Médula ósea"Casi siempre tenía razón, pero generalmente se las aneglaba para evitarlo."

K.K. Steincke

La médula ósea es un teiido conectivoespecial izado. La primera médula ósea pri-mitiva aparece en el feto en el segundo mesde vida intrauterina, cuando los primeroshuesos comienzan a osificarse, y despuésse desarrolla en los demás huesos, a medi-da que éstos se forman (fig. r1-1). La médu-la ósea toma a su cargo gradualmente lafunción formadora de la sangre que tenía elhígado (véase cap. 10) y es el principal te-jido hemopoyético de la última mitad de lavida fetal y del resto de la vida.

Aspecto macroscópico de la médula ósea

A simple vista, Ia médula ósea apareceroja o amarilla. La médula ósea roja tieneactividad hemopoyética y el color se debeal contenido de eritrocitos y los estadiosprevios ricos en hemoglobina. La médulaósea amarilla casi no tiene actividad he-mopoyética y hay predominio de adipoci-tos. oue le confieren la tonal idad amari-llenta-. Los dos tipos pueden transformarseentre sí, según las necesidades. En los re-cién nacidos y en niños pequeños toda Iamédu\a ósea es roja, pero a partir de los 5-6 años se comienza a transformar en médu-Ia amarilla en los extremos de los huesos

Fig. 11-2. Dibujo esquemático de un cortetransversal de médula ósea, que muestra sudivisión en una porción hemopoyética y unaporción vascular. (Según Weiss.)

Arterialongitudinal

central

Venalongitudinal

central

Médula ósea fetal Teiido óseo

* . .f ' : ' , *i¡&,

*

i l "

1 1

t \

Fig. 11-1 . Fotomicrografía de la médula óseaprimit iva de un feto en el tercer mes de vida fe-tal En algunos de los vasos sanguíneos reciénformados se observan eri trocitos nucleadosCorte coloreado con hematoxi l¡na-eosina. x275.

l a r p o s . E s t a t r a t t s l b r m a r ; i ó n c o l r t i n ú a h a s t aqr.ré e,-r la edacl adulta sólo se encuentramédula ósea roja en el esqueleto axial.

Caracterísl icas histológicasde la médula ósea

Al igual que otros tei idos conectivos, lamédula ósea contiene células y matriz ex-tracelular. Desde el punto de vista histoló-gico, la médula óseá se caracteriza por es-tar dividida en un compartimiento vascu-lar, compuestr-r principalmente por un sis-tema de sinusoides, y un compartimientohemopoyético, que forma columnas o cu-ñas irregulares entre los vasos (f ig. 11-2,véase también f ig. 10-30). En la médularoja, el compart imiento hemopoyético es-tá ocupado casi en su total idad por célu-ias hemopoyética, incluidas en el escasotei ido conectivo ret iculado, denominadoestroma de la médula ósea. En la porcióncentral de la médula, alrededor de losgrandes vasos se observa gran cantidad degrasa, dado que la hemopoyesis en másactiva en la periferia. En la médula óseaamarilla la giasa ocupa casi todo el com-part imiento hemopoyético, donde sólo sedistinguen algunos megacariocitos.

C A P í T I J L O MEDULA OSEA 257

Porciónhemopoyética

Vena longitudinal central

lsloteeritroblástico

Compartimiento vascular de la médulaósea. El compart imiento vascular formaun esqueleto estructural en la médula. Enun hueso Iargo típico, la médula está irri-gada por un único vaso grande, la arterianutricia, que recorre el hueso compactoen Ia mitad de Ia diáf isis. Dentro de la mé-dula, la arteria nutricia se divide en dosramas, cada una de las cuales se dir ige asu lado de la diáfisis, en el centro de lamédula; reciben el nombre de arteriaslongitudinales centrales. Desde las arte-rias centrales de transcurso longitudinalse emiten ramas radiales que transcurrenhac ia la per i fe r ia de la médu la . donde fo r -man capilares. Los capilares se vacían ensinusoides, que son vasos grandes de pa-redes delgadas, que se anastomosan inten-samente entre sí en la periferia de la mé-dula ósea y envían prolongaciones haciael centro. Aquí se vacían en una vena lon-gitudinal central (figs. 11-2 y 11-3), quesigue el sistema arterial hacia el exteriorde Ia médula ósea.

Estructura de los sinusoides. El inter-cambio de componentes entre la médulaósea y Ia circulación sólo tiene lugar a tra-

258 MEDIJLA OSEA

vés de la pared de los sinusoides, que pue-de esta¡ compuesta por tres capas: el endo-telio, una capa de sustancia basal y una ca-pa de células reticulares adventicias (fig.11-3), pero sólo el endotel io es constante.

