capitulo 5

FENOMENOLOGÍA

SíntomasEl trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) está caracterizado por la

presencia de obsesiones y compulsiones que interfieren en la vida psi-cológica y cotidiana de la persona provocando malestar y una pérdidade tiempo notable, e incrementando el riesgo de comorbilidad, comopor ejemplo con la depresión mayor. Las obsesiones son pensamientos,ideas, imágenes o impulsos de carácter persistente y perturbador, que elindividuo considera intrusivos. Las compulsiones son actos mentales ocomportamientos de carácter recurrente que casi siempre aparecen enrespuesta a las obsesiones con el propósito de neutralizar la ansiedad.Los propios actos compulsivos pueden no guardar una clara relacióncon las obsesiones (p. ej., contar hasta una determinada cifra para pre-venir un acontecimiento negativo) o son claramente excesivos (p. ej.,lavarse infinidad de veces las manos porque «no están limpias»). Con

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5Trastorno

obsesivo-compulsivoBRIAN MARTIS, M.D.

NANCY J. KEUTHEN, PH.D.KIMBERLY A. WILSON, PH.D.

MICHAEL JENIKE, M.D.

algunas salvedades (niños e individuos con una baja introspección cró-nica), la mayoría de los pacientes reconocen, al menos en parte, quesus síntomas son irracionales. Las obsesiones más frecuentes son eltemor a contaminarse, las dudas patológicas, las obsesiones de caráctersomático y la necesidad de simetría, mientras que las tareas de lavadoo limpieza, contar, la necesidad de preguntar o hacer confesiones y losactos encaminados a la simetría/precisión son las compulsiones más fre-cuentes. La mayoría de pacientes experimentan múltiples obsesiones ycompulsiones a lo largo del tiempo, aunque en muy raras ocasiones lospacientes tienen obsesiones o compulsiones puras (tabla 5-1). Algunosestudios recientes, realizados mediante métodos de análisis factorial,han identificado agrupaciones de síntomas como simetría/acumulación,contaminación/comprobación y obsesiones puras (Baer, 1994), asícomo obsesiones/comprobación, simetría/orden, limpieza/lavado y acu-mulación (Leckman y cols., 1997) al intentar determinar qué subtiposde TOC son clínicamente sigfinicativos (Mataix-Cols y cols., 1999).Estas agrupaciones de síntomas se consideran estables en el tiempo,aunque se sabe que el contenido de las obsesiones varía (Mataix-Colsy cols., 2002).

Los pacientes suelen ocultar sus síntomas y su sufrimiento y es muyprobable que consulten una vez que han transcurrido muchos añosdesde el inicio del trastorno (5-15 años, aunque es posible que en elfuturo deje de ser así porque las personas están más sensibilizadas coneste problema y tienen más oportunidades de recibir tratamiento). Los

Manual clínico de los trastornos de ansiedad

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Tabla 5-1. Síntomas obsesivo-compulsivos al ingreso (N = 560)

Obsesiones % Compulsiones %

Contaminación 50 Comprobación 61Duda patológica 42 Lavado 50Somáticas 33 Contar 36Necesidad de simetría 32 Necesidad de preguntar o confesar 34Agresividad 31 Actos de simetría y precisión 28Sexuales 24 Acumulación 18Múltiples obsesiones 72 Múltiples compulsiones 58

Con autorización de Eisen JL, Rasmussen SA. Phenomenology of Obsessive-Compulsive

Disorder. En: Stein DJ, Hollander E (eds.). Textbook of Anxiety Disorders. Washington: Ame-

rican Psychiatric Publishing, 2002: 179.

pacientes pueden consultar a instancias suyas por los síntomas del TOCo acudir con otros problemas clínicos (p. ej., ansiedad de separación,rechazo escolar, o problemas comportamentales en niños o adolescen-tes; bajo rendimiento académico y/o laboral, depresión o abuso de sus-tancias en la edad adulta). En las mujeres, se produce un empeora-miento del TOC durante o después del embarazo. La primera visita poreste cuadro sintomático suele efectuarla el médico de familia, el der-matólogo u otro especialista. Tal y como se expondrá más adelante, lossíntomas obsesivo-compulsivos también pueden aparecer como mani-festación de otros trastornos neuropsiquiátricos.

