso es mucho mayor (aproximadamente 20 m/s) debido a una rigidez arterial central. A esta velocidad, la onda de pulso reflejada

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alcanza la vlvula artica antes del cierre, llevando a una elevacin de la presin sistlica, lo cual compromete la presin de pulso y la poscarga, y a una disminucin de la presin sistlica, comprometiendo la presin de perfusin coronaria. El aumento en la presin sangunea sistlica incrementa los requerimientos metablicos cardiacos y predispone hipertrofia ventricular izquierda y falla cardiaca. La presin de pulso se relaciona estrechamente con la presin sistlica en casos de enfermedad ateroesclertica, enfermedad vascular coronaria y evento vascular cerebral. La presin de pulso predice mejor el riesgo de enfermedad vascular coronaria que la presin sangunea sistlica o diastlica. La angiotensina II aumenta la presin sangunea por varios mecanismos, incluyendo constriccin de los vasos de resistencia, estimulacin de la sntesis de aldosterona y liberacin y reabsorcin de sodio en el tbulo renal directa o indirectamente a travs de la aldosterona, estimulando la sed y la liberacin de vasopresina, e incrementando el flujo simptico desde el cerebro. La angiotensina II induce hipertrofia e hiperplasia de las clulas cardiacas y vasculares directamente por activacin de los receptores tipo 1 de angiotensina II (AT1) e indirectamente estimulando la liberacin de varios factores de crecimiento y citocinas. La aldosterona es sintetizada de modo regulado en sitios extra-renales y tiene acciones autocrinas o paracrinas sobre el corazn y la vasculatura (50). El corazn y los vasos sanguneos tambin expresan receptores de alta afinidad para mineralocorticoides que pueden unir mineralocorticoides y glucocorticoides y contienen adems la enzima 11 beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa, la cual inactiva los glucocorticoides. Se cree que la activacin de los receptores de mineralocorticoides estimula la fibrosis peri e intravascular y la fibrosis intersticial en el corazn. El xido ntrico (ON) es un potente vasodilatador, inhibidor de la adhesin y agregacin plaquetaria y supresor de la

migracin y proliferacin de las clulas del msculo liso vascular. El ON es liberado por las clulas endoteliales normales en respuesta a varios estmulos, incluyendo cambios en la presin sangunea, estrs y estiramiento pulstil, y juega un papel importante en la regulacin de la presin sangunea, trombosis y ateroesclerosis (51). El sistema vascular en personas sanas es expuesto a un continuo tono vasodilatador dependiente de ON; a pesar de esto, la relajacin vascular relacionada a ON est disminuida en pacientes con hipertensin arterial. La observacin en vivo de que la dismutasa superxido (una enzima que reduce al superxido y al perxido de hidrgeno) reduce la presin sangunea y restaura la bioactividad del ON proporciona evidencia de que el estrs oxidante contribuye a la inactivacin del ON y al desarrollo de disfuncin endotelial en modelos de hipertensin (52, 53). La endotelina es un pptido vasoactivo potente producido por las clulas endoteliales que tiene propiedades vasodilatadoras y vasoconstrictoras. Los niveles de endotelina circulante estn aumentados en algunos pacientes con hipertensin arterial, particularmente afroamericanos, y pacientes con hipertensin por trasplante, tumores endoteliales y vasculitis (54). La endotelina es secretada en una direccin abluminal por las clulas endoteliales y acta de un modo paracrino sobre las clulas subyacentes de msculo liso, causando vasoconstriccin e incremento de la presin arterial sin que necesariamente aumenten sus niveles en la circulacin sistmica. Los antagonistas del receptor de endotelina reducen la presin sangunea y la resistencia vascular perifrica tanto en pacientes normotensos como en aquellos con hipertensin arterial esencial de leve a moderada (55), apoyando la interpretacin de que la endotelina juega un papel en la patognesis de la hipertensin arterial. El algoritmo esquematiza la correlacin clnico-fisiopatognica de los signos y sntomas cardinales de la hipertensin arterial sistmica.

Hipertensin Arterial Sistmica

5. ALGORITMO DE CORRELACIN CLNICA-FISIOPATOGNICA.

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El algoritmo de correlacin clnica-fisiopatognica resume los diferentes eventos fisiopatognicos que generan los signos y sntomas ms importantes de la hipertensin arterial sistmica.

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6. PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIN.1. Cmo se define la hipertensin arterial primaria o esencial? 2. Cules son los factores implicados en la gnesis de la hipertensin esencial? 3. Qu afirma la hiptesis de Guyton en relacin con la hipertensin arterial? 4. Qu efecto tiene a nivel de baro-receptores el control de la hipertensin arterial? 5. Qu efecto tiene la disfuncin endotelial en pacientes seniles con hipertensin arterial? 6. Es la presin de distensin de los vasos un determinante mayor de rigidez?

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7. Cules son los mecanismos a travs de los cuales la angiotensina II aumenta la presin arterial? 8. Qu es el xido ntrico y cul es su papel en la regulacin de la presin sangunea? 9. Qu papel tiene en la gnesis de la hipertensin arterial la aldosterona? 10. Qu es la endotelina y cul es su papel en la hipertensin arterial?

