Cap36 Endometriosis

8/12/2019 Cap36 Endometriosis

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ENDOMETRIOSISDr. N. Rodrguez

CONCEPTO

La endometriosis es la presencia de tejido endo-metrial funcionante fuera de su localizacin normal,aunque generalmente se limita a la pelvis. As, la en-contramos con ms frecuencia en los ovarios, los

ligamentos uterosacros, el peritoneo plvico posterior(fondo del saco de Douglas) y la plica vesicouterina.Tambin afecta la trompa, la lesiona y con frecuenciala obstruye. Como el funcionamiento del tejido endome-trial depende de la produccin de hormonas por el ova-rio, es una afeccin de la mujer en edad reproductiva.

La enfermedad progresa con el tiempo, desde unestado inicial caracterizado por las lesiones acrmicas,a un estado activo con endometriomas, hasta el inacti-vo residual donde predominan los puntos de "quema-dura de plvora"o las lesiones fibrticas. Aunque la

descripcin histopatolgica original de endometriosisfue definida como la presencia de glndulas y estroma,o incluso de estroma solo, en una localizacin ectpica,la presencia de macrfagos cargados de hemosiderinatambin se considera hoy en da como un requerimien-to mnimo para asegurar inequvocamente la existenciade endometrio ectpico. Tambin en el tejido endo-metrisico se ha encontrado similaridad con el endo-metrio en receptores esteroideos (Prentice), factor decrecimiento epidrmico (Haining), factor de creci-miento de los fibroblastos (Ferriani) y citoqueratinasy antgenos epiteliales (Matthews).

El trmino funcionante implica crecimiento pro-liferativo y funcin, lo que equivale a hemorragia, porlo cual las lesiones endometrisicas son tpicas, san-grantes, y en ocasiones provocan grandes coleccionesque forman los caractersticos "quistes de chocolate".A veces la sangre almacenada aplasta el tejido en-dometrial y lesiona las glndulas y parte del estroma,por lo cual para una biopsia deben buscarsequistespequeos sin tensin.

La laparoscopia es el mtodo de eleccin en el diag-nstico y tratamiento de la endometriosis, y permite laobservacin y biopsia de las lesiones. Lamentablementeno existen mtodos no invasivos que logren diagnosti-car la endometriosis. La otra tcnica es la laparotoma.

La valoracin de las caractersticas de los implantes ylas adherencias, o de ambas sugiere el diagnstico conbastante certeza si existe experiencia suficiente y laslesiones son tpicas o extensas; pero la confirmacinslo se alcanza con la biopsia. La visualizacin conampliacin que permite el laparoscopio cuando se lesita a muy corta distancia tambin ayuda al diag-nstico.

EPIDEMIOLOGA

Durante muchos aos, diferentes autores han plan-teado que la endometriosis es una afeccin de la cuar-ta dcada de la vida, porque a esa edad la enfermedadha progresado tanto que sus sntomas son muy marca-dos y las lesiones se detectan durante el examen cl-nico. Pero, realmente, cuando se realizan estudioslaparoscpicos por otras causas en edades ms tem-pranas, se encuentran con relativa frecuencia signosde endometriosis comenzante, si se buscan con cuida-do; su evolucin progresiva, aunque lenta, hace que losfocos y endometriomas sean detectables clnicamentedespus de 10 a 15 aos de evolucin. La mejor formade lograr buenos resultados en el tratamiento de laendometriosis es diagnosticarla en la mujer joven, qui-zs en la adolescencia, antes de que aparezcan lesio-nes avanzadas, sobre todo de los anejos. Sospchela yhaga una laparoscopia.

GRUPOS DE RIESGO

1. Adolescentes con dismenorrea importante.2. Dolor plvico inexplicable.3. Hiperpolimenorrea dolorosa.4. Infertilidad sin causa aparente.5. Madre con endometriosis.


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La prevalencia de la endometriosis en la poblacinfemenina general no se conoce, aunque se planteanrangos probables entre 5 y 15 %. Su frecuencia au-menta en algunos grupos: en las mujeres infrtiles seaceptan incidencias de 15 a 25 %, y en la infertilidadsin causa explicable antes de la laparoscopia, al practi-car esta prueba se encuentra la afeccin en 70 a 80 %.

En las hijas de mujeres con endometriosis la incidenciaaumenta (hasta 7 veces segn Moen) y aparece congran intensidad. En las mujeres del ejrcito norteame-ricano,Bolingreporta una prevalencia de la endome-triosis de 6,2 %. Por suerte no es una causa importantede muerte (menos de 0,4 por 100 000 muertes). Hastaahora no se ha demostrado que la raza, el estado so-cio-econmico y los factores genticos influyan en laaparicin de la endometriosis, aunque los embarazosno interrumpidos en edades tempranas s parecen ejer-cer un efecto protector contra ella, mediante la dilata-cin del cuello uterino para el parto y su canal ms

amplio posterior.PATOGENIA Y PATOLOGA

La endometriosis es una enfermedad a la que se lehan adjudicado mltiples causas o factores causales,por lo cual no existe ninguna teora que la explique com-pletamente, pero como laparoscopistas podemos men-cionar al menos 2 detalles importantes:

1. La enfermedad aparece en la mujer desde el iniciode su vida reproductiva, aunque casi siempre sediagnostica clnicamente en la tercera y cuarta d-

cadas de la vida, pues los cuadros floridos quemotivan estudios por este diagnstico ante el ha-llazgo de lesiones ostensibles y con sntomas tpi-cos, comienzan casi siempre despus de los 30 aos.

2. La menstruacin retrgrada, sealada como posi-ble factor causal, es algo realmente frecuente aunen mujeres sin lesin endometrisica alguna. Pa-rece ser que cuando el reflujo es de sangre normalno hay siembra de clulas que originen focos.

TEORASPROPUESTASPARAEXPLICAREL ORIGENDE LA ENDOMETRIOSIS

1. Metaplasia del epitelio celmico (Meyer, 1919).2. Induccin del mesnquima indiferenciado por sus-

tancias qumicas liberadas del endometrio uterino(Merril, 1966).

3. Teora trasplantativa (Sampson, 1921).4. Mllerosis, o defecto en el desarrollo: la diferen-

ciacin o la migracin de los componentes celula-res de los conductos de Mller (Redwine, 1988).

La teora ms aceptada hoy es la de Sampson,que postula que pequeos fragmentos de endometrioson trasladados a travs de las trompas de Falopio conla sangre menstrual (menstruacin retrgrada) y se im-plantan en la serosa o los rganos de la pelvis; recien-temente se ha complementado con el conocimiento delsistema inmunolgico, que regula la respuesta del or-ganismo a la presencia ectpica de estos pequeosfragmentos endometriales. Adems, cada vez se plan-tea con ms fuerza el factor mecnico del cuello uteri-no, que al estar estenosado motiva que mayor cantidadde sangre menstrual salga por las trompas hacia el ab-domen. Al aumentar excesivamente la cantidad desangre que pasa al abdomen, los macrfagos son in-suficientes para "devorar"las clulas endometriales,algunas de las cuales se implantan, continan su creci-miento y dan origen a focos que al inicio son pequeasppulas claras, gradualmente se tornan rojas y despusnegras. Si evaluamos los elementos ideolgicos hasta

aqu planteados, tendremos las formas fundamentalesde frenar la evolucin de la endometriosis:

1. Disminuir o suspender la menstruacin.2. Aumentar la respuesta inmunitaria y macrofgica

del organismo.3. Facilitar la salida de la sangre menstrual.

