Capítulo 3: grandes expectativas en torno a la reducción de los ...

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capítulo tres

grandes expectativasen torno a la reducción de los riesgos del embarazo

En este capítulo veremos que los tres componentes más importantes de la atención pres-

tada durante el embarazo son, primeramente, asegurar una buena asistencia prenatal; en

segundo lugar, evitar embarazos no deseados o hacer frente a los mismos, y, por último,

construir sociedades que apoyen a las mujeres embarazadas. Aunque durante el pasado

decenio hubo un aumento de la cobertura, la atención prenatal sólo podrá avanzar en el

aprovechamiento de su gran potencial si se mejora la capacidad de respuesta, se elimi-

nan los obstáculos para acceder a ella y se reorientan los esfuerzos hacia intervenciones

eficaces. En vista de la magnitud del fenómeno de los embarazos involuntarios y de los

niveles inaceptablemente altos de los abortos peligrosos en el mundo entero, los conti-

nuados esfuerzos para ofrecer servicios de planificación familiar, educación, información

y servicios para practicar abortos seguros, siempre dentro de la legalidad, constituyen

intervenciones esenciales de salud pública. Abordar el bajo estatus de la mujer, la violen-

cia de la que es objeto y la falta de derechos laborales para las embarazadas es funda-

mental para contribuir a forjar sociedades que apoyen a las mujeres encintas.

El embarazo no sólo consiste en esperar a que llegue el momento de dar a luz. Se trata a menudo de una fase decisiva en la vida de una mujer, un periodo durante el cual puede sentirse feliz y plenamente realizada, no sólo como persona sino también como miembro de la sociedad. También puede ser una etapa de angustia y sufrimiento, si se trata de un embarazo no deseado o inoportuno, o cuando se dan complicaciones o circunstancias adversas que lo hacen peligrar o provocan enfermedades, incluso la muerte. Que sea algo natural no implica que el embarazo esté exento de problemas.

La noticia de un embarazo rara vez es recibida con indiferencia. Las mujeres, así como sus parejas y familias, suelen sentir una mezcla de alegría, preocupación y esperanza de que el desenlace sea el mejor

de los posibles: que tanto la madre como el bebé estén sanos. Todas las sociedades se esmeran por asegurar que el embarazo sea efectivamente un evento feliz, y lo hacen ofreciendo durante ese periodo una asisten-cia prenatal apropiada para promover la salud y atender posibles problemas, adoptando medidas encaminadas a evitar embarazos no deseados y velando por que los embarazos transcurran en condiciones social y ambien-talmente favorables. En todas las partes del mundo, las mujeres tienen que hacer frente durante el embarazo a numerosas desigualdades. En esos momentos cruciales, la mujer ha de poder contar con la atención y la ayuda de

Informe sobre la salud en el mundo 200544

los servicios de salud y también con sistemas de apoyo en el hogar y la comunidad. La exclusión, la marginación y la discriminación pueden afectar gravemente a la salud de las madres y de sus hijos.

EXPLOTAR EL POTENCIAL DE LA ATENCIÓN PRENATAL

Cumplir las expectativas relacionadas con el embarazoEl embarazo trae consigo una gran esperanza para el futuro y puede conferir a la mujer un estatus social especial y muy apreciado. Por otro lado, despierta grandes expectativas en cuanto a la atención sanitaria, que en estas circunstancias se suele solicitar de buen grado. Esto explica, al menos en parte, el extraordinario éxito de las consultas de asistencia prenatal. Las mujeres quieren una confirmación de que están embarazadas. Al mismo tiempo, saben que el embarazo puede ser peligroso, sobre todo en el mundo en desarrollo. En muchos países, es probable que una mujer emba-razada conozca casos de defunciones maternas o muertes prenatales o neonatales en su propia familia extensa o en su comunidad. Es pues natural que exista una gran demanda para recibir una atención sanitaria capaz de infundir confianza, resolver los problemas que puedan surgir y confirmar el estatus conferido por el embarazo.

En los países de ingresos altos y medios, el uso de servicios de atención prenatal por parte de las mujeres embarazadas es hoy prácticamente universal, salvo entre algu-nos grupos marginados, como las migrantes, las minorías étnicas, las adolescentes solteras, las indigentes y las habitantes de comunidades rurales aisladas. Incluso en los entornos de ingresos bajos, las tasas de cobertura de atención prenatal – al menos para una consulta – son a menudo bastante elevadas, en todo caso mucho más que las correspondientes a la asistencia al parto de un profesional sanitario calificado.

Durante los años noventa, los países en desarrollo registraron notables incrementos en el uso de la atención prenatal. Los progresos más destacados se dieron en Asia, principalmente a consecuencia de los rápidos cambios que se produjeron en unos

Figura 3.1 La cobertura de atención prenatal está aumentando

% d

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s

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0Mediterráneo

Oriental(6; 57%)a

Todo el mundo(56; 55%)a

PacíficoOccidental(1; 8%)a

Las Américas(17; 46%)a

África(25; 61%)a

Europa(1; 14%)a

Asia Sudoriental(6; 96%)a

1990 2000

+11%

+34%

+6%+15%

+4%+17%+20%

aNúmero de países y porcentaje de la población regional incluida en el análisis.

Fuente: MICS (encuestas a base de indicadores múltiples) (UNICEF) y Encuestas Demográficas y de Salud.

45grandes expectativas en torno a la reducción de los riesgos del embarazo

pocos países de gran extensión, como por ejemplo Indonesia (véase la figura 3.1). También hubo incrementos importantes en el Caribe y en América Latina, aunque los países de estas regiones ya presentaban niveles relativamente elevados de atención prenatal. En el África subsahariana, en cambio, el uso de la atención prenatal apenas aumentó durante la pasada década (aunque los niveles registrados en África son relativamente altos en comparación con los correspondientes a Asia).

Si bien la cobertura de atención prenatal ha mejorado notablemente en los últimos años, es un hecho generalmente reconocido que los servicios de atención prena-tal actualmente ofrecidos en muchas partes del mundo no están a la altura de los

Octubre de 2004. Bounlid, una mujer de la República Democrática Popular Lao, está en su séptimo mes de embarazo y se siente cansada. El trabajo le resulta cada vez más difícil y los ingresos familiares han disminuido por ese motivo. Comienza la época de la cosecha del arroz, y el cereal debe recogerse pronto. Cuando va a trabajar a la plantación debe dejar solos a sus niños, porque no tiene fuerzas para ocuparse de ellos y trabajar al mismo tiempo.

«No he tenido atención prenatal ni creo que vaya a tenerla durante el resto del embarazo. Preveo que daré a luz en casa, como hice con mis otros cuatro hijos. Para la mayoría de las personas de mi aldea es muy caro dar a luz con asistencia especializada en la clínica, que además sólo ofrece servicios muy básicos y no tiene teléfono ni ambulancia por si hubiera complicaciones.»