Los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR (American PsychiatricAssociation, 2000) para el TOC están recogidos en la tabla 5-2. Esimportante tener en cuenta que muchos pacientes no explicarán volun-tariamente los síntomas que les avergüenzan o provocan malestar (p. ej., síntomas de agresividad o sexuales), y el riesgo de obviar el diag-nóstico de este trastorno a pesar de sus síntomas tan característicos essignificativo.

Características asociadasCada vez está más claro que el TOC está asociado a discapacidad,

como disfunción familiar, así como a una baja calidad de vida. En unestudio importante, se encontró que entre los trastornos médicos quecausan mayor grado de discapacidad, el TOC ocupaba la décima posi-ción (Murray y Lopez, 1996).

Los primeros estudios retrospectivos acerca del curso del TOC en laedad adulta han concluido de forma unánime que la mayoría de personascon TOC presenta un curso crónico con algunas fluctuaciones de los sín-tomas a lo largo del tiempo (tras una evaluación realizada después detranscurridos al menos 2 años después del diagnóstico). No obstante,estos estudios se han visto limitados por los frecuentes problemas meto-dológicos de los diseños retrospectivos, que se complican todavía más porla falta de escalas estandarizadas de comparación. Los estudios másrecientes que utilizan una metodología rigurosa (como métodos fiablespara estandarizar el diagnóstico y evaluar la gravedad de los síntomas),entre los que se encuentran algunos estudios prospectivos llevados a caboen poblaciones de jóvenes y adultos (con períodos de seguimiento quefluctúan entre 2 y 7 años), por lo general confirman que aproximada-

Trastorno obsesivo-compulsivo

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Tabla 5-2. Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo

Criterios para el diagnóstico de F42.8 trastorno obsesivo-compulsivo [300.3]

A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:

Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4):

(1) pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que seexperimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapro-piados, y causan ansiedad o malestar significativos;

(2) los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preo-cupaciones excesivas sobre problemas de la vida real;

(3) la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imá-genes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientoso actos;

(4) la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obse-sivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en lainserción del pensamiento).

Las compulsiones se definen por (1) y (2):

(1) comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos,comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabrasen silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a rea-lizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debeseguir estrictamente;

(2) el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la pre-vención o reducción del malestar o la prevención de algún aconteci-miento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u ope-raciones mentales o bien no están conectados de forma realista conaquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramen-te excesivos.

B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estasobsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.

Nota: este punto no es aplicable en los niños.

C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo,representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 h al día) o interfierenmarcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (oacadémicas) o su vida social.

D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsionesno se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno ali-mentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propiaapariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogasen un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar pade-ciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las nece-sidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de cul-pabilidad en el trastorno depresivo mayor).

mente entre la mitad y las dos terceras partes de los pacientes continú-an cumpliendo los primeros criterios diagnósticos en la reevaluación deseguimiento (Flament y cols., 1990; Leonard y cols., 1993). Así, lospacientes con TOC continúan presentando síntomas con diferentesniveles de discapacidad. De los sujetos que se considera que han mejo-rado, muchos siguen en tratamiento, dato que apunta hacia la cronici-dad y necesidad de prolongar el tratamiento en muchos de los pacientescon TOC. Un pequeño porcentaje está en remisión total o parcial, aun-que la mitad de estos pacientes sufrirán una recaída posterior. Se ha esti-mado que menos del 15 % presenta un curso episódico con remisión par-cial o total, y parece que en una pequeña proporción de pacientes eltrastorno sigue un curso crónico de deterioro. No es habitual que el TOCtenga una remisión total sostenida.

EpidemiologíaA diferencia de la visión que se tenía del TOC a mediados del si-

glo xx, en que se consideraba un trastorno muy poco frecuente, variosestudios epidemiológicos recientes llevados a cabo en Estados Unidos yen otras partes del mundo sugieren que se trata de un trastorno bastan-te común, con una prevalencia a lo largo de la vida del 2-2,5 % en todoel mundo (Robins y cols., 1984; Weissman y cols., 1994). En EstadosUnidos, esto se traduce en 5 o 6 millones de estadounidenses con unTOC clínico. Lamentablemente, el trastorno continúa siendo infra-diagnosticado o tratado de una manera inadecuada, lo que contribuye agenerar enormes costes asociados al TOC.

El inicio del TOC se produce predominantemente en la niñez y en losprimeros años de la edad adulta. En un estudio realizado con 250 pacien-


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Tabla 5-2. Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo

(cont.)