La mayor parte de los tratamientos empleados enla actualidad actan de una forma u otra sobre la pro-duccin de sangre menstrual, y logran los mejores re-sultados cuando la suspenden por completo durante

varios meses, ya que en ese perodo el sistema inmuno-lgico ataca y destruye las lesiones de endometriosisexistentes; pero al reiniciarse la funcin menstrual ypenetrar nuevamente sangre al abdomen comienza otrociclo de la enfermedad. La respuesta inmunitaria esalgo an no bien conocido y sobre el cual hay pocasformas de actuar. Sin embargo, s podemos buscar quela sangre menstrual salga con facilidad del tero por elcrvix, para que no pueda refluir por la trompa hacia lacavidad peritoneal.

Es indudable que si se indican medicamentos quefrenen por completo la funcin ovrica y creen un hipo-gonadismo, los focos ectpicos de endometrio tambindeben cesar su actividad y disminuir de tamao, con loque se hacen ms vulnerables a los leucocitos; por estolo ideal ser indicar simultneamente la dilatacin cer-vical y el tratamiento con estos medicamentos.

El tratamiento de la endometriosis comienza conuna buena dilatacin del cuello uterino. Al dilatar elcanal cervical y facilitar la salida de la sangre menstrualal exterior, el organismo no tendr que enviar los leuco-


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citos a combatir y fagocitar nuevas clulas extraas yconcentrara sus mecanismos defensivos en las lesio-nes ya establecidas. Hemos visto cmo estas pacien-tes comienzan un proceso de mejora clnica, lenta peroprogresiva, aunque no se realice otra accin. Si a estole sumamos que podemos cauterizar o vaporizar unagran parte de las lesiones ya preestablecidas, el pro-

nstico ser excelente y slo se ver ensombrecido sila enfermedad est muy avanzada y ya ha producidodao anatmico importante de las trompas y los ova-rios o de uno de stos. Sobre los ovarios es factibleejercer ms acciones que sobre las trompas, como laevacuacin de endometriomas y la reseccin de lasadherencias que lo cubran. Las medidas se puedencomplementar con ciclos en los cuales se emplen losmodernos medicamentos que atrofian temporalmenteel endometrio para lograr resultados excepcionales.

No todos aceptan la teora de Sampson, y esgri-men algunos hechos, como que las clulas endometriales

desprendidas no son suficientes para desarrollar laendometriosis y debe existir un factor soluble produci-do por el endometrio, que al caer en el abdomen inducela diferenciacin endometrioide del tejido conectivo.Como se podran poner muchos ejemplos de endo-metriosis clnica y experimental que no pueden ser ex-plicadas por la implantacin directa de las clulasendometriales, pensamos comoJansenque los restosde tejidos epiteliales y de estroma metaplasiados pue-den, en ocasiones, ser el hecho decisivo. Las caracte-rsticas de las lesiones varan con el tiempo de evoluciny van desde las lesiones acrmicas hasta las negrasy fibrosas.

Laslesiones no pigmentadas son las de ms dif-cil diagnstico, e incluyen las opacidades blancas conengrosamiento del peritoneo, las excrecencias glandu-lares protuberantes con apariencia brillante y de colorcanela, las lesiones vascularizadas en forma de llamaque se observan como una protrusin vascularizada porencima del peritoneo y las adherencias sin causaexplicable entre el ovario y el peritoneo subyacente.Adems, hay una serie de elementos epiteliales apa-rentemente afines, que se acercan en sus caractersticas

microscpicas a las inclusiones serosas indiferenciadasy a los restos de Walthard de diferenciacin endome-trioide (endometriosis), diferenciacin como la trompade Falopio (endosalpingiosis) y ms raramente diferen-ciacin como el endocrvix (endocervicosis). Las le-siones pigmentadas tambin pueden mostrar lasmismas diferenciaciones epiteliales alternativas. Estoshechos tienden a hacer pensar que la endometriosis seproduzca ms por metaplasia serosa que por implanta-cin epitelial (Jansen).

Evolutivamente, los focos de endometriosis formanadherencias que hacen retracciones y pueden ir blo-queando y fijando los rganos hasta llegar a produciruna pelvis "congelada". La presencia de grandes endo-metriomas en mujeres que no tienen inters de fertili-dad o tienen una trompa daada debe llevar a valorarla anexectoma que muchas veces puede lograrse por

laparoscopia. Adems, no se debe olvidar el gran valorteraputico de la castracin para la endometriosis.Las localizaciones ms frecuentes de las lesiones

endometrisicas son iguales en nuestro medio que enotros pases. En la tabla 36.1 reportamos las que he-mos encontrado:

Tabla 36.1.Localizaciones ms frecuentes de endometriosis

Localizacin Porcentaje (%)

Ligamentos uterosacros 80Fondo del saco de Douglas 78

Peritoneo subovrico 76Ovario (al menos uno) 75Trompas 72Peritoneo posterior 68Peritoneo anterior 61Superficie peritoneal del tero 43Recto 22Vejiga 20

Aunque se plantea que para garantizar que no exis-ta una endometriosis deben observarse con deteni-miento los espacios paraclicos derecho e izquierdo, el

hgado, la vescula y el apndice, lo ms importante esrevisar bien la pelvis, y sobre todo el fondo del saco deDouglas, los uterosacros, el ligamento ancho y los ova-rios por sus 2 caras; para observar la superficie ovricaque descansa sobre el ligamento ancho hay que intro-ducir un separador o el endoscopio entre el ovario y lapared, maniobra que debe ser efectuada con muchocuidado para no producir dao a los tejidos. Si se haoptado por la segunda va preferimos tomar el ligamen-to ovrico con una pinza atraumtica y elevarlo.

SNTOMAS Y SIGNOS

1. Sntomas:a) Dolor plvico crnico.b)Dismenorrea adquirida progresiva.c)Infertilidad.d)Dispareunia profunda.e)Pujos, tenesmos, diarreas y defecacin dolo-

rosa.f) Disuria y urgencia al orinar.g)Trastornos menstruales, sobre todo sangramiento

posmenstrual escaso y oscuro.


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2. Signos:a) Tumoraciones anexiales firmes y dolorosas.b)tero fijo, en retroversin muchas veces.c) Ndulos en ligamentos uterosacros, fondo del

saco de Douglas y en ligamentos cardinales oen uno de stos.

d)Aumento del dolor de lesiones en das mens-

truales.e) Tensin en los fondos del saco vaginal.

Dolor. Es un sntoma constante en las pacientescon endometriosis; es referido hacia los lados, profun-do o hacia el recto. Su intensidad no siempre guardarelacin con la extensin de la enfermedad. Se ha re-portado el asiento de focos en nervios, como el citico(Torkelson) y en estos casos se originan dolores tpicos.

Dismenorrea. Casi siempre es adquirida y progre-siva, y se confunde con el dolor que puede estar pre-sente fuera de la menstruacin. Es mayor en las

pacientes con adenomiosis.Dispareunia. Es frecuente observarla ante la pe-

netracin profunda por compresin de focos del fondodel saco posterior y de los ligamentos uterosacros.

Trastornos menstruales. Estn presentes, segnStevensony Wentzen 11 a 34 % de las mujeres conendometriosis, y son oligomenorrea, polimenorrea, me-norragia, sangramiento poscoital y sangramientopremenstrual y posmenstrual; este ltimo se atribuye ala estenosis cervical. Los sntomas rectales y urinariosson producidos por los implantes en estas localizacionesy la compresin de los endometriomas sobre dichosrganos. De los signos podemos decir que, aunque nin-guno es exclusivo de la endometriosis, son bastante cier-tos cuando se correlacionan con el cuadro clnico, peroslo estn presentes en las etapas clnicas avanzadasde la enfermedad. Hay otros detalles interesantes quese deben comentar y que mucho tienen que ver con eldiagnstico laparoscpico: la alta incidencia de asocia-cin con infertilidad (causa o consecuencia?) y lo va-riable que es la relacin entre lesin visible y sntoma,que podra explicarse por la profundidad de la lesin yla proximidad a las fibras nerviosas de algunos focos,

aunque encontremos en ocasiones lesiones muy ex-tensas asintomticas.

