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1 CAPITULO 1 VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Dr.Jaime Andrés Roa Silva, Médico Especialista en Medicina del Deporte La mortalidad secundaria al trauma múltiple tiene tres periodos de alta incidencia posterior a un evento traumático: ocurre escasos segundos o minutos posteriores al evento y generalmente se debe a la apnea por lesiones severas del sistema nervioso central, ruptura cardiaca, ruptura aórtica o ruptura de grandes vasos. Se presenta entre los primeros minutos y primeras horas siguientes al trauma. Durante este periodo, las muertes se deben principalmente a hematomas subdurales y epidurales, hemo-neumotórax, ruptura esplénica, laceraciones hepáticas, fracturas pélvicas o la presencia de otras lesiones múltiples asociadas a pérdidas significativas de sangre. En este periodo de tiempo cobra gran importancia el abordaje y el manejo inicial del paciente politraumatizado (ABCDE del trauma). Ocurre varios días o semanas posteriores al evento traumático y frecuentemente se debe a sepsis o disfunción multiorgánica. El manejo que se da en las etapas anteriormente descritas tiene impacto sobre los resultados de esta fase y afectan el pronóstico de la víctima a largo plazo. Valoración Primaria en el Escenario Intrahospitalario La evaluación inicial del paciente politraumatizado en el escenario intrahospitalario debe consistir en una revisión primaria rápida, que permita la reanimación y restauración de las funciones vitales, y de una revisión secundaria más detallada y completa para llegar finalmente al inicio del tratamiento definitivo. En la valoración primaria, el objetivo principal es identificar lo más pronto posible los problemas que ponen en el peligro la vida de la víctima y se debe comenzar a manejarlos de acuerdo al entrenamiento del personal médico y recursos en el servicio de urgencias. Posteriormente, y si el tiempo y la condición del paciente lo permiten, se debe realizar una evaluación secundaria de las lesiones sin riesgo vital. De lo contrario, se procede a remitir al paciente a tratamiento quirúrgico con énfasis en el control de daños. Los pasos a seguir en la valoración primaria dentro del escenario hospitalario se describen a continuación: A. Control de la Vía Aérea y Estabilización de la Columna Cervical. B. Buena ventilación. C. Circulación y Control de Hemorragias. D. Discapacidad (Déficit Neurológico). E. Exposición y Control de Ambiental. A. Control de la Vía Aérea y Estabilización de la Columna Cervical. A toda víctima con trauma múltiple se le debe sospechar lesión de la médula espinal hasta que se demuestre lo contrario. Un movimiento excesivo del cuello o de la columna cervical puede agravar o producir daño neurológico porque puede provocar una compresión ósea en presencia de una fractura vertebral: asegurar de que el cuello del paciente se mantenga en posición neutra en todo momento y que el cuerpo del víctima esté alineado. Esto se realiza mediante técnicas manuales de estabilización de la columna cervical que consisten en sostener la cabeza del paciente con ambas manos y luego en alinear las extremidades del paciente para que éste quede en posición de decúbito supino
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1
CAPITULO 1
VALORACIÓN INICIAL DEL
PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Dr.Jaime Andrés Roa Silva,
Médico Especialista en Medicina del Deporte
La mortalidad secundaria al trauma múltiple
tiene tres periodos de alta incidencia posterior
a un evento traumático: ocurre escasos
segundos o minutos posteriores al evento y
generalmente se debe a la apnea por lesiones
severas del sistema nervioso central, ruptura
cardiaca, ruptura aórtica o ruptura de grandes
vasos. Se presenta entre los primeros minutos
y primeras horas siguientes al trauma.
Durante este periodo, las muertes se deben
principalmente a hematomas subdurales y
epidurales, hemo-neumotórax, ruptura
esplénica, laceraciones hepáticas, fracturas
pélvicas o la presencia de otras lesiones
múltiples asociadas a pérdidas significativas
de sangre. En este periodo de tiempo cobra
gran importancia el abordaje y el manejo
inicial del paciente politraumatizado (ABCDE
del trauma). Ocurre varios días o semanas
posteriores al evento traumático y
frecuentemente se debe a sepsis o disfunción
multiorgánica. El manejo que se da en las
etapas anteriormente descritas tiene impacto
sobre los resultados de esta fase y afectan el
pronóstico de la víctima a largo plazo.
Valoración Primaria en el Escenario
Intrahospitalario
La evaluación inicial del paciente
politraumatizado en el escenario
intrahospitalario debe consistir en una
revisión primaria rápida, que permita la
reanimación y restauración de las funciones
vitales, y de una revisión secundaria más
detallada y completa para llegar finalmente al
inicio del tratamiento definitivo.
En la valoración primaria, el objetivo
principal es identificar lo más pronto posible
los problemas que ponen en el peligro la vida
de la víctima y se debe comenzar a
manejarlos de acuerdo al entrenamiento del
personal médico y recursos en el servicio de
urgencias. Posteriormente, y si el tiempo y la
condición del paciente lo permiten, se debe
realizar una evaluación secundaria de las
lesiones sin riesgo vital. De lo contrario, se
procede a remitir al paciente a tratamiento
quirúrgico con énfasis en el control de daños.
Los pasos a seguir en la valoración primaria
dentro del escenario hospitalario se describen
a continuación:
A. Control de la Vía Aérea y Estabilización
de la Columna Cervical.
B. Buena ventilación.
C. Circulación y Control de Hemorragias.
D. Discapacidad (Déficit Neurológico).
E. Exposición y Control de Ambiental.
A. Control de la Vía Aérea y Estabilización
de la Columna Cervical.
A toda víctima con trauma múltiple se le debe
sospechar lesión de la médula espinal hasta
que se demuestre lo contrario. Un
movimiento excesivo del cuello o de la
columna cervical puede agravar o producir
daño neurológico porque puede provocar una
compresión ósea en presencia de una fractura
vertebral: asegurar de que el cuello del
paciente se mantenga en posición neutra en
todo momento y que el cuerpo del víctima
esté alineado. Esto se realiza mediante
técnicas manuales de estabilización de la
columna cervical que consisten en sostener la
cabeza del paciente con ambas manos y luego
en alinear las extremidades del paciente para
que éste quede en posición de decúbito supino
2
(boca-arriba). El collar cervical puede ser
utilizado para complementar la estabilización
de la columna cervical, pero nunca remplaza
las técnicas manuales. Esto se debe a que los
collares cervicales sólo proporcionan una
inmovilización entre el 50-70% (disminuyen
el rango de flexión en un 75% y el rango de
lateralización en un 50%). Por lo tanto, a
pesar de que se coloque un collar cervical a
un politraumatizado, nunca se debe soltar la
cabeza del paciente hasta que pueda
descartarse lesión cervical.
En la evaluación del paciente traumatizado,
simultáneamente a la estabilización de la
columna cervical se debe examinar la vía
aérea superior para determinar si está
permeable. Esta evaluación rápida para
detectar signos de obstrucción de la vía aérea
debe incluir la inspección, buscando cuerpos
extraños y fracturas faciales, mandibulares o
de la tráquea y/o laringe que puedan causar
obstrucción. Los pacientes con trauma
craneoencefálico severo o escala de coma de
Glasgow igual o menor a 8 requieren la
colocación de una vía aérea definitiva o se
deben utilizar dispositivos alternativos para el
manejo de la vía aérea.
B. Buena Ventilación.
Garantizar oxigenación adecuada. Si hay una
respiración inadecuada, la falta de oxígeno
puede comprometer la vida de la víctima con
trauma múltiple. Cuando la vía aérea del
paciente está permeable, puede evaluarse la
calidad y la cantidad de la respiración del
paciente. Por lo tanto, se deben realizar los
siguientes pasos:
1. Inspección: Comprobar si el paciente
respira, evaluar la profundidad, frecuencia
y regularidad de la respiración y observar
con rapidez si el tórax del paciente se eleva
simétricamente.
2. Palpación: palpar el tórax en busca de
signos de trauma, dolor, fracturas costales,
crepitaciones y deformidades.
3. Percusión: La percusión comparativa de
cada lado del tórax permitirá descartar
posibles patologías que comprometan la
vida del paciente como neumotórax a
tensión o neumotórax masivo. Una
percusión timpánica puede sugerir
atrapamiento de aire en el espacio pleural,
mientras que una percusión con matidez
puede sugerir acumulación de líquido.
4. Auscultación: auscultar comparativamente
cada lado del tórax del paciente e
identificar los ruidos respiratorios
anormales, disminuidos o abolidos e
identificar la presencia de ruidos sobre-
agregados.
El objetivo principal de este paso dentro de la
valoración primaria es descartar la presencia
de 5 patologías que comprometen la vida
inicialmente en trauma: hemotórax masivo
(acumulación excesiva de sangre en la
cavidad pleural), neumotórax a tensión
(acumulación excesiva de aire en la cavidad
pleural), neumotórax abierto (herida soplante
que comunica el tejido pulmonar con el
exterior), tórax inestable (movimientos
paradójicos del tórax durante la respiración a
causa de múltiples fracturas costales) y
taponamiento cardiaco (acumulación de
sangre en el saco pericárdico). Si alguno de
estos diagnósticos se confirma, se procede al
manejo inmediato de la patología.
Finalmente, todo paciente víctima de trauma
múltiple debe recibir soporte con oxígeno
suplementario a una concentración igual o
mayor a 85% con el objetivo de mantener una
saturación de oxígeno por encima del 90-
95%.
C. Circulación y Control de Hemorragias.
En este punto se deben realizar los siguientes
pasos para determinar el estado
hemodinámico de la víctima y controlar
cualquier hemorragia visible: Control de
hemorragias externas. Evaluación de
hemorragias internas. Evaluación de signos de
perfusión (piel, llenado capilar y pulso
3
periférico). Toma de signos vitales
(frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
presión arterial, temperatura). Monitorización
electrocardiográfica.
Canalizar preferiblemente dos venas
periféricas con catéter corto y grueso.
1. Control de Hemorragias Externas.
Cuando se valora inicialmente a un paciente
politraumatizado, se debe identificar y
controlar el sangrado externo. Si éste no se
controla lo antes posible, puede conllevar a la
muerte. Por este motivo, si desde la
valoración de la vía aérea y el control cervical
se observa cualquier tipo de hemorragia
externa, primero se maneja ésta última y
luego se continúa con la A del ABCDE del
trauma. Los pasos a seguir para controlar la
hemorragia externa son los siguientes:
1. Presión directa con apósito o compresa:
aplicación de presión en la zona de
sangrado colocando un apósito o una
compresa sobre la región afectada.
2. Vendaje elástico: se coloca sobre el apósito
o compresa que está realizando la presión
directa.
3. Cirugía: si la hemorragia no cede con los
medios anteriormente descritos, se debe
remitir al paciente a la posibilidad de
tratamiento quirúrgico. Si se encuentra en
una institución hospitalaria que no tiene
acceso a cirugía, temporalmente se puede
optar por el uso del torniquete como
medida salvatoria. Anteriormente, el uso
del torniquete se consideraba como el
último recurso para el manejo de
hemorragias. Sin embargo, experiencias
en las guerras de Afganistán e Irak
demostraron que el torniquete es efectivo
para controlar el sangrado que no cede a la
compresión directa, siendo más el
beneficio que el riesgo. Adicionalmente,
el torniquete se ha utilizado durante
muchos años en salas de cirugía sin
comprometer la extremidad ni la vida del
paciente. El torniquete debe tener ser de
mínimo 5 cm de ancho y no debe dejarse
continuamente durante más de 2 horas.
El control de la hemorragia es una prioridad.
El control rápido del sangrado es uno de los
objetivos más importantes en la asistencia de
la víctima politraumatizada. La valoración
inicial no puede avanzar hasta que se controle
la hemorragia.
2. Evaluación de Hemorragias Internas.
El sangrado interno que puede comprometer
la vida inicialmente en trauma se puede
localizar en tórax, abdomen, pelvis y huesos
largos. Por lo tanto, en la valoración inicial
del paciente politraumatizado, se debe palpar
el abdomen en busca de rigidez, se debe
valorar la pelvis en busca de inestabilidad y
crepitación y se deben palpar huesos largos
para descartar signos de fractura como
deformidad, crepitación e inestabilidad.
Todos estos signos pueden sugerir hemorragia
interna. Se debe realizar tacto rectal antes de
colocar una sonda vesical en busca de
presencia de sangre en la luz intestinal, una
próstata ascendida, fractura de pelvis,
integridad de la pared rectal y las
características del tono del esfínter rectal. En
la mujer, el examen vaginal debe ser
efectuado en las pacientes con riesgo de
lesión genital y se debe evaluar la presencia
de hemorragias y/o laceraciones vaginales.
3. Evaluación de Signos de perfusión (pulso
periférico, piel, llenado capilar).
El siguiente paso a seguir en el abordaje
inicial del paciente con trauma múltiple es
valorar la presencia de signos de perfusión,
que incluye la calidad y regularidad del pulso
radial, las características de la piel (color,
temperatura y humedad) y el llenado capilar.
Un pulso radial rápido o lento, débil e
irregular puede sugerir que el paciente se
encuentra en estado de shock
(descompensado), lo que requiere traslado
inmediato a sala de cirugía si no mejora con
infusión de líquidos endovenosos. La
4
palpación de un pulso radial indica que la
presión sistólica se encuentra en al menos 80
mm Hg. Si no se palpa el pulso radial se debe
buscar la presencia de pulso femoral (indica
una presión sistólica entre 70 y 80 mm Hg), y
en caso de que éste no se palpe, se pasa a
buscar el pulso carotideo, que indica una
presión sistólica entre 60 y 70 mm Hg. Si el
pulso carotideo no es palpable, se considera
que el paciente se encuentra en paro cardio-
respiratorio. Adicionalmente se debe evaluar
el color, la temperatura y la humedad de la
piel, además del llenado capilar. Un color
pálido o violáceo, la frialdad y la alta
humedad de la piel pueden indicar un estado
de shock (no le está llegando suficiente
oxígeno a los tejidos del cuerpo). El llenado
capilar es el tiempo que se demora el lecho
ungueal en llenarse al haber sido presionado.
Un llenado capilar mayor a 2 segundos podría
indicar mala perfusión sanguínea es un mal
indicador de shock porque puede estar
influenciado por otros factores (frío), por lo
que es necesario usarlo en combinación con
otros hallazgos de la exploración física.
4. Toma de signos vitales.
En el medio intra-hospitalario, es fundamental
la toma inmediata de los signos vitales
(frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
presión arterial, temperatura, pulso-oximetría,
glucometría). Esto permitirá tener una mejor
evaluación del estado hemodinámico del
paciente.
5. Monitorización Electrocardiográfica.
Todos los pacientes politraumatizados
requieren de una monitorización
electrocardiográfica, ya que arritmias como
taquicardias inexplicables, fibrilación
auricular, extrasístoles ventriculares y
cambios en el segmento ST pueden indicar
lesión cardiaca por trauma cerrado. La
Actividad Eléctrica sin Pulso puede ser
indicativa de taponamiento cardiaco,
neumotórax a tensión y/o hipovolemia severa.
En presencia de bradicardia, conducción
aberrante y extrasístoles, se debe sospechar
hipoxia e hipoperfusión y/o hipotermia
severa.
6. Canalización de vena.
Se deben canalizar al menos dos venas
periféricas con catéter corto y grueso (calibre
14 o 16G). Se prefieren venas antecubitales.
Otras líneas periféricas, venodisecciones y
líneas venosas centrales se deben utilizar
según se necesiten de acuerdo al
entrenamiento del personal médico. Al
momento de instalar los catéteres
endovenosos se debe extraer sangre para
determinar la clasificación sanguínea, pruebas
cruzadas y estudios hematológicos y químicos
basales, incluyendo pruebas de embarazo para
todas las mujeres en edad fértil. Actualmente
se permiten máximos dos intentos de
canalización en un tiempo no mayor a 90
segundos. De lo contrario, se debe proceder a
técnicas más avanzadas de canalización como
la vía intraósea. Los líquidos endovenosos a
administrar deben estar calientes (39º C).
Frente a una hemorragia interna, se
recomienda realizar una reanimación
controlada (también conocida como
reanimación hipotensiva o hipotensión
permisiva), que consiste en suministrar bolos
de 250 cc solamente hasta que se recupere el
pulso radial, hasta que la presión sistólica esté
entre 80 y 90 mm Hg (presión arterial media
de 65-70 mm Hg) o hasta que el paciente haya
mejorado su estado de conciencia (al menos
de que haya sufrido de trauma
craneoencefálico). Si la presión se encuentra
por encima de los valores establecidos, no se
continúa con la infusión de líquidos con el
objetivo de no romper el coágulo que
posiblemente se ha formado internamente y
para evitar la dilución de los factores de
coagulación en la sangre. Los únicos grupos
a quienes todavía no se les recomienda la
reanimación controlada con líquidos son la
víctima con trauma craneoencefálico, la mujer
embarazada y el paciente pediátrico. Cuando
sólo hay hemorragia externa que conlleve a
5
PARÁMETRO A EVALUAR PUNTAJE
1. Apertura O cular
Espontánea 4
Al llamado 3
Al estímulo doloroso 2
Sin apertura ocular (sin respuesta) 1
2. Respuesta Verbal
Orientado 5
Desorientado (Confuso) 4
Palabras inadecuadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Sin respuesta verbal 1
3. Respuesta Motora
Obedece órdenes 6
Localiza estímulo doloroso 5
Retira al estímulo doloroso 4
Flexión anormal al estímulo doloroso
(Decorticación)3
Extensión anormal al estímulo doloroso
(Descerebración)2
Sin respuesta motora 1
signos de inestabilidad hemodinámica
(shock), se permiten suministrar 1000 a 2000
cc como bolo inicial hasta que la presión
sistólica se encuentre por encima de 90 mm
Hg (presión arterial media igual o mayor de
70 mm Hg).
Los líquidos recomendados para administrar
inicialmente son soluciones isotónicas o
cristaloides. Hasta el momento la evidencia
no ha mostrado mejoría en la sobrevida con
otro tipo de líquidos endovenosos como
coloides o soluciones hipertónicas en paciente
víctimas de trauma múltiple. Entre el uso de
la solución salina y el lactato de Ringer
tampoco se ha evidenciado diferencias en la
sobrevida. Como las víctimas de trauma
múltiple requieren frecuentemente grandes
volúmenes de líquidos, se prefiere el lactato
de Ringer para evitar la acidosis
hiperclorémica secundaria a la utilización de
grandes cantidades de solución salina. Si el
paciente se mantiene sin respuesta a la terapia
endovenosa de bolos, se puede requerir la
administración de sangre mientras se remite a
cirugía. La sangre y sus derivados no deben
ser calentados en un horno microondas.
D. Déficit Neurológico.
En este paso de la valoración primaria se
evalúa la función cerebral, un indicador
indirecto de la oxigenación del cerebro. Su
objetivo es determinar el estado de conciencia
del paciente y evaluar el riesgo de hipoxia.
Al valorar a una víctima de trauma múltiple,
se debe considerar que el paciente irritable,
combativo, agresivo y poco colaborador tiene
hipoxia (bajos niveles de oxigenación en los
tejidos) hasta que se demuestre lo contrario.
Una disminución del nivel de conciencia
podría indicar la presencia de una o más de
las siguientes situaciones: Disminución de la
oxigenación cerebral, lesión del sistema
nervioso central, sobredosis de alcohol o
drogas, trastorno metabólico (acidosis,
convulsiones, deshidratación).
La escala de coma de Glasgow es un método
sencillo y rápido para determinar el nivel de
conciencia y sirve como referencia para
evaluaciones neurológicos repetidas.
Consiste en valorar 3 componentes: Apertura
ocular, Respuesta Verbal y Respuesta Motora.
Cada componente tiene un puntaje mínimo y
máximo según la respuesta del paciente.
Tabla. Escala de Coma de Glasgow
Como se puede ver, el puntaje mínimo de
escala de Glasgow sumando los tres
componentes es 3 y el máximo sería 15.
Además del nivel de conciencia, se debe
valorar el estado de las pupilas con una
linterna. Las pupilas deben contraerse por
igual al estímulo luminoso y deben tener el
mismo tamaño. De lo contrario, debe
pensarse en un trauma craneoencefálico
severo.
E. Exposición y Control Ambiental.
El último paso que se debe realizar en el
abordaje inicial de la víctima de trauma
múltiple es explorar regiones del cuerpo que
no son fácilmente visibles, como la espalda, la
6
región perineal, las axilas y toda la región
posterior del cuerpo. Esto se hace
protegiendo la columna cervical con
movimiento en bloque y retirando toda la ropa
del paciente según las circunstancias y
protegiendo toda evidencia para la cadena de
custodia.Finalmente, se debe proteger al
paciente de la hipotermia retirando toda ropa
mojada y cubriéndolo con una manta o
sábana. Una vez finalizada la valoración
primaria del trauma, se procederá a la
valoración secundaria o al traslado a
quirófano según la condición de la víctima
(Fases I y II de Control de Daños).
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7
CAPITULO 2 MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Y VENTILACIÓN EN
TRAUMA
Dra. Nereida Quintero
Médico Especialista en Anestesiología
En pacientes víctimas de trauma, los
problemas para lograr una adecuada
oxigenación se deben generalmente a una
obstrucción de la vía aérea y ésta es una de las
causas más evitables de muerte en trauma,
convirtiéndose en una prioridad y un
procedimiento vital. El reconocimiento precoz
de los problemas de la vía aérea y de la
incapacidad para su manejo adecuado, son
los pilares básicos para la evaluación de la
misma además de una individualización de
acuerdo a cada paciente. La desobstrucción,
oxigenación, ventilación, prevención de la
aspiración pulmonar, el cuidado de la
columna cervical durante la instrumentación
de la vía aérea son los puntos a tener en
cuenta. Ante el riesgo de compromiso de la
vía aérea se debe asegurar y proteger la
misma de manera inmediata.
MANEJO INTRAHOSPITALARIO DE
LA VÍA AÉREA EN TRAUMA
Factores que afectan el manejo de la vía aérea
en el politraumatizado: frecuencia de las
intervenciones diagnósticas y terapéuticas a
las cuales se debe someter el paciente
politraumatizado mientras se trabaja en la vía
aérea; las propias lesiones pueden interferir en
las técnicas de rutina de tratamiento de la vía
aérea; las lesiones y hemorragia aumentan la
demanda de oxígeno y pueden interferir en el
intercambio gaseoso; si se resuelve controlar
la vía aérea, la solución debe hacerse
rápidamente, sin posibilidad de recurrir a
técnicas que involucren demasiado tiempo por
el riesgo de presentarse hipoxia; siempre se
debe considerar al paciente con estómago
lleno. El primer examen debe ser rápido,
sistematizado y secuencial y no debe exceder
más allá de los 3 minutos.
Se debe tener un esquema rápido y preciso
para su evaluación, manejo y toma de
decisiones:
1) evaluación;
2) manejo de la columna cervical;
3) desobstrucción;
4) apertura de la vía aérea;
5) oxigenación;
6) ventilación;
7) técnicas no invasivas;
8) manejo avanzado/invasivo de la vía aérea;
9) vía aérea quirúrgica.
1. Evaluación de la vía aérea
En el paciente politraumatizado la vía aérea
difícil está presente en un aproximado de 21%
alcanzando hasta siete veces más dificultad
que en el no traumatizado. La dificultad en el
manejo de la vía aérea se debe a varios
factores: a) las lesiones de la columna
cervical, b) inadecuada valoración de la vía
aérea, c) tiempo limitado de evaluación son
impedimentos en el contexto de urgencia, d)
traumas faciales y /o de la vía aérea, e)
pacientes no colaboradores o combativos.
Realizar observación externa completa, la
obstrucción y la movilidad del cuello. Evaluar
las estructuras que hacen parte del
componente de vía aérea: articulación
temporomandibular, mandíbula, labios,
dientes, lengua, movilidad de columna
cervical, nariz, tabique nasal y la nasofaringe.
Los sistemas de calificación de Cormack-
Lechane y Mallampati-Samsoon no son de
utilidad en el ámbito de la instrumentación de
la vía aérea en situaciones de emergencia en
trauma: la escasa posibilidad de realizar las
pruebas de predicción de vía aérea difícil y las
8
bajas tasas de falla en la intubación, limita el
uso de estos predictores de vía aérea difícil en
el paciente politraumatizado.
2. Manejo de la columna cervical:
La protección de la columna cervical y la
médula espinal es un principio de manejo. Si
el paciente presenta politraumatismo con
alteración del estado de conciencia o trauma
cerrado por encima de la clavícula se
sospecha trauma de columna, se protege la
columna cervical con inmovilización manual
inicialmente y luego con collar. La
inmovilización del cuello en posición neutra
es mandatoria en todo paciente inconsciente,
en los pacientes conscientes que se quejen de
dolor o molestias en la nuca y el cuello y
siempre que existan otras lesiones dolorosas
que puedan enmascarar el dolor cervical. La
protección del cuello se debe mantener
después de la intubación hasta que la
gravedad de la lesión cervical o ausencia de la
misma esté bien establecida en Rx.
3. Desobstrucción de la vía aérea:
Los mecanismos de obstrucción de la vía
aérea son varios: por pérdida del tono de los
músculos del piso de la boca, de la lengua y la
epiglotis en paciente inconsciente; por trauma
facial; por trauma cervical. Se realiza
remoción de detritus, vómito, sangre,
secreciones, piezas dentales, fragmentos
desplazados de huesos o cartílagos u otros
cuerpos extraños que puedan obstruir la vía
aérea superior.