7. CONCEPTOS CLAVES A RECORDAR. Los pacientes con hipertensin arterial sin causa definida son conocidos como portadores de hipertensin arterial primaria, esencial o idioptica. La mayora de los pacientes con hipertensin arterial no tienen sntomas especficos en relacin con la elevacin en la presin arterial y son identificados slo en el curso de un examen fsico. Los sntomas referidos por un paciente con hipertensin arterial estn relacionados con tres categoras: 1) los que se vinculan con la misma elevacin de la presin arterial, 2) asociados con enfermedad vascular hipertensiva y 3) los relacionados con una enfermedad subyacente, como es el caso de pacientes con hipertensin secundaria. El aumento en la cifra de tensin arterial diastlica al sentar al paciente sugiere el diagnstico de hipertensin esencial. Aproximadamente el 40% de las personas con hipertensin esencial tambin tienen hipercolesterolemia. Estudios genticos han establecido una clara asociacin entre hipertensin y dislipidemia. En humanos la hiperuricemia se asocia claramente con hipertensin y enfermedad vascular coronaria. El aumento en la presin sangunea sistlica incrementa los requerimientos metablicos cardiacos y predispone a hipertrofia ventricular izquierda y falla cardiaca. La presin sangunea sistlica y la presin de pulso aumentan con la edad debido a una reduccin en la elasticidad (incremento de la rigidez) de las grandes arterias. La presin de pulso predice mejor el riesgo de enfermedad vascular coronaria que la presin sangunea sistlica o diastlica. La presin de pulso se relaciona estrechamente con la presin sistlica en casos de enfermedad ateroesclertica, enfermedad vascular coronaria y evento vascular cerebral.

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8. BIBLIOGRAFA.1. Porth CM. Fisiopatologa. Salud-enfermedad: un enfoque conceptual. Sptima edicin. Espaa: Ed. Mdica Panamericana; 2006. Rapid baroreceptor resetting in chronic hypertension. Implications for normalization of arterial pressure. Hypertension. 1991;17:72-9. 24. Guo GB, Abboud FM. Angiotensin II attenuates baroreflex control of heart rate and sympathetic activity. Am J Physiol. 1984;246:H80-9. 25. Li Z, Mao HZ, Abboud FM, Chapleau MW. Oxygen-derived free radicals contribute to baroreceptor dysfunction in atherosclerotic rabbits. Circ Res. 1996; 79:802-11. 26. Chapleau MW, Hajduczok G, Abboud FM. Suppression of baroreceptor discharge by endothelin at high carotid sinus pressure. Am J Physiol. 1992;263: R103-8. 27. Somers VK, Mark AL, Abboud FM. Potentiation of sympathetic nerve responses to hypoxia in borderline hypertensive subjects. Hypertension. 1988;11: 608-12. 28. Selby JV, Newman B, Quiroga J, Christian JC, Austin MA, Fabsitz RR. Concordance for dyslipidemic hypertension in male twins. JAMA. 1991;265: 2079-84. 29. Messerli FH, Frohlich ED, Dreslinski GR, Suarez DH, Aristimuno GG. Serum uric acid in essential hypertension: an indicator of renal vascular involvement. Ann Intern Med. 1980;93:817-21. 30. Saito I, Saruta T, Kondo K, Nakamura R, Oguro T, Yamagami K, et al. Serum uric acid and the renin-angiotensin system in hypertension. J Am Geriatr Soc. 1978;26:241-7. 31. Mazzali M, Hughes J, Kim YG, Jefferson JA, Kang DH, Gordon KL, et al. Elevated uric acid increases blood pressure in the rat by a novel crystalindependent mechanism. Hypertension. 2001;38:1101-6. 32. Mazzali M, Kanellis J, Han L, Feng L, Xia YY, Chen Q, et al. Hyperuricemia induces a primary renal arteriolopathy in rats by a blood pressureindependent mechanism. Am J Physiol Renal Physiol. 2002;282:F991-7. 33. Rao GN, Corson MA, Berk BC. Uric acid stimulates vascular smooth muscle cell proliferation by increasing platelet-derived growth factor A-chain expression. J Biol Chem. 1991;266:8604-8. 34. Brook RD, Julius S. Autonomic imbalance, hypertension, and cardiovascular risk. Am J Hypertens. 2000;13:112S-122S. 35. Marcus R, Krause L, Weder AB, Domnguez-Meja A, Schork NJ, Julius S. Sexspecific determinants of increased left ventricular mass in the Tecumseh Blood Pressure Study. Circulation. 1994;90:928-36. 36. Grassi G, Giannattasio C, Failla M, Pesenti A, Peretti G, Marinoni E, et al. Sympathetic modulation of radial artery compliance in congestive heart failure. Hypertension. 1995;26:348-54. 37. Folkow B. Physiological aspects of primary hypertension. Physiol Rev. 1982; 62:347-504. 38. Mulvany MJ, Aalkjaer C. Structure and function of small arteries. Physiol Rev. 1990;70:921-61. 39. Henke F, Lubarsch O, eds. Handbuch der speziellen pathologischen Anatomie und Histologie, Volume VI. Harnorgane mnnliche Geschlechtsorgane. Berln, Alemania: Julius Springer; 1925; 3:368-405. 40. Goldblatt H. The renal origin of hypertension. Physiol Rev. 1947; 27:120-65. 41. Johnson RJ, Herrera-Acosta J, Schreiner GF, Rodriguez-Iturbe B. Subtle acquired renal injury as a mechanism of salt-sensitive hypertension. N Engl J Med. 2002;346:913-23. 42. Julius S. The evidence for a pathophysiologic significance of the sympathetic overactivity in hypertension. Clin Exp Hypertens. 1996;18:305-21. 43. Jeunemaitre X, Soubrier F, Kotelevtsev YV, Lifton RP, Williams CS, Charru A, et al. Molecular basis of human hypertension: role of angiotensinogen. Cell. 1992;71:169-80. 44. Cowley AW Jr, Mattson DL, Lu S, Roman RJ. The renal medulla and

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