El sntoma ms frecuente e importante es el dolor,e insistimos en que no est muy relacionado con la ex-tensin de la enfermedad ni con el nmero de lesiones,pero s con la profundidad de stas. Las localizacionesprofundas ms comunes ocurren en los ligamentosuterosacros y en el tabique rectovaginal; su aspecto esde placas blancas con fibrosis, retraccin y puntos ne-gros. El examen clnico por palpacin es de mucho valor

y se debe anotar el tamao de los ndulos para sugerirla profundidad de la lesin (si no se hizo con deteni-miento previo a la laparoscopia, puede realizarse antesde concluirla). Siempre que sea posible, al resecar laslesiones debemos alejarnos de ellas hasta que encon-tremos un tejido que parezca normal, tanto al corte conlas tijeras como a la inspeccin. La tensin en los fon-

dos de saco vaginales puede ser producida por la reac-cin inflamatoria hstica y por la presencia aumentadadel lquido peritoneal; la ascitis es una complicacinrara, en ocasiones masiva, y en ella se pueden identifi-car pocas clulas inflamatorias pero muchos macr-fagos cargados de hemosiderina.

DIAGNSTICO

En la endometriosis, como en toda afeccin, el diag-nstico debe estar basado fundamentalmente en la cl-nica, aunque la laparoscopia lo hace con ms precisiny permite la biopsia para confirmarlo.

DIAGNSTICOCLNICOLos sntomas de la endometriosis dependern, en

muchas oportunidades, del tiempo de evolucin de laafeccin; cuando este perodo es corto, la enfermedades asintomtica.Tambin en ocasiones encontramos unagran disociacin entre los sntomas y la extensin delas lesiones. Como es importante un diagnstico pre-coz, cobran valor los sntomas que aparecen en la en-fermedad comenzante de las adolescentes, que debenser buscados por nosotros con un interrogatorio bienrealizado.

DIAGNSTICOLAPAROSCPICO

Aunque puede parecer sencillo, a veces el diag-nstico laparoscpico de la endometriosis se tornacomplejo, ya que pueden existir lesiones que no sedistingan con facilidad, y otras que se presten a unainterpretacin errnea.

Como ya dijimos, la laparoscopia, excluida la ciru-ga, constituye la nica forma de diagnstico de en-dometriosis, y la biopsia tomada por cualquiera deestas vas lo confirma, pues aunque hay una serie de

lesiones con imgenes endoscpicas tpicas, el diag-nstico de certeza siempre estara dado por la demos-tracin anatomopatolgica de glndulas, estromaendometrial o ambos. Las caractersticas de las lesio-nes endometrisicas son muy variables.

El diagnstico laparoscpico de la endometriosisconsta de 2 etapas o pasos:visualizacin cuidadosa delas lesiones y biopsia de las zonas ms tpicas.

Las lesiones endoscpicas pueden tener las carac-tersticas siguientes:


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1. Adherencias firmes, fibrosas, y de color marrn,que sangran con facilidad.

2. reas de peritoneo plido y grueso, con retraccio-nes zonales.

3. Ndulos blancos, rojos, amarillos, carmelitas o ne-gros.

4. Implantes de endometrio, azulados, en peritoneo

pelviano y uterino ("manchas de plvora").5. Quistes de chocolate en los ovarios.6. Ovarios fijos a la pared posterior del tero y al

ligamento ancho (adherencias subovricas).7. Trompas gruesas y con paredes tambin engrosa-

das.8. Otras imgenes como lesiones petequiales, en lla-

ma o polipoides rojas, ndulos profundos, vesculasclaras y bolsones peritoneales.

Los implantes superficiales de endometriosis en elovario son similares a los que se sitan en otras locali-

zaciones. Pero los implantes profundos pueden formargrandes quistes que contienen un lquido viscoso queno es ms que los restos de moco y sangre que seacumulan ciclo tras ciclo para formar los "quistes dechocolate"o endometriomas, y pueden alcanzar grantamao. La pared de stos generalmente est bien se-parada del estroma ovrico subyacente, aunque no existeuna cpsula constituida que haga fcil su enucleacin.

Se ha discutido cmo estos implantes pueden al-canzar la profundidad del ovario, y parece ser que elestigma ovulatorio es la puerta de entrada para las

clulas endometriales. Casi siempre desde que los endo-metriomas comienzan a desarrollarse se fijan a las es-tructuras vecinas, sobre todo al ligamento ancho, a lapared posterior del tero y al rectosigmoides. Las ca-ractersticas del contenido y el crecimiento ms o me-nos rpido de estos quistes dependen de la cantidad deendometrio funcionante que los forme. A diferencia deotros tumores, cuando crecen su cpsula se engrosa,por lo que casi nunca se rompen espontneamente.

DIAGNSTICODIFERENCIAL

1. Lesiones inflamatorias.

2. Embarazo ectpico.3. Metstasis de tumores malignos.4. Suturas de cirugas anteriores.5. Lesiones peritoneales porChlamydias.6. Inclusiones peritoneales.7. Cuerpos extraos, como partculas de carbn.8. Remanentes mesonfricos.9. Traumas genitales por los separadores o el examen.

10. Afecciones del ovario como folculo y cuerpo lteohemorrgicos.

Los defectos en la superficie peritoneal, que seobservan con alguna frecuencia en la zona baja y pos-terior del ligamento ancho y se asocian mucho con cua-dros de dolor plvico, fueron descritos en 1955 comoun sndrome porAlleny Master,quienes postularonque el defecto se deba a un trauma producido por lamovilidad exagerada del tero; hoy en da se considera

que estos defectos peritoneales son producidos porla endometriosis y que ocurren en los lugares donde elperitoneo est ubicado sobre un tejido conectivo pocodenso, por lo que las localizaciones ms frecuentes dedichos defectos son el fondo del saco posterior y losligamentos anchos y uterosacros; excepcionalmenteaparecen en el fondo del saco anterior. Segn ChatmanyZbella,80 % de los defectos peritoneales se asociancon endometriosis en el interior o en el borde de lossacos.

La lesin tubaria es un dato de valor para conside-rar la etapa clnica de la enfermedad, por lo cual, ade-

ms de la cuidadosa observacin del aspecto de latrompa, puede realizarse la hidrotubacin con un colo-rante que nos ayude a investigar la permeabilidad desta, lo que resulta de utilidad por la asociacin tanfrecuente de la endometriosis con la infertilidad. El fac-tor tubario no es la nica causa de infertilidad, ya queen ocasiones existe en mujeres con lesiones nicas ensitios como la vejiga y la cara anterior del tero; porotro lado, se ha encontrado una baja frecuencia de ovu-lacin, lo que quizs explique por qu aun con lesionesmnimas no ocurran embarazos. En todo caso deendometriosis e infertilidad se impone la laparoscopiadiagnstica con estudio de la permeabilidad tubaria. Lafrecuencia de hallazgos de endometriosis variar conla indicacin de la laparoscopia. En series de mujeresinfrtiles se ha reportado hasta 28 y 30 %.

Es indudable que cada da se hace con ms regula-ridad el diagnstico de endometriosis, y para muchosexiste un aumento en el nmero de pacientes con estaafeccin. Se deben precisar los factores etiolgicos(sobre todo los abortos en la adolescencia, las infec-ciones y otras manipulaciones sobre el cuello uterinoque lleven a sinequias o estenosis del mismo) y

diagnosticarla lo ms precozmente posible.

ENDOMETRIOSISE INFERTILIDAD

CAUSAS DE INFERTILIDAD EN LA ENDOMETRIOSIS

1. Disfuncin ovrica:a)Anovulacin.b)Fase luteal inadecuada.


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c) Elevacin anormal de la LH.d)Sndrome del folculo luteinizado no roto.