Bounlid no recibió ningún tipo de consejo profesional sobre el parto ni sobre la nutrición del bebé.

J. Holmes/W

HO


niveles recomendados. Existe pues un enorme potencial que sigue sin explotarse lo sufi ciente. Aunque a nivel mundial se han realizado avances en lo referente a ampliar la accesibilidad y garantizar al menos una consulta prenatal, la proporción de mujeres que alcanzan el mínimo recomendado de cuatro consultas es demasiado baja (1). La primera consulta suele producirse en una etapa avanzada del embarazo; sin embar-go, para obtener el máximo benefi cio es necesario un inicio temprano de la atención prenatal. Esta atención es prestada por médicos, parteras, enfermeras y muchos otros profesionales de la salud (2). Poco se sabe acerca del potencial de los trabajadores no profesionales, como las comadronas tradicionales, para administrar durante el embarazo las intervenciones pertinentes de reconocida efi cacia.

El embarazo: un periodo con sus propios peligrosLa atención prenatal no sólo es una manera de identifi car a las mujeres que corren el riesgo de tener partos difíciles (3, 4). Aunque ocupan un lugar menos destacado que los problemas que pueden surgir durante el parto, los peligros que rodean el embarazo no son en absoluto desdeñables. Las mujeres confían en que la atención prenatal les ayudará a afrontar los problemas de salud que puedan aparecer durante el embarazo propiamente dicho. Si no se controlan, algunos de ellos pueden amenazar la salud y la supervivencia de la madre antes de que llegue el momento de dar a luz.

Una proporción importante de las defunciones maternas – puede que no menos de una de cada cuatro – se producen durante el embarazo. Sin embargo, los datos sobre la mortalidad durante el embarazo son muy fragmentarios (5). La proporción de defunciones maternas ocurridas durante el embarazo varía notablemente de un país a

Recuadro 3.1 Reducción de la carga de malaria en las mujeres embarazadas y sus hijos

Las intervenciones contra la malaria y la anemia son de sobra conocidas y, aunque no sean óptimas, pueden contribuir notablemente a reducir la morbimortalidad por malaria. Los servicios de salud materna, neonatal e infantil constituyen un instrumento fundamental para esas intervenciones.

Aparte de asegurar el tratamiento inmediato de las infecciones maláricas (23) , los servi-cios de atención materna, neonatal e infantil pueden contribuir promoviendo el uso de mos-quiteros tratados con insecticida y ofreciendo tratamiento intermitente preventivo.

Los mosquiteros tratados con insecticida limitan los daños causados por la malaria: reducen la parasitemia, la frecuencia de insu-fi ciencia ponderal del recién nacido y la anemia (24–26). Se ha demostrado que en los niños pequeños reducen la mortalidad por todas las causas en aproximadamente una quinta parte, salvando así un promedio de seis vidas por cada 1000 niños de entre 1 y 59 meses protegidos cada año (26). Se trata de un uso muy costoefi caz de los recursos escasos de atención sanitaria (27).

Cada año se quedan embarazadas en el mundo alrededor de 50 millones de mujeres que viven en países donde la malaria es endémica. Aproximadamente 10 000 de estas mujeres y 200 000 de sus hijos lactantes mueren de resultas de una infección palúdica, contribu-yendo la anemia malárica grave a más de la mitad de esas defunciones (14, 15). La mala-ria durante el embarazo también incrementa el riesgo de mortinatalidad, aborto espontá-neo, bajo peso al nacer y muerte neonatal. El riesgo de padecer malaria grave aumenta en las embarazadas coinfectadas por el VIH.

Más del 90% del millón de defunciones anuales achacables a la malaria se da en niños pequeños africanos, al igual que ocurre también con la mayor parte de los casos de anemia malárica grave (16–18). En África, la anemia grave probablemente es responsable de más de la mitad de todas las muertes de niños por malaria, con tasas de letalidad que oscilan entre el 8% y el 18% en los hospitales (16–22) y seguramente son aún más elevadas en la comunidad.

El tratamiento intermitente preventivo durante el embarazo consiste en la adminis-tración de una dosis terapéutica completa de un medicamento antimalárico (sulfadoxina-pirimetamina) a intervalos específi cos en el segundo y tercer trimestre, con independencia de que la mujer esté infectada o no. De este modo, se reduce la anemia materna, la mala-ria placentaria y la insufi ciencia ponderal del recién nacido en aproximadamente un 40% (28–30). El tratamiento intermitente preventivo representa una de las estrategias más costoefi -caces para prevenir la morbilidad y mortalidad asociadas a la malaria (31, 32) y, según indicios recientes, podría ser una estrategia útil para el control de la malaria y la anemia en lactan-tes pequeños (33, 34) . El Consorcio para el Tratamiento Intermitente Preventivo en Niños, que abarca a la OMS, el UNICEF y grupos de investigación radicados en África, Europa y los Estados Unidos, está estudiando las cuestiones de investigación pendientes.

sangre (39) ; muchas de ellas necesitan una transfusión, intervención ésta que no siem-pre es viable en los países pobres y que no está exenta de riesgos. La anemia durante el embarazo está asociada asimismo a mayores niveles de mortinatalidad, defunciones perina-tales, insufi ciencia ponderal del recién nacido y partos prematuros (40) . En los países con malaria endémica, la anemia constituye una de las causas de defunción prevenibles más comu-nes en las embarazadas y también en los niños menores de cinco años (41). Reducir la carga de anemia es fundamental para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la mortalidad maternoinfantil. La carga de anemia más importante recae en las personas a las que es difícil acceder. La OMS ha divulgado un conjunto de directrices clínicas dentro de

La anemia es una de las primeras causas de discapacidad a nivel mundial (35) , lo que la convierte en uno de los problemas de salud pública más graves del planeta. Este trastorno afecta a cerca de la mitad de las mujeres embarazadas en el mundo: un 52% en los paí-ses no industrializados, frente a un 23% en los industrializados (36). Las causas más comunes de anemia son la mala nutrición, la carencia de hierro y de otros micronutrientes, la malaria, la anquilostomiasis y la esquistosomiasis. La infección por VIH (37) y las hemoglobinopatías son otras concausas importantes.

La anemia gestacional tiene graves conse-cuencias clínicas. Está asociada a un mayor riesgo de mortalidad materna, en particular por hemorragias (38). Las embarazadas con anemia grave soportan peor la pérdida de

su serie de publicaciones Manejo integral del embarazo y el parto (IMPAC) (42–44).

La estrategia de control de la anemia en las mujeres embarazadas incluye: la detección y un tratamiento adecuado; la profi laxis contra enfermedades parasitarias y el suministro de suplementos de hierro y ácido fólico; y una mejora de la atención obstétrica y el trata-miento de las mujeres con anemia grave.