El endotelio es delgado y forma un epi-tel io simple plano, como en casi todo elresto del sistema vascular, donde las célu-Ias están interconectadas mediante com-plejos de contacto, aunque sin zonulae oc-cludentes (se verá esto con más detalle ba-jo endotel io, en el cap. 15).

Una capa inconstante de material se-meiante a la sustancia basal separa el en-dotelio de las células reticulares adventi-cias circundantes. Rara vez esta caoa tienecarácter de verdadera membrana basal.

En condiciones normales, casi la mitadde la superficie externa de la pared del si-nusoide está recubierta oor células reticu-lares adventicias. Sus prolongaciones ci-toplasmáticas delgadas se pueden exten-der hacia la profundidad del comparti-miento hemopoyético, donde forman unreticulado anastomosado, suplido con fi-nas fibras reticulares producidas por lascélulas reticulares. Se cree oue son con-

Fig. 11-3. Dibumático de un crveral de méducerca de la vettudinal centralvan numerososoes venosos ercentral que se rla vena longituctral cortada en Itransversal. (SeWeiss, en GreeWeiss.)

C A P i T U T

Fig. 11-4. Dibujo esque-mático que muestra laformación de plaquetasen la médula ósea. Lasplaquetas son liberadasde las prolongaciones ci-toplasmáticas del mega-cariocito, que se extien-den hacia la luz del sinu-soide. (Según Windle.)

tráctiles, dado que cuando aumenta la li-beración de células desde la médula óseahacia la sangre, es decir, a través de la pa-red del sinusoide (por estimulación he-mopoyética) cubren una parte menor de Iasuperficie externa de la pared. De esta ma-nera aumenta la probabilidad del pasajetransendotelial. Las células reticulares ad-venticias se pueden transformar en célu-las adiposas típicas. Cuando esto se hacemuy manifiesto, la médula roja se trans-forma en amarilla.

E\ pasaje transendotelial de células ma-duras desde el compartimiento hemopo-yético a la luz del sinusoide tiene lugar di-rectamente a través de Ia célula endote-Iial, donde en sitios más aplanados se for-ma un poro de migración transitorio, quenunca supera 4 ¡rm de diámetro y desapa-rece en cuanto pasó la célula sanguínea.

Las células del compartimiento hemopo-yético sólo pasan a la sangre cuando hanalcanzado cierto grado de diferenciación.

Compartimiento hemopoyético de lamédula ósea. Es el espacio entre los sinu-soides, que está ocupido por células he-mopoyéticas y por una estroma de la mé-dula ósea compuesta por células y matrizextracelular. Las células de la estroma in-cluyen células reticulares (en su mayorparte son las células reticulares adventi-cias antes mencionadas), que forman fi-bras reticulares, además de macrófagos yadipocitos, que en apariencia se formanpor acumulación de grasa en las célulasreticulares adventicias. La matriz extrace-lular se compone de fibras reticulares, deproteoglucanos y de glucoproteínas deadhesión, entre ellas fibronectina y lami-nina. Como se vio en el capítulo 10 (pág.249) se cree que las moléculas de adhe-sión del estroma contribuyen a mantenerdeterminados microambientes celularesde la estroma, donde distintos estadios decélulas madre, y quizá también estadiosmás avanzados en la hemopoyesis, que-dan retenidos durante un periodo porunión de, por ejemplo, fibronectina a losreceptores de superficie de las células he-mooovéticas. Como además se vio en elcuolt,rlo 10. las células de la estroma tam-bién producen una serie de factores decrecimiento para las células eritropoyéti-cas y se cree que estos factores son fijados,concentrados y presentados a las célulasmadre por la matriz extracelular de losdistintos microambientes celulares de laestroma. La relación por la cual las célulasmadre circulantes, por ejemplo, las inyec-tadas como parte del trasplante de médu-la ósea, se ubican en sitios específicos dela estroma de la médula ósea y comienzanla hemopoyesis allí, se denomina "ho-ming" y se cree que debido a la presenciade moléculas de adhesión específicas,reaccionan con los receptores en-la super-ficie de las células madre.

Las células hemopoyéticas no se Locali-zan en Ia médula por casualidod. Así, losmegocoriocifos se encuentran siempreadosados a la oared del sinusoide Dor so-bre una abertuia por la cual largas prolon-gaciones de citoplasma del megacariocito

Fig. 11-5. lmagen captada con microscopioelecfónico (obtenida por montaje de varias to-mas) que muestra la formación de plaquetasen la médula ósea y corresponde al dibujo de lafigura 1 1-4. Se distingue un megacariocito ubica-do sobre la pared de un sinusoide (grisado). Lasplaquetas se liberan de las prolongaciones cito-plasmáticas del megacariocito, de los cuales sedistinguen tres que sobresalen hacia la luz delsinusoide. x4.800. (Según Behnke y Forer.)

q

1 1

Plaquetas - r Sinusoide

Prolongac¡ones c¡toplasmáticas

C A P í T I J L O MÉDULAÓSEA 259

se extienden hasta la luz (fig. 11-4). Lasplaquetas se pueden formar por despren-dimiento de fragmentos de citoplasma delas prolongaciones, que a veces se vuel-ven a fraccionar (fig. 11-5) o pasan mega-cariocitos enteros a la luz, luego a la circu-lación y liberan plaquetas al torrente cir-culatorio.