2. Afecciones tubarias:a) Obstruccin proximal por focos endometrisicos

en el cuerno tubario.b)Obstruccin distal por adherencias o implantes.c) Fibrosis de la trompa con obstruccin total.

3. Limitacin de la captacin ovular por adheren-cias que fijan la trompa.4. Lquido peritoneal excesivo y anormal:

a)Macrfagos y linfocitos aumentados.b)Elevacin de las prostaglandinas y citoquinas.c)Efecto txico directo.d)Disminucin de la movilidad, velocidad y super-

vivencia de los espermios.e) Disminucin de la penetracin espermtica.f) Aumento de las protenas (IL, CA-125).g)Presencia de autoanticuerpos.h)Posible fagocitosis del espermatozoide o inter-

ferencia del desarrollo del embrin.5. Alteracin del sistema inmunolgico.6. Elevacin de la prolactina.7. Inflamacin asptica de la cavidad peritoneal:

lleva a una distorsin de la funcin normal de losrganos plvicos (incluidos trompa y ovario).

Aunque no se conoce la causa de la mayor fre-cuencia de anovulacin en las pacientes con endome-triosis, se presume que sea consecuencia de lasprostaglandinas elevadas en el lquido peritoneal. Tam-bin en estas enfermas los defectos en la fase lutealalcanzan cifras tan altas como 45 % y explican tanto lainfertilidad como el aborto espontneo. En otros casosse ha demostrado el sndrome del folculo luteinizadono roto o del ovocito atrapado, que es un ciclo eviden-temente ovulatorio (segn todas las pruebas clnicas ode respuesta a la existencia de progesterona en la se-gunda fase), pero donde el ovocito permanece en elfolculo. Es un diagnstico difcil y que puede serrealizado por ultrasonografa seriada del ovario (paraobservar cmo el folculo contina su crecimiento sinromperse) y por laparoscopia al demostrar el quiste

folicular con ausencia de cuerpo amarillo y de estigmade ovulacin. Estos trastornos de la ovulacin son unade las razones ms frecuentes de infertilidad cuandono existe otra causa aparente que la endometriosis.

Hemos visto que en la mujer con endometriosisexisten muchas causas de infertilidad, pero que pue-den ser revertidas con la dilatacin cervical, el trata-miento local de las lesiones y con medicamentos, oambos. Cuando la infertilidad se deba a la obstruccinde las trompas o a la existencia de adherencias que

impidan la captacin ovular, el tratamiento es muy dif-cil, ya que el dao anatmico no es fcil de revertir.Nuestra clasificacin de endometriosis e infertilidad sebasa fundamentalmente en estos detalles. En las pa-cientes con endometriosis se reporta slo un tercio de losembarazos esperados en infrtiles sin dicha afeccin.

Otra causa posible, aunque desconocida, de infer-

tilidad anovulatoria es la elevacin anormal de la LH,con doble pico, pues los niveles elevados de sta inter-fieren la produccin de progesterona y provocan unafase luteal inadecuada.

Al practicar una laparoscopia por endometriosis sedebe buscar si existe lquido peritoneal: por encima de5 mL se considera anormal. Este lquido es rico en ma-crfagos (valores normales de 2,6 000 000 por mL) yalcanzan cifras 5 6 veces superiores, mayores quelas de pacientes infrtiles sin endometriosis que slo latriplican y en macrfagos activados, que fagocitan ylisan los espermatozoides que ascienden por el tracto

genital, sobre todo cuando existen anticuerpos anti-espermticos e interfieren la interaccin entre el vuloy el espermio. Tambin se ha planteado que los ma-crfagos afectan negativamente la fecundidad por su-presin del desarrollo embrinico, e influyen en larespuesta inmunitaria y en la produccin de prosta-glandinasy linfoquinas, elementos todos que tienenque ver con la fertilidad. La funcin citotxica de estosmacrfagos peritoneales aumentar en relacin con elprogreso de las lesiones.

La respuesta autoinmunitaria se produce por eldesarrollo de anticuerpos a los productos de degrada-cin endometrial, que reaccionan con el endometriouterino e impiden la nidacin. Los macrfagos produ-cen interleuquina-1, un mediador de la respuesta inmu-nitaria del cuerpo humano, que al estar en cantidadeselevadas en el organismo interfiere la reproduccin.La implantacin de clulas endometriales en el perito-neo no es un fenmeno normal y debe originar unarespuesta que evite la proliferacin celular y logre des-truirlas (rechazo); si la misma no se produce se debe auna deficiencia selectiva en la respuesta inmunitaria.

Las clulas "asesinas naturales" (natural killer)

son consideradas el mecanismo innato de defensa deprimera lnea por el cual el organismo puede prevenirque las clulas extraas entren al cuerpo, se implanten,y sobrevivan. Estas clulas tambin son capaces decontrolar el desarrollo de tumores neoplsicos. La dis-minucin de la actividad de las "clulas asesinas"pue-de especularse que est asociada con el inicio o laprogresin de la endometriosis.

Como hemos dicho anteriormente, nosotros consi-deramos que la mayor parte de los elementos que


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causan la infertilidad en la endometriosis mejoran o des-aparecen con los tratamientos (tanto medicamentososcomo por medios fsicos), sin una dependencia mate-mtica con el nmero de lesiones, pero el factor anat-mico de la trompa (su permeabilidad) es determinante.Hemos elaborado una clasificacin que se basa funda-mentalmente en la lesin anatmica, sobre la cual nopodemos ejercer una accin til con los tratamientos

arriba sealados.

CLASIFICACIN DE ENDOMETRIOSISE INFERTILIDAD

Es muy importante clasificar o estudiar la endo-metriosis de acuerdo con su extensin y localizacin.Incluso, la mayor parte de las clasificaciones buscaninferir un pronstico, que cuando se trata de mujeresinfrtiles debe predecirnos las posibilidades reales degestacin, aunque no hay una relacin muy directa enlo que a extensin de la lesin y fertilidad se refiere,salvo cuando se comprometen la permeabilidad tubaria

y la captacin ovular. Es muy importante que sea sim-ple y fcil de aplicar.Nuestra clasificacin de endometriosis e infertili-

dad se basa en 2 detalles fundamentales:

1. La lesin anatmica producida por la endometriosisno puede ser revertida y en este sentido tenemosen cuenta:

a) Aspecto de normalidad de las trompas y los ova-rios.

b)Permeabilidad tubaria y sus caractersticas.c)Adherencias que afecten los genitales.

2. Las causas no anatmicas de infertilidad en laendometriosis pueden ser revertidas con tratamien-tomedicamentoso o fsico, independientementedel nmero de lesiones.

Para evaluar la extensin de la endometriosis laSociedad de Fertilidad Americana ha creado un mto-do de puntaje, que aunque para algunos comoRedwineno es de gran utilidad, nosotros consideramos que debeser evaluado y por eso la reproducimos (tabla 36.1).Como elementos desfavorables de este mtodo cuan-do se aplica a mujeres infrtiles citaremos:

1. Su complejidad.2. Hay que tenerla escrita para aplicarla y aun as,

cuando lo hacen varias personas por separado no

hay correspondencia entre los puntos otorgados.3. Tampoco hay correlacin entre el puntaje (severi-

dad) y las posibilidades de embarazo.

Otra clasificacin muy usada es la deAcostay co-laboradores, que agrupa las lesiones en ligeras, mode-radas y severas, y que ha sido muy empleada sobretodo en Norteamrica.