Para que la prestación de estas inter-venciones costoeficaces dé buen resultado, son necesarios los esfuerzos integrados de varios programas de salud – en particular, los centrados en las embarazadas y los niños pequeños –, así como el fortalecimiento de los sistemas sanitarios, una mayor sensibilización de la comunidad y la realización de inversiones fi nancieras.

Recuadro 3.2 La anemia, una enfermedad que mata en silencio


otro, dependiendo de la importancia de los abortos peligrosos, los índices de violencia y las condiciones epidemiológicas en la región de que se trate (6, 7). En Egipto el 9% de todas las defunciones maternas se producen durante los primeros seis meses de gestación, y un 16% adicional durante los últimos tres meses (8).

Aparte de las complicaciones relacionadas con los abortos peligrosos, que pueden prevenirse o tratarse con una buena atención postaborto, existen tres tipos de pro-blemas de salud durante el periodo gestacional: en primer lugar, las complicaciones del propio embarazo; en segundo lugar, las enfermedades que casualmente coinciden con una gestación y que pueden o no verse agravadas por ésta; y en tercer lugar, los efectos negativos de los modos de vida poco saludables en el desenlace del embarazo. Todos estos elementos deben abordarse por medio de la atención prenatal.

El embarazo comporta muchas complicaciones que requieren asistencia (9). En Lusaka (Zambia), cerca del 40% de los casos relacionados con embarazos remiti-dos al hospital universitario tuvieron que ver con problemas atribuibles al embarazo propiamente dicho y no con el parto: un 27% correspondió a amenazas de aborto o complicaciones relacionadas con el aborto, un 13% a enfermedades no específi ca-mente relacionadas con el embarazo, como la malaria o diversas infecciones, y un 9% a trastornos hipertensivos del embarazo (10). Un estudio reciente, que abarcaba seis países de África occidental, reveló que una tercera parte de las embarazadas padecían algún tipo de enfermedad durante la gestación (sin incluir los problemas atribuibles a los abortos peligrosos) y que de éstas un 2,6% tenían que ser hospitalizadas (11).

Las complicaciones comunes del embarazo incluyen la preeclampsia y la eclampsia, que afectan al 2,8% de las gestaciones en los países en desarrollo y al 0,4% en los países desarrollados (12) ; estas dos enfermedades provocan muchos casos potencial-mente mortales y se cobran cada año en el mundo entero la vida de más de 63 000 madres. Las hemorragias causadas por el desprendimiento prematuro de la placenta o por la placenta previa afectan a un 4% de las embarazadas (13). Entre las compli-caciones menos comunes, aunque muy graves, cabe citar el embarazo ectópico y el embarazo molar.

sangre (39) ; muchas de ellas necesitan una transfusión, intervención ésta que no siem-pre es viable en los países pobres y que no está exenta de riesgos. La anemia durante el embarazo está asociada asimismo a mayores niveles de mortinatalidad, defunciones perina-tales, insufi ciencia ponderal del recién nacido y partos prematuros (40) . En los países con malaria endémica, la anemia constituye una de las causas de defunción prevenibles más comu-nes en las embarazadas y también en los niños menores de cinco años (41). Reducir la carga de anemia es fundamental para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la mortalidad maternoinfantil. La carga de anemia más importante recae en las personas a las que es difícil acceder. La OMS ha divulgado un conjunto de directrices clínicas dentro de

La anemia es una de las primeras causas de discapacidad a nivel mundial (35) , lo que la convierte en uno de los problemas de salud pública más graves del planeta. Este trastorno afecta a cerca de la mitad de las mujeres embarazadas en el mundo: un 52% en los paí-ses no industrializados, frente a un 23% en los industrializados (36). Las causas más comunes de anemia son la mala nutrición, la carencia de hierro y de otros micronutrientes, la malaria, la anquilostomiasis y la esquistosomiasis. La infección por VIH (37) y las hemoglobinopatías son otras concausas importantes.

La anemia gestacional tiene graves conse-cuencias clínicas. Está asociada a un mayor riesgo de mortalidad materna, en particular por hemorragias (38). Las embarazadas con anemia grave soportan peor la pérdida de

su serie de publicaciones Manejo integral del embarazo y el parto (IMPAC) (42–44).

La estrategia de control de la anemia en las mujeres embarazadas incluye: la detección y un tratamiento adecuado; la profi laxis contra enfermedades parasitarias y el suministro de suplementos de hierro y ácido fólico; y una mejora de la atención obstétrica y el trata-miento de las mujeres con anemia grave.

Para que la prestación de estas inter-venciones costoeficaces dé buen resultado, son necesarios los esfuerzos integrados de varios programas de salud – en particular, los centrados en las embarazadas y los niños pequeños –, así como el fortalecimiento de los sistemas sanitarios, una mayor sensibilización de la comunidad y la realización de inversiones fi nancieras.

Recuadro 3.2 La anemia, una enfermedad que mata en silencio


Las enfermedades y otros problemas de salud con frecuencia pueden complicarse o agravarse durante el embarazo. La malaria, por ejemplo, empeora durante la ges-tación, y combinada con la anemia provoca cada año 10 000 defunciones maternas y 200 000 muertes de lactantes (véanse los recuadros 3.1 y 3.2). La mortalidad atribuible al VIH/SIDA durante el embarazo puede ser importante en los lugares con alta prevalencia de esta enfermedad. La tuberculosis, bastante frecuente entre las embarazadas, es responsable del 9% del total de defunciones de mujeres en edad reproductiva. La malnutrición materna constituye un gravísimo problema mundial, ya se deba a una carencia proteinoenergética o a la carencia de micronutrientes. Paradójicamente, la obesidad también se está convirtiendo en un problema cada vez mayor y causa diabetes y difi cultades para dar a luz (45).

Los problemas de salud mental durante la gestación son al parecer más comunes de lo que se reconocía hasta hace poco. Aunque el embarazo solía considerarse como un periodo de bienestar psicológico general para la mujer (46), se han notifi cado eleva-das tasas de morbilidad psiquiátrica entre las embarazadas, por ejemplo en Uganda (47). Los trastornos psicológicos preexistentes pueden afl orar fácilmente en forma de depresión, abuso de sustancias o intentos de suicidio, sobre todo si coinciden con un embarazo no deseado. Las tasas de depresión en la etapa fi nal del embarazo son al menos tan elevadas, si no más, como durante el puerperio (48–51).

Además, muchas embarazadas están expuestas a riesgos directamente relacionados con su modo de vida. Los hábitos insalubres, como el consumo de alcohol, tabaco y

violencia durante el embarazo puede matar: en Pune (India) el 16% de todas las defunciones ocurridas durante el embarazo en 400 aldeas y siete hospitales se atribuyeron a la violencia de pareja (55). Además de los traumatismos físicos que provoca, la violencia incrementa el riesgo de parto prematuro, bajo peso de nacimiento, anemia, infecciones de transmi-sión sexual, infecciones urinarias, abuso de sustancias, y depresión y otros problemas de salud mental (56).