Al igual que las plaquetas, ),os eritroci-¿os son inmóviles y se forman cerca delos sinusoides. En las zonas eritropovéti-cas las células adoptan una dispositióncaracterística denominada islotes eritro-blásticos compuestos por eritroblastosque rodean un macrófago e inciden en sucitoplasma (véanse figs. 10-26 y fig. 11-3).La función principal de los macrófagos esfagocitar los núcleos eliminados y los eri-

troblastos defectuosos. AsÍ, el macrófagocentral posee fagosomas que contieneneritrocitos. Los macrófagos no sólo se en-cuentran en los islotes eritroblásticos, si-no en muchos otros sitios de la estroma.

A diferencia de los trombocitos y loseritrocitos, los granulocifos se caracteri-zan por ser producidos en cúmulos ubi-cados a cierta distancia de la pared del si-nusoide. Sólo cuando las células alcan-zan el estadio de mielocito adquieren mo-vilidad propia y están capacitados paradesplazarse hasta el sinusoide y pasar a lasangre.

Como se comprende, la hemopoyesisen la médula ósea es exclusivamente ex-ttavascular.

C A P í T U260 MÉDULAÓSEA

Investigacién clínica de la médula ésea

Por lo general, para la investigaciónclfnica de la médula ósea se realiza unaaspiración de médula ósea, a menudocombinada con una biopsia por perfora-ción ósea en el mismo acto, que se efec-túa con anestesia local. Se introduce oorperforación una cánula especial a travésdel hueso compacto, hasta el espacio me-dular de la espina ilíaca posterior supe-rior. El proceso se denomina cristapun-ción y cristabiopsia, según el objetivo.Con la punción se aspira material para

realizar extendidos y para la investiga-ción histológica del corte de un coágulo,mientras que con la biopsia se obtiene uncilindro de tejido p¿rra su evaluación his-tológica. En la actualidad ya casi no serealiza punción esternal, dado que hayriesgo de perforar el esternón y que enocasiones no es posible obtener biopsia.La mayor parte de las ilustraciones de cé-lulas hemopoyéticas de los capÍtulos 10 y11 son fotomicrografías de preparadosobtenidos por aspiración de médula ósea,

Cuestionario sobre médula ósea

1. ¿En qué dos porciones principales sedivide la médula ósea?

2. Intente describir brevemente la irriea-ción sanguÍnea de la médula ósea.

3, ¿Qué dos capas forman la pared delos sinusoides medulares?

4. ¿Qué ocurre con las células reticula-res adventicias en relación con latransformación de médula roja enmédula amarilla?

5. ¿Qué tipos celulares componen la es-t¡oma de la médula ósea?

6. ¿De qué modo influyen las célulasde la estroma sobre la hemopoye-sis?

7. ¿Qué se entiende por el concepto de"homing"?

B. ¿Dónde se localizan los megacario-citos en Ia médula ósea?

9. ¿Qué es un islote eritroblástico?10. ¿Cómo se l laman los dos tipos de

médula ósea diferenciables a sim-ple vista y cuál es la principal dife-rencia?

Lecturas adicionales sugeridas

Clark BR, Keating A, Biology of bonemaüow stroma. Ann NY Acad Sci.7995t77O:7O-78.

de Saint-Georges L, Miller L, SC. Themicrocirculation of bone and marrowin the diaphysis of üe rat hemopoie-tic long bones. Anat Rec.L992;233:'J.69-'177 .

Islam A, Glomski C, Henderson ES.Endothelial cells and hemopoiesis:A light microscopic study of fetal,normal, and pathologic humanbone marrow in plastic-embeddedsections. Anat Rec. 1.992',233:44O-452.

fensen KE. Magnetisk resonans ved hae-matologiske sygdomme. Nord Med.1995;110:280-283,

Lichtman MA, Packman CH, Constine LS.Molecular and cellular hafñc acrossthe marrow sinuses. En: Handbook ofthe Hemopoietic Microenvironment. M.Tavassoli, ed., Humana Press, Clifton,Nueva lersey, 1989:87-140.

Zuckerman KS, Prince CW, Gay S. Thehemopoietic extracellular matrix. En:Handbook of the Hemopoietic Mi-croe nviro nment. (M. Tavassoli, ed.),Humana Press, Clifton, Nueva Jersey.1989:399-432.

1 1C A P I T U L O MÉDULA ÓSEA 261