Tabla 36.1. Clasificacin para evaluar la extensin de la endometriosis, segn la Sociedad de Fertilidad Americana

Regin anatmica Afeccin Puntaje

Peritoneo Endometriosis < 1 cm 1-3 cm > 3 cm1 2 3

Adherencias Membranosas Densas, obliteracin Densas, obliteraciparcial del fondo del parcial del fondo del

saco de Douglas saco de Douglas1 2 3

Ovario Endometriosis < 1 cm 1-3 cm > 3 cm o endometrioma rotoDerecho 2 4 6 Izquierdo 2 4 6Adherencias Membranosas Densas, ovario parcial- Densas, ovario completa-

mente envuelto mente envuelto Derecho 2 4 6 Izquierdo 2 4 6

Trompa Endometriosis < 1 cm 1-3 cm Oclusin tubaria Derecha 2 4 6

Izquierda 2 4 6Adherencias Membranosas Densas, distorsin Densas, envuelven trompa

tubaria Derecha 2 4 6

Izquierda 2 4 6

Estadio: I (1 a 5 puntos): Ligera II (6 a 15 puntos): ModeradaIII (16 a 30 puntos): Severa IV (31 a 34 puntos): Extensa


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La laparoscopia es la prueba por excelencia cuan-do se asocian la endometriosis y la infertilidad, y revis-te mucha importancia la evaluacin pronstica querealice el endoscopista en cada caso, la que debe servirpara orientar el diagnstico y el tratamiento. Existenalgunas clasificaciones en este sentido que cumplenestos objetivos como la de Kistner, pero nosotros em-

pleamos la nuestra (cuadro 36.1 y figs. 36.1 y 36.2),con la cual creemos que puede diagnosticarse el casoy reevaluarse despus del tratamiento propuesto; enella damos mucho valor a la permeabilidad tubaria y ala posibilidad de captacin ovular, lo que consideramosde gran inters pronstico.

La asociacin de endometriosis con adenomosis hasido reportada en 8 a 15 % (8 % Chrysostomou,12 %Israely Woutersz, 15 % Weed yBryan) y la de miomacon adenomiosis en 19 a 56 %.

ENDOMETRIOMAS OVRICOS

Aunque el trmino endometrioma pueda ser apli-cable para cualquier lesin endometrisica, se empleageneralmente cuando se trata de cmulos grandes desangre, que son casi exclusivos del tejido ovrico.

Los fragmentos de tejido endometrial que se fijanal ovario lo hacen en los sitios donde ocurre una debili-dad o solucin de continuidad de la superficie, y la msfrecuente es el punto por donde se rompe el folculoque va a formar el cuerpo amarillo. El endometrio en-

cuentra all un lugar ideal para su fijacin y prolifera-cin. Al desarrollarse cumplir su ciclo normal, y, portanto, sangrar hacia el exterior, pero como ha queda-do incluido dentro del tejido ovrico la sangre quedaracumulada a su alrededor.

Los sangramientos repetidos y cclicos harn queaumente de tamao, a la vez que se consolida su lmite,

pues el tejido ovrico produce fibroblastos que formanuna malla que trata de aislar del parnquima la sangreacumulada. As tendremos que la pared de un endome-trioma ovrico estar constituida en algunas zonas portejido endometrial, en otras por tractos fibrosos y enmuchos sitios por sangre organizada. Por esto resultamuy difcil lograr la extraccin ntegra de un endome-trioma del ovario, a diferencia de las formacionesqusticas neoplsicas, cuya pared tienen una superficiehomognea.

Los endometriomas generalmente se rompen, apesar de lo cual debemos intentar continuar deco-lndolos para extraer toda la pseudocpsula (fig. 36.3).Cuando no sea posible, resecamos la parte de pareddelgada y tratamos de destruir con el cauterio o el l-ser la zona que consideremos sea de tejido endometrial.El lavado repetido de la superficie interna del endo-metrioma nos permite identificar el tejido funcionante,para extirparlo o destruirlo y que no siga produciendosangre con todas sus consecuencias. La accin qui-

Cuadro 36.1.Clasificacin laparoscpica, por etapas clnicas, de endometriosis e infertilidad, segnNelson

Etapa I. No interferencia anatmica de la fertilidad: trompa con pared y permeabilidad normales. No adherencias anexiales Forma mnima: es aquella en que existen lesiones aisladas y pequeas, de color rojo, pardo o blanquecinas, poco retrctiles y localizadas

generalmente en el fondo del saco de Douglas, los ligamentos uterosacros o en el peritoneo pelviano (rea total de 1 cm2) Lesiones en mayor nmero (rea total mayor que 1 cm2). Pueden existir lesiones en los ovarios, pero debe de haber reas capaces de producir

ovulacin. Casi siempre son negras Lesin unilateral. El otro anejo es normal

Etapa II. Fertilidad posiblemente disminuida: trompas con pared normal y luz permeable. Adherencias entre las trompas y los ovarios, perocon reas libres en los ovarios y fimbrias capaces de realizar la captacin ovular Superficie ovrica libre en 50 % Dificultad en la permeabilidad de un anejo

Etapa III. Esterilidad probable:trompas con pared engrosada y luz estenosada, aunque con permeabilidad. Ovarios con mltiples lesiones yadherencias, pero con algunas reas libres Permeabilidad dificultada pero presente

Paso de muy escasa cantidad de contraste (goteo) a altas presiones Oclusin completa proximal de trompas, cuyo aspecto externo es normal; la oclusin puede ser por edema o hiperplasia endometrial yregresar con tratamiento mdico

Etapa IV. Esterilidad Trompas y ovarios con gran distorsin anatmica. Bloqueo anexial completo. Generalmente hay adherencias gruesas a rganos vecinos Adenomiomas bien visibles en ambos cuernos que ocluyen completamente ambas trompas, independientemente del resto de las lesiones que

existan*

*La presencia de un endometrioma le aadir una e a la etapa asignada.


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Fig. 36.1. Puntos de distribucin de la endometriosis. Clasificacin internacional. Tomado de FH Netter, Coleccin Ciba de ilustracionesmdicas, Tomo II, 1982.

rrgica debe ser complementada con la supresin dela funcin ovrica por varios meses, como forma defrenar el crecimiento de los implantes y llevarlos a laatrofia, despus de lo cual se debe realizar la ree-valuacin laparoscpica, con ciruga complementariasi es necesario.

ENDOMETRIOSIS INTESTINAL

Es la localizacin extraplvica ms frecuente de laendometriosis, e incluye las lesiones en intestinos (tan-to delgado como grueso) y en epipln. El hecho de que

una paciente presente toma intestinal debe llevarnos aun anlisis cuidadoso de la extensin de la lesin, paradecidir si est indicada alguna teraputica especial enrelacin con dichas lesiones.

Las lesiones endometrisicas intestinales ms fre-cuentes son en el rectosigmoides, y se diferencian delas afecciones propias del colon (como los adenocar-cinomas) porque toman las capas serosa y muscular,pero no la mucosa, lo que puede comprobarse en el

estudio endoscpico; por esto es muy raro ver (al me-nos en nuestro medio) lesiones endometrisicas quelleguen a producir una obstruccin intestinal, lo queocurrir slo si la enfermedad es muy extensa y enton-ces la afectacin reproductiva debe ser muy importante.

Algunos autores recomiendan la reseccin de unfragmento de colon por lesiones endometrisicas. No-sotros, como consideramos que las operaciones sobreel colon tienen una morbilidad alta, entendemos queefectuar una hemicolectoma en lugar de una castra-

cin tendra que ser una excepcin, y nunca hemostenido casos que requieran la primera a pesar de quetratamos muchos de los casos ms complejos del pas.Antes de una ciruga laparoscpica o laparotmica porendometriosis, es muy importante conocer si el colontiene implantes grandes, por si se lesiona.