La atención prenatal brinda una buena oportunidad para identifi car casos de violen-cia durante el embarazo, lo que constituye un primer paso hacia el objetivo de ofrecer respaldo a las mujeres que esperan un hijo y de ayudarlas a encontrar soluciones. La experiencia demuestra, sin embargo, que esta

La violencia de pareja contra la mujer consti-tuye un problema mundial de salud pública, así como una violación de los derechos humanos. Este tipo de violencia, que suele ser persis-tente, a veces se inicia durante el embarazo, con graves consecuencias para la salud de la madre y el niño. Según estudios realizados en países como Egipto, Etiopía, la India, México y Nicaragua, entre el 14% y el 32% de las muje-res denuncian haber sufrido durante el emba-razo abusos físicos o sexuales. El agresor suele ser la pareja de la víctima (53). En el Perú, el 15% de las mujeres de Lima y el 28% de las que viven en el Departamento del Cusco han padecido violencia física durante el embarazo (54). En el Canadá, el Reino Unido, Suecia y Suiza, las tasas de abuso durante el periodo gestacional oscilan entre el 4% y el 11%. La

identifi cación sólo es útil si se puede prestar el apoyo apropiado y/o reenviar a la víctima a los servicios oportunos. No basta con que los profesionales sanitarios muestren sensibili-dad para con este problema: también deben saber cómo afrontarlo. Los médicos, enferme-ros, asistentes de partería y demás personas que intervienen en la atención prestada a las mujeres embarazadas deben recibir una capa-citación específi ca para reconocer la violencia de pareja y saber cómo formular las preguntas pertinentes, facilitar información en un modo confi dencial y libre de prejuicios y prestar aten-ción y apoyo, entre otras cosas reenviando los casos a los servicios que proceda (57–63).

Recuadro 3.3 Violencia contra la mujer

Este niño pequeño, en el Níger, está protegido por un mosquitero tratado con insecticida.

P. Carnevale/WHO


drogas, son peligrosos tanto para la madre como para el feto, ya que pueden provocar diversos trastornos, por ejemplo desprendimiento prematuro de la placenta, síndrome de muerte súbita del lactante, síndrome alcohólico fetal o problemas de desarrollo durante la infancia (52). La violencia de género o la exposición a peligros en el lugar de trabajo no son reconocidas fácilmente por las embarazadas como algo que los profe-sionales sanitarios puedan ayudar a solucionar, pero de hecho constituyen problemas de salud pública importantes y subestimados (véase el recuadro 3.3).

Aprovechar las oportunidadesOfrecer una buena atención prenatal no consiste únicamente en ocuparse de las com-plicaciones del embarazo. Las mujeres conforman el grupo más numeroso de usuarios de atención sanitaria que acuden de buen grado por iniciativa propia a los centros de salud para obtener asistencia. Esto ofrece enormes posibilidades para utilizar la aten-ción prenatal como plataforma para programas centrados en la nutrición, el VIH/SIDA, las infecciones de transmisión sexual, la malaria, la tuberculosis, etc. Por ahora, esta y otras oportunidades no se han explotado lo sufi ciente. Durante la prestación de aten-ción prenatal hay tres oportunidades importantes que no deben desaprovecharse.

En primer lugar, las consultas prenatales brindan la oportunidad de promover modos de vida sanos que mejoren los resultados sanitarios a largo plazo para la madre y el bebé, y probablemente también para la familia. La promoción de la planifi cación familiar, el ejemplo más destacado de lo que es posible hacer en esta esfera, puede repercutir positivamente en el uso de anticonceptivos después del parto. Es más, algunas mujeres prefi eren hablar de los métodos de planifi cación familiar durante el embarazo o como parte de la atención posnatal (64, 65). Otro ejemplo de una buena oportunidad para promover la salud prenatal son los programas para dejar de fumar durante el embarazo, que parecen tener bastante éxito (66). Esos programas reducen el riesgo de insufi ciencia ponderal del recién nacido y el riesgo de parto prematuro, al tiempo que contribuyen a mejorar la salud de la embarazada a largo plazo.

En segundo lugar, la atención prenatal ofrece la oportunidad de establecer un plan de parto (67). Ello permite, además de planifi car el parto, informar a las mujeres y

violencia durante el embarazo puede matar: en Pune (India) el 16% de todas las defunciones ocurridas durante el embarazo en 400 aldeas y siete hospitales se atribuyeron a la violencia de pareja (55). Además de los traumatismos físicos que provoca, la violencia incrementa el riesgo de parto prematuro, bajo peso de nacimiento, anemia, infecciones de transmi-sión sexual, infecciones urinarias, abuso de sustancias, y depresión y otros problemas de salud mental (56).

La atención prenatal brinda una buena oportunidad para identifi car casos de violen-cia durante el embarazo, lo que constituye un primer paso hacia el objetivo de ofrecer respaldo a las mujeres que esperan un hijo y de ayudarlas a encontrar soluciones. La experiencia demuestra, sin embargo, que esta

La violencia de pareja contra la mujer consti-tuye un problema mundial de salud pública, así como una violación de los derechos humanos. Este tipo de violencia, que suele ser persis-tente, a veces se inicia durante el embarazo, con graves consecuencias para la salud de la madre y el niño. Según estudios realizados en países como Egipto, Etiopía, la India, México y Nicaragua, entre el 14% y el 32% de las muje-res denuncian haber sufrido durante el emba-razo abusos físicos o sexuales. El agresor suele ser la pareja de la víctima (53). En el Perú, el 15% de las mujeres de Lima y el 28% de las que viven en el Departamento del Cusco han padecido violencia física durante el embarazo (54). En el Canadá, el Reino Unido, Suecia y Suiza, las tasas de abuso durante el periodo gestacional oscilan entre el 4% y el 11%. La

identifi cación sólo es útil si se puede prestar el apoyo apropiado y/o reenviar a la víctima a los servicios oportunos. No basta con que los profesionales sanitarios muestren sensibili-dad para con este problema: también deben saber cómo afrontarlo. Los médicos, enferme-ros, asistentes de partería y demás personas que intervienen en la atención prestada a las mujeres embarazadas deben recibir una capa-citación específi ca para reconocer la violencia de pareja y saber cómo formular las preguntas pertinentes, facilitar información en un modo confi dencial y libre de prejuicios y prestar aten-ción y apoyo, entre otras cosas reenviando los casos a los servicios que proceda (57–63).