La cavidad oral se explora y mediante un
aspirador, preferiblemente rígido, se limpia
completamente. El sangrado entre la fascia
prevertebral y los tejidos blandos del cuello
pueden producir obstrucción por oclusión
directa por hematoma o por congestión y
edema de la nasofaringe y faringe, causado
por la compresión de las venas del cuello. En
las fracturas bilaterales de la mandíbula, algún
fragmento óseo puede ser desplazado hacia
atrás entre la faringe y la laringe; la simple
tracción manual o con una pinza de ese
fragmento hacia adelante aliviará la
obstrucción. La fractura bilateral, pero no la
unilateral, del cóndilo mandibular interfieren
con la apertura de la boca dificultando la
laringoscopia. En las fracturas tipo LeFort I
compromete la arcada y el seno maxilar y el
manejo de la vía aérea se facilita en estos
pacientes por cuanto el desplazamiento de
mandíbula superior amplia el campo de
entrada al laringoscopio. Los tipos LeFort II y
III comprometen los huesos de la nariz: la
apófisis pterigoides del esfenoides es el único
sostén que impide el desplazamiento posterior
de los huesos de la cara y cuando se fractura
por su base con el destrozo de estos pilares de
sustentación, la parte media de la cara se va
hacia atrás incrustándose entre la faringe. Las
contusiones laringotraqueales mayores no se
detectan porque el paciente está asintomático
o no responde o porque los signos se
enmascaran en la evaluación inicial. Los
signos típicos incluyen ronquera, voz
amortiguada, disnea, estridor, disfagia,
odinofagia, dolor y sensibilidad cervical,
equimosis, enfisema subcutáneo y
aplastamiento de la protuberancia del
cartílago tiroides. Dificultad para un cierre
hermético alrededor del tubo, presencia en la
Rx de tórax de una gran zona radio-lúcida en
la tráquea, correspondiendo con el manguito
inflable del tubo, puede sugerirnos una
ruptura de vía aérea.
Buscar signos de obstrucción de la vía
aérea:
a) agitación, obnubilación por hipoxia
cerebral
b) hiperventilación e hipercapnia;
c) retracciones intercostales, uso de músculos
accesorios;
d) sonidos anormales en la respiración,
estridor por obstrucción parcial de la laringe o
faringe, disfonía como obstrucción laríngea
funcional;
e) cianosis central o periférica;
9
f) desplazamiento de la tráquea;
g) asimetría en el desplazamiento de uno o
ambos hemitórax.
4. Apertura de la vía aérea
Se realiza con dos maniobras: subluxación
mandibular (fig. 1) y maniobra de tracción
mandibular o elevación del mentón.
Fig. 1.Tomada de archivos Salamandra
5. Oxigenación
Indicaciones: a) aumentar sus concentraciones en sangre;
b) disminuir el esfuerzo ventilatorio;
c) mejorar el trabajo cardíaco;
d) compensar las necesidades celulares;
e) evitar el desarrollo de hipoxia, que en paciente
traumatizado se puede deber a la pérdida
sanguínea y a problemas respiratorios y
ventilatorios;
f) tratamiento de deficiencias de
ventilación/perfusión;
g) intercambio de gases; tratamiento de la
hipoventilación.
Si la vía aérea está comprometida o
semiobstruída intubar de inmediato al
paciente y en caso necesario realizar una
traqueotomía. Oxigenar de manera inmediata
a todo paciente traumatizado, tratando de
lograr saturaciones de oxígeno por encima de
95%. Suministrar oxígeno con FiO2 mayores
a 50% por periodos prolongados puede llevar
al desarrollo de toxicidad por O2.
La oxigenoterapia se utilizan de dos tipos: de
alto flujo (máscara venturi, tienda facial con
nebulizador, el adaptador para tubo T de
Briggs y ventiladores mecánico) y de bajo
flujo (cánula binasal, la mascarilla simple, el
catéter nasofaríngeo y la máscara con
reservorio).
6. Ventilación
Se puede ver alterada por obstrucción de la
vía aérea, alteración mecánica ventilatoria,
por depresión del SNC. Se deben descartar y
manejar las patologías traumáticas que
pueden comprometer la ventilación:
neumotórax abierto a tensión, hemotórax
masivo, taponamiento cardíaco,
broncoaspiración, contusión pulmonar,
contusión miocárdica, roturas
traqueobronquiales, rotura diafragmática,
lesiones de grandes vasos. Si la lesión es a
nivel de la médula espinal, puede encontrarse
respiración diafragmática que no es suficiente
para la demanda de oxígeno.
Ventilación con dispositivo bolsa-válvula-
mascarilla (BVM)
Se utiliza en pacientes despiertos o
inconscientes que son incapaces por si
mismos de mantener una adecuada
oxigenación (Fig. 2-4). Si se administra con aire
ambiente sólo se le dará 20,93% de O2 por lo
que se debe conectar a una fuente de O2 al
menos con flujo de 10L/min para una FiO2 de
60% o 15 L/min para FiO2 de 100%.
Fig. 2-4 tomadas de archivos Salamandra
10
7. Técnicas no invasivas
Si el manejo de la vía aérea está a cargo de
personal no entrenado en técnicas avanzadas,
deberá utilizar técnicas no invasivas como las
que se mencionan a continuación:
a. Cánula orofaríngea: están indicadas en
pacientes obnubilados o inconscientes. Los
dos tipos más comunes son la de Guedel que
es tubular y la de Berman que tiene canaletas
a lo largo de los lados (Fig.5). Se debe
seleccionar el tamaño adecuado (fig. 6-9), es una
medida temporal mientras se prepara el
equipo para manejo definitivo de la vía aérea.
Si hay fractura maxilofacial severa o
hemorragia orofaríngea severa o edema de
glotis está contraindicado su uso en trauma.
Fig. 5 tomada de archivos Salamandra.
Fig. 6-9 tomadas de archivos Salamandra.
Fig. 6-9 tomada de archivos Salamandra.
b.Cánula nasofaríngea: en paciente consciente
o somnoliento pero pueden causar epistaxis,
distensión gástrica y vómitos, espasmo
laríngeo, lesionar la mucosa nasal y precipitar
sangrado. Está contraindicado su uso en caso
de lesiones nasales como fracturas, sospechas
de fractura de base de cráneo, hemorragias
locales, apnea, mujeres embrazadas ni tampoco
hay suficiente evidencia de uso en niños. Debe
medirse adecuadamente (10-12).
Fig 10-12. Tomadas de archivos Salamandra.
c. Máscara laríngea (fig. 13)
Contraindicaciones: apertura bucal limitada,
hematomas o traumas de la faringe, trauma
torácico, compliance pulmonar disminuida o
elevada resistencia en la vía aérea, lesiones
obstructivas por debajo de la glotis (estos
pacientes requieren altas presiones para ser
ventilados con lo que se incrementa la
insuflación gástrica y la bronco aspiración).
Para la colocación apropiada la cabeza del
paciente debe estar ubicada en la posición
neutra. La recomendación actual es utilizarla
menos de 2 horas. No protege vía aérea de
bronco aspiración.
11
Fig. 13. Tomada de archivos Salamandra.
d. La máscara laríngea ProSeal (fig.14) es un
dispositivo desarrollado para el manejo
supraglótica de la vía aérea y fue diseñado
para adaptarse mejor a los contornos
anatómicos de la hipofaringe, con su lumen
situado al frente de la abertura laríngea.
Permite introducir a través del mismo, una
sonda gástrica N° 14.
Fig.14disponibleenhttp://www.tecnika.cl/portal/components/com_vir
tuemart/shop_image/product/Mascara_Laringea_4ddf34eaad194.jpg
e. Fastrach o Mascarilla laríngea de
intubación es un tipo especial de mascarilla
laríngea que está diseñada con el fin de lograr
la intubación a través de ella (fig. 15).
Conserva las características generales de la
máscara laríngea clásica, pero tiene un tubo
rígido a través del cual se puede insertar un
tubo de silicona anillado y con cuff que
permite asegurar la vía aérea del paciente. La
intubación se realiza a ciegas y se verifica la
posición correcta del tubo mediante la
observación de los movimientos torácicos y la
medición de CO2 espirado. Puede utilizarse
en la vía aérea difícil como una guía para la
intubación de la tráquea.
Fig. 15 Tomada de internet: URL http://fibroanestesia.com/wp-content/uploads/2012/06/fastrach-general.jpg
f. Tubo laríngeo: posee dos balones: uno
faríngeo y uno esofágico. Entre los dos
balones se encuentra anterior una luz
ventilatoria con dos aperturas principales (fig.
16). La cabeza del paciente debe colocarse en
posición neutra. Se utiliza en urgencias en
caso de vía aérea difícil, en situaciones en las
que no se permite movilizar el cuello.
Produce con frecuencia dolor de garganta,
distensión gástrica, trauma de la vía aérea,
posibilidad de aspiración y obstrucción de la
arteria lingual en un 3% de los casos, por lo
que es muy importante vigilar el color y
tamaño de la lengua.
Fig. 16 Tomada de internet: URL http://www.plenasaludchile.cl/wp-content/uploads/2013/11/TUBO-LARINGEO-2.jpg
g. Combitubo esofagotraqueal (fig. 17 y 18) es
una alternativa efectiva a los métodos
tradicionales de intubación/ventilación.
12
Protege contra la regurgitación gástrica,
permite su uso en el trauma con sospecha de
lesión cervical (cabeza en posición neutra).
Actualmente en Colombia tiene poco uso.
Está contraindicado en pacientes con estatura
menor de 122 cm, patología esofágica
proximal conocida, ingesta de cáusticos u
obstrucción de la vía aérea superior. Las
complicaciones de uso incluyen perforación
esofágica, fundamentalmente causadas por
una técnica inapropiada de inserción o inflado
de los balones con volúmenes mayores que
los recomendados, enfisema subcutáneo,
neumomediastino y neumoperitoneo.
Fig. 17 y 18 tomadas de archivos Salamandra.
8. Manejo avanzado/invasivo de la vía aérea
Intubación endotraqueal: es el gold estándar
en el manejo definitivo de la vía aérea en
trauma. Indicaciones: ausencia de reflejos
protectores, compromiso de la vía aérea,
fracturas faciales, imposibilidad de mantener
una adecuada oxigenación y ventilación. Cada
intento de intubación no debe durar más de 30
segundos. El tamaño del tubo traqueal
apropiado para mujeres es, en general de 7,0 a
8,0 mm de diámetro interno y de 8,0 a 8,5
para la mayoría de los hombres. Es necesario
colocar al paciente en posición neutra.
La secuencia de intubación rápida se
recomienda en el manejo emergente de la vía
aérea en trauma: Preparación (10min): que
consiste en preparar todos los elementos
necesarios para la intubación como
medicamentos, equipo, ventilador manual,
aspirador, fuente de O2, laringoscopio, hojas.
Preoxigenación (5 min): con una mascarilla
al menos por 3 minutos de preferencia 5
minutos con FiO2 al 100%. No es
conveniente ventilar con presión positiva por
el riesgo de regurgitación, vómito.
Premedicar (3 min): uso de fármacos para
disminuir los efectos secundarios de la
laringoscopia e intubación, administrados
unos 3 minutos antes de la inducción como
lidocaína 1-1,5 mg/kg y fentanilo 1-3 mcg/kg.
Parálisis con inducción (0): Tiopental 3 a 5
mg/kg o propofol 1-2 mg/kg o etomidato 0,3
mg/kg o midazolam 1 a 5 mg. Succinilcolina
1-2 mg/kg, Rocuronio 0,6 mg/kg o vecuronio
0,08 mg/kg. Protección (20-30 seg): aplicar
maniobra de Sellick durante y después de la
pérdida de conciencia para prevenir la
regurgitación pasiva y el vómito.
Posicionamiento (45 seg): del paciente para
una endoscopia óptima, pasar el tubo con guía
y evitar bolsear durante la intubación,
verificar posición. Posintubación (1 min):
fijación del tubo. Verificar bradicardia
(intubación esofágica), hipertensión
(inadecuada sedación), o hipotensión
(neumotórax a tensión).
9. Vía aérea quirúrgica: en pacientes con
fractura combinada mandibular bilateral y
fracturas de LeFort, laceraciones extensas de
la boca o cavidad oral con obliteración de la
vía aérea, sangrado nasofaríngeo profuso,
lesiones por arma de fuego en el rostro,
lesiones faciales por aplastamiento,
quemaduras faciales con afección de las vías
bajas con dificultad para la ventilación y
oxigenación, lesiones raquimedulares o TEC
que dificulten el manejo de la vía aérea, en
oclusiones totales o en pacientes que no ha
sido posible intubar.
Cricotiroidotomía con aguja: se realiza con
yelco 14 G, se ubica la membrana, se realiza
asepsia y antisepsia y se punza la membrana
con aguja a 45° en dirección caudal con
cánula o jeringa externa montada para ir
aspirando y confirmar posición. Una vez en
cavidad se va retirando la guía metálica y se
13
deja la vaina externa la cual se va avanzando.
El catéter se conecta con O2 a 15 L/min con
un conector en Y o con un tubo de O2
abriendo un orificio lateral entre la fuente de
O2 y la conexión al catéter. La insuflación
intermitente se hace ocluyendo con el pulgar
el extremo libre del tubo en Y o el orificio de
la tubería de O2 durante 1 segundo y
liberando durante 4 segundos. Con esta
técnica se puede mantener una oxigenación
por 30 a 45 minutos y únicamente en
pacientes sin trauma torácico y con
ventilación normal.
Cricotiroidotomía quirúrgica: se realiza con
una incisión cutánea transversal de 2 a 4 cm
hasta ubicar la membrana cricoidea, se dilata
con pinza hemostática, se coloca un tubo de 5
a 7 cms de diámetro o cánula de
cricotiroidotomía De ser posible, ventilar
siempre al paciente con oxígeno al 100%.
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14
CAPITULO 3
TRAUMA DE CUELLO
Dra. Ana María Lourido Gamboa
Médico General. Instructor Salamandra
El cuello aloja muchas estructuras que son
esenciales para la vida. En su interior
encontramos órganos y estructuras que
comunican el encéfalo con el resto del cuerpo
y pertenecen a diversos sistemas: respiratorio,
digestivo, nervioso vascular y endocrino. El
trauma cervical es alarmante, ya que el cuello
no está protegido por hueso o estructuras
musculares gruesas y se puede lesionar
fácilmente, amenazando la vida del paciente.
Aunque la tasa de mortalidad debida al
trauma de cuello en la población civil es de
tan sólo un 2% a un 6%, la lesión de grandes
vasos en el cuello acarrea consigo una
mortalidad cercana al 65% de los casos,
incluyendo dentro de éstos las muertes pre
hospitalaria.
Los limites superficiales superiores del
cuello son: borde inferior horizontal de la
mandíbula, borde posterior de rama
ascendente mandibular, línea horizontal desde
articulación temporomaxilar hasta
protuberancia occipital externa y línea curva
occipital superior.
Los límites superficiales inferiores: borde
superior del manubrio esternal, cara superior
de ambas clavículas, línea horizontal que une
ambas articulaciones acromioclaviculares
pasando por la apófisis espinosa de C7.
Los límites profundos superiores: base del
cráneo entre apófisis pterigoides, apófisis
estiloides, protuberancia occipital externa y
borde posterior de rama ascendente de la
mandíbula.
Los profundos inferiores: plano oblicuo que
pasa por el disco intervertebral, cara superior
de la 1a costilla borde superior del manubrio
esternal. Estos límites corresponden al vértice
del tórax.
Zonas Anatómicas
A la hora de abordar un paciente con trauma
penetrante de cuello, es indispensable
identificar las zonas anatómicas, las cuales
permiten una adecuada evaluación de las
heridas y guían la conducta específica.
La zona I de cuello comprende el área entre
las clavículas y el cartílago cricoides, área que
incluye vasos sanguíneos importantes como,
el origen de la carótida común, los subclavios
y la arteria vertebral, además el plexo
braquial, la tráquea, el esófago, los ápices
pulmonares y el conducto torácico.
La zona II está delimitada por el cartílago
cricoides y la proyección del ángulo de la
mandíbula, también contiene la carótida, las
arterias vertebrales, la yugular interna, tráquea
y esófago, es la zona de mayor facilidad para
examinar y para abordar quirúrgicamente, a
diferencia de las zonas I y III.
La zona III se extiende entre el ángulo de
mandíbula hasta la base del cráneo. Cómo
estructuras importantes incluye carótida
distal, arterias vertebrales y la faringe.
15
En la tabla 1 se encuentran las zonas del
cuello, sus estructuras y las principales
características clínicas
Figura 2. Zonas del cuello. Imagen tomada de: Trauma Abordaje inicial en los servicio de urgencias. Laureano Quintero B. Capítulo 8 trauma de cuello Página 153. Quinta Edición. 2013
TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO:
se considera trauma penetrante de cuello si
atraviesa el músculo platisma, este
mecanismo es más frecuente que el trauma
cerrado y producen a su vez mayores tasas de
mortalidad y morbilidad. Es importante tener
en cuenta diversos factores que influyen en el
grado de la lesión, entre ellos el mecanismo
del trauma, las heridas por arma de fuego
(HPAF) producen lesiones importantes con
mayor frecuencia que las heridas por arma
corto punzante (HPACP).
Manejo intrahospitalarios debe seguir con
la secuencia del A B D C E del ATLS:
A: vía área y control de la columna cervical
B:buena ventilación y descartar las patologías
asociadas que complican al paciente
(neumotórax a tensión, neumotórax abierto,
taponamiento cardíaco, tórax inestable,
hemotórax masivo).
C: circulación y control de hemorragias
D: déficit neurológico
E: exposición y control de hipotermia.
Aunque todas son importantes, se hará énfasis
en el control de vía aérea y de hemorragias.
Vía aérea: aproximadamente el 8%-10% de
los pacientes con este trauma presentan
compromiso de la vía área, de los cuales el
30% aproximadamente requieren manejo
avanzado. Los problemas pueden ser por el
trauma directo, edema laríngeo, traqueal o
compresión por un hematoma externo. La
mortalidad en pacientes con lesiones de la vía
aérea ha sido reportada entre un 15% y un
30%.
Signos de lesión traqueobronquial o
pulmonar: enfisema subcutáneo, tos,
dificultad respiratoria, hemoptisis,
generalmente secundaria a la disrupción de
una arteria bronquial, neumotórax a tensión,
ensanchamiento mediastinal, retracciones
intercostales, ruidos respiratorios
disminuidos, hiperresonancia a la percusión
del pulmón contralateral, taquipnea, agitación,
hipotensión, taquicardia, hipoxia.
Control de Hemorragias: El paciente debe
llevarse a posición de Trendelemburg para
disminuir el riesgo de embolismo aéreo, en
caso de injurias venosas. Las líneas
intravenosas deben evitarse en la extremidad
del mismo lado de la lesión en cuello, siempre
realizando compresión directa. Otras técnicas
como taponamiento con balón podrían ser
usadas. Los pacientes que llegan con injurias
mayores de vasos cervicales, inestables
hemodinamicamente, o en paro
cardiorrespiratorio, se benefician de
toracotomía, para clampear vasos subclavios
16
y realizar aspiración de los embolismos
aéreos en ventrículos.
Para tomar conductas es necesario dividir a
los pacientes en tres grandes grupos:
1. Pacientes inestables
2. Paciente con signos que sugieran
lesión visceral
3. Pacientes sin sintomatología
Pacientes inestables hemodinamicamente
La inestabilidad hemodinámica del paciente
generalmente se da por pérdidas sanguíneas,
pero otras etiologías son por daño en laringe o
tráquea. Una vez el paciente ingrese al
servicio de urgencias, la situación que está
amenazando la vida del paciente debe ser
manejada inmediatamente; en caso lesión
vascular evidente, el paciente debe ser llevado
a cirugía. Si la inestabilidad está dada por
injuria en el área laringotraqueal, se debe
asegurar la vía aérea, si la intubación
orotraqueal no es posible se debe realizar
cricotiroidotomía percutánea. En ambas
situaciones, se debe llevar posteriormente a la
realización de una traqueostomía y/o reparo
quirúrgico de la lesión.
En la siguiente tabla se indican los signos que
requieren exploración quirúrgica.
Sistema Signos y síntomas
Vascular Sangrado activo. Hematoma
expansivo
Respiratorio Dificultad respiratoria grave
incontrolable. hemoptisis
Digestivo Salida de saliva por la herida.
Hematemesis. Aire o edema
retrofaríngeo.
Nervioso Déficit neurológico. Alteración
del estado de conciencia sin
trauma craneoencefálico
asociado.
Pacientes estables hemodinámicamente con
signos clínicos.
La conducta quirúrgica para los pacientes que
ingresan inestables hemodinámicamente es
bastante clara. La controversia radica en el
manejo del paciente que se encuentra estable,
con signos clínicos y más aún en el que se
encuentra totalmente asintomático. A la hora
de evaluar un paciente, tener en cuenta la
zona afectada y los signos que presenta para
definir la conducta a seguir. Los signos se
clasifican en ―duros‖ cuando muestran certeza
de lesión y en ―blandos‖ cuando hay sospecha
de lesión. Los duros se manejan en cirugía y
los blandos con estudios adicionales.
Sistema Vascular
Las lesiones vasculares son las más frecuentes
en el trauma penetrante de cuello, como se ha
mencionado anteriormente, los signos de
certeza de lesión vascular se llevan a cirugía.
Los signos que indican sospecha de lesión en
pacientes estables deben ser estudiados. Hasta
la fecha es un tema que continua bastante
controvertido, hay varios exámenes
diagnósticos entre ellos, la angiografía
convencional, la tomografía axial computada
por angiografía (AngioTAC) y la
ultrasonografía.
Los signos de certeza de lesión vascular son:
sangrado activo, hematoma expansivo o
pulsátil, choque refractario a líquidos, soplo o
thrill (se considera signos duro de lesión
vascular, pero debe estudiarse con
angiografía porque puede requerir manejo
endovascular).
Los signos sospechosos de lesión vascular
son: Historia de sangrado, Hematoma estable,
Choque previo, Déficit de pulso.
Lesión Neurológica. Signos de lesión de
pares craneales:
17
• Nervio facial (VII par): Descenso de la
comisura labial del lado afectado
Nervio glosofaríngeo (IX par): Disfagia
(reflejo nauseoso alterado)
• Nervio vago (X par, laríngeo recurrente): Ronquera, disminución en la fuerza de la
voz
• Nervio espinal accesorio (XI par): Incapacidad para elevar el hombro
ipsilateral, y para lateralizar la barbilla
sobre el hombro contralateral
• Nervio hipogloso (XII par): Desviación de
la lengua con protrusión
Angiografía
La angiografía, es el Gold Standar para
detectar lesiones vasculares, las desventajas
de este examen son: es un procedimiento
costoso, invasivo, requiere medio de contraste
y generalmente no está disponible en horas de
la noche. Además se han reportado
complicaciones que oscilan entre un 0.16%-
2%, que pueden dejar secuelas neurológicas
severas y mortalidades de 1.2% cuando se
realizan en el arco aórtico y vasos del cuello.
Como ventajas puede ser usado para
intervenciones terapéuticas y no solo
diagnósticas, lo que evita llevar al paciente a
cirugía y todas las posibles complicaciones de
la anestesia y el estado posquirúrgico. Por
muchos años fue el método más recomendado
para la identificación de las lesiones de zona I
y III de cuello, pero las heridas penetrantes en
zona II seguían bajo conducta quirúrgica
obligatoria, incluso con estadísticas que
revelaban cervicotomías negativas que
llegaban hasta el 56%. Posteriormente se
revelaron buenos resultados usando la
angiografía como manejo conservador ante la
sospecha de lesiones vasculares en zona II de
cuello, estudios que se iniciaron después del
éxito de la angiografía en lesiones vasculares
en extremidades. Hoy en día se prefieren
otros estudios para evitar las complicaciones
de este procedimiento.
Ultrasonografía
El uso rutinario de la angiografía comenzó a
debatirse, por ser una técnica invasiva con un
alto número de resultados negativos. Fue la
ultrasonografía (US) la que empezó a
reemplazar al Gold Standar cómo método
diagnostico para descartar lesiones vasculares,
por ser un método no invasivo, menos
costoso, sin necesidad de medio de contraste
y adecuado para evaluar el flujo, el lumen y
la pared vascular. Este método diagnóstico es
excelente para diagnosticar lesiones
vasculares, presenta una especificidad del
100% y una sensibilidad 91.7% con valores
predictivos positivos del 100% y valores
predictivos negativos del 99%. La gran
desventaja es que es operador dependiente y
no siempre estará disponible un experto para
la realización del examen, obligando a utilizar
otros estudios que permitan confirmar o
descartar la lesión. Además tiene ciertas
dificultades técnicas en pacientes con grandes
hematomas, enfisema subcutáneo. No está
muy recomendado usarlo en zona I ni en zona
III por difícil acceso.
Tomografía helicoidal computada por
angiografía
La tomografía computada por angiografía, es
un excelente método para la evaluación de
lesiones vasculares en trauma penetrante y
arroja datos importantes sobre los otros
sistemas que componen el cuello. Un estudio
realizado con 60 pacientes compara la
angiografía convencional con la tomografía
helicoidal computada por angiografía
(AngioTAC) y reportan sensibilidad del 20%,
especificidad del 100%, valor predictivo
positivo del 100% y valor predictivo negativo
del 98%.
Sistema Digestivo
Las heridas de esófago tienen un incidencia
de aproximadamente el 5 % en trauma
penetrante de cuello. Varios estudios, han
18
indicado la necesidad de realizar a estos
pacientes esofagograma y esofagoscopia. La
mayoría de estudios recomiendan la tríada
para diagnosticar las lesiones del tracto
digestivo: esofagograma, esofagoscopia y
examen físico, sobretodo en centros donde no
tiene mucha experiencia con trauma de cuello,
ya que al realizar los 3 se obtiene una
sensibilidad cercana al 100%.
Signos de certeza de lesión de vía digestiva:
Salida de saliva o alimento por cuello.