No es frecuente que la endometriosis del colon pro-duzca un sangramiento importante por el recto, perocuando ocurra, la laparoscopia puede aportar datos que


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ayuden a decidir la necesidad de realizar una cirugaradical con castracin, que preferimos efectuarla porlas tcnicas convencionales laparotmicas. En estoscasos recomendamos practicar primero una colonos-copia o una rectosigmoidoscopia, para descartar quesea producido por afecciones propias del colon aunquepuedan contribuir los cambios hormonales y trficos

del momento menstrual. Cuando existan adherenciasimportantes del rectosigmoides con la pared posteriordel tero y los ligamentos uterosacros, es preferiblerealizar la diseccin sobre la pared del tero y no sobrela del intestino, aunque dejemos focos endome-trisicos,ya que con la extraccin de todo el tejido ovrico laslesiones residuales evolucionarn a la fibrosis.

TRANSFORMACIN MALIGNADE LA ENDOMETRIOSIS

La transformacin maligna de las lesiones endome-trisicas es algo aceptado y que ocurre con una fre-cuencia relativamente alta. Una de las ms comuneses el adenocarcinoma endometrioide del ovario, que seconsidera originado a partir de focos endometrisicosen 5 % de los casos y se asocia con ellos entre 5 y10 %.Pero no es slo en el ovario, porque 25 % de los tumo-res endometriales malignos aparecen en otras localiza-ciones, e incluso se han desarrollado en mujeres conendometriosis extraovrica sometidas a histerectomacon doble anexectoma y que reciban tratamiento sus-titutivo con estrgenos desde haca mucho tiempo. Enestos casos la tumoracin es ms bien slida, porquepredomina en ella el tejido tumoral endometrial, en lu-

gar de la sangre y el moco que contienen los en-dometriomas.

TRATAMIENTO

Para hablar de tratamiento de la endometriosis enel momento actual, en que existen muchas nuevas mo-dalidades teraputicas, debemos tener en cuenta algu-nos detalles de inters que resumimos a continuacin.Nuestra mayor consideracin se basa en que debemoseliminar la entrada de nueva sangre al abdomen y faci-litarle su salida por el cuello, aunque no descartamostodos los otros elementos que puedan ayudar a la invo-lucin de las lesiones ya presentes. El interrogatoriobien dirigido nos orientar sobre la necesidad de repe-tir la dilatacin cervical.

Los elementos que se deben considerar son:

1. Comenzar con una dilatacin cervical amplia.2. Debe concebirse de forma individualizada y tenien-

do en cuenta la gravedad de la afeccin.3. La edad es imprescindible para el anlisis, porque

est casi siempre muy directamente relacionadacon la extensin de la enfermedad.

Fig. 36.2. Clasificacin laparoscpica-quirrgica, por etapas clni-cas, de endometriosis e infertilidad, segn Nelson: a) etapa I: nohay interferencia anatmica de la fertilidad; b) etapa II: fertilidadposiblemente disminuida; c) etapa III: esterilidad probable; d) eta-pa IV: esterilidad. Tomado de N Rodrguez,Ciruga ginecolgica yobsttrica, 1992.


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Fig. 36.3. Endometrioma ovrico: a) rotura espontnea; b) seccin media del ovario con quistes endometriales y un cuerpo lteo. Tomado deFH Netter, op. cit.

4. Los deseos de fertilidad son fundamentales en latoma de las conductas teraputicas.

5. La ciruga endoscpica, si logra los mismos ob-jetivos, reporta ventajas sobre la abierta.

6. Los tratamientos medicamentosos pueden combi-narse satisfactoriamente con los mtodos quirrgi-cos, tanto antes como despus de realizados.

7. La castracin es el nico mtodo teraputico quegarantiza que no ocurra una recidiva.

8. Es bsico el seguimiento mdico postratamiento.

Actualmente existen posibilidades teraputicascomo son:

1. Hormonales:a) Andrgenos sintticos con accin antiestrognica

(danazol).b)Andrgenos sintticos con accin antiagonista-

agonista a la progesterona y agonista a los an-drgenos (gestrinona).

c) Agonistas de la GnRH.2. Destruccin de lesiones:

a)Cauterizacin:-Bipolar.-Monopolar (da mejores resultados).

b)Endocoagulacin.c)Vaporizacin:

-Lser CO2(bueno, con fibra ptica rgida).

-Lser argn (de bajo potencial).-Lser neodymium: y trium-aluminum-garnet

(peligroso por su penetracin, 3 a 4 mm).-Lser titanil-potasio-fosfato (considerado ac-

tualmente el mejor).3. Quirrgicas (por endoscopia o laparotoma):

a) Conservando la fertilidad.b)Conservando la funcin ovrica.c)Castracin.

Tratamientos hormonales de la endometriosis.Losprimeros fueron con estrgenos y andrgenos, mas no


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lograron buenos resultados. Con el descubrimiento delas progestinas y su administracin tanto cclica comomantenida (seudogestacin) parecieron abrirse nuevoshorizontes, pero en realidad los resultados tampoco fue-ron nada halageos. Al suministrar dosis altas y man-tenidas de gestgenos con pequeas cantidades deestrgenos, se buscaba transformar los focos de tejido

endometrial en decidua, para que evolucione a lanecrosis y la curacin.Inicialmente, al formarse la decidua hay edema,

pero la regresin de las lesiones no se ve con la fre-cuencia con que podra esperarse y quizs se deba aque los gestgenos reducen sus propios receptores enel endometrio, lo que se traduce clnicamente por laaparicin de sangramientos irregulares que necesita-rn para su control de un aumento escalonado de lasdosis de gestgenos. Estas dosis altas retienen lquidoy producen efectos secundarios indeseables como ede-ma, mastodinia, aumento del peso ponderal, cefaleas,

astenia, depresin, alteraciones en el perfil lipdico y enla tolerancia a los hidratos de carbono. Los estrgenos,por su parte, pueden favorecer la aparicin de hiperten-sin arterial y trombosis venosas.

Desde hace algunos aos se han logrado mejoresresultados con el empleo del danazol o danacrine,andrgeno sinttico derivado de la etisterona, que inhibeel eje hipotlamo-hipofiso-ovrico por supresin de lasalida de gonadotropinas de la hipfisis con cese delestmulo de produccin de estrgenos y aparicin deuna menopausia atpica, reversible.

Aunque el tratamiento con danazol tuvo muchospartidarios y lo consideraron el ideal, otros autores(comoBayer) no comparten esta opinin y consideranigual, o preferible, el tratamiento fsico de las lesionesendometriales por ciruga laparoscpica. Con esta lti-ma modalidad teraputica Buttram reporta regresio-nes en 63 % de las localizaciones peritoneales y slo45 % de las ovricas.

En pacientes con endometriosis mnimas o ligeras,Arumugan y Urquhartobtuvieron igual cifra de em-barazos cuando cauterizaron por laparoscopia las le-siones que cuando no efectuaron tratamiento alguno.

Estos resultados reportados como sorprendentes tie-nen su explicacin, pues a esas pacientes se les colocauna cnula intrauterina que dilata el cuello y se les lavarepetidas veces la pelvis, con lo que se eliminan macr-fagos y sustancias txicas. Nosotros, en muchos ca-sos, con la sola dilatacin del canal cervical hemoslogrado la desaparicin del dolor y comprobado la re-gresin de las lesiones.

En la endometriosis, la laparoscopia ha sido la for-ma ms objetiva de medir la respuesta teraputica; se

recomienda realizarla antes de cualquier tratamiento ydespus de un tiempo de realizado, para conocer conexactitud el grado de curacin que se obtuvo.