Recuadro 3.3 Violencia contra la mujer


sus familias sobre los posibles imprevistos. La preparación para el parto propiamente dicha incluye determinar el lugar en que se desea dar a luz, decidir a quién se prefiere como asistente de partería y a quién como compañero de parto, y averiguar la situa-ción del centro asistencial apropiado más cercano. También implica obtener los fondos necesarios para los gastos relacionados con el parto y los gastos de emergencia, encontrar un medio de transporte para acudir al centro sanitario cuando ése sea el escenario previsto para el parto, e identificar a donantes de sangre compatibles para casos de urgencia. La planificación del parto se viene utilizando en muchos países desarrollados desde hace más de una década con efectos beneficiosos (68–70) y también se ha introducido con éxito en países en desarrollo, aunque por ahora de forma limitada.

En tercer lugar, la consulta de atención prenatal permite preparar a las embarazadas para el papel de madre y para lo que ocurrirá después del parto. Las mujeres y sus familias pueden aprender cómo mejorar su salud y solicitar ayuda cuando sea nece-sario y, sobre todo, cómo ocuparse de su hijo recién nacido. El asesoramiento sobre la experiencia de la maternidad es particularmente importante para las embarazadas adolescentes o con baja autoestima (71) y puede mejorar los cuidados que los recién nacidos y los niños recibirán en el futuro (72). En definitiva, contribuye a crear un entorno familiar saludable que responda a las necesidades del niño.

Orientaciones cruciales para el futuroLa atención prenatal empezó a dispensarse en la primera mitad del siglo XX como una manera de educar a las mujeres «ignorantes», con énfasis especial en el bienestar del lactante y el niño. Se trataba de una respuesta a lo que se consideraba como una entrega insuficiente a las tareas maternas, que minaba el inventario físico de las naciones (73). En los años cincuenta se utilizó como instrumento para identificar a las mujeres con mayor riesgo de complicaciones. Aunque la atención prenatal resultó ser una herramienta de detección de escasa utilidad, es innegable que numerosas complicaciones del embarazo y enfermedades y problemas de salud concurrentes se pueden atender en una consulta de asistencia prenatal que dé prioridad a interven-ciones eficaces.

Si bien ha recorrido un largo camino, la atención prenatal aún puede avanzar mucho más. Para ello es esencial seguir cuatro orientaciones: racionalizar los protocolos asistenciales, desplegar todo el potencial de la atención prenatal como plataforma para otros varios programas de salud fundamentales, establecer una comunicación más eficaz con las mujeres y evitar la medicalización excesiva, que puede hacer más daño que bien. Lo principal, sin embargo, es abordar la asignatura pendiente de llegar a todas las mujeres que están embarazadas.

Con demasiada frecuencia la atención prenatal tiene más de protocolo que de inter-vención eficaz. Muchas de las pruebas y los procedimientos realizados durante una consulta prenatal tradicional tienen escaso valor científico (74). Se podría prescindir de numerosas intervenciones ineficaces, como la práctica de pesar sistemáticamente a la mujer en cada consulta para determinar el bienestar materno y el crecimiento fetal (75). Consumen un tiempo valioso, que podría aprovecharse mejor asesorando a las mujeres sobre los modos de vida sanos y sobre problemas como la detección y el tratamiento de enfermedades ya existentes.

Esta interacción entre la asistencia prenatal y una atenta consideración de las cir-cunstancias de cada mujer y las enfermedades preexistentes constituye el aspecto más subestimado de la atención durante el embarazo. El potencial de la asistencia prenatal en esta esfera no se ha explotado plenamente. Como plataforma para otros


programas de salud, como los relacionados con el VIH/SIDA y otras enfermedades de transmisión sexual, la malaria, la tuberculosis y la planificación familiar, la atención prenatal representa un recurso valiosísimo. Se puede acceder fácilmente a directri-ces de la OMS (42) que orientan sobre la atención, la prevención y el tratamiento de enfermedades durante el embarazo. Por otro lado, el embarazo es un periodo idóneo para que las mujeres y el personal sanitario entablen un diálogo sobre la salud y las cuestiones sociales pertinentes. Establecer una comunicación con las mujeres y rela-cionar los ámbitos médico y social hará que la atención sanitaria sea más humana y que, en definitiva, responda mejor a las necesidades de las usuarias.

Una cuestión que a menudo se pasa por alto es la excesiva medicalización, impulsada por la oferta, de que son objeto los embarazos normales, a veces por razones de lucro. Una atención sobremedicalizada puede perjudicar innecesariamente la salud tanto de la madre como de su hijo y exponer a las familias a gastos evitables. Con demasiada frecuencia, se realizan sin justificación en cada consulta prenatal sofisticados exáme-nes, por ejemplo ecografías, al tiempo que se descuidan otros procedimientos útiles, como la medición de la tensión arterial, y nadie se ocupa de elaborar planes de parto o dar consejos sobre problemas de salud preexistentes. Esta práctica ha alcanzado extremos preocupantes en algunos países, donde se realizan ecografías con el fin de detectar fetos femeninos para luego practicar abortos selectivos por razón de sexo.

En lo que a cobertura se refiere, debe encontrarse la manera de llegar a ofrecer al menos cuatro contactos asistenciales durante cada embarazo, empezando lo sufi-cientemente pronto para asegurar que las intervenciones sean efectivas. Las mujeres precisan dispensadores con la suficiente capacitación para prestar una asistencia integrada en un sistema sanitario que ofrezca continuidad con la atención al parto. Existen dos tipos de obstáculos para ampliar la cobertura. En primer lugar, en algunas zonas no se ofrecen estos servicios, lo que implica la necesidad de asegurar servicios periféricos o servicios físicamente accesibles. En segundo lugar, los servicios exis-tentes a menudo dejan mucho que desear: son bastante comunes las quejas sobre la actitud poco servicial e incluso grosera del personal sanitario, la imputación de gastos imprevistos e injustos, la incomodidad de los horarios de apertura y el escaso margen de participación concedido a la pareja. Algunos cambios relativamente sencillos de la organización de las con-sultas prenatales (por ejemplo, no limitar las consultas prenatales a una sesión por semana) pueden propiciar mejoras nota-bles de los niveles de utilización de los servicios. Las adolescentes son espe-cialmente vulnerables en este sentido. La prestación de servicios que se ajusten a sus necesidades, así como a las de las mujeres jóvenes, no puede sino impul-sar la expansión de la atención prenatal. La pregunta no debería ser ¿por qué no aceptan las mujeres los servicios que les ofrecemos? sino ¿por qué no ofrecemos un servicio que sea aceptado por las mujeres? (76).

Figura 3.2 Resultados de los embarazos quese producen cada año

Nacidos vivos63%

Abortosprovocados

22%

Abortos ymortinatos

15%32 millones

46 millones133 millones

Fuente: (78).