Signos sospechosos de lesión de vía digestiva:
hematemesis, odinofagia, disfagia, enfisema
subcutáneo, hematoma retrofaríngeo.
Sistema Respiratorio
Las lesiones laringotraqueales en el trauma
penetrante de cuello representan
aproximadamente el 10%. Se identifican por
medio del examen físico o por visualización
directa por medio de la
fibronasolaringoscopia. Una vez
diagnosticadas, deben repararse
inmediatamente, pues entre más tiempo pase
hay más riesgo de lograr reparo primario
porque el tejido se torna friable. Al examen
físico se encuentra: enfisema subcutáneo,
disfonía, ronquera, estridor, insuficiencia
respiratoria, hemoptisis, pérdida de la
prominencia tiroidea y desviación de la vía
aérea), existen reportes en la literatura que
muestran que hasta un 25% de los casos de
lesiones quirúrgicas de vía aérea no
presentaron hallazgos clínicos sino hasta 24
horas e incluso 48 horas después de la lesión.
Signos de certeza de lesión de vía aérea:
Herida soplante en cuello
Signos sospechosos de lesión de vía aérea:
Hemoptisis, Estridor, Disfonía.
El manejo de las heridas transcervicales por
arma de fuego, en pacientes que permanecen
asintomáticos hoy en día es un tema de
discusión. Uno de los primeros estudios
propone cirugía obligatoria a todo paciente
con este mecanismo de trauma, ya que se
observó que injurias que atravesaran línea
media, tenían mucho más riesgo de producir
lesiones. Luego Demetriades y col, realizó
otra investigación donde muestra que el 80%
de sus pacientes requirieron manejo no
quirúrgico, por lo que propone estudiarlos en
lugar de operarlos.
TRAUMA CERRADO DE CUELLO
En el manejo de los pacientes con trauma
cerrado de cuello, tener en cuenta los mismos
signos clínicos que en los pacientes con
trauma penetrante. Las causas más frecuentes
son los accidentes de tránsito, luego trauma
deportivo, estrangulaciones y por último,
lesiones secundarias o terciarias por
explosiones. Se debe recordar que las fuerzas
por desaceleraciones y aceleraciones pueden
causar daño por latigazo y aumentar la
presión produciendo injuria en los tejidos.
Las heridas del tracto digestivo se han visto
más frecuentes en los accidentes
automovilísticos. Las heridas
laringotraqueales y faringoesofagicas son
raras por este mecanismo de trauma, se
presentan en un 0.03% a un 0.04%.
Radiografía de cuello y tórax, son un buen
comienzo para guiarse en cómo abordar a los
pacientes, se realizan en busca de enfisema,
que indiquen lesiones de vísceras huecas,
deformidades óseas o fracturas de columna
cervical, que podrían sugerir lesión vascular.
Dependiendo de la sintomatología, se deben
realizar los diferentes métodos diagnósticos
como AngioTAC, Doppler, angiografía y/o
estudios para sistema digestivo.
Las lesiones de la zona I del cuello tienen el
peor pronóstico, con una gran
morbimortalidad.
19
Las lesiones de la zona II son las de más alta
prevalencia, en cuanto a trauma penetrante se
refiere. A su vez, debido al fácil acceso las
lesiones de cuello en esta zona representan la
más baja morbimortalidad para los pacientes
y menores costos en cuanto a ayudas
diagnósticas.
Las lesiones de la zona III son las menos
frecuentes, pero a su vez representan un reto
diagnóstico y terapéutico para los cirujanos
debido a las estructuras vitales que allí se
comprometen y su localización (en su
mayoría protegidas por estructuras óseas, que
dificultan su abordaje).
La sección completa de la medula espinal por
encima de C4 es con frecuencia fatal. La
preservación de la función de los esfínteres
posterior a las lesiones cervicales mejora la
calidad de vida y el pronóstico de los
pacientes que las presentan. Las lesiones
vasculares que se presentan secundarias al
trauma cerrado del cuello tienen muy pobre
pronóstico y muy bajas tasas de sobrevida.
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20
CAPITULO 4 TRAUMA DE TORAX
Dra. Cristina Isabel Osorio
Médico General. Instructor Salamandra
El tórax contiene estructuras vitales que
pueden verse comprometidas de forma
abrupta por un trauma, y la agilidad y destreza
del personal médico, juega un papel vital en la
sobrevida de estos pacientes. El trauma de
tórax representa aproximadamente el 20-25%
de las muertes ocasionadas por trauma.
Existen dos mecanismos de lesión: trauma
cerrado y trauma penetrante:
Trauma cerrado: Corresponde a los
mecanismos que no generan comunicación
entre el espacio pleural o el mediastino con el
exterior; tales como aceleración,
desaceleración, compresión o cizallamiento.
Trauma penetrante: El mecanismo causante
de la lesión, produce comunicación definitiva
o temporal entre los espacios pleurales o el
mediastino con el exterior.
ANATOMÍA
Región Precordial: Limitada en el tórax
anterior por las líneas medioclaviculares y en
el tórax posterior por una línea imaginaria
que atraviese las escápulas hasta el reborde
costal inferior. Las heridas en esta zona,
tienen el potencial de lesionar el corazón o los
grandes vasos. Algunos autores, mencionan
dentro de la región precordial, la ―zona de
peligro” que va desde el epigastrio a la
horquilla esternal y lateralmente hasta 3 cm
del esternón.
Figura1: Región precordial
Región toracoabdominal: corresponde Al
espacio entre la línea intermamilar en la
región anterior, y una línea trazada a nivel
del ángulo de las escapulas en la zona
posterior, hasta el reborde costal en la parte
inferior. Una lesión ubicada en este espacio,
tiene la posibilidad de atravesar el diafragma.
La incidencia de lesiones diafragmáticas
asociadas a trauma penetrante en esta región,
es del 11 – 19%.
Figura 2: Región toracoabdominal
EVALUACIÓN INICIAL:
El abordaje inicial debe estar dirigido
conforme a los protocolos de Soporte vital en
trauma, realizar un examen físico breve
siguiendo el patrón ABCDE:
A manejo de la vía aérea con control de la
columna cervical,
21
B valoración de la respiración con énfasis en
la detección y tratamiento de lesiones que
amenazan la vida,
C evaluación de la circulación, control de la
hemorragia externa y detección de hemorragia
interna,
D Déficit Neurológico y
E exposición del paciente con control
ambiental.
Neumotórax a tensión: hipotensión,
taquicardia, taquipnea, desviación de la
tráquea, ingurgitación yugular, enfisema
subcutáneo, timpanismo a la percusión y
ausencia unilateral de los ruidos respiratorios
en el hemitórax afectado. El diagnóstico es
clínico y no se justifica realización de
radiografías.
Se realiza inicialmente
descompresión con aguja, en el hemitórax
afectado, empleando un Angiocath (calibre
14), se punciona en el 2do o 3er espacio
intercostal con línea medioclavicular o
incluso en el 5to espacio intercostal con línea
medioaxilar. El tratamiento definitivo se
realiza con la inserción de un tubo de tórax en
el 5to espacio intercostal con línea
medioaxilar.
Hemotórax masivo: clínicamente es muy
similar al neumotórax, a excepción de algunas
características muy puntuales: la hipotensión
es consecuencia de la hipovolemia, por lo que
la ingurgitación yugular no es un hallazgo
frecuente, además, en lugar de
hiperresonancia, se encuentra matidez a la
percusión por la presencia de líquido en la
cavidad. El tratamiento consiste en pasar un
tubo de toracostomía, y el diagnóstico se
confirma con el drenaje inmediato de más de
1500 mL de sangre o de 20mL/Kg o el
drenaje continuo de 200mL/h por 4 h
(3ml/Kg/h), de ser así, al paciente se le debe
realizar una toracotomía, además de reponer
la volemia con la transfusión de componentes
sanguíneos.
Tórax Inestable: fractura de 3 o más costillas
consecutivas en 2 o más segmentos, lo que
genera un segmento musculoesquelético que
se mueve independiente de la pared torácica.
El movimiento respiratorio paradójico con la
respiración espontánea, causa un dolor
considerable, que le obliga al paciente a
mantener una respiración muy rápida y
superficial, lo que lleva a atelectasias e
hipoxia. Esta lesión ocurre en el 10 – 15% de
los pacientes con trauma torácico mayor; el
trauma craneoencefálico es la lesión
extratorácica asociada más frecuente, lo que
contribuye a la alta tasa de morbimortalidad.
Tratamiento: Paciente estable en parámetros
respiratorios: oxígeno, analgesia adecuada y
terapia respiratoria. Paciente en insuficiencia
respiratoria: intubarlo, administrar ventilación
con presión positiva, terapia analgésica más
agresiva y el reclutamiento alveolar y evita el
movimiento paradójico del tórax favoreciendo
la cicatrización. En raras ocasiones, se
necesita la reducción abierta con fijación
interna de las fracturas costales.
Taponamiento cardíaco: Los signos clásicos
de taponamiento cardíaco, conocidos como la
triada de Beck (hipotensión, ingurgitación
yugular y ruidos cardíacos velados) solo se
encuentran en el 30% de los pacientes, por lo
que es necesario la realización de una
ecografía tipo FAST (Focoused Assessment
with Sonography in Trauma) para
diagnosticarlo. Una vez confirmado, se libera
mediante una toracotomía. No se recomienda
la pericardiocentesis, debido a la alta
posibilidad de falsos positivos y negativos,
además de las lesiones iatrogénicas
secundarias al procedimiento.
Neumotórax abierto: Neumotórax soplante o
comunicante es un defecto torácico generará
colapso pulmonar, desplazamiento
mediastinal y complicaciones de carácter
respiratorio y hemodinámico que reclaman
medidas inmediatas. No requiere de estudio
radiológico torácico para su diagnóstico. Se
procede a limpiar muy bien, cerrar el defecto
y a pasar de inmediato un tubo de tórax por
una incisión distinta de la del defecto.
Evaluación Secundaria:
22
La evaluación continua con los signos vitales,
presentación inicial, y mecanismo de la
lesión, ya que el manejo apropiado, depende
de estos tres factores específicos, teniendo en
cuenta siempre, que los signos vitales
anormales, tienen mayor influencia en la
gravedad de la lesión, y la disposición final
del paciente, que el mecanismo de la injuria
en sí.
Estaría indicada la realización de ayudas
diagnósticas, y deben descartarse otras
lesiones que eventualmente pudieran
ocasionar la muerte del paciente: contusión
pulmonar, contusión cardíaca, ruptura aórtica
(ensanchamiento mediastinal, borramiento del
botón aórtico, contorno aórtico anormal,
opacidad apical pleural por sangre pleural
sobre el ápex del pulmón izquierdo,
hemotórax masivo izquierdo, desviación de la
sonda nasogástrica a la derecha, desviación de
la tráquea a la derecha, elevación o desviación
hacia la derecha del bronquio fuente derecho,
ensanchamiento de la silueta paravertebral
izquierda), ruptura de diafragma, ruptura
traqueobronquial, ruptura esofágica.
MANEJO Y TRATAMIENTO DE
LESIONES.
La conducta médica es determinada por la
estabilidad hemodinámica del paciente.
Menos del 10% de los trauma cerrados y entre
el 15 – 30% de los penetrantes requieren
manejo quirúrgico: aproximadamente un 85%
responden adecuadamente a intervenciones
básicas como suplemento de oxígeno,
observación y toracostomía.
En paciente
hemodinámicamente estable (vía aérea segura
con o sin intubación, oxigenación y
ventilación aceptables) permite considerar
diagnósticos diferenciales y opciones
terapéuticas. Pacientes con evidencia de
shock o colapso inminente (presión arterial
sistólica < 90 mm Hg o taquicardia
persistente > 120 latidos por minuto, no
explicado por ansiedad o dolor; y/ o
hipoxemia persistente) deben ser manejados
en el quirófano tan pronto como sea posible,
minimizando el retraso por los exámenes
diagnósticos.
TRAUMA CERRADO
Contusión cardíaca: Los síntomas van desde
dolor retroesternal hasta shock cardiogénico.
El diagnóstico de lesión miocárdica puede
resultar difícil, por la escases de exámenes
específicos, y la dificultad para determinar si
las alteraciones son primarias (IAM previo al
trauma) o secundarias al trauma. El abordaje
ecográfico (eco-FAST) se usa una vez
descartado un derrame pericárdico,
ecocardiograma en pacientes con disfunción
cardíaca para diagnosticar la causa de la
disfunción, estimar la necesidad de reposición
de volumen o soporte inotrópico, e identificar
otras lesiones que requirieron intervención.
Ecocardiografía transesofágica (ETE) para
investigar la causa de la inestabilidad
hemodinámica persistente u otros problemas
relacionados a la contusión cardíaca. El
electrocardiograma (ECG) debe ordenarse en
todo paciente estable, con trauma cerrado y
presencia de dolor y sensibilidad directa en la
región precordial, fractura esternal, historia
sugestiva de enfermedad cardíaca (accidente
precipitado por síncope o dolor severo en el
pecho), síntomas o signos sugestivos de
enfermedad cardíaca activa, mecanismo de
lesión de alto impacto (volcadura, alta
velocidad, fatalidad en escena). Hallazgos
como una taquicardia sinusal inexplicable y
persistente, un nuevo bloqueo de rama,
arritmias, o alteraciones en el segmento ST o
en la onda T, sugieren contusión cardíaca. A
todo paciente con alteraciones en el ECG, se
le debe realizar una ecocardiografía.
Neumotórax: La presencia de aire en la
cavidad pleural, puede ocasionar
manifestaciones clínicas como taquipnea,
dolor torácico, hipoxia, disminución o
ausencia unilateral de sonidos respiratorios e
hiperresonancia a la percusión. Pacientes
23
sintomáticos o con hallazgos al examen físico,
deben ser evaluados con una radiografía de
tórax PA con fase de inspiración y espiración
o una tomografía computarizada (TC). En
caso de que el paciente tenga riesgo de tener
un neumotórax, pero la radiografía inicial no
revele alteraciones, es conveniente repetir la
radiografía en seis horas.
Neumotórax oculto: no se visualiza en una
radiografía simple de tórax, pero se evidencia
en un TAC de cuello, tórax o abdomen. En
aproximadamente un 5 a 10 % de los
pacientes, el neumotórax oculto se expande y
se vuelve clínicamente significativo. Estudios
apoyan la observación en pacientes con
neumotórax oculto de menos de 8mm de
longitud determinados por la TC; se colocaría
un tubo a tórax, solo si el paciente presenta
síntomas o si el neumotórax aumenta.
Hemotórax: Para que se evidencie un
hemotórax en la radiografía, es necesario que
haya un volumen de 300 ml de sangre en la
cavidad pleural como mínimo. El hemotórax
se debe tratar con un tubo de toracostomía, de
mínimo 36Fr, colecciones pequeñas, pueden
ser tratadas con aspiración o drenaje según
criterio de cirujano. Se debe obtener una
radiografía de tórax, después de la inserción
del tubo a tórax para garantizar una posición
adecuada del mismo. Los criterios generales
para el retiro son ausencia de fístula
broncopleural y drenaje menor de 150mL en
un periodo de 24h.
Las indicaciones de toracostomía (tubo) son:
hemotórax mayor a 300 – 500ml,
hemoneumotórax, neumotórax a tensión,
neumotórax de más del 25%, neumotórax
menor al 25% en pacientes con síntomas,
empeoramiento de un neumotórax oculto,
cualquier neumotórax en paciente sometido a
ventilación con presión positiva (paciente que
vaya a ser llevado a cirugía o a ventilación
mecánica), cualquier neumotórax en paciente
que va a ser trasladado por vía aérea, herida
soplante del tórax.
Contusión Pulmonar: se desarrolla en las
primeras 24h y resuelve alrededor de una
semana. Se evidencia en la radiografía de
tórax, como opacidades regulares y difusas en
el parénquima pulmonar. En un tercio de las
veces la contusión no es evidente en la
radiografía inicial. El manejo consiste en
control del dolor y terapia respiratoria, no se
recomienda la intubación de rutina.
Lesión Traqueobronquial: ocurren en menos
del 1% de pacientes con trauma cerrado. La
mayoría de los pacientes mueren en la escena.
La lesión intratorácica puede ser sutil e
indolente, el paciente pudiera presentar
retención de secreciones, obstrucción y
neumotórax recurrente. La condición
característica es una fuga de aire importante y
neumotórax o neumomediastino que se
reacumula a pesar de la toracostomía. Los
signos de lesión traqueal cervical incluyen
disnea, ronquera, y enfisema subcutáneo. El
diagnóstico definitivo se realiza en cirugía o
por broncoscopia, si se sospecha una lesión
traqueobronquial se debe obtener una
Tomografía Computarizada Multidetectos
(TCMD) o consultar a un cirujano de tórax
para su evaluación. La reparación quirúrgica
se basa en el riesgo de obstrucción de las vías
respiratorias, la pérdida masiva de aire o la
mediastinitis.
Ruptura diafragmática: ocurren en el 1% de
los traumas cerrados, y hasta un 8% de estos
requieren laparotomía. Una intrusión
significativa (≥30 cm) en el compartimiento
de pasajeros después del colisiones frontales y
la desaceleración rápida (≥40 km / hora)
aumentan el riesgo de sufrirla. Se asocia con
dolor epigástrico y abdominal, dolor referido
al hombro, vómitos o disfagia. La radiografía
de tórax inicial es normal hasta en el 50% de
los casos. La TCMD para diagnosticar la
lesión diafragmática, es la prueba más
utilizada en pacientes hemodinámicamente
estables.
24
Ruptura esofágica: Los posibles mecanismos
son compresión, tracción de hiperextensión
cervical, y la penetración directa de las
fracturas torácicas. Los signos de lesiones
pueden incluir: sangre en el aspirado
nasogástrico, aire subcutáneo cervical y
hematoma cuello, pero ninguno es sensible.
En las radiografías se puede revelar
neumomediastino, derrame pleural, cambios
en el contorno del mediastino o una burbuja
de gas en el tubo nasogástrico o el esófago, si
existe una comunicación traqueoesofágica. El
diagnóstico se realiza mediante endoscopia o
esofagograma usando contraste hidrosoluble.
La TC puede mostrar fugas de aire sutiles al
lado del lugar de la perforación, aunque la
sensibilidad o la especificidad de estos
hallazgos son poco claras.
Las indicaciones de toracotomía después de
una toracoscopia son: drenaje de más de
1500ml de sangre al paso del tubo, drenaje
persistente de sangre de 200ml/h por 4h, fuga
aérea persistente, sospecha de lesión grave de
vía aérea con colapso de pulmón contralateral.
TRAUMA PENETRANTE
El estudio inicial es una radiografía de tórax.
En caso de que el paciente se encuentre
asintomático, y la radiografía de tórax esté
normal, se debe repetir el examen físico y la
radiografía a las 6 horas, si continua sin
presentar hallazgos, se puede dar de alta al
paciente con instrucciones de volver por
urgencias en caso de presentar algún síntoma
de alarma.
Región Precordial: La evaluación se puede
hacer a través de 3 métodos diagnósticos:
ecografía subxifoidea, ecocardiografía y
ventana pericárdica. La ecografía
subxifoidea, sirve como evaluación inicial
para determinar la presencia de taponamiento
cardíaco. La ecocardiografía tiene una
sensibilidad del 90% con una especificidad
del 97% para detectar derrame pericárdico y
detecta líquido por encima de 50cc, presenta
inconvenientes cuando hay derrame pleural o
neumotórax asociado, pues puede confundir
al observador. La ventana subxifoidea, es el
Gold Standard para el diagnóstico de
hemopericardio, se realiza una incisión
vertical por la línea media sobre la apófisis
xifoides; se visualiza el pericardio y se
comprueba si existe sangre dentro de él. Es un
método invasivo, seguro, rápido y preciso.
La Asociación Americana para el Estudio del
Trauma, estableció una tabla para estratificar
el grado de lesión cardíaca en cirugía.
Escala orgánica de lesiones cardíacas
Grado Descripción de la Lesión
I Herida de pericardio por trauma
cerrado o penetrante sin lesión de
miocardio, taponamiento ni hernia.
II Trauma penetrante tangencial de
miocardio sin lesión de
endocardio, sin taponamiento.
III Trauma cerrado o penetrante con
ruptura septal, incompetencia
valvular pulmonar o tricúspide,
disfunción del músculo papilar, u
oclusión coronaria distal sin falla
cardíaca. Laceración cerrada de
pericardio sin herniación cardíaca.
Trauma cardíaco cerrado con falla
cardíaca.
Lesión penetrante tangencial de
miocardio sin lesión de
endocardio con taponamiento
IV Trauma cerrado o penetrante con
ruptura septal, incompetencia
valvular pulmonar o tricúspide,
disfunción del músculo papilar, u
oclusión coronaria distal con falla
cardíaca.
Trauma cerrado o penetrante con
incompetencia valvular mitral o
aórtica.
Trauma cerrado o penetrante de
ventrículo derecho, aurícula derecha
o izquierda
25
V Trauma cerrado o penetrante con
oclusión de arteria coronaria
proximal.
Perforación de ventrículo izquierdo
por trauma cerrado o penetrante.
Lesión tipo estrellada con pérdida de
< 50% de tejido de ventrículo
derecho o aurículas.
VI Avulsión cardíaca por trauma
cerrado
Herida penetrante con pérdida de
más de 50% de tejido de cualquier
cámara.
La mortalidad entre los grados IV y VI la
mortalidad oscila entre 52 y 100%.
Región Toracoabdominal: las lesiones
diafragmáticas por trauma penetrante en el
hemitórax izquierdo, presentan una incidencia
del 30% cuando son por arma corto punzante
(ACP) y de 60% para lesiones por Proyectil
de Arma de Fuego (PAF). Toda herida
penetrante toracoabdominal, debe ser
sometida a estudio laparoscópico o
toracoscópico, a excepción de las
toracoabdominales posteriores derechas, ya
que en estas, el hígado ejerce un efecto
protector frente a la posibilidad de herniación,
en este caso, solo se recomienda un manejo
expectante para descartar lesiones asociadas.
Si el paciente presenta abdomen agudo o
shock refractario, se lleva a cirugía de forma
inmediata.
El abordaje propuesto es el siguiente:
Trauma en región toracoabdominal con
abdomen positivo o inestabilidad
hemodinámica no resuelta: Laparotomía.
Herida en área toracoabdominal con
hemotórax o neumotórax: Toracoscopia.
Herida en área toracoabdominal sin
hemotórax o neumotórax: Laparoscopia.
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27
CAPITULO 5
TRAUMATISMO
ABDOMINAL
Dr.Jesús Ignacio Tobar Eraso
Médico y Cirujano-Universidad Cooperativa
de Colombia
Definimos al traumatismo abdominal como
una lesión o impacto externo, que se genera
sobre la pared del abdomen con o sin
penetración, que puede generar repercusión
lesiva sobré él o contenido interno. El trauma
abdominal sigue siendo uno de los más
frecuentes y de mayor mortalidad, la tasa de
accidentes de tránsito continúan teniendo
impacto sobre los traumatismos abdominales,
el mecanismo de trauma abdominal cerrado
predomina sobre el penetrante, en este último
las lesiones por arma blanca predominan
sobre las causadas arma de fuego.
Una particularidad presente del traumatismo
abdominal, es la consecuencia de la capacidad
que tiene el mismo de mantener grandes
volúmenes de sangre, con manifestaciones
clínicas variables y duraderas de hasta 7 días,
causantes de Shock hemorrágico, que puede
ser debido a una lesión penetrante o contusa
en el abdomen y que puede llevar a la muerte
precoz, haciéndolo en el 60% de los pacientes
en las primeras 4 horas.
Mecanismos de lesión en el trauma
abdominal
En el traumatismo abdominal encontramos
dos mecanismos generales de lesión: Cerrado
y penetrante, cada uno de ellos involucra
componentes propios que dependen en gran
medida de la velocidad y fuerza del agente
agresor; no es infrecuente encontrar los dos en
un mismo paciente.
Trauma de abdomen cerrado: se produce
por impacto directo sobre el abdomen, con
superficies sólidas, que cause compresión, o
aplastamiento de los órganos internos. En el
traumatismo abdominal cerrado se presentan
tres componentes básicos: compresión, ―de
objetos fijos contra el abdomen,
―desaceleración ―según velocidad‖ y
cizallamiento, que ocasionan desgarros y
aplastamientos de los órganos así como el
desprendimiento de viseras solidas de sus
uniones, que pueden terminar en daño
permanente de un órgano vital intrabdominal.
En todo paciente con marcas, equimosis o
abrasiones abdominales debemos sospechar
lesión intrabdominal, su ausencia no la
descarta, y aunque los mecanismos de
restricción, como el cinturón de seguridad,
previenen en gran medida las lesiones
mayores, estos pueden producir lesiones si no
son utilizados adecuadamente. Los órganos
lesionados en el trauma abdominal cerrado,
con mayor frecuencia son: bazo (40 – 55%),
hígado (35% - 45%), intestino delgado (5 -
10%).
Trauma de abdomen penetrante:
encontramos elementos de baja, mediana y
alta energía, que desencadenaran la perdida de
la integridad de la pared abdominal y que
pueden o no ocasionar daños internos, según
la cinemática del elemento involucrado y no
siempre penetran por abdomen; se ha
encontrado hasta un 15% de penetración al
abdomen por heridas en tórax. Es
imprescindible realizar evaluación detallada
de los orificios de ingreso y salida. Dentro de
las heridas causadas por arma blanca, los
órganos lesionados con mayor frecuencia son:
Hígado (40%), intestino delgado (30%),
diafragma (20%) y colon (15%). En
contraparte las heridas provocadas por
proyectil de arma de fuego representan mayor
índice de lesión en los órganos como el
intestino delgado (50%), colon (40%), hígado
(30%), vasos sanguíneos (25%). Sin embargo,
solo el 33% de ellas penetran a la cavidad
abdominal, y solo el 50% de las heridas
28
penetrantes requieren tratamiento quirúrgico.