Con el tratamiento combinado de danazol con ciru-ga laparoscpica, se ayuda a lograr embarazos en msde 50 % de las pacientes infrtiles con lesiones catalo-gadas como ligeras y moderadas. El mayor porcentaje

de embarazos ocurre en los primeros 6 meses despusdel tratamiento.Moranreporta 71 % de curaciones y28 % de embarazos postratamiento. Estamos segurosque si estos procedimientos se asocian con la dilata-cin amplia del canal cervical mejorarn notablementelos resultados.

Destruccin laparoscpica de las lesiones endo-

metrisicas.La cauterizacin laparoscpica de los fo-cos endometrisicos ha sido muy empleada, tanto paraaliviar el dolor como para buscar fertilidad, la cual esmuy alta en los primeros meses, a diferencia de lostratamientos mdicos que demoran mucho ms tiempo

en lograrla. Otra ventaja es que se evitan los efectoscolaterales de los medicamentos, sobre todo los andro-gnicos. Es un tratamiento paliativo, ya que no eliminala causa de la enfermedad, por lo que debe vincularsea la dilatacin cervical. Se recomienda la cauterizacinde las lesiones con corriente monopolar, porque pene-tra ms en los tejidos que la corriente bipolar.

En los casos en que se logr efectuar la cauteriza-cin de las lesiones,Hassonencontr curacin del do-lor en 64 % y embarazos en 75 % de las mujeresinfrtiles. El mayor inconveniente de esta tcnica esque no puede aplicarse a los focos que se encuentransobre rganos como el intestino grueso o delgado, lavejiga o el urter, debido a que existe el peligro de per-foracin o fistulizacin posterior de los mismos, concomplicaciones graves. Recientemente se ha reporta-do la posibilidad de curar dichas lesiones fotocoagu-lndolas con lser argn, a travs de una fibra decuarzo flexible, con lo cual se logra destruirlas en pe-rodos de 1 a 3 seg, al ser absorbida la energa del argnpor la hemoglobina de los implantes. El lser CO

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permite la vaporizacin hstica con una afectacin detejido circundante muy pequea (10 m), por lo que

tambin puede aplicarse sobre siembras de endometrioen cualquier localizacin.

Castracin.En la endometriosis la ciruga est muyinfluida por las lesiones existentes y los deseos de ferti-lidad de la mujer. Slo se recomienda ser conservadorcuando se quiere preservar la capacidad reproductiva;si las lesiones son extensas, la curacin se garantizamejor con la castracin.

La clasificacin que proponemos para aplicar enlas laparoscopias de las pacientes con endometriosis e


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infertilidad, define la extensin de la enfermedad y pre-tende servir de gua para el tratamiento. Por supuesto,que la conducta variar de acuerdo con las posibilida-des teraputicas de cada servicio en particular, puesen muchos lugares no se dispone de los medicamentoscon accin probada (an muy caros), del rayo lser, eincluso, en algunos, de ciruga laparoscpica. La con-

ducta en cada etapa variar con las posibilidades. Enla etapa I, el tratamiento preferible es la dilatacin cer-vical asociada, siempre que sea posible, con un inhibidorde la funcin ovrica y, en ocasiones, con la cirugalaparoscpica, con cauterizacin o vaporizacin; en laetapa II, el tratamiento es muy similar; en la III se hardilatacin cervical, tratamiento mdico y reevaluacinlaparoscpica, y en la IV, castracin quirrgica sin te-ner en cuenta la fertilidad, salvo cuando sea posibleaplicar tcnicas de reproduccin asistida, en cuyo casopuede conservarse el tero y quizs algo del ovario.Cuando existen grandes endometriomas se proceder

segn lo recomendado en el acpite Endometriomasovricos.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSODanazol

Es el 2,3 isoxazol, derivado de la 17 alfa-ethinyl-testosterona (etisterona). El grupo 2,3 isoxasol bloqueala actividad progestacional y el 17-ethinyl reduce laactividad andrognica y aumenta la actividad oral de laetisterona. A diferencia de las 19-norprogestinas quese emplean como anticonceptivos orales, el danazol nose metaboliza a estrgenos.

Mecanismo de accin del danazol. Suprime los es-trgenos y la progesterona en la sangre. Interaccionacon los receptores de esteroides y con las enzimas dela esteroidognesis, y logra:

1. Accin indirecta sobre el hipotlamo y la hipfisis,donde inhibe la secrecin de gonadotropinas.

2. Accin directa en el ovario, donde bloquea ciertasenzimas esenciales para la esteroidognesis de lashormonas sexuales.

Puede resumirse que el danazol es un agonista delos andrgenos y los glucocorticoides y un agonista-antagonista mixto con respecto al sistema receptor dela progesterona. Su pobre unin a los receptores es-trognicos sugiere que no tiene efecto directo sobreeste sistema receptor. No produce cambios significati-vos en los niveles de FSH y LH en suero, suprime di-rectamente el crecimiento del endometrio normal oectpico y altera el crecimiento folicular normal porinteraccin con estos sistemas receptores. Desde el

punto de vista metablico posiblemente contribuye adisminuir los niveles del DHL-colesterol y aumenta li-geramente la resistencia a la insulina. Tambin puedetener alguna accin sobre el mecanismo del sistemainmunolgico implicado en el desarrollo de la endome-triosis. Como produce un ciclismo hormonal con dosisaltas de andrgenos y bajas de estrgenos, crea unas

condiciones extremadamente hostiles para el crecimien-to del tejido endometrial, a la vez que inhibe el desarro-llo de sus vasos, que sangran poco, lo que contribuye adisminuir el dolor plvico.

Efectos colaterales del danazol. Produce los sn-tomas siguientes:

1. Generales: rash, alergias, hipoglicemia, aumentode peso, incremento del apetito, fatigas, parestesias,temblores, calambres y dolor de cabeza.

2. Andrognicos: acn, hirsutismo ligero, cambios enla voz, piel grasa y prdida del cabello.

3. Ginecolgicos: sangramiento intermenstrual, san-gramiento, vaginitis y dolor plvico.

4. Mamarios: disminucin de tamao, tensin y ede-ma generalizado, ndulos, dolor localizado, y ndu-los que no disminuyen.

5. Musculoesquelticos: calambres musculares, do-lor en espalda y cuello, edema de brazos y piernas.

6. Gastrointestinales: gastritis, nuseas y vmitos.7. Nervioso: cefalea, ansiedad, hipoglicemia, edema,

fogajes, sudoresis, depresin, somnolencia, nervio-sismo y parestesias.

El danazol se administra en dosis de 400 a 800 mg/da,segn la severidad de la enfermedad, la tolerancia almedicamento y a que se logre inhibir completamente lafuncin menstrual. Preferimos 800 mg/da, en 4 dosis.

Cuando el danazol se indica para frenar la activi-dad de los focos endometrisicos antes de la cirugaradical, con slo 12 semanas de tratamiento es sufi-ciente; pero si se desea aliviar el dolor o acercar a lapaciente a la edad de la menopausia se pueden hacerciclos mucho ms largos, siempre que no aparezcanefectos colaterales importantes. Antes de suspender

el tratamiento recomendamos realizar la dilatacinamplia del canal cervical, con lo que es difcil que re-aparezca el dolor.

GestrinonaLa gestrinona (R2323) o 13 beta-etil-17 beta-

hidroxi-18,19 dinorpregna-4,9,11-trien-20-yn-3-one esuna 19 nortestosterona que se emple inicialmente comoanticonceptivo, pero que acta como un agonista-anta-gonista de la progesterona y como un agonista de losandrgenos. Se liga dbilmente a los receptores para


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estrgenos del endometrio y acta como un antiestr-geno, debido quizs a su interaccin con los receptorespara andrgenos y progestinas, y produce atrofia endo-metrial. Como se une a las globulinas-unidas a las hor-monas sexuales, aumenta el porcentaje de testosteronalibre, aunque la concentracin absoluta de sta no cam-bia debido a una disminucin de la testosterona total.