NO TODOS LOS EMBARAZOS SON CAUSA DE ALEGRÍA

Planificar los embarazos antes de que lleguen a producirseSon muchas las mujeres que desean quedarse embarazadas, y se estima que cada año unos 123 millones lo logran. Pero a esta cifra hay que sumar un elevado número de mujeres – alrededor de 87 millones – que se quedan encintas involuntariamente. Para algunas mujeres y sus parejas esto puede ser una agradable sorpresa, pero para otras el embarazo puede coincidir con un mal momento o simplemente no ser deseado (77). De los 211 millones de embarazos que según se estima se producen cada año, unos 46 millones acaban en abortos provocados (véase la figura 3.2) (78).

Pese a la gran cantidad de embarazos involuntarios, el número de mujeres que controlan su vida reproductiva espaciando más los embarazos o limitándolos es ma-yor que nunca. Los aproximadamente 30 años de esfuerzos por poner los servicios de anticoncepción al alcance de las personas no han sido en vano. En los países en desarrollo, la frecuencia del uso de anticonceptivos ha aumentado de alrededor del 10% a principios de los años sesenta al 59% al final del milenio (79). A pesar de la disminución del apoyo financiero internacional, se ha registrado durante los últimos 10 años en términos mundiales un aumento anual del 1% en la frecuencia del uso de anticonceptivos (80). Esto ha traído consigo una disminución de las tasas mundiales de fecundidad: actualmente el número medio de hijos por mujer se sitúa en 2,69, mientras que a principios de los años sesenta ascendía a 4,97 (81).

No obstante, en estos momentos en que el número de mujeres que alcanzan la edad reproductiva es mayor que nunca, hay millones de personas que, aunque no desean tener un hijo o quieren posponer el siguiente embarazo, no utilizan método anticonceptivo alguno (82). Esta creciente necesidad desatendida puede deberse a la falta de acceso a los anticonceptivos – problema que afecta sobre todo a los adoles-centes – o a que las mujeres no los utilizan. La razón más aducida – en un 45% de los casos – para no utilizar un método anticonceptivo es la percepción de que no hay riesgo de embarazo. Otros motivos para no utilizar anticonceptivos, en alrededor de una tercera parte de los casos, son el miedo a los efectos secundarios y el costo. La oposición al uso de anticonceptivos, a menudo atribuida al marido, es otra razón que, aunque menos frecuente, sigue teniendo su peso (83). Todos estos motivos hacen que la implantación de la anticoncepción continúe siendo muy limitada en numerosas partes de África y poco uniforme en otros continentes. Según encuestas recientes, algunos países incluso están experimentando un retroceso en lo que atañe a la co-bertura de planificación familiar.

Aunque se colmaran todas las necesidades relacionadas con la anticoncepción, se-guiría habiendo muchos embarazos no deseados o inoportunos. Si bien la mayoría de los métodos anticonceptivos modernos son muy eficaces cuando se utilizan de forma sistemática, a menudo no se dispone de asesoramiento y orientación sobre su uso correcto. Si todos los usuarios siguieran las instrucciones a la perfección, seguiría habiendo cerca de 6 millones de embarazos accidentales al año. El hecho es que, considerando el uso habitual de los anticonceptivos en la vida real, se calcula que cada año se producen 26,5 millones de embarazos involuntarios debido a una utilización inapropiada o un fallo de los métodos (84). Además, a veces se deja de utilizar un método por simple insatisfacción; este factor a menudo está asociado a la falta de elección, a un uso incorrecto del método en cuestión o al miedo a los efectos


secundarios, síntomas todos de una mala calidad de los servicios y la orientación relacionados con la planificación familiar.

Lo que no reflejan debidamente los estudios sobre las necesidades desatendidas en materia de anticoncepción y sobre las tasas de fracaso anticonceptivo es el importan-te papel que tienen las desiguales relaciones de poder entre el hombre y la mujer. Esa desigualdad contribuye de manera sustancial al mantenimiento de relaciones sexuales no deseadas y a los consiguientes embarazos no deseados (85). Las mujeres jóvenes corren un riesgo particularmente elevado de verse sometidas a contactos sexuales no deseados, o mantenidos en condiciones no deseadas, sobre todo cuando hay una gran diferencia de edad entre ellas y sus parejas (85). Entre el 7% y el 48% de las adolescentes reconocen que su primera experiencia sexual fue forzada (86, 87). Las adolescentes corren un mayor riesgo de verse presionadas para iniciar una actividad sexual a petición de un hombre de más edad o por la fuerza, y a menudo dependen de su pareja para prevenir el embarazo. Las mujeres forzadas a mantener relaciones sexuales o sometidas a abusos infligidos por sus parejas tienen menos probabilidades de estar en condiciones de utilizar métodos anticonceptivos, por lo que están más expuestas que otras a los embarazos involuntarios. Las mujeres que han sido víctimas de agresiones sexuales a menudo temen haberse quedado embarazadas y posponen el momento de someterse a exámenes médicos o de solicitar atención sanitaria. Exis-ten cada vez más pruebas de la implicación de la violencia en los embarazos involun-tarios. Hasta un 40% de las mujeres que acuden a los servicios de salud para solicitar una interrupción del embarazo han sido víctimas de abusos sexuales y/o físicos en algún momento de su vida (88, 89).

Los embarazos involuntarios y no deseados – debidos a necesidades no atendidas en materia de anticoncepción, fallos anticonceptivos o relaciones sexuales no desea-das – que llegan a término, comportan como mínimo los mismos riesgos que los em-barazos deseados y deliberados. Se estima que se podrían evitar cada año no menos de 100 000 defunciones maternas si las mujeres que no quieren procrear utilizaran métodos anticonceptivos eficaces (90). Si además también se tienen en cuenta las enfermedades maternas, la prevención de los embarazos no deseados podría evitar anualmente la pérdida de 4,5 millones de años de vida ajustados en función de la discapacidad (91).

Las repercusiones de los embarazos no deseados son por sí solas importantísimas, pero existen además indicios que sugieren que una anticoncepción eficaz puede con-tribuir a una mejor salud materna – amén de evitar todas estas muertes y discapa-cidades –, y ello de dos maneras. En primer lugar, hay que tener en cuenta que los embarazos no deseados presentan mayores riesgos que los deseados. Si se abordan las necesidades de anticoncepción no atendidas tanto de las mujeres jóvenes como de las mayores, así como de las que deseen espaciar los nacimientos, se evitarán emba-razos de alto riesgo no deseados. Ello también beneficia al niño, pues el espaciamiento de los embarazos durante al menos dos años aumenta sus posibilidades de supervi-vencia (92). En segundo lugar, existen algunos indicios de que las mujeres que están encintas por deseo propio cuidan más su embarazo: tienden más a recibir atención prenatal al inicio del embarazo, a dar a luz bajo supervisión médica o a asegurarse de que sus hijos reciban todas las vacunas oportunas (90). Por último, la anticoncepción contribuye de manera importante a la reducción de las defunciones y discapacidades maternas gracias a la paralela disminución del número de abortos peligrosos.