Dentro de las heridas por arma de fuego
aproximadamente 85% penetran la cavidad
abdominal, y hasta el 95% requieren manejo
quirúrgico, esto determina que entre el 15% -
5% pueden resultar en laparotomías negativas
o no terapéuticas.
Enfoque diagnóstico: tanto para el abordaje
inicial del paciente con traumatismo
abdominal cerrado o penetrante,
indiscutiblemente iniciamos la valoración
recordando las normas internacionales de
bioseguridad al contacto con nuestros
pacientes: tapabocas, guantes, gafas de
seguridad.
Enfoque del traumatismo Abdominal
cerrado
Llevar a cabo el algoritmo de la atención
universal del paciente de trauma, ABCDE.
En el caso del traumatismo abdominal cerrado
se debe enfocar la atención en detectar la
hemorragia intrabdominal, mediante ayudas
diagnosticas como ECOFAST, TAC
abdominal, y laparotomía exploratoria como
indicador terapéutico para detener el
sangrado. El examen físico sigue siendo la
herramienta disponible eficaz y fundamental
en el trauma cerrado, observación minuciosa,
examen clínico detallado, evaluación continua
y apoyo diagnóstico para establecer el manejo
apropiado.
Ultrasonografía FAST: actualmente
conocido como FAST es fundamental para
descartar hemorragia intrabdominal en el
trauma de abdomen cerrado y se realiza en no
más de 2 minutos, se busca la presencia de
líquido en los siguientes cuatro puntos
estándar con el paciente en posición supina:
región subxifoidea, cuadrante superior
derecho, cuadrante superior izquierdo, y la
región suprapúbica.
Lavado peritoneal diagnostico
Actualmente se presenta con falsos positivos
que oscilan entre 0% y 17% y falsos
negativos que van de 2% a 29%. Continúa
siendo valioso en situaciones en que el
examen abdominal es equívoco, donde su
poder predictivo es mejor que el del examen
físico. Es invasivo, no evalúa el
retroperitoneo y tiene una significante tasa de
falsos negativos. La sensibilidad del LPD es
muy alta, pero disminuye cuando se trata de
mejorar especificidad mediante la reducción
en el límite de glóbulos rojos para
considerarlo positivo. Es un paso importante
en la evaluación del paciente gravemente
traumatizado, y por lo tanto debe ser
practicado tempranamente en el paciente
hipotenso ya que sus resultados orientan el
enfoque diagnóstico y el tratamiento a
realizar. Durante el procedimiento pequeñas
cantidades de aire penetran a la cavidad
peritoneal y esto puede ser interpretado como
falso positivo para perforación de víscera
hueca en la radiología convencional. De otra
manera la recuperación incompleta del líquido
infundido puede resultar en una falsa
interpretación de hemoperitoneo en la
tomografía o en el ultrasonido. No debe ser
desechado del todo, pues puede ser útil para
escenarios en donde no se cuente con otras
herramientas o demora en el diagnóstico.
Indicaciones de lavado peritoneal
diagnostico
29
Politraumatismo con hipotensión persistente Politraumatismo con lesión craneoencefálica Traumatismo abdominal no penetrante con Estado comatoso, de embriaguez o bajo Politraumatismo con lesión de medula Lesión grave de la región inferior del tórax Heridas penetrante de un hemitórax por Politraumatismo con lesiones graves de los
Contraindicaciones de lavado peritoneal
Indicación de laparotomía exploratoria. Hemoperitoneo. Inestabilidad hemodinámica. Herida diafragmática. Abdomen agudo. Cirrosis avanzada. Cirugía abdominal previa.
Interpretación de lavado peritoneal
Presencia de mas de 100000 eritrocitos x Recuentos entre 20000 a 100000 Leucocitos » 500 células x ml Amilasa » 20u/l Fosfatasa alcalina » 3 u/litro Presencia de bilis, alimento, fibras, vegetales en el liquido
Tomografía abdominal computarizada: útil
para el paciente hemodinámicamente estable,
y alcanza a valorar regiones que la
ultrasonografía y lavado peritoneal no llegan.
Se ha demostrado sensibilidad hasta del 97%
y una especificidad entre el 98 -99 %. Esta no
es la mejor opción para evaluar víscera hueca,
ni lesiones en el mesenterio, pero ha
demostrado alta sensibilidad y especificidad
para lesión de víscera sólida, 97% - 98%
respectivamente.
Criterios de selección para manejo no
quirúrgico: Estabilidad hemodinámica.
Ausencia de lesión de víscera hueca
demostrada por ayudas diagnósticas.
Confirmación de lesión de víscera sólida por
TAC. Disponibilidad de equipo quirúrgico
permanente en la institución. Soporte de
banco de sangre en la institución.
Enfoque del traumatismo Abdominal
penetrante
Secuencia ABCDE, hacer hincapié en el
objeto lesional, anotar detalladamente las
heridas y/o lesiones teniendo en cuenta:
orificios de entrada, salida, trayecto probable,
longitud y tamaño de las mismas, así como
clasificar los objetos de lesión según sean: de
baja, mediana o alta energía, de igual manera
clasificar los proyectiles en alta, mediana y
baja velocidad.
Al examen físico detallar las amenazas
iniciales con respecto la circulación:
valoración conjunta de la piel, llenado capilar,
pulsos centrales y periféricos, identificación
de hemorragias externas y el control de las
mismas, evaluando cada una de ellas para
establecer trayectorias y lesiones probables;
valor de signos vitales para establecer
amenazas asociadas a la injuria inicial. La
valoración focalizada al abdomen debe incluir
forma y estado del abdomen, heridas con
evisceración que serían indicación quirúrgica
de inmediato, ausencia de ruidos intestinales,
dolor agudo, defensa abdominal asociado a
irritación peritoneal, que indicaría clara
intervención quirúrgica; tenga presente la
siguiente aseveración: ―heridas en abdomen
posterior, no deben causar sintomatología
anterior‖ en este caso se indica abordaje
quirúrgico para descartar lesiones internas
asociadas.
Exploración de herida
Bajo todas las medidas de asepsia y antisepsia
el médico o cirujano realiza evaluación de la
herida: si no penetra en cavidad abdominal la
orden indica salida del paciente; si la herida
penetra deberá quedar en observación y/o
evaluación seriada, la cual consta de
evaluación durante 24 hrs, en las cuales debe
ser valorado, el abdomen, por cirujano de
turno, 12hrs sin vía oral. Si hasta ese
momento no presenta inestabilidad
hemodinámica o abdomen agudo, se prueba
vía oral durante 12 hrs más y si continua
asintomático tiene indicación de salida; por el
contrario si durante este tiempo desarrolla
síntomas, debe ser llevado a laparotomía.
Abordaje en trauma penetrante de
abdomen En el paciente que se nos presenta con un
traumatismo de abdomen penetrante, debemos
en primer lugar, categorizar a la víctima en
uno de los tres a seguir: Agónico,
Hemodinámicamente inestable,
Hemodinámicamente estable.
Paciente agónico: no presenta esfuerzo
ventilatorio, no tiene pulso femoral y no
30
responde a la estimulación externa. El
protocolo dependerá de si es penetrante o no y
si al ingreso presenta signos vitales, dando un
porcentaje de vida del 14% y 20%
respectivamente.
Paciente hemodinámicamente inestable: hipotenso (TA «90/60, taquicárdico) asociado
a signos de hipo perfusión tisular. Este tipo de
paciente, necesitan de la valoración primaria
para determinar la necesidad quirúrgica de
inmediato, si se presenta refractario a
reanimación hídrica lo más conveniente es no
retrasar el acto quirúrgico, pues estos
pacientes pueden tener una o más lesiones
extrabdominales asociadas o presentarse con
una lesión única abdominal que lleva a
deterioro orgánico subsecuente.
Paciente hemodinámicamente estable: nos
da más tiempo de evaluación y análisis
sistemático, pues no presenta amenazas
vitales latentes, por tal motivo este tipo de
pacientes difieren su condición quirúrgica a
menos que exista indicación clara de
laparotomía, como es el caso del paciente con
evisceración o abdomen agudo.
Heridas por proyectil de arma de fuego
Aun es frecuente encontrar protocolos en los
servicios de urgencias, que indican,
laparotomía a todas las heridas causadas por
proyectil de arma de fuego en abdomen, ya
que se puede encontrar lesiones viscerales
hasta en un 95%. Se han encontrado
laparotomías no terapéuticas o no necesarias
en pacientes con trauma abdominal penetrante
por proyectil de arma de fuego hasta en un
10% – 32%.
Criterios de laparotomía en pacientes con
trauma penetrante en abdomen:
Inestabilidad hemodinámica. Signos de
irritación peritoneal. Evisceración. Sangrado
por sonda nasogástrica, recto o vejiga.
Heridas toracoabdominales anteriores e
izquierda posterior. Imposibilidad de evaluar
el abdomen por deterioro de conciencia o
sección medular.
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31
CAPITULO 6
SHOCK HIPOVOLÉMICO Y
CONTROL DE
HEMORRAGIAS A NIVEL
INTRAHOSPITALARIO
Dra. Nereida Quintero
Médico Especialista en Anestesiología
El shock hipovolémico en la población de 1
año a 45 años, es la principal causa de muerte
en el trauma y es una causa prevenible. La
hemorragia masiva puede producir
inestabilidad hemodinámica, disminución de
la perfusión tisular y daño orgánico lo cual
puede llevar a la muerte del paciente. Los
objetivos del tratamiento es detener el foco
hemorrágico y restablecer el déficit de
volumen. No hay parámetros ni métodos
claros y establecidos en cuanto al manejo,
pero el uso de fluidos intravenosos y
productos sanguíneos son elementales en el
manejo. En la hemorragia masiva los
trastornos de coagulación se desarrollan muy
rápido, por lo cual se recomienda el uso de
plasma fresco congelado y plaquetas para
prevenir el mecanismo dilucional de la
coagulopatía y el manejo agresivo de ésta una
vez se ha establecido. Pese a los avances y
conocimientos en el manejo del shock
hipovolémico secundario a una hemorragia, el
80% de las muertes intraoperatorias y la mitad
de las muertes en el primer día después de un
trauma se deben a hemorragias traumáticas.
Definición
El shock hipovolémico es un trastorno
complejo, de etiología multifactorial, con
reducción del volumen sanguíneo, que se
caracteriza por una reducción de la perfusión
y del aporte de oxígeno por debajo de los
niveles mínimos necesarios para satisfacer la
demanda de los tejidos, a pesar de la
intervención de los mecanismos
compensadores. Es un fracaso en el sistema
circulatorio ya que lleva a al hipoxia tisular y
disfunción de órganos vitales. La forma de
shock más habitual es el shock hipovolémico,
y se caracteriza por un volumen intravascular
inadecuado debido a la pérdida o la
redistribución de la sangre, el plasma u otro
líquido corporal.
Fisiopatología Al disminuirse de manera aguda el volumen
sanguíneo, la relación de ésta con el tamaño
del contenedor, en este caso el sistema
circulatorio se desequilibra. Al salir la sangre
al torrente sanguíneo, las glándulas
suprarrenales comienzan a liberar adrenalina
lo cual estimula al corazón para que aumente
el gasto cardíaco por aumento de la frecuencia
cardíaca y la potencia de las contracciones. Al
mismo tiempo el sistema nervioso simpático
libera noradrenalina que genera constricción
de los vasos sanguíneos y reduce el tamaño de
los mimos y lo adapta a la cantidad de líquido
restante. La vasoconstricción provoca el
cierre de los capilares periféricos y favorece
el metabolismo aeróbico. El deterioro del
flujo sanguíneo a órganos y tejidos vitales
causa suministro insuficiente o distribución
inadecuada de oxígeno, responsable de las
graves alteraciones que genera este estado de
insuficiencia microcirculatoria. En conclusión
la secuencia de eventos es un círculo vicioso:
disminución del volumen sanguíneo-
disminución del retorno venoso - disminución
del volumen minuto cardíaco - descenso de la
TA- vasoconstricción periférica y sistémica -
hipoxia tisular – insuficiencia circulatoria
periférica aguda – disminución del retorno
venoso. La mortalidad en trauma depende del
tiempo en que se presentan las
complicaciones en relación al trauma,
severidad y tipo de lesiones (distribución
trimodal): 1. En los primeros minutos
secundarios al trauma directo: trauma
32
craneoencefálico, lesiones medulares altas,
lesiones de corazón y grandes vasos. 2. En las
primeras horas del trauma: hipovolemia,
hematoma subdural e hipoxia, corresponde al
30% de mortalidad. 3. Primeros días o
semanas, del traumatismo: Falla orgánica
múltiple, sepsis. 20% de mortalidad
Fases del choque hemorrágico
Fase I. Vasoconstricción o anoxia isquémica
estrechamiento arteriolar cierre de esfínter pre
y postcapilar apertura de shunt arteriovenoso
produce disminución de la presión
hidrostática capilar.
Fase II. Expresión del espacio vascular, la
necesidad de oxígeno celular determina la
apertura de los capilares, esto determina
menor sangre circulante que lleva a una
disminución de la presión venosa central y
por ende disminución del gasto cardíaco. El
metabolismo celular pasa de aerobio a
anaerobio comenzando la acumulación de
ácido láctico y potasio en el espacio
intersticial.
Fase III. La acidez del medio, más el
enlentecimiento circulatorio, llevan a un
aumento de la viscosidad sanguínea que
favorece la coagulación intravascular con
consumo de factores de coagulación y
liberación de enzimas líticas que llevan a la
autolisis.
Fase IV. Choque irreversible. Se secretan
fibrinolisinas que llevan a la necrosis con falla
orgánica en relación a la extensión del
proceso.
TRIADA DE LA MUERTE: incluye
hipotermia, coagulopatía y acidosis.
Hipotermia: se define como la temperatura
central por debajo de 35°C y se clasifica en:
Leve= 36-34°C. Moderada: 34-32°C. Grave:
Debajo de 32°C. Severa < 28 grados. Grado
IV: T entre 28 y 24°C. Grado V: T entre 24 y
15°C. Grado VI: T por debajo de 15°C.
El índice de cambio térmico en las vísceras es
proporcional a la corriente sanguínea. La
pérdida calórica es directa por conducción
térmica de órganos situados a más de cinco
centímetros de la piel. La pérdida de calor de
los órganos profundos es por corriente
sanguínea.
Cero biológico. Parkinson EJ y cols., en
2004, mencionan que cada órgano tiene su
cero biológico. Es el cese de la actividad
funcional de un órgano de acuerdo a la
temperatura corporal: a 18 a 20°C SNC:
Silencio eléctrico en el EEG. A 24°C: Sistema
ponto-bulbar suspende su actividad. A 20°C:
Nivel medular. A 25°C: Pérdida de los
reflejos fotomotor y osteotendinoso. A 26°C:
Suprarrenales cesan su actividad. A 25°C:
Función respiratoria. A 19°C: Se pierde la
filtración glomerular y la absorción intestinal.
A 15 y 16°C: Para la actividad cardíaca.
Los efectos sistémicos de la hipotermia son,
entre otros: Cardiodepresión, originando
disminución de la frecuencia y del gasto
cardíaco. Aumento de la resistencia vascular
sistémica. Arritmias. Disminución de la
frecuencia de filtración glomerular y el
empeoramiento de la absorción del sodio.
Acidosis metabólica. Depresión del SNC.
Desviación hacia la izquierda de la curva de
disociación de la hemoglobina. Altera la
agregación y adhesión plaquetarias.
Disminuye el número de plaquetas al inducir
secuestro en el bazo e hígado. Reduce la
actividad de los factores en un 10% por cada
grado que disminuye la temperatura. Altera la
fibrinólisis. Disminuye la producción de
tromboxano.
Acidosis: la hemorragia produce una
disminución de la oxigenación tisular por una
disminución del gasto cardíaco y la anemia.
En trauma torácico y contusión pulmonar
puede haber un importante componente
debido a una inadecuada eliminación del
CO2. La acidosis metabólica en pacientes con
trauma ocurre primariamente como resultado
de la producción de ácido láctico, ácido
fosfórico y aminoácidos inoxidados debido al
metabolismo anaeróbico causado por la
33
hipoperfusión. Entre los efectos de la acidosis
se encuentran: 1) coagulación intravascular
diseminada por inactivación de varias
enzimas de la cascada de la coagulación. 2)
depresión de la contractilidad miocárdica, por
disminución de la respuesta ionotrópica a las
catecolaminas. 3) arritmias ventriculares. 4)
prolongación del tiempo de protrombina y del
tiempo parcial de tromboplastina. 5)
disminución de la actividad del factor VIIa, x
y v de la coagulación. 6) inhibe la activación
de la trombina. 7) reduce la concentración de
fibrinógeno. 8) altera la forma y función de
las plaquetas 9) reduce el recuento plaquetario
10). Disminuye la formación del factor X.
Coagulopatía: es definida como la
imposibilidad de la sangre a una normal
coagulación como resultado de una depleción,
dilución o inactivación de los factores de la
coagulación. Su incidencia en pacientes
traumatizados es un importante predictor de
mortalidad con valores de TP mayores de
14.2 segundos o un tiempo parcial de
tromboplastina superior a 38.4 segundos, con
una trombocitopenia menor de 150,000/μL. El
estado de hipercoagulabilidad postraumático
es una respuesta fisiológica para el control de
hemorragia que ocurre tempranamente. La
coagulopatía por dilución de plaquetas y
factores de la coagulación ocurre
tempranamente como resultado de la
fluidoterapia, reducción de la consistencia del
coágulo así como el empeoramiento de la
polimerización del fibrinógeno. La hipotermia
es causa de disfunción plaquetaria mediante
una depresión de la producción de
temperatura dependiente de tromboxano B2, y
una cinética enzimática alterada, lo que
retrasa el inicio y propagación de la
agregación plaquetaria, inhibe varias enzimas
envueltas tanto en la vía intrínseca como en la
vía extrínseca de la cascada de la coagulación,
elevando tanto el tiempo de protrombina
como el tiempo parcial de tromboplastina, a
nivel de la cascada de la coagulación
(extrínseca); el endotelio cerebral dañado
activa las plaquetas y la vía intrínseca de la
cascada de la coagulación produciendo
trombosis vascular, con la consiguiente
depleción de plaquetas, fibrinógeno y demás
factores de la coagulación.
Clasificación del shock
El programa Advanced Trauma Life Support
(ATLS) recomienda una clasificación del
shock hipovolémico basado en signos clínicos
(frecuencia cardiaca, presión arterial,
frecuencia respiratoria y conciencia), para
estimar la pérdida sanguínea y definir el
tratamiento.
Fig.Tomado de Mutschler et al. Critical Care 2013, 17:R42
Aspectos esenciales en la valoración del
choque hipovolémico: Reconocimiento
rápido de la entidad y de su causa probable.
Corrección de la agresión inicial y medidas de
sostén vital. Corrección quirúrgica inmediata
(si ésta es la causa). Atención de las
consecuencias secundarias del estado de
shock. Conservación de la funciones de
órganos vitales. Identificación y corrección de
factores agravantes.
34
CATEGORIZACIÓN DE LA
HIPOVOLEMIA.
Hay tres grados de hipovolemia:
Hipovolemia leve (grado I). Corresponde a
una pérdida menor de 20% del volumen
circulatorio; los fenómenos compensatorios
mantienen la PA, pero hay hipotensión
postural. La hipoperfusión afecta sólo a
ciertos órganos que la toleran bien, como piel,
grasa, y músculo esquelético.
Hipovolemia moderada (grado II). Corresponde a una pérdida de 20-40% del
volumen circulatorio. Se afectan órganos que
toleran mal la hipoperfusión: hígado,
páncreas, bazo, riñones. Aparece la sed como
manifestación clínica; puede haber
hipotensión en la posición de decúbito dorsal;
la hipotensión postural es manifiesta, y hay
oliguria y taquicardia leve o moderada.
Hipovolemia severa (grado III). El déficit
del volumen circulatorio es 40%, las
manifestaciones de shock son claras y hay
hipoperfusión del corazón y del cerebro. Se
observan hipotensión, marcada taquicardia
alteraciones mentales, respiración profunda y
rápida, oliguria franca y acidosis metabólica.
Si el estado de franco colapso cardiovascular
no es atendido, el cuadro evoluciona hacia la
muerte.
Manejo y estabilización inicial del shock
EVITAR la tríada de la muerte y tener un
control sobre la reserva fisiológica.
Localizar y controlar el foco de sangrado.
Colocar 2 angiocatéteres de grueso calibre
(14G ó 16G).
Toma de laboratorios inmediatamente:
clasificación de grupo y Rh con pruebas
cruzadas, hemograma, hematocrito y
Hemoglobina, recuento de plaquetas, tiempo
de protrombina y de tromboplastina parcial,
fibrinógeno, recuento de leucocitos, función
hepática y electrolitos, gases arteriales.
Asegurar la función respiratoria: soporte con
oxígeno.
Monitorización básica (ECG), presión arterial
no invasiva (PANI), pulsoximetría, (SpO2) y
catéter vesical para débito urinario, signos
vitales.
Reposición de la volemia independientemente
de la causa del shock, y si no existen signos
de sobrecarga de volumen, es imprescindible
restaurar el volumen circulante.
Soluciones cristaloides: se emplean SSN
0,9% y el Ringer Lactato. Son soluciones
baratas, mejoran parámetros hemodinámicos,
expanden al espacio extracelular (LEC), con
mínimas reacciones anafilácticas, pero se
requieren grandes volúmenes para conseguir
una volemia adecuada. Reducen la presión
oncótica lo que predispone a edema pulmonar
e interfiere en el intercambio de oxígeno,
formación de tercer espacio y solamente el
20% se mantiene en el espacio intravascular.
Los cristaloides empeoran la acidosis y la
hipotermia, producen dilución de los factores
de coagulación e inducen coagulopatía,
activan las citocinas proinflamatorias
interleucinas 1 y 6 y el factor de necrosis
tumoral alfa, edema intersticial con hinchazón
de los tejidos, favorecen la aparición del SRIS
y falla multiorgánica, alteración de la
microcirculación y la oxigenación, aumentan
la incidencia de SDRA.
Soluciones coloides: se utilizan como
expansores plasmáticos mejorando el gasto
cardíaco y la contractilidad, requieren menor
volumen de perfusión, mejoran el transporte
de oxígeno y producen una expansión
volémica. Sin embargo, predisponen a la
acumulación de líquido en el intersticio
pulmonar y tiene mayor índice de reacciones
anafilácticas.
REANIMACIÓN HÍDRICA
Hipotensión deliberada o hipotensión
controlada: se utiliza solo en el
intraoperatorio, en pacientes no
traumatizados, normovolémicos, que ingresan
normotensos a salas de cirugía. El propósito
es inducir hipotensión definida como una
presión sistólica entre 80 a 90 mm de Hg o
una presión arterial media entre 50 y 60 mm
35
Hg., con la finalidad de reducir las pérdidas
sanguíneas y mejorar el campo operatorio en
cirugías como rinoplastia, de tímpano o
craneotomías por tumor o para clipaje de
aneurisma y en cirugía vascular mayor como
aorta. La hipotensión controlada no es el
propósito de paciente de trauma, pero se
menciona porque generalmente se confunden
los términos.
Resucitación retardada: el propósito es
retrasar todas las medidas de reanimación,
hasta que el paciente está en salas de cirugía y
se ha controlado el sangrado. Por lo tanto este
es un periodo hipotensivo intencional sin
ninguna clase de reanimación.
Hipotensión permisiva en trauma: se usa
terapia hídrica restringida, con el propósito de
aumentar parcialmente la tensión arterial sin
alcanzar la normotensión y así garantizar un
flujo sanguíneo mínimo a los órganos vitales.
En el tratamiento de pacientes
politraumatizados se recomienda ahora el uso
"controlado" de los líquidos en la reanimación
de estos pacientes, especialmente en aquellos
con heridas penetrantes. La idea de que una
agresiva reanimación con líquidos puede ser
perjudicial si la hemorragia no está controlada
no es nueva.
La hipotensión arterial permisiva consiste en
mantener una presión arterial sistólica (PAS)
en torno a 80-90 mmHg o una presión arterial
media (PAM) de 65 mmHg, durante un
tiempo no mayor que 1 h, para evitar el
sangrado y favorecer la formación de
coágulos; se recomienda además limitar la
infusión de líquidos, intentado mantener la
perfusión de los órganos. Son
contraindicaciones para realizarla los TCE
graves y lesiones medulares, en las que se
recomienda una PAS de 110 mmHg, los
niños, los ancianos y los pacientes con
hipertensión arterial de larga evolución. Un
aspecto clave de la hipotensión arterial
permisiva es la limitación del aporte de
líquidos, pues la reanimación agresiva podría
interferir con los mecanismos hemostáticos y
agravar la pérdida de sangre. El aumento de la
presión hidrostática sobre los coágulos de
sangre ya formados puede hacer que se
desprendan, se puede provocar inversión de la
vasoconstricción, acentuar la dilución de los
factores de la coagulación y desembocar en
un empeoramiento de la acidosis y la
hipotermia. La coagulopatía se observa en
más del 40% de los pacientes a los que se
administra más de 2 l de cristaloides, en más
del 50% de los que reciben 3 l y en más del
70% de los que reciben más de 4 l. Se
recomienda que en el traumatismo grave que
sangra la reposición con cristaloides se haga
de una forma contenida, empleando
volúmenes de 250 ml hasta que se recupere la
PA. Los objetivos son conseguir una PAS de
80-90 mmHg o que el paciente recupere el
pulso radial o la conciencia.