La gestrinona no inhibe la sntesis de las prostaglan-dinas; tiene accin al nivel central, sobre el sistemahipotlamo-hipofisario, donde suprime el pico de FSHy LH de la mitad del ciclo. Al nivel del ovario bloqueael desarrollo folicular, por lo que disminuye la sntesisde estrgenos. Todo esto lleva a un desarrollo hormo-nal acclico con atrofia endometrial y regresin de lostejidos endometrisicos. La dosis ms empleada es deuna tableta de 2,5 mg con una frecuencia de 2 3 ve-ces a la semana, y provoca amenorrea en 85 a 90 %de las pacientes, con alivio del dolor a los 2 meses decomenzado el tratamiento.

Los efectos colaterales son bastante bien tolera-dos a estas dosis y son similares a los del danazol; losms reportados son acn, aumento del apetito, leucorrea,cefalea, trastornos menstruales, sangramiento inter-menstrual, seborrea, disminucin de tamao de lasmamas, dolor transitorio en las piernas, edema, aumentode peso, hirsutismo, depresin, rash,flebitis superficialy cloasma. Se est estudiando su efecto sobre la densi-dad sea y el metabolismo lipdico. La fertilidad pos -tratamiento es alta, aunque en dependencia de laextensin de la enfermedad y de la presencia o no deotros factores de infertilidad.

GnRH y anlogos

La GnRH o HLGn (gonadotropina releasinghormoneu hormona liberadora de gonadotropina) esun decapptido con vida media muy corta (3 4 min),porque es degradado por las enzimas proteolticas y escapaz de inducir la liberacin de FSH y LH por lahipfisis. Se llam al principio LH-RH (luteinizing hor-mone-releasing hormoneu hormona liberadora de lahormona luteinizante).

La GnRH es producida en el citoplasma perinuclear

de las neuronas del hipotlamo mediobasal, desde don-de, por un mecanismo activo, recorre los axones hastaalcanzar los capilares del sistema vascular portal queva a la hipfisis, de forma que el mensaje neurohor-monal llegue con rapidez a las clulas hipofisarias y sinque pase a la circulacin general.

En la mujer el hipotlamo libera de forma pulstil laHLGn, que induce que la hipfisis anterior libere LH yFSH, tambin como pulsos, para guiar la funcinreproductiva normal; la FSH estimula las clulas

granulosas del folculo de DeGraaf y produce es-trgenos (fundamentalmente estradiol) y LH que ac-ta sobre las clulas de la teca y liberan andrgenosque ellas sintetizan. El pico de estradiol de la mitad delciclo es el que retroalimenta la liberacin de LH y enmenor grado de FSH. La LH rompe el folculo paraque se forme el cuerpo lteo que secreta la progesterona

que caracteriza la fase luteal.Cuando se administran anlogos de la HLGn cesala produccin de sta por la hipfisis, pues estn blo-queados los receptores de HLGny se inhibe la libera-cin de gonadotropinas.

Al inicio de la administracin de un anlogo se es-timula la liberacin de FSH y LH, lo que conlleva unaumento transitorio de la esteroidognesis ovrica, perode continuarse, se suprime de forma reversible sta y,por tanto, la ovulacin.

Ya est probada la efectividad de la GnRH en eltratamiento de la endometriosis; los sntomas clnicos y

el tamao de los implantes se reducen de forma signi-ficativa, aunque las adherencias, las fibrosis y las re-tracciones de las zonas afectadas se mantienen sinmodificaciones o, incluso las ltimas pueden aumentar.Se ha considerado esta efectividad como equivalente ala lograda por el danazol o mayor que sta. Tambin seconsidera que en las mujeres premenopusicas no pro-ducen desmineralizacin sea ni diferencias significa-tivas en la masa sea de los huesos largos despus de6 a 12 meses de tratamiento, y slo se plantea (Waibely colaboradores) que ocurren cambios transitorios en

la masa sea de los cuerpos vertebrales.Yuseff

encon-tr prdida de masa sea despus de 3 meses de trata-miento con anlogos, con recuperacin lenta (de hasta1 ao) al suspender la medicacin, y para evitarla oatenuarla recomienda asociar progestinas al tratamiento.La incorporacin de agonistas de la GnRH de depsitopuede simplificar los problemas relacionados con laadministracin.

Reacciones secundarias y efectos adversos de

los anlogos de la HLGn. Aparecen 2 tipos funda-mentales de reacciones a los anlogos: las que se de-ben a sensibilidad particular y las secundarias al

hipoestrogenismo. Las primeras son raras en la mujer,representan aproximadamente 0,2 %.

Reacciones secundarias y efectos adversos a

los anlogos de la GnRH. Los fundamentales son hi-persensibilidad e hipoestrogenismo.

1. Hipersensibilidad: disnea, dolor torcico, rashyprurito.

2. Hipoestrogenismo: fogajes y bochornos, seque-dad vaginal, cambios emocionales, acn, mialgias,


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cambio en la libido, reduccin del tamao de lasmamas, depresin, cefalea, parestesia, alopecia,neumonitis intersticial y fibrosis pulmonar.

Se ha llamado seudogestacin al empleo de unacombinacin oral contraceptiva de estrgenos-pro-gestgenos en forma continua. Llevan a la aparicin

de ciclos anovulatorios con endometrio inactivo o confalsa reaccin decidual. Aunque la mayor parte de lasprogestinas tienen efecto andrognico y antiestrogni-co, los estrgenos estimulan la actividad de los focosendometrisicos; el empleo de una dosis baja de es-trgenos con una progestina potente y con efectoandrognico (como el norgestrel) probablemente au-menta la accin teraputica.

La dosis recomendada es etinilestradiol a 30 g/daa dosis fija, y norgestrel a 0,5 mg; ste ltimo puedeaumentarse si aparece sangramiento. Al administrar

dosis altas y mantenidas de estroprogestgenos se bus-caba transformar los focos de tejido endometrial endecidual, lo cual conduce a la necrosis y a la curacinpor fibrosis cicatrizal. Como al formarse la decidua hayedema, los sntomas aumentan al comienzo del trata-miento; no se logra la regresin de las lesiones conmucha frecuencia y en la actualidad slo se empleacuando no disponemos de los medicamentos antes ci-tados que son mucho ms efectivos.

Estroprogestinas

Aunque al inicio de los tratamientos hormonales dela endometriosis se emplearon estrgenos y andrgenos

sin buenos resultados, con el descubrimiento de lasprogestinas (de accin ms potente que la progesterona)y su administracin, tanto en forma cclica como man-tenida (seudogestacin), parecieron abrirse nuevoshorizontes, pero en realidad los resultados tampoco fue-ron nada halageos.

Progestinas

Han sido empleadas solas en el tratamiento de laendometriosis, ya que inhiben la produccin de FSH yLH con anovulacin e hipoestrogenismo; tambin tie-nen accin sobre el endometrio, por efecto directo so-bre sus receptores para andrgenos y progesterona.Muchas progestinas son agonistas andrognicos dbi-les. El problema de su indicacin en la endometriosises que se necesitan grandes dosis para lograr estasacciones, y entonces aparecen muchos efectos colate-rales, por lo que en ocasiones se prescriben por va

intramuscular en forma de acetato de medroxipro-gesterona, a 150 mg cada 1 a 3 meses.

Andrgenos

Se ha planteado su uso en la endometriosis, debidoa que aunque no inhiben la ovulacin ni reducen losestrgenos, tienen accin directa sobre el endometrioectpico. Realmente casi no se indican, porque su ac-cin es pobre, tanto sobre las lesiones como sobre lossntomas, tienen muchos efectos colaterales (androg-

nicos) y la fertilidad postratamiento es mucho ms bajaque con los otros frmacos.


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Cap36 Endometriosis

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