Los abortos peligrosos: un importante problema de salud públicaDe los 46 millones de interrupciones del embarazo que se llevan a cabo anualmente en el mundo, aproximadamente un 60% se practican en condiciones seguras. Desde el punto de vista de la salud pública, la distinción entre abortos seguros y abortos peligrosos es importante. Cuando es practicado por dispensadores de atención de salud debidamente capacitados, con el equipo indicado y la técnica y las normas sanitarias oportunas, el aborto es una intervención que apenas entraña riesgos. La tasa de letalidad es apenas de 1 por 100 000 intervenciones (78, 84), es decir, menor que el riesgo asociado a los embarazos llevados a término en las mejores circunstancias posibles.

Sin embargo, más de 18 millones de los abortos provocados cada año son practi-cados por personas que carecen de la preparación necesaria o en un entorno que no reúne las condiciones médicas mínimas, o ambas cosas a la vez, por lo que constitu-yen abortos peligrosos (93, 94). Prácticamente todos ellos tienen lugar en el mundo en desarrollo. Con 34 abortos peligrosos por cada 1000 mujeres, América del Sur pre-senta la razón más elevada, seguida de cerca por África oriental (31 por 1000), África occidental (25 por 1000), África central (22 por 1000) y Asia meridional (22 por 1000) (93). El hecho de que muchas mujeres traten de interrumpir su embarazo recurriendo a cualquier medio disponible en circunstancias en que el aborto es peligroso y/o ilegal demuestra lo primordial que es para ellas poder regular su propia fecundidad. Las mujeres pagan un alto tributo por someterse a abortos peligrosos, no sólo en lo que respecta a su salud y su vida, sino también en términos económicos. En Phnom Penh (Camboya), por ejemplo, la tarifa habitual para un aborto – legal, pero la mayoría de las veces peligroso – oscilaba en 2001 entre US$ 15 y US$ 55: el equivalente del sueldo de varios meses de una enfermera del sector público (95).

Los abortos peligrosos constituyen un problema que afecta en particular a las mu-jeres más jóvenes. Dos terceras partes son practicados en mujeres con edades com-prendidas entre los 15 y los 30 años. Unos 2,5 millones, esto es, casi el 14% de todos los abortos peligrosos realizados en países en desarrollo, se dan en mujeres menores de 20 años. La distribución por edades correspondiente a los abortos peligrosos difie-re notablemente de una región a otra. En África la proporción de mujeres de entre 15

Figura 3.3 Supuestos en los que se permite el aborto

Para salvarla vida de la mujer

Población abarcada (millones) Número de países

También para protegerla salud física y mental

También en casode violación o incesto

También en caso demalformación del feto

También por razoneseconómicas o sociales

También a peticiónde la mujer

7000 06000 5000 4000 3000 2000 1000 50 100 150 200

Fuente: (104).


y 19 años que se han sometido a abortos peligrosos es más elevada que en ninguna otra región, y cerca del 60% de ellos se dan en mujeres menores de 25 años. Esto contrasta con la situación imperante en Asia, donde el porcentaje de abortos peligro-sos correspondiente a las mujeres incluidas en este grupo de edad es del 30%. En el Caribe y América Latina, las mujeres de entre 20 y 29 años representan más de la mitad del total de abortos peligrosos (93).

Ahora bien, sea cual sea el lugar o el grupo de edad, las consecuencias son dramá-ticas. El riesgo de morir de resultas de un aborto peligroso es de aproximadamente 350 por cada 100 000; cada año fallecen 68 000 mujeres de este modo. Además, las complicaciones no mortales y las secuelas contribuyen notablemente a la carga mundial de morbilidad (96), por no mencionar el trauma emocional que provocan muchos abortos peligrosos (97). Estos abortos imponen además elevados costos a los sistemas de salud. En algunos países en desarrollo, las hospitalizaciones por com-plicaciones relacionadas con abortos peligrosos llegan a representar un 50% de los ingresos obstétricos (98, 99). En Lusaka (Zambia) representan el 27% de los envíos de casos no relacionados con el parto a los servicios de obstetricia y ginecología (10). La movilización en materia de camas de hospital, suministro de sangre, medicación, quirófanos, anestesia y especialistas médicos causa en muchos países una grave mengua de los escasos recursos disponibles (84). El costo diario de una paciente hospitalizada de resultas de un aborto peligroso puede ser 2500 veces superior al presupuesto sanitario por habitante y día (100).

ATENDER LAS COMPLICACIONES DEL ABORTOEn la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (CIPD) celebrada en 1994 en El Cairo, los abortos peligrosos se identificaron como un importante problema de salud pública, y los gobiernos acordaron esforzarse por eliminarlos. El programa de acción incluía un mejor acceso a métodos anticonceptivos modernos, a una atención postaborto de alta calidad (requerida para tratar las complicaciones relacionadas tan-to con los abortos espontáneos como con los abortos provocados en condiciones pe-ligrosas) y servicios de aborto seguros, en la medida de lo permitido por la legislación local. En el periodo extraordinario de sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas, en 1999 (CIPD+5), se estableció que «en los casos en que el aborto no es contrario a la ley, los sistemas de salud deben capacitar y equipar a quienes prestan servicios de salud y tomar otras medidas para asegurar que el aborto se realice en condiciones adecuadas y sea accesible» (101).

La administración de una atención postaborto segura e integral para las complica-ciones causadas por abortos provocados y la prestación de servicios de aborto en la medida de lo permitido por la ley siguen gravemente restringidas por las deficiencias de los sistemas de salud y la falta de acceso. Las mujeres, en particular las ado-lescentes, las pobres y las habitantes de zonas rurales, a menudo no saben dónde encontrar servicios que sean seguros y legales. Puede darse el caso de que carezcan de los recursos, el tiempo o el poder de decisión necesarios para aprovechar esos servicios, o que las disuada la falta de privacidad o confidencialidad o la actitud de los dispensadores de atención de salud (102). En consecuencia, muchas mujeres, sobre todo en los países en desarrollo, acaban acudiendo a dispensadores no calificados o a curanderos, poniendo así su vida en peligro. Un caso particularmente dramático es el de las refugiadas, en un contexto en el que la violación sistemática se utiliza cada vez más como arma de guerra. La mayoría de los países permiten el aborto en esas


circunstancias, pero tanto las mujeres como los dispensadores de atención sanitaria a menudo desconocen este hecho, y la asistencia humanitaria, por ejemplo la prestada en los campos de refugiados, tiende a ignorar el problema (103).