Si a pesar de una adecuada reanimación
hídrica persiste la inestabilidad
hemodinámica, se puede administrar
concentrado de hematíes o en caso de extrema
gravedad usar sangre 0 Rh negativo; en
hemorragias graves se debe transfundir 1
unidad de plasma fresco congelado por cada 5
unidades de concentrado de hematíes para
reponer factores de la coagulación y 1 unidad
de concentrado de plaquetas por cada 10 Kg
de peso si el recuento plaquetario es <
100.000/mm3. Una unidad de sangre contiene
un volumen de 500 ml con un 40% de Hto, y
una de glóbulos rojos contiene 300 ml con un
Hto de 70%.
Plasma: en traumatismo grave que sangra
puede ayudar a prevenir y tratar la
coagulopatía por hemorragia masiva. Una
relación plasma-hematíes-plaquetas de 1:1:1
aportaría un hematocrito de 29, unas
plaquetas de 87.000, una actividad de
protrombina del 65% y un fibrinógeno de 750
mg, muy similar a la sangre que está
perdiendo el paciente. Lier et al (24)
recomiendan administrar plasma a razón de
25-30 ml/kg.
Transfusión masiva: se recomienda que
mientras el paciente tenga coagulopatía y esté
sangrando se debe mantener una hemoglobina
36
9-10 g/dl. Una vez controlado el sangrado,
establecer como límite transfusional una
hemoglobina de 7 g/dl, salvo en pacientes con
TCE, en quienes, a pesar de la falta de
evidencia en cuanto al mejor nivel de
hemoglobina, se recomienda un valor de 10
g/dl. Las guías europeas recomiendan
transfundir plaquetas a los pacientes con
traumatismo grave que sangran y tienen cifras
de plaquetas < 100.000. Una vez controlado el
sangrado, se deberían transfundir plaquetas
cuando sean < 50.000.
En el estudio CRASH 2, el ácido
tranexámico, inhibidor de la plasmina y del
plasminógeno, redujo la mortalidad general y
la mortalidad por hemorragia. En las guías
europeas aparece con un grado de
recomendación 2C y se recomienda utilizar a
razón de 10-15 mg/kg como dosis de carga,
seguido de una infusión continua (tiene vida
media corta) de 1-5 mg/kg/h.
La concentración de fibrinógeno es la primera
en disminuir en la hemorragia grave. Se
recomienda administrar fibrinógeno en forma
de concentrado a dosis de 3-4 g de
fibrinógeno o crioprecipitado a dosis de 50
mg/kg de peso.
La cirugía de control de daños y la
reanimación hemostática, es otro de los
pilares de la reanimación de control de daños:
realización de intervenciones de corta
duración con control de la hemorragia y la
contaminación y el cierre no definitivo, con
traslado rápido a la UCI para control de la
tríada mortal. Una vez normalizado el estado
fisiológico del paciente (días u horas), se
trasladará de nuevo a quirófano, para intentar
reparar anatómicamente los daños y realizar
cierre definitivo.
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38
CAPITULO 7
NEUROTRAUMA
Dr. Andrés Felipe Vela
Médico y Cirujano
Pontificia Universidad Javeriana
Instructor Salamandra
Dr. Jaime Andrés Roa Silva
Médico Especialista en Medicina del Deporte
La lesión traumática cerebral es una de las
principales causas de mortalidad y
discapacidad permanente en todo el mundo y
contribuye a la mitad de las muertes de todos
los pacientes politraumatizados. Las tasas de
mortalidad de las lesiones cerebrales
moderadas y graves son del 10% y 30%,
respectivamente. De aquellos que sobreviven
a una lesión cerebral moderada o grave, entre
el 50% y el 99% presenta cierto grado de
alteración neurológica permanente.
La fisiopatología de las lesiones traumáticas
cerebrales incluye lesiones primarias (que
ocurren en el momento del impacto) como los
hematomas epidurales, subdurales,
contusiones cerebrales, lesión axonal difusa
entre otros, y las lesiones secundarias
ocasionadas por hipoxia, hipotensión, edema
cerebral, hiperglucemia e hipertermia.
Valoración Primaria del Paciente con
Trauma Craneoencefálico
Consiste en valorar la A (vía Aérea y control
de columna cervical), B (Buena ventilación)
C (Circulación y control de hemorragias) y D
(Déficit neurológico).
La evaluación del déficit neurológico (D)
comprende tres aspectos fundamentales:
- Respuesta pupilar
- Signos de focalización
- Nivel de conciencia por medio de la
Escala AVDI y la Escala de Coma de
Glasgow
La evaluación pupilar se debe realizar
buscando diferencias en el tamaño de las
pupilas además de la reactividad pupilar,
teniendo en cuenta que diferencias de un
milimetro pueden sugerir una lesión
intracraneal.
La evaluación del nivel de conciencia se
realiza por medio de dos escalas que,
dependiendo del perfil del auxiliador se
utilizará una u otra. Sin embargo, se debe
promulgar la enseñanza y la unificación de
criterios respecto a la Escala de Coma de
Glasgow, la cual debe ser utilizada para
definir el estado neurológico del paciente.
ESCALA AVDI: Utilizada por personal con
poco entrenamiento, permite la clasificación
muy rápida del estado neurológico del
paciente en uno de los siguientes estados:
A: Alerta: Paciente despierto, orientado en las
tres esferas (Tiempo, espacio y persona)
V: Respuesta a la voz: paciente que presenta
respuesta al estímulo verbal como abrir los
ojos, obedecer órdenes.
D: Respuesta al dolor: paciente que responde
al estímulo doloroso de alguna manera,
abriendo los ojos o retirando al estímulo
doloroso.
I: Inconciencia: paciente que a pesar de
realizarle estímulos verbales y dolorosos no
emite ningún tipo de respuesta.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW: es
una medida objetiva de la integridad
neurológica del paciente que se evalúa por
medio de tres parámetros, cuyo puntaje final
está entre 3 como puntaje mínimo y 15 como
puntaje máximo.
39
PARÁMETRO A EVALUAR PUNTAJE
1. Apertura O cular
Espontánea 4
Al llamado 3
Al estímulo doloroso 2
Sin apertura ocular (sin respuesta) 1
2. Respuesta Verbal
Orientado 5
Desorientado (Confuso) 4
Palabras inadecuadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Sin respuesta verbal 1
3. Respuesta Motora
Obedece órdenes 6
Localiza estímulo doloroso 5
Retira al estímulo doloroso 4
Flexión anormal al estímulo doloroso
(Decorticación)3
Extensión anormal al estímulo doloroso
(Descerebración)2
Sin respuesta motora 1
Tabla. Escala de Coma de Glasgow
Si existen situaciones como intoxicaciones,
embriaguez, paciente en estado de shock,
hipotensión posterior a la mejoría del estado
general del paciente se procede a realizar el
Glasgow para determinar empeoramiento o
mejoría del estado neurológico. En la escala
Glasgow se tiene en cuenta la mejor respuesta
del paciente.
En el trauma craneoencefálico, está
contraindicada la hiperventilación profiláctica
o terapéutica del paciente si no se tiene
monitoría invasiva y gasimetría que evite
complicaciones como la vasoconstricción
excesiva que pueda llevar al paciente a un
infarto cerebral.
CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA
CRANEOENCEFALICO (TCE)
Mínimo: Glasgow de 15, sin pérdida del
conocimiento ó amnesia del episodio.
Leve: Glasgow de l4 o Glasgow de 15 con
pérdida de consciencia menor a 5 minutos y/o
alteración de la memoria.
Moderado: Glasgow de 9 a l3, o Pérdida de
la conciencia mayor a 5 minutos, o Déficit
neurológico focal.
Severo: Glasgow menor o igual a 8
Deterioro neurológico: Caída de 2 o más
puntos en la escala Glasgow. Lateralización
motora reciente. Midriasis reciente.
Manejo Inicial del Trauma
Craneoencefálico
Evitar condiciones que aumenten la
mortalidad o el déficit neurológico, siendo las
más importantes la presencia de hipotensión
(TAS < 90mmHg) o de hipoxia (SatO2 <
90%). Un solo episodio de hipotensión o de
hipoxia se asocia significativamente con un
peor pronóstico, ya sea en la forma de
aumento de la mortalidad o daño neurológico
significativo. Para ello, se debe mantener una
vía aérea permeable.
Una vez se ha hecho la estabilización inicial
del paciente, se debe proceder a determinar si
el paciente presenta o no signos de
herniación: posición de descerebración
(extensión anormal), flacidez, midriasis
unilateral o bilateral (pupila de más de 5mm),
anisocoria (diferencia en los tamaños
pupilares de más de 1mm), pupila no reactiva,
caída de 2 o más puntos en el Glasgow,
habiendo tenido un puntaje inicial menor o
igual a 9. Estos signos clínicos son indicativos
de un efecto de masa intracraneana, el cual
esta comprometiendo estructuras vitales.
El examen diagnóstico es la escanografía
cerebral. Indicaciones: trauma
craneoencefálico moderado o severo, perdida
del conocimiento >5 min, déficit neurológico
focal, presencia de convulsiones tardías (no
inmediatas al evento), cefalea intensa pos
trauma, sospecha de fracturas de cráneo.
Manejo expectante con observación 24 hs:
dudas sobre la magnitud del trauma o el
tiempo de perdida del conocimiento, y el
paciente se encuentra en el momento sin
ningún déficit neurológico y en GCS 15/15; o
por el contrario el paciente ingresa con un
40
GCS 14/15, pacientes que se encuentran bajo
efectos de licor o de otras sustancias.
Evitar los aumentos de la presión
intracraneana (PIC). En condiciones
normales, esta oscila entre 0-10 mmHg; se
dice que existe hipertensión intracraneal
cuando esta supera los 20 mmHg por más de
5 minutos. Existen varias medidas que se
pueden tomar a fin de evitar los aumentos de
la PIC: uso de agentes sedantes, brindar
analgesia al paciente para disminuir la
descarga simpática, evitar medicamentos que
aumenten la PIC (ej.: succinilcolina),
mantener la cabecera a 30º (si se eleva más
compromete la perfusión cerebral), se
cuestiona sobre el uso de lidocaína al
momento de la intubación orotraqueal, evitar
el uso de soluciones hipotónicas (estas
favorecen el aumento del edema cerebral).
Vigilar la presencia de hiperglicemia e
hipertermia (ambas aumentan el daño
neurológico). Solicitar la valoración por el
servicio de neurocirugía o neurología. Los
pacientes con TCE moderado o severo deben
ser, idealmente, manejados en una unidad de
cuidados intensivos.
Medidas básicas ante un paciente con TCE
(sin HTEC documentada)
1. Mantener reposo en cama con la cabecera a
30° (excepto paciente con contraindicaciones
para esta posición) y en posición neutra para
evitar el colapso de las venas yugulares que
ocasionaría una disminución del retorno
venoso.
2. Vigilancia neurológica estrecha. En lo
posible hacer hoja neurológica.
3. Suspender la vía oral durante al menos 12 -
24 horas, para evitar el riesgo de bronco
aspiración, aumento de la presión abdominal
con HTEC secundaria por disminución del
retorno venoso, o ante la posibilidad potencial
de un paciente quirúrgico. Si pasadas las 12 -
24 horas el paciente está consciente y sin
déficit puede iniciársele dieta líquida.
4. Líquidos endovenosos solo para recuperar
volemia y las pérdidas insensibles con SSN
0.9%, ( ± 100 - 150 cc/hora más reposición de
potasio), dejando al paciente euvolémico o
ligeramente hipervolémico.
5. Mantener la tensión arterial sistólica mayor
a 90 mm.Hg. y la presión arterial media
(PAM) menor a 130 mmHg., (no bajar
abruptamente la PAM más del 20%).
6. Analgésicos tipo acetaminofén o codeína,
excepto si hay contraindicaciones.
7. Agresivo control de la fiebre (temperatura
debe ser menor de 38°C).
8. En caso de náuseas y vomito podrían darse
antieméticos.
9. No está indicada la hiperventilación
profiláctica o la colocación de soluciones
osmóticas ni hipertónicas, a menos que se
tenga una escanografía que muestre lesiones o
tenga signos indirectos de HTEC que
indiquen su uso, ya que su uso indiscriminado
puede aumentar la morbimortalidad en los
pacientes con TCE. Por lo tanto, su uso debe
reservarse a criterio de un neurocirujano o
neurólogo.
10. Prevenir la hiper e hipoglicemia.
11. Mantener SatO2, mínimo en 90%,
idealmente en 95%.
Valoración Primaria del Paciente con
Trauma Raquimedular
En general el trauma raquimedular se presenta
entre un 15% a un 30% de todos los pacientes
politraumatizados; de éstos, la distribución
más frecuente es la siguiente: 30% cervical,
30% toraco-lumbar, 15% lumbo sacro, 25%
otros. El trauma cervical se presenta en menos
del 5% de todos los pacientes
politraumatizados y el 70% son fracturas sin
compromiso medular, una cifra muy
importante en cuanto al riesgo de lesión
secundaria por un mal transporte. Hasta el
momento se calcula que de la totalidad de
pacientes con lesión, se agrava el 25% por
mala inmovilización tanto en la atención
prehospitalaria como intrahospitalaria, a lo
41
cual se agrega un costo económico elevado
para mantener de por vida a una persona con
lesión medular.
En el trauma raquimedular se describen dos
lesiones: una lesión primaria, ocasionada por
el evento en si; y una lesión secundaria, en la
que se producen cambios fisiopatologicos que
aumentan la destrucción neuronal.
Los diferentes mecanismos que participan en
la lesión primaria involucran daños por
compresión, impactacion, distracción,
laceración y desgarros. De acuerdo a la
cinemática del trauma se pueden presentar
uno u otro mecanismo (o en algunas
oportunidades, más de uno). Es poco lo que el
personal de salud puede hacer para evitar
estas lesiones, y por eso la mayoría de
nuestros esfuerzos se aplican a evitar la lesión
secundaria.
MANEJO INICIAL DEL TRAUMA
RAQUIMEDULAR
1- Inmovilización, empaquetamiento y
remisión/traslado a lugar idóneo.
2- Estabilización hemodinámica (presión
arterial sistólica por encima de 90
mmHg).
3- Estabilización respiratoria (SaO2 >
90%, mucosas rosadas).
4- Posición de cabecera a 30 grados para
mejorar el drenaje de LCR y mejorar la
presión de perfusión espinal (si no
existen contraindicaciones).
En la evaluación inicial del paciente con
trauma raquimedular, se sigue el mismo
esquema ABCDE del trauma, haciendo
especial énfasis en evitar movimientos
innecesarios de la columna. Las metas del
personal de salud deben incluir:
Inmovilización adecuada, manejo de la vía
aérea y la ventilación con el fin de evitar la
hipoxia, soporte circulatorio del paciente con
el fin de evitar la hipotensión.
Aunque de entrada se recomienda que todos
los pacientes sean alineados e inmovilizados,
existen contraindicaciones para la alineación
cervical que deben ser tenidas en cuenta:
espasmo de la musculatura, dolor durante las
maniobras de alineación e inmovilización.,
compromiso de la vía aérea, aumento del
déficit neurológico (parestesias, hipoestesia,
paresias) durante las maniobras de alineación
e inmovilización, imposibilidad para la
alineación del eje de la columna torácica con
el eje de la columna cervical (implica un
traumatismo severo). En estos casos no se
debe intentar la alineación cervical sino que
se debe inmovilizar manualmente la columna
en la posición encontrada.
Existen varios puntos que se deben tener en
cuenta con respecto al uso de estos
dispositivos:
-Ningún collar inmoviliza por completo la
columna cervical, por lo que se debe
mantener la inmovilización manual hasta que
se descarte el trauma cervical o se coloquen
los inmovilizadores laterales.
-El elemento fundamental al momento de
manejar un paciente con TRM es la tabla
larga rígida, ya que permite un adecuado
soporte y brinda facilidades al momento de
trasladar al paciente.
-Si se utilizan inmovilizadores laterales, se
debe tener en cuenta que el paciente debe
estar fijo a la tabla antes de colocarlos
-Las correas, junto con un buen
empaquetamiento, permite el traslado de los
pacientes con un mínimo de movimiento. Hay
que revisar que las correas no limiten la
excursión torácica.
42
INDICACIONES DE INMOVILIZACIÓN ESPINAL
Trauma Cerrado Trauma Penetrante
Alteración en estado de conciencia (tóxicos – licor – TCE asociado)
PRACTIQUE
INMOVILIZACIÓN
SI NO
Transporte a un centro de Trauma
¿Dolor a la palpación de
columna vertebral?
¿Déficit neurológico?
¿Deformidad anatómica en área
vertebral?
SI NO
PRACTIQUE
INMOVILIZACIÓN
Transporte a un centro de Trauma
Mecanismo de injuria que hace suponer riesgo
de lesión
SI NO
Presencia evidencia de alcohol/drogas o limitación
para la comunicación
SI NO
PRACTIQUE
INMOVILIZACIÓN
Transporte a un centro de Trauma
Transporte a un centro de Trauma
Transporte a un centro de Trauma
INMOVILIZACIÓN NO
INDICADA
INMOVILIZACIÓN NO
INDICADA
Déficit neurológico
SI NO
INMOVILIZACIÓN
NO INDICADA INMOVILICE
SI HAY DUDAS, INMOVILICE
43
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18. ATLS: Manual del Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma 9ª Edición. Chicago: Colegio Americano de Cirujanos, 2012.
44
CAPITULO 8
TRAUMA DE
EXTREMIDADES Y TEJIDOS
BLANDOS
Dr. Jaime Andrés Roa Silva
Médico Especialista Medicina del Deporte-
Aproximadamente el 25% de los pacientes
evaluados en los servicios de urgencias
consultan por problemas en sus extremidades
asociados a su sistema musculoesquelético. El
trauma de extremidades es bastante frecuente
en los pacientes traumatizados, presentándose
en el 80-85% de los casos de trauma agudo
contuso. Aunque pocas veces supone un
riesgo inmediato para la vida, salvo ocasiones
donde se produce gran hemorragia externa o
interna, las lesiones en las extremidades
pueden estar asociadas a otras lesiones que si
amenazan la vida. Adicionalmente, las
lesiones en músculo, hueso o articulaciones
pueden causar discapacidad permanente de no
ser evaluadas y manejadas apropiadamente.
EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL DE
LESIONES ESPECÍFICAS EN LAS
EXTREMIDADES
Posterior a la valoración primaria del paciente
traumatizado, se debe realizar un examen
físico detallado cefalo-caudal en busca de
lesiones de tejidos blandos o signos de
fractura que no se evidenciaron en el ABCDE
inicial. Los pasos semiológicos que se deben
realizar son inspección, palpación y
valoración funcional de la extremidad.
EXAMEN FÍSICO DE EXTREMIDADES
EN LA VALORACIÓN SECUNDARIA
EXAMEN
FÍSICO
HALLAZGOS
Inspección Se buscan deformidades,
fracturas expuestas, estigmas
de trauma, color de la piel,
edema, heridas y
contracturas musculares.
Palpación Se busca la presencia o
ausencia de pulsos
proximales y distales a la
lesión, se evalúa
temperatura, dolor y zonas
de crepitación.
Movimiento Se inicia con movimientos
activos seguidos de
movimientos pasivos. Esta
valoración funcional sólo se
realiza en caso de que el
paciente no presente signos
de fractura. De lo contrario,
se inmoviliza la extremidad
afectada.
La evaluación y manejo inicial de las lesiones
en las extremidades va a depender de la
cinemática del trauma (agudo/macrotrauma o
por sobreuso/microtrauma), tipo de lesión
presentada y de la región afectada. El trauma
agudo se refiere al trauma directo o indirecto
que ocurre sobre la extremidad y que se
manifiesta de forma inmediata (ej.
contusiones y desgarros), mientras que el
trauma por sobreuso se produce por el
movimiento repetitivo y excesivo del tejido,
lo que va generando inflamación con el
transcurso de las horas, días, semanas o
inclusive meses (ej. tendinitis o bursitis).
HERIDAS: pueden convertirse en una
urgencia médica si no se tratan a tiempo. Su
manejo inicial es fundamental a la hora de
prevenir complicaciones, dentro de las cuales
se encuentran el sangrado excesivo, la
obstrucción de la circulación y la destrucción
de tejidos. Este manejo va a depender de tres
variables:
45
Tiempo de producida la herida: Durante las
primeras 4 horas de producida una herida, el
crecimiento de gérmenes es lento. Después
de este lapso, aumenta considerablemente el
riesgo de infección.
El tipo de herida: El tratamiento de las
heridas sucias, con trauma severo, gran
contaminación y destrucción de tejidos debe
limitarse inicialmente al lavado y se deben
dejar abiertas.
El grado o potencial de contaminación: Una herida contaminada o con gran potencial
de contaminarse requiere un manejo distinto
en comparación a las heridas limpias.
Las heridas se deben cubrir con compresas o
gasas. Inicialmente, se realiza un adecuado
lavado de los tejidos alrededor de la herida
con abundante solución salina a presión. La
irrigación con solución salina disminuye el
riesgo de infección en proporción a la
cantidad de solución utilizada y su efectividad
estará determinada por la presión con la cual
se irriga la zona (idealmente entre 5-8 psi, que
se puede lograr utilizando jeringas de 30-60
cc con catéter de 19 gauge). Como regla
general se recomiendan 50-100 cc por cada
centímetro de laceración. Siempre se debe
lavar una herida desde el centro hacia fuera
para disminuir el riesgo de infección. No se
recomienda la utilización de detergentes,
peróxido de hidrógeno, alcohol o sustancias
yodadas como Isodine porque son tóxicas
para el tejido. Si no se tiene la posibilidad de
solución salina, se puede utilizar agua de
llave.
Hemorragias: se debe identificar y controlar
el sangrado externo. Si éste no se controla lo
antes posible, puede conllevar a la muerte.
Los pasos a seguir para controlar la
hemorragia son: Presión directa con apósito o
compresa: se realiza colocando un apósito o
una compresa sobre la región afectada.
Vendaje elástico: se coloca un vendaje
elástico sobre el apósito o compresa que está
realizando la presión directa. Torniquete:
utilizar si no se consigue detener la
hemorragia por compresión directa. El control
de la hemorragia es una prioridad. El control
rápido del sangrado es uno de los objetivos
más importantes en la asistencia del paciente
politraumatizado. La valoración inicial no
puede avanzar hasta que se controle la
hemorragia.
TRAUMA DE TEJIDOS BLANDOS:
ocurre en tejidos diferentes a hueso o
cartílago. Puede afectar piel, tejido celular
subcutáneo, músculo, tendones, ligamentos,
meniscos, bursas, entre otros y generalmente
se afectan por contusión directa. La
contusión es el resultado de un choque donde
la piel resiste mientras que los tejidos
subyacentes sufren una lesión más o menos
grave, hay ruptura de vasos sanguíneos,
produciendo una pequeña hemorragia que
infiltra los tejidos y se manifiesta en
equimosis. Si la colección de sangre es
grande, se forma un hematoma. Clínicamente,
las contusiones se presentan con dolor
localizado y edema. El tratamiento básico del
trauma de tejidos blandos (contusiones,
esguinces, inflamaciones, distensiones o
desgarros), se divide en manejo durante la
fase aguda (inmediato) y el manejo durante la
fase subaguda (mediato). El manejo
inmediato es el que se da en los primeros tres
días (72 horas) de la lesión y está dirigido a
disminuir el dolor y la formación de
hemorragia e inflamación. Esto se hace por
medio de la aplicación local de frío (hielo), la
utilización de vendaje elástico, elevando la
extremidad y dejándola en reposo. El uso de
analgésicos tipo AINES es opcional (no hay
estudios concluyentes acerca de su beneficio
en esta fase). Estas acciones que se realizan
durante la fase aguda de la lesión hacen parte
del concepto PRICE (protección, reposo,
hielo, compresión y elevación). No se
recomienda el uso de calor local durante la
fase aguda de la lesión por el riesgo de
aumentar el edema. La aplicación de frío
sobre la región afectada (10-15ºC) se puede
realizar utilizando una bolsa plástica con
46
hielo, compresas frías, sumergiendo la
extremidad en agua fría o mediante el masaje
con hielo directo. Si se va a usar esta última
medida, no se debe hacer durante más de 7-10
minutos continuos por el riesgo de ocasionar
una respuesta refleja vasodilatadora o
quemadura. Además, se debe tener en cuenta
que algunas personas presentan una respuesta
de hipersensibilidad al hielo. Las demás
medidas se pueden realizar durante un
periodo continuo de 15-30 minutos, 4-6 veces
al día. El principal beneficio del frío local en
esta fase es más analgésico que anti-
inflamatorio, ya que el frío no llega a más de
1 cm de profundidad.
El manejo mediato se inicia a partir del 4º día
de la contusión y está destinado a aumentar la
circulación de la zona afectada mediante la
aplicación de calor (40-45º C) que reabsorbe
el hematoma y los restos inflamatorios; al
fortalecimiento muscular; a la mejoría del
rango de movimiento y a la recuperación o
mejoría de la propiocepción.
Tabla. Manejo del Trauma de Tejidos
Blandos
MANEJO FASE
AGUDA
(PRIMEROS 3
DÍAS)
MANEJO FASE
SUBAGUDA (A
PARTIR DEL 4º DÍA
DE LA LESIÓN)
1. Protección
2. Reposo
3. Frío (hielo)
4. Compresión
elástica
5. Elevación
6. Analgésicos
(AINES)?
1. Calor
local/Contrastes
2. Reposo activo
3. Fortalecimiento
(ejercicios
isométricos)
4. Modalidades
5. Propiocepción
SUBLUXACIONES Y LUXACIONES: la
luxación es la pérdida permanente de contacto
de las superficies articulares por un trauma
severo que supone ruptura de la cápsula y los
ligamentos articulares. La subluxación es la
pérdida parcial de esta relación articular. Los
signos clínicos de estas lesiones son: dolor,
incapacidad funcional, deformidad por
desplazamiento de los extremos articulares,
resistencia al cambio de posición (por
enclavamiento de los extremos y contractura
muscular), posición anormal de la extremidad.
Gran parte del diagnóstico es clínico, aunque
se puede confirmar mediante radiografía. Las
complicaciones más comunes de las
subluxaciones y luxaciones son la rigidez
articular y las calcificaciones periarticulares.
Estas se deben principalmente al tratamiento
inadecuado, consistente en retardo en la
reducción, maniobras de reducción incorrecta
o brusca o la práctica de masajes y
movimientos forzados en la etapa de la
recuperación. La luxación se debe reducir lo
más rápido posible y por personal entrenado.
Posteriormente, se debe inmovilizar la
articulación por el tiempo necesario para que
cicatricen la cápsula y los ligamentos
desgarrados. También se deben ejercitar
activamente los segmentos cercanos y los
afectados después de finalizar el periodo de
inmovilización. El periodo de inmovilización
varía de 2-3 semanas para el hombro y los
dedos y 4-6 semanas para la rodilla y el
tobillo. Lo más importante en el manejo de
las luxaciones es la reducción de urgencias
para evitar complicaciones.
Los objetivos de la reducción de las
luxaciones son los siguientes: vencer la
contractura y eliminar el dolor mediante la
anestesia. Eliminar la tensión exagerada de
músculos y ligamentos al dejar la articulación
en posición neutra (en algunos casos, en
posición de flexión forzada para evitar el
desgarro de tejidos). Tracción y contra-
tracción con las fuerzas correspondientes en
forma suave y a veces con ligeros
movimientos de rotación.
FRACTURAS: como regla general, ante la
presencia tanto de una fractura como de una
herida, se debe tratar ésta última primero. Las
heridas se deben cubrir mediante compresas
durante el transporte. Inicialmente, se realiza
asepsia y antisepsia de los tejidos alrededor de
la herida y se lava con abundante solución
47
salina a presión. Siempre se debe lavar una
herida desde el centro hacia fuera. Si existe
hemorragia se debe realizar compresión.
Posteriormente, se inmoviliza la extremidad
afectada, se evalúan pulsos distales, función
motora y sensibilidad y se realizan los
estudios radiológicos correspondientes. Si el
paciente presente mucho dolor, se deben
administrar analgésicos. Al valorar cualquier
tipo de fractura, se debe tener en cuenta la
presencia concomitante de lesiones a nivel de
los tejidos blandos. Los diferentes signos que
se pueden presentar ante una fractura son:
dolor localizado intenso, deformidad,
hematoma, posición anormal de la
extremidad, desviación del eje óseo,
crepitación.
Clasificación:
A. CERRADAS
Incompletas. En leño verde, en rodete,
por compresión.
Completas. Transversal, oblicua,
espiroidea, conminuta, impactada,
avulsión.
Según su localización en el hueso, se pueden
clasificar como epifisarias, metafisarias y
diafisarias.
Las fracturas cerradas presentan gran riesgo
de sangrado interno que puede poner en
riesgo la vida. A continuación se describe la
hemorragia interna aproximada asociada a las
fracturas:
Costilla: 125 cc
Radio o cúbito: 250-500 cc
Húmero: 500-750 cc
Tibia o fíbula: 500-1000 cc
Fémur: 1000-2000
Pelvis: 1000 cc hasta toda la volemia
corporal.
B. ABIERTAS (EXPUESTAS).
Se clasifican (Clasificación de Gustillo y
Anderson) según el mecanismo de lesión,
tamaño de la herida, daño de partes blandas,
compromiso óseo, compromiso vascular,
compromiso nervioso, grado de
contaminación y tiempo de exposición:
Grado I: Lesión puntiforme menor de 1
centímetro, poco contaminada, con contusión
de la piel. La herida se produce de adentro y
hacia fuera por un fragmento óseo
puntiagudo. Aquí se incluyen las heridas por
proyectil de arma de fuego de baja velocidad.
Grado II: Lesión entre 1 y 5 centímetros, con
daño leve de tejidos blandos, contusión de la
piel, poca contaminación, sin aplastamiento.
La fractura es transversal, oblicua y corta.
Grado III: Aplastamiento de tejidos blandos,
lesión mayor a 5 centímetros, con pérdida de
piel y de músculo, amputaciones traumáticas
y compromiso vascular. Incluye fracturas
expuestas con más de 8 horas de haberse
producido.
Grado IIIa. Tiene posibilidad de cierre
(hay posibilidad de cobertura de la
fractura).
Grado IIIb. Desgarro extenso, pérdida de
tejidos blandos y contaminación severa.
No hay posibilidad de cobertura de los
fragmentos óseos.
Grado IIIc. Daño vascular que requiere
reparación quirúrgica, incluye las
amputaciones, con pérdida neurovascular
completa y con pérdida masiva de tejidos
blandos y óseos.
Las complicaciones más frecuentes de las
fracturas expuestas son la infección de la
herida, el tétanos y osteomielitis, lo que puede
provocar problemas en la consolidación.
MANEJO DE FRACTURAS
Debido a que los huesos están rodeados de
partes blandas (piel, tejido celular subcutáneo,
músculo, tendones, ligamentos), las fracturas
siempre presentan algún grado de
compromiso en el periostio, los músculos, los
nervios, los vasos sanguíneos, los tendones o
la piel. Estas lesiones pueden ser de mayor
importancia que la fractura misma, por lo que
si se está ante la sospecha de un compromiso
48
óseo, se deben seguir los siguientes pasos en
el manejo de urgencias:
Tratar patologías o complicaciones que
comprometan la vida. Se debe recordar que
los huesos largos pueden presentar sangrado
interno que conlleva a shock, por lo que en
esos casos se deben reponer líquidos
endovenosos. Los huesos que más sangran
son, en su orden, la pelvis, el fémur, la tibia,
la fíbula y el radio.
Verificar la presencia de pulsos distales y
compromiso de la sensibilidad de la
extremidad afectada con el objetivo de
descartar lesión de vasos sanguíneos o nervios
periféricos. Si la circulación no se restablece
a tiempo, se puede presentar una gangrena
isquémica o un síndrome de compartimiento
(ver más adelante). Los huesos largos tienen
sólo hasta 5 horas de viabilidad sin
circulación sanguínea.
Aunque una extremidad fracturada debe
movilizarse lo menos posible y requiere
inmovilización precoz, a veces es necesario
alinearla cuando su posición es inusual,
impide el transporte adecuado del paciente o
no hay presencia de pulso distal. De lo
contrario, se inmoviliza en la posición en la
que se encontró.
1. Reevaluar presencia de pulsos distales
posterior a la inmovilización.
2. Traslado rápido del paciente al centro
hospitalario apropiado más cercano para
estudios radiológicos y tratamiento
definitivo.
Ante la presencia de cualquier fractura
cerrada o luxación, se deben inmovilizar las
articulaciones proximal y distal al sitio de la
fractura. La inmovilización de la extremidad
se puede lograr mediante el uso de férula de
yeso o con otras materiales como madera,
cartón o periódicos. Su objetivo es la de
reducir el dolor y reducir el riesgo de
complicaciones.
Las fracturas expuestas requieren tratamiento
quirúrgico (debridamiento) y
antibioticoterapia. Durante la fase inicial,
estas lesiones deben ser manejadas con lavado
extenso de la herida mediante solución salina
a chorro (sin hacer contacto con la piel), y
cobertura con un apósito estéril y húmedo
hasta que el paciente sea atendido en un
centro hospitalario adecuado.
LESIONES NEURO-VASCULARES:
pueden ser producidas por luxaciones
(especialmente en cadera posterior), fracturas
(por ejemplo, de húmero distal), luxofracturas
y heridas por proyectil de arma de fuego y
armas cortopunzantes. Se caracterizan por la
presencia de sangrado, hematoma,
disminución de pulsos, retardo en el llenado
capilar, disminución de la sensibilidad, dolor
y disminución de la temperatura. Se sospecha
al examen físico y se confirma mediante la
angiografía. Su tratamiento por lo general es
quirúrgico.
SÍNDROME COMPARTIMENTAL: es el
aumento de la presión dentro del
compartimiento de una extremidad. Produce
una isquemia por disminución de la perfusión
muscular, conllevando a hipoxia, acidosis y
necrosis tisular. Sus principales causas son
sangrado dentro del compartimiento, edema
muscular, compresión por vendajes circulares,
compresión postural prolongada y
extravasación de soluciones. Sus
manifestaciones clínicas son: dolor
desproporcionado a la magnitud del trauma
que aumenta a la movilización pasiva,
parestesias, disminución progresiva de la
sensibilidad, parálisis de los músculos
comprometidos, retardo del llenado capilar y
edema progresivo. Finalmente ocurre
parálisis muscular. El diagnóstico se realiza
por medio de la manometría directa. La
presión dentro del compartimiento no debe
superar el 25% de la presión sistólica del
paciente y la diferencia entre la presión
diastólica y la del compartimiento no debe ser
menor de 10 mm Hg. Sin embargo, en
pacientes en estado de shock, el síndrome
compartimental se puede producir con
presiones inferiores al rango descrito. El
tratamiento de elección para este síndrome es
49
la fasciotomía, la cual debe realizarse en las
primeras 6 horas.
AMPUTACIONES: Ante la presencia de
una amputación o un muñón, se deben seguir
las siguientes recomendaciones:
a. Muñón: Lavar con solución salina estéril,
cubrir con gasas y si hay hemorragia,
realizar compresión directa.
b. Amputación: Envolver el miembro en una
compresa estéril y húmeda con solución
salina, colocarlo en una bolsa de plástico
sellada y sumergirlo en un termo con agua
y hielo. Nunca se debe congelar el
miembro amputado. La viabilidad del
miembro a una temperatura de 4º C puede
ser hasta de 18 horas.
LESIONES POR SOBREUSO: se producen
como consecuencia de una lesión tisular
generada por presión, fricción, cargas
repetidas y trauma externo y se manifiestan
por inflamación. Generalmente se producen
cuando se llevan a cabo más de 15-20 horas
semanales de una actividad específica con
alguna extremidad. Son difíciles de
diagnosticar y manejar. Las regiones más
frecuentemente afectadas son las
extremidades inferiores, principalmente
rodilla y tobillo (80% de los casos)
.
TENDINITIS/TENDINOSIS: es una
reacción inflamatoria y degenerativa del
tendón y se puede producir por movimientos
repetidos o por una irritación mecánica
persistente. El cuadro clínico con frecuencia
es crónico y muy difícil de manejar. Los
tendones más frecuentemente afectados son el
de Aquiles, la porción larga del músculo
bíceps braquial, el tendón del músculo
supraespinoso, los tendones extensores de la
muñeca y tobillo, los músculos aductores y
los flexores de la rodilla. Se caracteriza
porque en la inserción ósea del tendón hay
dolor localizado que se exacerba durante la
contracción del músculo respectivo contra
alguna resistencia. El dolor inicia de forma
esporádica o progresiva, posteriormente se
vuelve continuo y puede llegar a incapacitar
al paciente. Si no se trata a tiempo, el tendón
se debilita y el paciente se expone a su
ruptura.
SINOVITIS: inflamación de la bolsa sinovial
que rodea a un tendón. Se debe casi siempre a
traumatismos repetidos, produciendo
adherencias alrededor del tendón y generando
dolor, crepitación y disminución de la
capacidad de deslizamiento.
PERIOSTITIS: inflamación del origen
aponeurótico de ciertos grupos musculares.
Se produce más frecuentemente en el codo
(epicondilitis lateral o codo de tenista y
epicondilitis medial o codo de golfista); en la
ingle en el origen del aductor largo; en la
rodilla en la inserción proximal y distal del
tendón patelar; en la inserción calcánea del
tendón de Aquiles; y en la unión de la fascia
plantar en el tubérculo medial del calcáneo.
BURSITIS: Las bursas son pequeñas bolsas
con líquido localizadas entre tendón y hueso,
entre dos tendones o entre el tendón o hueso y
la piel. Su función es la de reducir la fricción.
Los diferentes tipos de bursitis se pueden
clasificar en friccionales, químicas y sépticas.
Las más comunes son las friccionales. Las
regiones frecuentemente afectadas son el
tendón de Aquiles, el hombro, el codo, la
cadera y la rodilla.
MANEJO DE LAS LESIONES POR
SOBREUSO: El tratamiento inicial de los
síndromes por sobreuso consiste en reposo de
la extremidad afectada, aplicación local de
compresas frías, analgésicos y
antiinflamatorios. Posterior al manejo inicial
se utiliza calor local.
En el caso de las bursitis, si el cuadro clínico
no mejora o es muy severo, a veces es
necesario recurrir a la infiltración anestésica
sobre la bursa (nunca intratendinosa) con
esteroides de depósito y luego realizar
rehabilitación precoz. Actualmente no se
recomienda el manejo con esteroides para las
inflamaciones tendinosas por el riesgo de
debilitar el tendón afectado y hacerlo
susceptible a la ruptura.
50
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51
CAPITULO 9 VALORACÍON Y MANEJO
DEL PACIENTE QUEMADO
Dra. Diana Ramírez. Médico General. Instructor Salamandra
Dra. Daniela Torres Médico General. Instructor Salamandra
INTRODUCCIÓN
Las quemaduras son lesiones caracterizadas
por el daño o lesión de piel y/o tejidos
subyacentes, que pueden ser consecuencia de
un mecanismo físico o químico. Las muertes
por quemaduras pueden producirse
inmediatamente después de la lesión, o
semanas después como resultado del fallo
multiorgánico. La mayoría de las lesiones por
quemaduras son por llama (55%) o por
escaldadura (40%).La edad de la persona se
correlaciona con el tipo de lesión, las
quemaduras por escaldaduras ocurren más
frecuentemente en niños y se relacionan con
maltrato infantil, mientras que las quemaduras
por llama es más común en los adultos. Las
lesiones por quemaduras afectan
desproporcionadamente a las personas en los
países en desarrollo y se estima que el 90% de
las quemaduras a nivel mundial, ocurren en
países de bajos y medianos ingresos. La
profundidad de la quemadura varía en función
del grado de lesión tisular, es un elemento
determinante que permite pronosticar la
capacidad de cicatrización y orientar las
elecciones terapéuticas. Se clasifica de
acuerdo con el alcance de la lesión en la
epidermis, la dermis, la grasa subcutánea y las
estructuras subyacentes. (Tabla 1, Figura 1).
FISIOPATOLOGÍA A nivel celular hay desnaturalización
proteica con hipoperfusión del tejido
circundante y vasoconstricción capilar,
necrosis por coagulación, trombosis
microvascular. En las zonas de estasis e
hiperemia se convierten en zonas de necrosis
incompleta y ante un mal manejo puede dar
lugar a pérdida de la integridad capilar con
desarrollo de extravasación de líquido con
pérdida de electrolitos, proteínas, formación
de edema entre las 8 y 12 horas después de la
lesión y aumento de la presión osmótica del
tejido quemado, lo cual también genera
hipotermia. A nivel molecular, la
microcirculación se ve afectada por una
activación masiva de mediadores
inflamatorios tóxicos, que incluyen histamina,
prostaglandinas, tromboxano, bradiquinina,
serotonina, catecolaminas, factor de
agregación plaquetaria, angiotensina II,
vasopresina, radicales de oxígeno y factor
liberador de corticotropina. A nivel
hematológico hay hemólisis intravascular,
aumento del hematocrito, con mayor riesgo de
trombosis, leucocitosis con neutrofilia,
trombocitopenia. A nivel renal puede haber
choque por mala resucitación con el
desarrollo de insuficiencia renal, disminución
de la filtración glomerular, aumento del BUN
y creatinina si hay 2/3 partes del riñón
dañado. A nivel cardíaco: taquicardia
compensada, aumento del gasto cardiaco,
hipovolemia, hiperviscosidad sanguínea,
hipotensión, vasoconstricción periférica,
aumento de la resistencia vascular,
disminución del retorno venoso. A nivel
pulmonar: daño directo por la quemadura:
edema de vías aéreas, colapso alveolar, edema
disminución del surfactante, si hay trauma por
inhalación la mortalidad aumenta a un 49,5%,
carboxihemoglobinemia. A nivel metabólico:
descenso de la insulina y aumento de
catecolaminas, aumento del glucagón, ACTH,
cortisol, mediadores de la inflamación y
aumento del gasto metabólico, requerimientos
nutricionales, aumento de neoglucogénesis.
52
CLASIFICACIÓN DE LAS
QUEMADURAS:
La profundidad de la quemadura varía en
función del grado de lesión tisular, se clasifica
de acuerdo con el alcance de la lesión en la
epidermis, la dermis, la grasa subcutánea y las
estructuras subyacentes. (Tabla 1, Figura 1).
EPIDÉRMICAS – GRADO I:
Se caracterizan por la destrucción de la capa
más superficial de la piel, la epidermis.
Presentan aspecto eritematoso, no exudativas,
sin flictenas o ampollas y producen más que
dolor, molestia por la liberación de
prostaglandinas vasodilatadoras locales.
Evolucionan hacia la curación espontánea en
siete a diez días y no producen secuelas. Este
tipo de quemaduras se produce de forma
característica por exposición prolongada al
sol.
DÉRMICAS SUPERFICIALES - GRADO
IIA:
Afectan la capa más superficial de la dermis.
Son lesiones exudativas que se caracterizan
por la formación de flictenas, con fondo
eritematoso, muy dolorosas, conservan
folículos pilosos y las glándulas sebáceas.
Estas lesiones generalmente curan
espontáneamente por reepitelización en un
plazo inferior a 14 días sin dejar secuelas
importantes. Estas quemaduras son
comúnmente producidas por líquidos
calientes o por exposición breve a flamas.
DÉRMICAS PROFUNDAS – GRADO
IIAB:
Abarcan las capas más profundas de la
dermis. Se caracterizan por presentar lesiones
exudativas, de color rojo brillante o nacarado,
puede haber o no flictenas y el dolor podría
estar aumentado o disminuido dependiendo
del compromiso de las terminaciones
nerviosas. Comúnmente se asocian a
inmersión en líquido caliente o contacto con
llamas. La curación suele producirse entre los
10-18 días. Si pasado este tiempo no
cicatrizan de modo adecuado es posible
obtener mejores resultados y reducir la
morbimortalidad con injertos cutáneos, ya que
por encima de los 20 días existe un alto
porcentaje de aparición de cicatriz
hipertrófica o queloide.
SUDDÉRMICAS SUPERFICIALES –
GRADO III:
Afectan el espesor total de la piel, y por tanto
no dejan restos dérmicos o epidérmicos que
permitan la epitelización. Comúnmente son
producidas por exposición prolongada a
líquidos muy calientes, llama y agentes
químicos fuertes. Su aspecto varía según el
mecanismo de producción pueden ser blanco
o cetrino, carbonizado, con textura correosa o
apergaminada. Son indoloras por la completa
destrucción de las terminaciones nerviosas y
requieren un tratamiento quirúrgico precoz.
SUBDÉRMICAS PROFUNDAS – GRADO
IV Son las quemaduras que sobrepasan el
espacio dermicoepidérmico y dañan
estructuras subyacentes como tendones,
músculo y estructuras óseas. Son indoloras y
generalmente es el resultado de la energía por
electricidad. Requieren tratamiento
quirúrgico.
Figura 1. Profundidad de las quemaduras. Las quemaduras de primer grado están confinadas a la epidermis. Las quemaduras de segundo
grado se extienden hasta la dermis. Las quemaduras de tercer grado
abarcan el espesor total de la piel. Las quemaduras de cuarto grado implican lesiones de estructuras tisulares subyacentes como
músculos, tendones y hueso.
53
Área 0-1 01-abr 05-sep oct-14 15 Adulto A AB B TO TAL
Cabeza 19 17 13 11 9 7
Cuello 2 2 2 2 2 2
Tórax anterior 13 13 13 13 13 13
Tórax posterior 13 13 13 13 13 13
Glúteo derecho 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Glúteo izquierdo 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Genitales 1 1 1 1 1 1
Brazo derecho 4 4 4 4 4 4
Brazo izquierdo 4 4 4 4 4 4
Antebrazo
derecho3 3 3 3 3 3
Antebrazo
izquierdo3 3 3 3 3 3
Mano derecha 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Mano izquierda 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Muslo derecho 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
Muslo izquierdo 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
Pierna derecha 5 5 5.5 6 6.5 7
Pierna izquierda 5 5 5.5 6 6.5 7
Pie derecho 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
Pie izquierdo 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
TOTAL
Tabla 1. Tiempo de epitelización y calidad de cicatriz según tipo de
quemadura.
Grado Tip
o
Tiempo
epitelización
Calidad
de la
cicatriz
Grado I 7-10 días No hay
cicatriz
Grado II
superficia
l
A 12-15 días Cicatriz
mínima
Grado II
intermedi
o
AB 18-21 días Cicatriz
hipertrófi
ca
Grado III B No epiteliza Cicatriz
por
segunda
intención
Grado IV No epiteliza Cicatriz
por
segunda
intención
EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA: se
valora habitualmente mediante la regla de los
nueves de Wallace (figura 2). Otro método de
estimar quemaduras más pequeñas es asumir
que el área de la mano extendida del paciente
(palma y dedos en extensión) equivale
aproximadamente al 1% de la SCT, y llevar
visualmente esa medida a la quemadura para
determinar su tamaño. Este método se utiliza
para evaluar quemaduras de distribución
mixta, o en aquellos casos con quemaduras
muy extensas el porcentaje de superficie no
quemada puede en ocasiones ser más exacto
que el cálculo de toda la superficie quemada.
Para mayor precisión, la extensión de la
superficie corporal quemada debe ser
determinada en niños utilizando la tabla de
Lund y Browder (Tabla 2).
Figura 2. Cálculo de la extensión de las
quemaduras con la regla de los nueves.
(Tomado de American Burn Association:
Advanced burn life support providers manual,
Chicago, 2005, American Burn Association)
Tabla 2. Cálculo de superficie quemada según la edad.
(Tomado de Trauma: abordaje inicial en los servicios de urgencias. 5th ed. de Quintero L. Colombia: Salamandra; 2014)
54
CÁLCULO DEL ÍNDICE DE RIESGO:
los factores de mayor incidencia en el riesgo
de mortalidad son, en su orden, el porcentaje
de quemadura, la edad del paciente, la
profundidad de la lesión y la inhalación9. Se
puede utilizar la fórmula de pronóstico vital
descrita por Garcés y colaboradores:
1. Para individuos menores de 20 años:
(40-edad) + (QA x 1) + (QAB x 2) + (QB
x 3)
2. Para individuos mayores de 20 años:
Edad + (QA x 1) + (QAB x 2) + (QB x 3)
QA: Quemadura grado II superficial o tipo A.
Q AB: Quemadura grado II intermedio o tipo
AB. Q B: Quemaduras grado III o tipo B.
Criterios de Hospitalización en centro de
quemados: Superficie corporal quemada >
5% en el niño y > 10% en el adulto >50 años.
Quemadura de tercer grado superior o igual al
1%. Quemadura en la cara, ojos, cuello, zonas
periorales superior o igual al segundo grado
superficial o III grado. Quemaduras químicas
> 5% de superficie corporal. Paciente frágil:
niño, anciano, mujer embarazada,
comorbilidades graves. Lesiones traumáticas
o asociación de quemadura de la vía aérea.
Índice de gravedad mayor que 100 puntos.
Quemaduras por electricidad o por rayo, de
cualquier magnitud. Quemaduras de cualquier
magnitud en pacientes con falla de un órgano.
Adultos con quemaduras profundas de más
del 10% o superficiales de más del 20%
MANEJO INICIAL
El tratamiento inicial debe incluir la
valoración descrita en el Advanced Trauma
Life Support (ATLS) por el American college
of surgeons y en el Advanced Burn Life
Association.
Evaluación primaria: comprende la secuencia
nemotécnica ABCDE.
A: Vía aérea: sospechar inhalación de humo
si los hechos ocurrieron en un espacio
cerrado. Buscar lesiones faciales, vibrisas
quemadas, esputo carbónico y cambios en la
voz.
B. Ventilación: se puede utilizar ventilación
invasiva y no invasiva, si el paciente no es
candidato para este tipo de ventilación o
desarrolla insuficiencia respiratoria, estridor o
ronquera, la alternativa es realizar intubación
orotraqueal con ventilación mecánica, uso de
Beta agonistas para disminuir la
broncoconstricción.
C. Circulación: reposición de volumen;
incluso en niños y ancianos, si presentan el
10% de superficie corporal quemada se debe
iniciar fluidoterapia, obtener un acceso
vascular con catéter de calibre grueso 14G o
16G, cateterización urinaria con sonda Foley.
En el paciente quemado se presenta un tipo de
shock que se denomina ―burn shock‖ y es la
combinación de tres tipos de shock diferentes:
Shock hipovolémico, shock distributivo y
shock cardiogénico.
Una vez determinada el área de superficie
corporal quemada, se procederá a realizar la
fórmula de Parkland para calcular los líquidos
a administrar las primeras 24 horas. Estos
líquidos deberán ser cristaloides isotónicos.