El aborto es legal, en diferentes supuestos, en muchos países (véase la figura 3.3), pero incluso las instancias decisorias y los profesionales a menudo sólo tienen una vaga idea de lo que permite o no permite la ley. En los lugares donde la legislación es menos restrictiva, las mujeres tienen en principio más posibilidades de interrumpir un embarazo no deseado en condiciones seguras. Aun así, los servicios pueden estar do-tados de un equipo precario o de personal sanitario carente de la formación adecuada, y ello a pesar de que los programas de capacitación, el equipo y las políticas que se precisan para asegurar que las mujeres que reúnen las condiciones legales previstas al efecto puedan acceder a una atención segura no son complicados ni costosos (84). En la India, por ejemplo, donde existe desde 1974 una ley del aborto de corte liberal, los abortos peligrosos seguían siendo a comienzos de los años noventa siete veces más frecuentes que los abortos seguros, debido a una serie de trabas administrativas y a la falta de información, llegando a representar las muertes atribuibles a estos abortos un 20% del total de defunciones maternas. En cambio, en los lugares donde, en la medida de lo permitido por la ley, se adoptan medidas para capacitar y equipar a los profesionales y facilitar el acceso a unos servicios seguros y a la información, como lo recomienda la Asamblea General de las Naciones Unidas, las mujeres se someten con menos frecuencia a abortos peligrosos.

Cada año, muchos millones de mujeres viven la angustiante experiencia de un emba-razo no deseado. La realización de inversiones sostenidas en educación, información y prestación pública de servicios de anticoncepción puede suponer grandes avances hacia la meta de reducir el número de casos al mínimo; ahora bien, ninguna política de planificación familiar será capaz de prevenir la totalidad de los embarazos no de-seados. En cambio, sí es posible evitar todas y cada una de las 68 000 defunciones y también las discapacidades y el sufrimiento atribuibles a los abortos peligrosos. No se trata sólo de cómo un país defina lo que es legal y lo que no, sino también de garantizar el acceso de la mujer, en la medida máxima permitida por la ley, a unos servicios de aborto y una atención postaborto de buena calidad y acordes con sus necesidades.

VALORAR EL EMBARAZO: UNA CUESTIÓN DE PROTECCIÓN JURÍDICAIncluso en las sociedades que confieren sumo valor al embarazo, la situación de una mujer encinta no siempre es envidiable. Los entornos sociales que otorgan un bajo estatus a la mujer también suelen marginar a las embarazadas. Una manifestación extrema de esto es la violencia ejercida contra la mujer, que constituye en el mundo entero un importante problema de salud pública (54). Las mujeres que sufren abu-sos durante el embarazo corren un mayor riesgo de abortar, de ser asesinadas o de suicidarse, y sus bebés tienen más problemas de insuficiencia ponderal al nacer y sufrimiento fetal (105).

Desde que se aprobó el Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (CIPD) de las Naciones Unidas, en 1994, numerosos países han elaborado o perfeccionado sus leyes en apoyo de las metas de la CIPD. Así, por ejemplo, muchos países han promulgado leyes que penalizan la violencia contra la mujer y varios han aprobado legislación que prohíbe la mutilación genital femenina.


Estas leyes, que se están aplicando progresivamente, contribuyen a proteger a las niñas y las mujeres embarazadas, pero también a promover su salud general.

Sin el respaldo de un marco jurídico y normativo no es posible brindar protección a las embarazadas. Algunas de las leyes y políticas más lógicas son el establecimiento de una edad mínima para contraer matrimonio, la penalización de la violencia contra la mujer, la prohibición de prácticas nocivas, como la mutilación genital femenina, y la aplicación de medidas que aseguren el registro de los nacimientos. Todos los países han ratificado al menos uno de los tratados internacionales de derechos humanos (y muchos de ellos los han ratificado todos). Estos tratados, que imponen a los países la obligación jurídica de adoptar medidas encaminadas a velar por que se protejan y cumplan los derechos de sus ciudadanos, ofrecen un buen punto de partida para asegurar una protección efectiva.

Sobre la base de esos marcos es posible adoptar una amplia variedad de medidas jurídicas y reglamentarias para mejorar la protección de las mujeres embarazadas. Estos derechos incluyen la facilitación de información sobre la salud sexual y repro-ductiva, la implantación de inspecciones y exámenes sistemáticos obligatorios de las defunciones maternas, perinatales y neonatales, así como medidas jurídicas para ase-gurar protección y apoyo financieros a las mujeres embarazadas. Este último elemento incluye la cobertura de los gastos médicos y medidas para garantizar sus ingresos.

El Convenio sobre la Protección de la Maternidad de la Organización Internacional del Trabajo (adoptado en 1919 y revisado por última vez en 2000), establece unos mínimos de lo que deben incluir las legislaciones nacionales a este respecto (106). El Convenio prevé la protección contra el despido durante el embarazo, la concesión de licencias de maternidad y disposiciones especiales para el periodo de lactancia, así como el pago de prestaciones pecuniarias. Por otro lado, establece que las prestacio-nes médicas deberán comprender la asistencia prenatal, la asistencia durante el parto y la asistencia después del parto, así como la hospitalización cuando sea necesario, y que el horario de trabajo y las tareas asignadas no deben ser perjudiciales para la ma-dre y su hijo. El Convenio exige que las licencias de maternidad tengan una duración de 14 semanas e incluyan obligatoriamente un periodo de seis semanas después del parto para proteger la salud de la madre y del hijo. Este aspecto del Convenio atañe a todas las mujeres, estén casadas o no, incluidas las que desempeñan formas atípicas de trabajo dependiente. Aunque esto se puede interpretar en un sentido amplio, en-tendiéndose que quedan abarcadas las mujeres de todos los sectores de la economía, incluido el informal, en la práctica la legislación en la materia sólo suele aplicarse a las mujeres empleadas en el sector estructurado. Con la creciente urbanización y el desarrollo de la economía estructurada, el cumplimiento de estas normas mínimas es un tema que está cobrando un protagonismo cada vez mayor, tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados.

En cambio, las leyes, políticas y reglamentaciones existentes que limitan el acceso a los servicios de salud para las solteras o para las menores de determinada edad en la práctica dejan en la cuneta a muchas mujeres que precisan ayuda. Esto ocurre también con los servicios que exigen pagos por adelantado, excluyendo así a quienes son demasiado pobres para afrontar ese gasto. Siguen existiendo servicios de salud que exigen la autorización de un tercero (normalmente el marido) para tratar a una mujer, esté embarazada o no, incluso aunque la legislación nacional no contemple tal requisito. Si se quiere proteger a todas las embarazadas, hay que dar una respuesta urgente a este tipo de situaciones, y eso implica a menudo la revisión de políticas y


reglamentos. Las circunstancias ambientales, sociales y jurídicas pueden ser desfavo-rables para las mujeres embarazadas. Remitirse a los marcos generales de derechos humanos puede ser de gran ayuda para eliminar las fuentes de exclusión social, un aspecto tan importante como la propia prestación de atención prenatal.

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