La fórmula de Parkland es: 2-4 cc/kg/% de
superficie corporal quemada. El volumen
que resulte de esta operación se debe
fraccionar en dos partes: 50% se administra
durante las primeras 8 horas y el 50% restante
durante las siguientes 16 horas. Se debe ser
muy cuidadoso de no sobrecargar al paciente
de volumen ya que esto puede tener
consecuencias fatales como síndrome
compartimental abdominal el cual se asocia
con una mortalidad del 70-100%. El volumen
crítico asociado con hipertensión
intraabdominal es aproximadamente 300
cc/kg en 24 horas. El gasto urinario el cual
debe ser de 0.5-1 cc/kg/hora en adultos y 1-2
cc/kg/hora en niños. Mantener adecuada
0 a 40 Sin riesgo vital
41 a 70 Mortalidad mínima
71 a 100 Mortalidad inferior a 50%
101 a 150 Mortalidad mayor de 50%
151 Mortalidad superior al 95%
55
hidratación las siguientes 24 horas se continúa
la reposición de volumen teniendo en cuenta
las pérdidas insensibles: (25% + %superficie
corporal quemada) x superficie corporal en
m2 = pérdidas insensibles (cc/hr).
D. Déficit neurológico: un paciente con
estado de conciencia alterado inicialmente
puede deberse a baja perfusión cerebral e
hipoxia. Como herramienta clínica se utiliza
de rutina la Escala de Coma de Glasgow que
evalúa respuesta ocular, verbal y motora,
puntaje total mínimo de 3/15 puntos en la
valoración global. El puntaje máximo de la
escala es 15/15. Evaluar la reacción y simetría
pupilar con una linterna. Se acepta que el
diámetro normal es de 3-5 mm.
E. Exposición y control ambiental: es
importante evaluar toda la superficie del
paciente tal como se explicó en el apartado de
la regla de los nueves.
Manejo de la herida
Tratamiento inmediato: Inicialmente, si el
paciente acaba de llegar al servicio de
urgencias, debe realizarse una irrigación
suave con solución tibia (20-25ºC) durante 15
minutos aproximadamente. Posteriormente,
está indicado envolver la quemadura con un
campo estéril o una sábana limpia sin aplicar
ningún tipo de ungüentos.
Tratamiento Secundario: Quemaduras Primer
y Segundo Grado Superficial
Lavar la herida con agua y jabón o
antiséptico que no contenga alcohol
Aplicar alguno de los siguientes agentes
tópicos según el caso
Pomadas analgésicas: puede aplicarse
cremas emolientes o vaselina. También
son útiles los ungüentos tipo trolamina o
calamina que disminuyen la inflamación
local. No contienen antibacterianos
Membranas hidrocoloides, hidrocelulares
o alginatos
Interfases o gasas con vaselina que deben
cubrirse con vendaje secundario tipo
hidrocelular o con compresas
Vendajes o cremas antibacterianos tipo
sulfadiazina de plata
Para el manejo de las quemaduras de primer
grado se prefieren las pomadas analgésicas
tipo trolamida, contrario al manejo de las
quemaduras de segundo grado en las que
están contraindicadas por el riesgo de
infección. En estas últimas se recomienda
utilizar alguno de los otros tipos de apósitos o
sulfadiazina de plata.
Para las quemaduras de segundo grado
profundas, se consideran dos posibles
estrategias:
1. Escisión precoz del tejido con injerto. Este
método consiste en extirpar de manera
tangencial con un dermatomo eléctrico
hasta obtener un punteado hemorrágico
para crear un lecho receptor y a
continuación se aplica un injerto de piel
fina tomada de una zona dadora del mismo
paciente.
2. Tratar la quemadura inicialmente con
sulfadiazina de plata y después de 21 días
evaluar cuáles zonas aún no han
cicatrizado para aplicarles un injerto de
piel fina. Tiene la ventaja de delimitar con
exactitud los tejidos viables y no viables.
El manejo de las quemaduras de tercer y
cuarto grado se debe realizar en servicios
especializados, con un equipo
multidisciplinario, el cual consiste en varias
etapas:
1. Escisión de los tejidos necrosados.
2. Injertos autólogos de piel fina extraídos de
zonas intactas.
3. Terapia compresiva cuando existen
cicatrices hipertróficas.
4. Férulas de postura.
Nutrición: el inicio temprano ha demostrado
modulación significativa de los niveles de
catecolaminas y se ha conservado la
integridad de la mucosa. La mejor manera de
iniciar la terapia nutricional es por medio de
una sonda nasoyeyunal o nasoduodenal
iniciando 6 horas después de la quemadura.
La nutrición enteral reduce la traslocación
bacteriana y la sepsis, mantiene la motilidad
56
del tracto gastrointestinal y preserva el primer
paso de los alimentos al hígado. Los adultos
pueden mantener el peso corporal solo con
nutrición continua y agresiva a 25 kcal/kg/día
+ 40 kcal/ % de superficie corporal
quemada/día. Los niños requieren 1,800
kcal/m2 de superficie corporal + 2,200
kcal/m2 de superficie corporal quemada/día
para mantener el peso.
Protección Gástrica: los pacientes deben ser
tratados con bloqueadores de receptores
histaminérgicos H2, inhibidores de la bomba
de protones y/o antiácidos hasta que toleren la
nutrición enteral y estén en bajo riesgo de
desarrollar úlceras por estrés. Un régimen
aceptado de ranitidina es, 50 mg IV cada 8
horas o sucralfato 1 gr vía oral 4 veces al día.
El objetivo es aumentar el pH por encima de
5.0.
Analgesia: el majeo del dolor debe iniciarse
inmediatamente.
Antibioticoterapia: los gérmenes más
comúnmente reportados son Pseudomona
aureginosa en (23.1 - 67%) y Staphiloccocus
aureus (18.7-24%), no obstante se debe tener
en cuenta que su prevalencia varía
geográficamente. El uso de antibióticos no
debe ser rutinario en todos los pacientes y esta
terapia no está recomendada
profilácticamente. Las recomendaciones para
suministrar antibióticos son: infecciones en el
sitio de la quemadura, traslado desde otras
instituciones de salud, que la quemadura haya
sido apagada con líquidos contaminados. Lo
indicado es identificar tempranamente los
signos de infección, tomar cultivos de la
herida. El manejo antibiótico debe ser
enfocado según el cultivo y antibiograma. El
uso empírico o deliberado puede desarrollar
resistencia en los microorganismos.Toxoide
tetánico x 0,5 cc. Aplicar 1 amp. IM.
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}
57
CAPITULO 10
TRAUMA EN POBLACIONES
ESPECIALES
Dra. Nereida Quintero
Médico Especialista en Anestesiología
TRAUMA EN POBLACIÓN
EMBARAZADA
El trauma es la causa principal no obstétrica
de muerte en gestantes. Aproximadamente 1
de cada 12 embarazos se complica por
trauma. Las principales causas de trauma en
las gestantes son los accidentes
automovilísticos (48), asaltos, caídas (25%),
violencia intrafamiliar (17%), suicidio (3,3%),
homicidio y HPAF (4%). 9 de cada 10
lesiones traumáticas en la gestante se
clasifican como leves, pero entre el 60 y el
70% de las muertes fetales se deben a traumas
leves en la madre, razón por la cual se
recomienda la monitoría fetal de 4 hasta 24
horas postrauma. La reanimación inmediata y
efectiva de la paciente embarazada es la
forma más efectiva de evitar lesiones al feto.
1 de cada 12 mujeres sufre lesiones
traumáticas significativas. En general entre un
7 y 10 % de las embarazadas sufren trauma.
El abuso representa el 10% de los casos, otro
10% de las lesiones ocurren en el primer
trimestre, 40% en el segundo y 50% en el
tercer trimestre. Los cambios en la fisiología
materna, como el aumento del volumen
sanguíneo, el gasto cardíaco, frecuencia
cardíaca, la ventilación por minuto, y la
disminución del volumen pulmonar y
vaciamiento gástrico afectan su respuesta a
una lesión traumática. El aumento en el
volumen circulante oculta signos de shock,
eleva el riesgo de retraso en la resucitación.
Los signos y síntomas de hipotensión no se
manifestarán hasta que se produzca una
pérdida del 30 al 40% del volumen sanguíneo.
Pacientes con respiraciones superficiales
debido a fracturas costales, contusiones
pulmonares u otras lesiones, tendrán afectadas
en alto grado la mecánica ventilatoria. La
disminución de la motilidad gástrica
predispone a la mujer embarazada a mayor
riesgo de broncoaspiración. El crecimiento
uterino ocasiona distensión peritoneal,
disminuyendo la presentación de irritación
peritoneal secundaria al trauma, permitiendo
que algunos traumas cerrados pasen
desapercibidos durante el examen abdominal.
La compresión aortocava, puede ocasionar
congestión venosa en las extremidades
inferiores, conduciendo a gran pérdida
sanguínea a través de laceraciones a dicho
nivel.
EVALUACIÓN PRIMARIA.
El principal objetivo de la atención es
estabilizar a la madre y preservar el bienestar
fetal. En el trauma materno las presentaciones
traumáticas pueden ser daño o ruptura uterina,
desprendimiento de placenta, hemorragia
transplacentaria, CID, muerte fetal
intrauterina, lesiones abdominales,
laceraciones del hígado o bazo, ruptura de
vejiga, laceraciones ureterales, contusiones
renales, trauma pélvico, hemorragias masivas
con caída del gasto cardíaco, estasis venosa o
TEP secundarias a la hipercoagulabilidad y la
inmovilización de la madre. La mayoría de las
lesiones directas fetales son las fracturas de
cráneo y hemorragia intracraneal. El abordaje
inicial de toda paciente embarazada víctima
del trauma debe seguir los parámetros
universales de la atención inicial en trauma.
La secuencia de evaluación de la embarazada
es ABCDE.
A-EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA
CON CONTROL DE COLUMNA
CERVICAL: dificultad de laringoscopia y
visualización de la laringe, ingurgitación
capilar en la mucosa respiratoria con
presencia de cierto grado de tumefacción o
inflamación y nos vamos a encontrar vías
58
aéreas edematizadas, sangrantes y muy
friables, congestión nasal frecuente. El
relajamiento del esfínter esofágico inferior y
del tono gástrico aumenta las posibilidades de
broncoaspiración. El incremento de la
circunferencia torácica en unos 5 a 7
centímetros con aplanamiento de las costillas
lleva como resultado el ensanchamiento del
ángulo subcostal, aumento del trabajo
respiratorio. Succionar las vías aéreas
superiores con cuidado, para no generar
traumatismos.
Maniobra de subluxación mandibular: en
víctimas de traumatismo y sospecha de
lesiones cervical, facial y cefálica, el paso
inicial para abrir la vía aérea es la elevación
de la barbilla o tracción de la mandíbula sin
inclinar la cabeza.
Dispositivos auxiliares para la vía aérea:
BVM. Debe utilizarse para ventilación inicial
con presión positiva a una paciente que no
respira o respira inadecuadamente, en
pacientes con hipoventilación.
Cánula nasofaríngea: el edema
nasofaríngeo, la vascularización y la
fragilidad de la mucosa son
contraindicaciones en la embarazada para la
utilización de esta vía. No se recomienda su
uso por el alto riesgo de hemorragia
nasofaríngea y mayor obstrucción de la vía
aérea, traumatismo de la nasofaringe, lesión
por erosión.
Cánula orofaríngea: en la gestante los
cambios del contenido de agua corporal, que
derivan en edema laríngeo, crecimiento e
inmovilidad de la lengua pueden contribuir a
lesiones con el uso de la cánula. Se podrían
presentar reflejo nauseoso y/o vómitos,
broncoaspiración de secreciones o de
contenido gástrico, obstrucción de la vía aérea
por mala ubicación de la cánula, traumatismos
con sangrado de las estructuras bucales,
erosión de la lengua.
Máscara laríngea: brinda un alto grado de
éxitos y es fácilmente maniobrable.
Constituye un verdadero sello de baja presión
alrededor de la laringe. Se usa para la
ventilación de las pacientes que no pudieron
intubarse por métodos convencionales. Es
aplicable como maniobra para salvar la vida,
cuando no es posible la intubación ni la
ventilación con BVM. La inserción es
recomendable con la cabeza en posición
neutra.
59
Mascarilla laríngea i-gel): Su diseño tiene
forma de espejo de las estructuras faríngeas,
laríngeas y periglóticas, lo cual permite un
sellado adecuado en la vía aérea sin necesidad
de manguito de inflado, evitando de esta
manera el desplazamiento o trauma que
podría ocasionar el mismo en las estructuras
vecinas. No protege de broncoaspiración.
Intubación orotraqueal: Los tubos
orotraqueales deben ser de un tamaño más
pequeño debido al edema de las vías
respiratorias. El edema laríngeo, el
crecimiento de la lengua y su inmovilidad
contribuyen con la difícil visualización de las
cuerdas vocales. El embarazo es considerado
una “patología asociada a intubación
difícil”.
El proceso de preoxigenación con oxígeno al
100%, volumen corriente durante 5 minutos o
si no se dispone de tiempo maniobras de
capacidad máxima con oxígeno al 100% en 1
minuto, se consigue 3 minutos de apnea sin
desaturación. Posición de la mesa: ―posición
en rampa‖ tronco elevado unos 15-30º. De
esta manera la paciente respira mejor y se
reduce la regurgitación. Además el descenso
de las mamas por la gravedad facilita la
colocación de la pala del laringoscopio.
Desplazamiento uterino hacia la izquierda.
Mantener la oxigenación de la paciente.
Monitorización exhaustiva desde el inicio con
pulsoximetría, capnografía y monitorización
fetal. Maniobra de Sellick.
Control de columna cervical: se debe
realizar inmediatamente inmovilización
manual de la cabeza llevando la cabeza con
ambas manos a posición neutra y evitando
movimientos anterolaterales. Los collares
cervicales no inmovilizan completamente ya
que reducen el rango de flexión en un 75% y
el de rotación en un 50%. En la embarazada
es importante lateralizar el útero entre 15 a
30° hacia la izquierda.
Disponible en
https://www.google.com.co/?gfe_rd=cr&ei=d
g2lVfGDFuKa2QXsiraQBQ#q=trauma+de+c
olumna+cervical++en+embarazada
BUENA VENTILACIÓN Y BUSCAR Y
MANEJAR LAS LESIONES QUE
PUEDAN AMENAZAR LA VIDA:
Ante esfuerzo respiratorio excesivo a pesar de
las maniobras básicas de permeabilización de
vía aérea y soporte ventilatorio se deben
buscar las lesiones que amenazan la vida en la
B y darles manejo inmediato: TÓRAX
INESTABLE: O2 y analgésicos.
TAPONAMIENTO CARDÍACO: cirugía
inmediata. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN:
drenaje con aguja y colocación de tubo
pleural 1 o 2 espacios intercostales por
encima de la referencia habitual.
NEUMOTÓRAX ABIERTO: oclusión con
parche de Heimlich. HEMOTÓRAX
MASIVO: cirugía inmediata.
C- CIRCULACIÓN Y CONTROL DE
HEMORRAGIAS: controlar las hemorragias
externas con presión directa sobre la herida,
buscar las posibles hemorragias internas e
identificar los signos de shock. Canalizar dos
60
venas con Yelcos de gran calibre 14 o 16,
iniciar cristaloides calientes a 39°C en bolos
de 250 cc hasta estabilizar signos vitales, de
preferencia el pulso radial. No se deben dar
volúmenes premeditados de 2 litros de
líquidos. Si la mejoría es parcial se pueden
agregar coloides al manejo integral de la
paciente incluso si no se alcanzan las metas
de reanimación se deben agregar
hemoderivados. Si la respuesta es nula se
debe llevar a la gestante a quirófano
inmediatamente. En trauma obstétrico se
habla de la “hora dorada de la hemorragia
obstétrica” que determina evitar la
hemodilución excesiva, la acidosis iatrogénica
(SSN 0,9% > 30 cc/kg) y se debe tener
disponibilidad de hemoderivados. Buscar
signos de shock.
D. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA:
evaluar la escala de coma de Glasgow,
pupilas y focalización, mantener PAS por
encima de 90 mmHg, SatO2 > 95% y no se
recomienda hiperventilar en caso de signos de
hipertensión endocraneana. En el examen
pupilar deben valorarse el tamaño y la
respuesta a la luz intensa de forma directa o
indirecta. Al evaluar la función motora se
busca debilidad o inmovilidad de alguna
extremidad o cuerpo.
E. EXPOSICIÓN Y CONTROL DE LA
HIPOTERMIA: realizar control ambiental
de la temperatura evitando el enfriamiento de
la paciente, calentamiento activo de la
misma, de los fluidos endovenosos, evitar
hipotermia ambiental en el entorno de la
paciente. Evitar las alteraciones en la
coagulación y realizar movimiento en bloque
para evaluar y buscar posibles lesiones en la
parte posterior del cuerpo.
Evaluación secundaria
La ecografía tiene una baja sensibilidad pero
una alta especificidad, por desprendimiento
de la placenta. La evaluación radiográfica
inicial de todas las pacientes embarazadas:
debe incluir imágenes de las cervicales de la
columna vertebral, el tórax y la pelvis. La
tomografía computarizada (TC) los estudios
del abdomen, la pelvis y la columna lumbar
deben obtenerse sólo si es absolutamente
necesario, ya que estos estudios someten al
feto con el más alto grado de radiación.
Debido a lesiones en la cabeza es una de las
principales causas de muerte materna y
debido a que un TAC de cerebro genera sólo
1 rad de la exposición con el blindaje
adecuado, esto debe hacerse cuando sea
necesario. La resonancia magnética (RM) se
puede utilizar cuando sea apropiado y no
proporciona la radiación ionizante para la
madre o el feto. Contrastes de radiación
marcada y gadolinio están contraindicados,
pero contraste yodado es relativamente
seguro.
TRAUMA EN EL ANCIANO
Un factor de riesgo para el trauma es la edad
avanzada. Sólo el 5,7% de las muertes
asociadas a trauma son en poblaciones de
edad avanzada. El aumento en la
morbimortalidad se debe al deterioro
fisiológico y a enfermedades crónicas de base.
El trauma en los ancianos se evidencia en el
30% de mayores de 65 años y principalmente
se da por caídas. 6% de ellos se fracturan, 10
al 30% resulta en un trauma significativo, 7%
muere y 50% sufre caídas desde su propia
altura. Los cambios más importantes en el
adulto se presentan en todos los sistemas
corporales y las alteraciones como agudeza
visual y auditiva, los reflejos disminuidos son
factores desencadenantes del trauma. A nivel
cardiovascular, hay disminución de la
capacidad de aumentar la frecuencia cardíaca
en respuesta a estrés y disminución de la
capacidad de vasoconstricción, aumento de la
resistencia vascular periférica, incapacidad de
aumentar el gasto cardíaco en respuesta a la
hemorragia, lo cual limita la capacidad para
adaptarse a los cambios de volumen y lo
predisponen al mayor desarrollo de
sobrecarga de volumen si se realiza una
reanimación agresiva. En el sistema
respiratorio hay importante disminución de la
61
elasticidad de la pared torácica con lo cual
aumenta la dependencia a la respiración
diafragmática, posibilidad de aumentar la
retención de secreciones, menor superficie
alveolar lo que ocasiona una disminución en
la capacidad pulmonar hasta de un 50%,
menor saturación de oxígeno en estos
pacientes, mayor riesgo de broncoaspiración.
En el SNC hay disminución del flujo
sanguíneo cerebral, reducción de la velocidad
de los procesos mentales y deterioro de los
órganos de los sentidos, aumentan los
espacios intracraneanos y la posibilidad de
hematomas, duramadre adherida al cráneo,
disminuyendo la incidencia de hematomas
epidurales pero mayor estiramiento de las
venas puentes aumenta el riesgo de
hematomas subdurales. En el sistema
osteomuscular hay adelgazamiento de los
discos vertebrales, acortamiento de cuerpos
vertebrales y desarrollo de xifosis. Se
evidencia retracción muscular con pérdida de
la masa muscular hasta de un 30%, esto hace
que sean más propensos a fracturas y
modifica la respuesta al trauma (tiene menor
superficie para absorber la energía).
Evaluación y manejo del paciente anciano
traumatizado El abordaje debe ser agresivo, siguiendo los
lineamientos de ATLS. La secuencia de
manejo de trauma es el siguiente:
A. VÍA AÉREA Y CONTROL DE
COLUMNA CERVICAL: examinar la
cavidad oral en busca de cuerpos extraños,
obstrucción por relajamiento del piso
muscular de la lengua, succionar la boca y la
orofaringe, dientes avulsionados o partidos o
aparatos protésicos desplazados, los cuales se
retiran para prevenir aspiración. Si la lengua
está edematizada y bloquea la vía aérea, se
debe traccionar con una gaza para
inspeccionar la orofaringe con coágulos y
laceraciones en la base de la lengua. Luego
succionar la cavidad nasal con una sonda
delgada; si es necesario se puede colocar un
tubo nasoendotraqueal, o en su defecto un
tubo oroendotraqueal. Si requiere intubación,
la prótesis dental debe retirarse sólo
inmediatamente antes de la intubación, ya que
al ventilar los pacientes sin dentadura, lleva a
una limitación del sello con alto escape. Se
debe colocar collar cervical hasta que se
descarten lesiones cervicales.
Para el manejo de la vía aérea se utiliza la
maniobra de subluxación mandibular.
También se puede realizar la maniobra de
tracción mandibular. Ambas maniobras
deben intentarse antes de colocar dispositivos
auxiliares respiratorios y evaluar si el paciente
es capaz de respirar espontáneamente.
Ventilación con dispositivo bolsa-válvula-
mascarilla (BVM): logrado el sello adecuado
se realiza la compresión de la bolsa, lo
suficiente para obtener una adecuada
expansión torácica. Cada ventilación debe ser
de un segundo.
Dispositivos auxiliares. Cánula
orofaríngea: Se aplica a pacientes
inconscientes y sin reflejo nauseoso. Cánula
nasofaríngea: No debe aplicarse en caso de
lesiones nasales como fracturas, sospechas de
fractura de base de cráneo, hemorragias
locales.
Mascarilla laríngea clásica: manejo de
situaciones de imposibilidad de intubación y
dificultad de ventilación. No previene la
aspiración de contenido gástrico. Dispositivo
supraglótico i-gel: es similar a la máscara
laríngea. Recordar que en ancianos
desdentados los tejidos orofaríngeos son tan
laxos que se hace difícil colocar una máscara
laríngea si ésta no se encuentra previamente
62
con el balón insuflado en un 50% o más de su
capacidad normal.
Intubación Endotraqueal: esta técnica es
considerada el gold standard para asegurar
una vía aérea y mantenerla permeable. Se
debe presumir que están afectadas las
articulaciones temporomandibular, columna
cervical, si hay cifosis torácica se desarrolla
una extensión compensatoria de la cabeza
sobre la columna cervical con limitada
extensión del cuello durante la intubación
endotraqueal. Los reflejos laríngeos, faríngeos
y otros de la vía aérea son menos efectivos,
hay incapacidad para prevenir la aspiración
pulmonar de elementos extraños, la salivación
disminuye con la edad. Estas dificultades
pueden originar desde un simple traumatismo
hasta lesiones cerebrales irreversibles o
muerte.
B. VENTILACIÓN Y BUSCAR LAS
CINCO PATOLOGÍAS QUE
AMENAZAN LA VIDA. Si la frecuencia de respiración está por debajo
de 10 o por encima de 30 el volumen minuto
será inadecuado y requerirá soporte
ventilatorio con presión positivo. En el
control de respiración y ventilación, recordar
que las lesiones torácicas, aún de escasa
cuantía, no suelen ser bien toleradas. Se deben
buscar las cinco patologías amenazantes para
la vida en la B y dar tratamiento inmediato a
cada una de ellas:
Neumotórax a tensión: descomprimir con
aguja en el segundo espacio intercostal por
línea media clavicular. El tratamiento
definitivo es la colocación de un tubo pleural.
Neumotórax abierto: el tratamiento es de
extrema urgencia y consiste en cerrar la
herida, se sugiere el ―parche de Heimlich‖, o
en su defecto cualquier apósito estéril, para
evitar el bamboleo mediastínico y sus
consecuencias. Requiere cirugía de urgencia
para realizar hemostasia y reparación
definitiva de la pared y posteriormente
drenaje pleural. Tórax inestable o volet
costal: es un diagnóstico clínico y se asocia
generalmente a fracturas múltiples, como la
fractura de dos o más costillas en dos o más
sitios contiguos ocasionando pérdida de la
continuidad de la pared torácica. El
tratamiento es oxigenación y manejo del
dolor. Hemotórax masivo: se debe a la
acumulación rápida de más de 1500 ml o un
tercio o más de la volemia del paciente en la
cavidad torácica debido a la lesión de vasos
intercostales o mediastínicos. La persistencia
de sangrado a un ritmo de 200 ml o más por
tres horas es indicación de hemotórax. El
diagnóstico se realiza cuando existe
asociación de shock con ausencia de ruidos
respiratorios o matidez a la percusión en un
lado del tórax. El tratamiento de esta
patología es de toracotomía urgente,
reposición de volumen, inhalación de O2 y la
descompresión torácica mediante tubos de
toracostomía únicos o múltiples.
Taponamiento cardíaco es una urgencia
vital. El diagnóstico de taponamiento se hace
a partir de la demostración de un deterioro
hemodinámico en presencia de un derrame
pericárdico moderado o importante, con los
criterios siguientes: ingurgitación yugular,
pulso paradójico e hipotensión arterial. El
tratamiento es el drenaje quirúrgico.
63
C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE
HEMORRAGIAS.
El control de hemorragia y shock se hace
difícil ya que el paciente añoso tiene una
capacidad limitada para incrementar su
función cardíaca en respuesta a la pérdida de
sangre con lo cual una de los signos más
tempranos en la pérdida de volumen
sanguíneo es la taquicardia, pierde parte de su
valor. La hipotensión secundaria a pérdida
sanguínea es pobremente tolerada por estos
pacientes. Es preciso monitorizar
tempranamente los ingresos y egresos de
líquidos. La medida más efectiva es la presión
directa sobre el punto sangrante. Se deben
canalizar dos venas de calibre grueso 14 o 16
si el estado hemodinámico lo permite y
suministrar bolos de 250 ml de cristaloides
calientes hasta percibir un adecuado pulso
radial.
D. DÉFICIT NEUROLÓGICO: se deben
evaluar la escala de coma de Glasgow,
pupilas y focalización. Se deben mantener
PAS por encima de 90 mmHg, saturación de
oxígeno por encima de 95% y no se
recomiendo hiperventilar en caso de signos de
hipertensión endocraneana.
E. EXPOSICIÓN Y PREVENCIÓN DE
HIPOTERMIA. Se deben buscar lesiones
ocultas que comprometan la vida del paciente.
Se debe evitar la hipotermia y la pérdida de
calor ya que contribuye al incremento de la
mortalidad en el anciano. Exponer tórax,
abdomen y extremidades, remover prendas
que compriman u oculten sitios lesionados o
sangrantes, ropa mojada o que contenga
potenciales contaminantes. Prevenir
hipotermia con cristaloides tibios, calefacción
ambiental.
TRAUMA PEDIÁTRICO
En el trauma pediátrico la prioridad de
manejo sigue unas prioridades en la
evaluación y tratamiento con el objetivo de
lograr una recuperación sin secuelas. El
ATLS se basa en tres conceptos básicos: tratar
primero lo que pone en peligro la vida del
niño de acuerdo a las prioridades o causas
frecuentes, la falta de diagnóstico no debe
impedir la aplicación de un tratamiento y no
se requiere una historia detallada para iniciar
la evaluación del paciente.
Para una correcta evaluación y tratamiento de
un niño traumatizado es necesario conocer a
fondo las características propias del
crecimiento y desarrollo de los niños, y los
mecanismos propios de la lesión. La
incidencia de traumatismos contusos es
máxima en la población pediátrica con
respecto a los penetrantes que equivalen al
10%. Las caídas son la principal causa de
lesiones y se producen con mayor frecuencia
en los niños menores de 10 años; los
traumatismos de peatones golpeados por
vehículos constituyen el siguiente mecanismo
en frecuencia y suelen afectar a niños de 6 a
10 años. En niños mayores de 12 años el
mecanismo más frecuente de lesión es la
implicación como pasajero o conductor de un
vehículo motorizado. Según las estadísticas,
una lesión es «accidental» en el 87% de los
casos.
La lengua es grande respecto a la cavidad
oral; epiglotis menos rígida y obstaculiza la
glotis en la IOT; laringe más hacia arriba y
adelante; vía aérea subglótica más pequeña y
más deformable y el cartílago de apoyo está
menos desarrollado, importante en presencia
de obstrucción de la vía aérea; los tubos
endotraqueales (TET) sin manguito se usan en
niños menores de 8 años para evitar necrosis
por presión; tráquea de niños pequeños es
corta y puede haber intubación o lesión de un
bronquio, con la posibilidad de que aparezcan
atelectasia y neumotórax; en los lactantes las
costillas son muy deformables y quizá no
mantengan el volumen pulmonar,
especialmente cuando el retorno elástico de
los pulmones aumenta o disminuye la
distensión pulmonar, la respiración
diafragmática entorpece la ventilación eficaz;
la reserva de O2 en lactantes y niños es
limitada; el volumen sanguíneo en un niño es
64
de 7 a 8% del peso corporal, y ello equivale a
80 cc/kg de peso corporal. Por eso en el niño
una pérdida de volumen de sangre puede
ocasionar un estado de shock profundo; los
niños son más susceptibles a la deshidratación
por mayor pérdida insensible y están
expuestos a mayor riesgo de hipotermia por
pérdida de calor corporal. Las lesiones por
trauma suelen ser graves y extensas ya que la
energía de impacto es absorbida por una masa
corporal más pequeña. La fontanela abierta en
el lactante, si está abombada o hay diastasis
de suturas, nos debe hacer sugerir una lesión
severa intracraneana. La elevación de la
presión intracraneana por edema cerebral es
más frecuente que en el adulto. El vómito y
convulsiones son frecuentes y autolimitadas
independientemente de la gravedad del
trauma. Si hay desviación mediastinal es
severa, el deterioro cardiovascular y
respiratorio es rápido. Se requiere una fuerza
importante para que se produzcan fracturas
debido a la absorción de la energía por las
partes blandas. Es común observar lesiones de
tórax sin fracturas costales. En niños todos los
sistemas deben ser considerados lesionados
hasta demostrar lo contrario.
Se utiliza el índice de gravedad por trauma,
los cuales pretenden cuantificar las lesiones
que sufre el paciente mediante graduación
numérica de los trastornos anatómicos y
funcionales. La cuantificación da como
resultado una categorización del paciente.
Fuente: Adaptada de: Tepas JJ 3rd, Mollitt DL, Talbert JL et al. The
pediatric Trauma Score as a predictor of injury severity in the injured
child. J Pediatr Surg 1987; 22(1): 14-18.
EVALUACIÓN Y MANEJO DEL
PACIENTE PEDIÁTRICO CON
TRAUMA
Evaluación primaria: las prioridades de
tratamiento se deben establecer de una
manera lógica y la secuencia de estas
prioridades se basa en la correcta evaluación
del niño. El manejo y reanimación inicial del
niño consiste en el ABCDE.
A: VÍA AÉREA CON PROTECCIÓN
CERVICAL: el manejo incluye
inmovilización manual y con collarín del a
columna cervical, siendo en los niños la
maniobra de tracción mandibular o la
subluxación mandibular las más usadas.
Para la inmovilización del niño se recomienda
tabla pediátrica especial o colocación de una
toalla bajo la espalda para mantener la
alineación de la columna cervical. Se deben
colocar inmovilizadores cefálicos.
Predecir el grado de dificultad en la vía aérea
de los niños no es fácil, ya que los predictores
que se usan en los pacientes adultos no
pueden ser aplicados a los niños. Los
predictores que han mostrado buena
sensibilidad y especificidad, como la
protrusión mandibular, la clasificación de
Mallampati y el movimiento de la articulación
atlantooccipital son muy difíciles de evaluar
en los niños, especialmente en los menores de
3 años.
Causas y tratamiento de las obstrucciones
de la vía aérea en niños
65
La simple inspección nos aporta información
muy útil, sobre todo cuando el niño llora o se
está alimentando, pues podemos evaluar
simultáneamente la apertura oral, la lengua, la
dentadura, la coordinación velopalatina y la
permeabilidad de toda la vía aérea. Si hay
obstrucción anatómica de la vía aérea por
mala posición de la cabeza, debe alinear los
tres ejes, estabilizar la cabeza con un aro
alrededor, almohadilla debajo de los hombros.
Si hay presencia de cuerpos extraños en la
vía aérea: aspirar sangre y secreciones bajo
visión directa con laringoscopia, oxigenar al
paciente. La permeabilidad de la vía aérea se
puede lograr en paciente inconsciente
colocando directamente una cánula
orofaríngea o cánula nasofaríngea.
Tamaño de las cánulas orofaríngeas para el
niño
El uso de máscara laríngea es muy útil en el
manejo de la vía aérea pediátrica difícil;
puede utilizarse como dispositivo
supraglótico definitivo o como medio para la
intubación endotraqueal. En caso de
obstrucción glótica o subglótica, obstrucción
de la vía aérea, escenarios en los que la
presión en la vía aérea es más alta que la
presión de sellado de la máscara con la
faringe permitiendo que el aire se escape, en
trauma laríngeo o anomalías congénitas de la
laringe, abscesos y epiglotitis no debe usarse.
Es útil en situaciones en las que la ventilación
con máscara facial o la intubación traqueal es
difícil o en la situación ―no ventilación – no
intubación‖, como un puente entre la
ventilación con mascarilla facial y la
intubación y puede facilitar el uso de
dispositivos para la intubación endotraqueal
en situaciones de vía aérea difícil. La máscara
tiene múltiples tamaños de modo que es
posible utilizarla en pacientes de cualquier
edad y peso.
Una vez se logre despejar la vía aérea y se
garantice un adecuado plano anestésico, se
debe intentar la intubación traqueal. La
intubación forzada con la glotis cerrada se
debe evitar porque produce trauma en la vía
aérea y empeora la situación de obstrucción
con desaturación, hipoxia y bradicardia
secundaria.
El tamaño del tubo endotraqueal debe ser el
apropiado, teniendo preparados, además, uno
de tamaño superior y otro inferior, por si
fueran necesarios. Hay distintas formas para
estimar el diámetro adecuado según la edad.
Para > 2 años puede emplearse la siguiente
fórmula: Número del tubo (diámetro
interno) = 4 + edad en años/4. Un método simple puede ser la utilización de
diámetros de tubo endotraqueal iguales al
dedo meñique del niño. Igualmente, puede
calcularse la profundidad de introducción del
tubo orotraqueal multiplicando el diámetro
interno por 3 o mediante la fórmula edad
(años)/2 +12. El tubo debe introducirse hasta
dejarlo a 1-2 cms por encima de la carina, de
modo que podamos ventilar ambos bronquios.
Se debe elegir el tamaño adecuado para cada
paciente. López Herce, J.; Calvo, C.;Lorente,
M.J.; Baltodano, A. Manual de Cuidados
Intensivos Pediátiricos. 2ª edición.. Ed.
Publimed. 2004.
Una vez intubado se debe evaluar la
intubación buscando signos primarios como
expansión torácica simétrica, columna de aire,
auscultación en al menos 5 puntos del tórax,
mejoría de la saturación y color del paciente.
EDAD Prematuro RN< 6
meses
6-12
meses
1-2 años 2-5 años 5-8 años >8años
Canula
Orofaríngea
0 0 1 2 3 4 04-may
66
O la confirmación secundaria con dispositivos
para detectar CO2, radiografía de tórax.
B: VENTILACIÓN Y DESCARTAR LAS
PATOLOGÍAS QUE AMENAZAN LA
VIDA
El manejo inicial de la ventilación en los
niños empieza con una buena técnica con la
máscara facial y las maniobras iniciales para
permeabilizar la vía aérea, descartando la
presencia de cuerpos extraños, regurgitación,
sangre o secreciones en la vía aérea, que
requieren la remoción inmediata con succión
bajo visión directa con laringoscopia.
Apoyar la ventilación con bolsa – máscara
con reservorio, oxígeno al 100%. La
ventilación por BVM en los niños es un
medio eficiente de ventilación. Se puede
ventilar a una frecuencia de 8 – 10 por minuto
(1 ventilación cada 6 a 8 segundos) en caso de
disponibilidad de una vía aérea avanzada o 1
ventilación cada 3 a 5 segundos sin
dispositivo avanzado para la vía aérea. No se
debe hiperventilar al paciente con trauma
craneoencefálico.
El trauma cerrado de tórax (contuso)
representa la forma más frecuente de
presentación en niños (60-80%). El trauma
penetrante puede provenir desde la pared
torácica o a través de la vía aérea. El trauma
no penetrante de pared torácica inferior se
asocia a lesiones en cuello, abdominales, y
columna cervical.
Neumotórax a tensión: es más frecuente en
niños que en adultos. El diagnóstico es
clínico. Se observa ingurgitación yugular en
niños mayores, asimetría de la ventilación con
timpanismo a la percusión, ruidos
respiratorios ausentes en hemitórax afectado y
ruidos cardiacos desviados al lado
contralateral. La compresión de la vena cava
con dificultad para el retorno venoso produce
descenso del gasto cardíaco. El tratamiento es
la descompresión inmediata con aguja en el 2°
espacio intercostal, luego colocación de un
tubo de drenaje pleural. Neumotórax
abierto: Se trata inicialmente ocluyendo la
herida con un apósito lubricado o
impermeable, o bolsillo de Heimlich fijado
por tres de sus cuatro bordes de forma que
pueda salir el aire durante la espiración y se
impida su entrada en la inspiración. Tórax
inestable o Volet costal: es un hallazgo
infrecuente en niños (1%), debido a la
elasticidad de la caja torácica. El movimiento
paradójico y la contusión pulmonar
subyacente (80% de casos) son causa de
hipoxia, que se agrava por la hipoventilación
desencadenada por el dolor. Los niños toleran
bien los segmentos móviles anteriores pero
mal los posterolaterales al interferir con los
movimientos del diafragma. El diagnóstico es
EDAD Y/O
PESO
Nº Tubo
Endotraqueal
<1kg 2-2,5
1-2 kg 3
2-3 kg 3,5
>3kg 9--10
R.N y < 6
meses10--12
6-12 meses 4 12
1-2 años 4-4,5 13-14
2-5 años 14-16
5-8 años 16-18
> 8 años 18-22
Cms a introducir
por boca
6,5-7
7--8
8--9
3,5-4
Nº tubo x
3
4 +(edad / 4)(años)
67
clínico. El tratamiento consiste en una
analgesia correcta y oxigenación del paciente.
Hemotórax masivo: es raro en niños, y se
define como la presencia de sangre en cavidad
pleural que compromete el estado
hemodinámico; si la cantidad de sangre
supera 20 mL/kg o el 25% de la volemia se
denomina hemotórax masivo. Es causado por
lesión de vasos de gran tamaño, estallido
pulmonar o rotura cardíaca. El diagnóstico es
clínico, se encuentra matidez a la percusión
en el lado afectado y la presencia de choque
casi constante. El tratamiento es el drenaje
urgente con tubo de toracostomía en el quinto
espacio intercostal y reposición enérgica de la
volemia. Está indicada la toracotomía si existe
un débito inicial de 20 mL/kg; gasto de 3
mL/kg/h, si supera el 20-30% de la volemia,
existe inestabilidad hemodinámica refractaria
sin otro foco o la presencia de heridas
penetrantes en el área medioesternal o
interescapular. La pérdida de 3% de la
volemia por el tubo de tórax en 1 hora o
durante un período de observación de 4 horas
de 2-4 mL/kg/hora también es indicación de
toracotomía. Taponamiento cardíaco: poco
frecuente en niños. El diagnóstico es clínico
con la triada de Beck (ingurgitación yugular,
hipotensión arterial refractaria a líquidos y
ruidos cardíacos velados) presente en un
tercio de los casos. Puede apreciarse herida en
tórax, signo de Kussmaul (aumento de presión
venosa en inspiración), pulso paradójico
(descenso de tensión arterial en inspiración).
El tratamiento inmediato consiste en colocar
un tubo a tórax en el cuarto espacio
intercostal, línea axilar media. No olvide
recolectar la sangre para autotransfusión (50
cc de citrato por cada 500 cc de sangre
recolectada en el frasco). Siempre avisar al
cirujano siendo necesaria la cirugía si persiste
un sangrado activo.
Contusión pulmonar: es la lesión más
frecuente en los niños con trauma torácico
cerrado (50%). El diagnóstico se basa en la
clínica de dificultad respiratoria progresiva
con posibilidad de dolor pleurítico y
hemoptisis, crépitos a la auscultación y un
infiltrado pulmonar en la radiografía. Las
manifestaciones clínico radiológicas pueden
tardar horas en aparecer con un máximo a las
24-36 horas; la radiografía de tórax puede ser
normal o mostrar condensaciones focales o
difusas. La resolución de la contusión se
produce entre el 2º y 6º día si no surgen
complicaciones (formación de atelectasias,
sobreinfección y SDRA). El tratamiento en
casos leves consiste en administración de
oxígeno, analgesia y fisioterapia, restricción
de líquidos.
Lesiones aórticas: son muy raras pero la
rotura aórtica lleva a la muerte inmediata en
el 75 a 90% de los casos. En el 10 a 20% de
los pacientes sobrevivientes se debe a que la
sangre aórtica es contenida por la adventicia,
pleura y tejido mediastínico subyacente. Para
el diagnóstico se debe tener un alto índice de
sospecha, ya que entre un 30% y un 50% de
los pacientes no tienen evidencia de lesión
externa en la pared torácica. El síntoma más
frecuentemente es el dolor retroesternal o
interescapular asociado a disfagia, disnea,
estridor, hipertensión en miembros superiores,
pérdida de pulsos femorales o paraplejia. El
tratamiento es la toracotomía urgente con
reparación quirúrgica precoz.
C: CIRCULACIÓN Y CONTROL DE
HEMORRAGIAS
En el niño sano una pérdida de la volemia de
10 al 15% puede ser bien tolerado por su
reserva fisiológica aumentada. La evaluación
de los pulsos centrales y periféricos, el
llenado capilar, el color y temperatura de la
piel, mala perfusión cutánea, la presión
arterial son los signos para reconocer la
hipovolemia en forma temprana. Un niño frío
y taquicárdico ante la usencia de brazalete
pediátrico para medir presión arterial, está en
shock hipovolémico hasta demostrar lo
contrario. Una presión arterial sistólica
normal no es indicativa de una adecuada
hemodinamia, ya que los niños poseen gran
reserva fisiológica (80cc/kg); la pérdida de
45% de la volemia puede generar hipotensión.
68
Si hay un pulso periférico palpable se
correlaciona con una PAS mayor de 80
mmHg y un pulso central palpable con PAS
de 50-60 mmHg.
Hay que colocar dos vía venosas periféricas
con un máximo de tres intentos o canalizar
una vía intraósea. No se deben canalizar
extremidades fracturadas. Se debe iniciar
infusión de soluciones cristaloides isotónicas
2 bolos de 20cc/kg, calientes a 39 °C,
mantener al niño abrigado. No se deben
calentar hemoderivados, coloides ni
soluciones con glucosa. Si la glucometría
muestra menos de 45 mg/dl, se recomienda
administrar solución glucosada 10% 2 ml/kg
en bolo. Después de 2 bolos de 20 cc/kg debe
valorarse la necesidad de transfundir hematíes
y la conveniencia de seguir coloides. Se
deben controlar las hemorragias externas con
compresión directa sobre el sitio del sangrado.
No hay recomendaciones de hipotensión
permisiva en niños. Sólo se recomienda el uso
de torniquete en amputaciones traumáticas.
Tomado de An Pediatr (Barc). 2006; 65 (6):586-60
D: DÉFICIT NEUROLÓGICO
La primera evaluación neurológica deberá
identificar alteraciones del estado de
conciencia o signos de herniación cerebral y
debe incluir: Estado de conciencia: escala de
coma de Glasgow, Pupilas (tamaño, simetría
y respuesta a la luz), y signos de focalización.
Se deben evitar la hipotensión y la hipoxia ya
que son causa principal de daño neurológico
secundario.
Tomado de An Pediatr (Barc). 2006; 65 (6):586-606.
Hay otra escala básica para evaluar el nivel de
consciencia, la AVDI:
A- ALERTA
V- RESPONDE A ESTIMULOS
VERBALES
D -RESPONDE A DOLOR
I – INCONSCIENCIA
Evaluación pupilar: se debe evaluar la
respuesta pupilar a la luz, el tamaño de las
pupilas y la simetría de las mismas.
69
E: EXPOSICIÓN Y CONTROL DE
HIPOTERMIA
Se deben retirar prendas de vestir, exponer el
cuerpo y realizar movimientos en bloque para
buscar posibles lesiones en la espalda del
niño. Hay que recordar que los niños pierden
más calor por lo cual se debe evitar la
hipotermia la cual puede agravar el shock,
calentar el ambiente donde se encuentre el
niño.
TRAUMA EN EL PACIENTE OBESO
La obesidad se asocia con un aumento en las
complicaciones y un factor de riesgo
independiente para la mortalidad hospitalaria.
Los pacientes obesos con trauma están en
mayor riesgo de choque hipovolémico
temprano. La obesidad es un problema en el
manejo del paciente en el servicio de
urgencias. El abordaje del paciente obeso es
el ABCDE. Los hombres obesos tienen un
riesgo mucho mayor de lesiones en la región
superior del cuerpo durante un accidente.
A-vía aérea y ventilación: aérea difícil.
Dificultades de manejo de vía aérea: flacidez
de la cavidad oral y pérdida de la anatomía, la
lengua afecta la laringoscopia y la obesidad
contribuye a esta dificultad, la presencia de
paladar blando redundante, es más difícil
encontrar las estructuras que determinan un
cuello corto y grueso y no aplicar adecuada
presión cricoidea y provocar insuflación
gástrica.
La nemotecnia LEMON se ha sugerido como
un método de evaluar la vía aérea previa a la
intubación y es recomendada en el paciente
obeso: L: Look: observar externamente para
identificar condiciones predictoras de vía
aérea difícil (Obesidad. Cuello corto, masas,
trauma de cuello a cara, lengua protruyente,
ausencia de piezas dentales, alteración de
oclusión, mandíbula pequeña, barba y
pacientes ancianos con pérdida de tejido
facial. E: Evaluate: evaluar regla de 3-3-2.
Esta regla puede detectar una vía aérea difícil.
En promedio se puede decir que la mayoría de
los pacientes cumplen los criterios. (3 traveses
de dedo de apertura oral y buen movimiento
mandibular – 3 traveses de dedo del mentón
al hioides y 2 traveses de dedo del piso de la
boca al cartílago tiroides). M: Mallampati:
clasificación de la relación de la lengua y las
demás estructuras del istmo de las fauces. O:
Obstruction: considerar posible obstrucción
de vía aérea. (Epiglotitis, hematoma del
cuello, trauma o malignidad, edema de la vía
aérea por alergia o quemadura) N: Neck
mobility: movilidad del cuello, trauma o
patología que imposibilite o limite la
extensión.
En el paciente obeso la vía aérea tiene
dificultades importantes: Apertura bucal
restringida; Infiltración grasa de partes
blandas (faringe y peri-glótico más
pequeñas); Laringe anterior más frecuente;
Movilidad cervical disminuida,
circunferencia cervical aumentada,
disfunción de centros respiratorios.
Síndrome de obesidad-hipoventilación o
síndrome de Pickwick: disminución de los
niveles de oxígeno en sangre y un aumento de
los de dióxido de carbono, somnolencia
diurna incontrolable.
Administrar siempre oxígeno a flujo alto, con
alta concentración a todos, ya que están
crónicamente hipóxicos. Ventilación manual:
es difícil sellar adecuadamente la mascarilla
de ventilación y se recomienda utilizar la
técnica de 2-personas 4-manos para ventilar,
esto debido al incremento del peso de las
paredes torácica y abdominal, aumento del
grosor facial, tejidos faríngeos redundantes,
longitud de la lengua aumentada y tendencia
del hombre obeso a tener vello facial. En
pacientes con obesidad severa o súper obesos,
la presión requerida para ventilar
manualmente con BVM puede simplemente
ser imposible.
70
Disponible en https://encrypted-
tbn2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSzazUYeykNmEJVMv2AZe1jG_tZoQM80R0RyhbXMS9Yx3YIToce
La Sociedad Americana de Anestesiólogos
sugiere el uso de un dispositivo supraglótico
en los casos de intubación traqueal y
ventilación con bolsa mascarilla en pacientes
obesos.
Intubación endotraqueal: Se puede utilizar
una mascarilla laríngea o fast Track, ésta es la
opción ideal para el manejo de la vía aérea en
estos pacientes.
Manejo quirúrgico de la vía aérea: la
cricotiroidectomía es más difícil por aumento
del grosor y circunferencia del cuello,
secundario a la cantidad de tejido adiposo,
pérdida de la anatomía y dificultad o
incapacidad para la hiperextensión.
Preoxigenación: Es vital, ya que en el obeso
parte de la desaturación de oxígeno es el
resultado de una reducción de la capacidad
residual funcional durante los periodos de
apnea; 90% de los obesos pueden sufrir
desaturación de oxígeno en menos de 3
minutos. La administración de oxígeno al
100% con CPAP a 10 cmH2O disminuye las
atelectasias durante 3 minutos y mejora los
periodos sin la apnea. La reserva de O2 es
disminuida, el consumo de O2 aumentado,
menor tolerancia a periodos de apnea y
desaturación rápida pos intubación todo eso
lleva a la necesidad de aplicar O2
precozmente en el paciente traumático.
B Ventilación: buscar las patologías que
amenazan la vida del paciente: neumotórax a
tensión, neumotórax abierto, taponamiento
cardíaco, tórax inestable y hemotórax masivo.
Un concepto importante a considerar cuando
vamos a tratar un neumotórax a tensión es el
largo de la aguja, para lo cual debemos
considerar el espesor de la pared torácica.
Lamentablemente no hay estudios con
respecto al diámetro del lumen de la aguja
para permitir la salida de suficiente aire. Pero
una 14G parece suficiente. La guja de
Descompresión Torácica – ARS es de
Calibre 14G x 8,25 cm, lo cual podría facilitar
el drenaje en ese 6% de los pacientes que
tiene un grosor de pared mayor a 6 cms como
es el caso del paciente obeso.
Tomado de http://ies-emergencias.com/aguja-de-descompresion-
toracica-ars/
Manejo cardiovascular: hay dificultades en
la disponibilidad de esfigmomanómetros
adecuados (el ancho del manguito debe ser
del 40-50% de la circunferencia del brazo
superior para que cubra el brazo en su
totalidad 80% de la circunferencia).
C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE
HEMORRAGIAS: la medida más efectiva
es la presión directa sobre el punto sangrante.
Se deben canalizar dos venas de calibre
grueso 14 o 16 si el estado hemodinámico lo
permite y suministrar bolos de 250 ml de
cristaloides calientes. Se requiere mayor
profundidad de inserción necesaria para la
venopunción.
D. DÉFICIT NEUROLÓGICO: se deben
evaluar la escala de coma de Glasgow,
pupilas y focalización.
E. EXPOSICIÓN Y PREVENCIÓN DE
HIPOTERMIA. Se deben buscar lesiones
ocultas que comprometan la vida del paciente.
Se debe evitar la hipotermia y la pérdida de
calor. Exponer tórax, abdomen y
extremidades, remover prendas que
compriman u oculten sitios lesionados o
sangrantes, ropa mojada o que contenga
potenciales contaminantes. Prevenir
hipotermia con cristaloides tibios, calefacción
ambiental. Bibliografía
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