E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

Especificar si:

Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempodel episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsionesson excesivas o irracionales.

tes, la media de edad de inicio del TOC fue de 19,5 ± 9,2 años en hom-bres frente a 22 ± 9,8 años en mujeres (P < 0,003), y en el 65 % de lospacientes los síntomas se iniciaron antes de los 25 años de edad (menosdel 15 % después de los 35 años de edad) (Rasmussen y Eisen, 1998). Enpoblaciones de niños y adolescentes, los estudios han referido un pre-dominio en varones. En un estudio de este tipo con 70 sujetos entre 6 y 18 años de edad, el 47 (67 %) eran hombres, lo que quizá refleja un iniciomás temprano del TOC en el sexo masculino (Leonard y cols., 1989).Algunos casos de TOC de inicio temprano se caracterizan por un aumen-to de determinados grupos de síntomas (sexuales, agresivos, obsesiones desimetría y compulsiones de orden y comprobación) y antecedentes de sín-tomas de tics relacionados. También se ha observado que la edad más tem-prana de inicio del trastorno está asociada a una mayor frecuencia detransmisión familiar del TOC (Pauls y cols., 1995). En poblaciones adul-tas, el TOC es ligeramente más predominante en mujeres que en hombres(Foa y cols., 1995). Los estudios del estado civil revelan que un porcenta-je importante de personas con TOC sigue sin casarse (el 43 % en el estu-dio de Rasmussen y Eisen, 1991). Es preciso realizar más estudios paraentender las implicaciones etiológicas o pronósticas de este resultado.

EVALUACIÓN

Los síntomas obsesivo-compulsivos, cuando se informa de ellos, sonbastante característicos y difíciles de obviar. Sin embargo, los pacientessuelen ocultar sus síntomas, por lo que no es infrecuente pasar por altoeste diagnóstico cuando el cuadro clínico es atípico. El TOC puede apa-recer en la niñez, la adolescencia o la edad adulta. En la niñez el tras-torno puede confundirse con manifestaciones de ansiedad de separación,conducta negativista o rechazo escolar. Asimismo, en los adolescentesel TOC puede ponerse de manifiesto como depresión, comportamien-to negativista o problemas académicos. Los adultos suelen consultar porellos mismos o son derivados por otro clínico, y con frecuencia pacien-tes con un TOC preocupados por problemas somáticos acaban visitan-do a médicos de atención primaria, dermatólogos y otros especialistas.Los síntomas obsesivo-compulsivos también se presentan en trastornoscomo la esquizofrenia, la depresión, trastornos relacionados con tics y


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trastornos de la conducta alimentaria. Muy raramente son una mani-festación de una enfermedad neurológica sin diagnosticar, como un tras-torno de los ganglios basales o un trastorno vascular. (Cuando la enfer-medad aparece por primera vez después de los 45 años de edad habrá queestar alerta y realizar una exploración meticulosa.) Cuatro preguntassencillas de detección ayudarán a los médicos de familia y a los psiquia-tras, tan ocupados en su práctica habitual, a detectar la presencia de sin-tomatología obsesivo-compulsiva:

1. ¿Tiene Ud. que lavarse las manos una y otra vez?2. ¿Tiene Ud. que comprobar las cosas repetidas veces?3. ¿Tiene pensamientos que le vienen a la mente y le provocan males-

tar y en los que no puede dejar de pensar?4. ¿Necesita repasar constantemente todo lo que hace hasta que queda

perfecto o de una manera concreta antes de poder pasar a hacer otracosa?

Cuando se obtenga una respuesta afirmativa en alguna de estas pre-guntas deberá realizarse una evaluación más minuciosa en busca de laposible presencia de un TOC (Rasmussen y Eisen, 1997).

Los trastornos comórbidos, que no son infrecuentes, complican losplanes terapéuticos y es preciso explorarlos siempre que se plantee laposible existencia de un TOC. Con frecuencia aparece depresión, otrostrastornos de ansiedad (trastorno de angustia y fobia social), anorexianerviosa, esquizofrenia, trastornos de la personalidad y abuso de alco-hol. También hay que ser prudentes para no diagnosticar un trastornode la personalidad durante la primera manifestación aguda del TOC, yaque algunos de estos rasgos pueden resolverse con tratamiento (Ricciardiy cols., 1992). En una entrevista completa, el clínico evaluará las varia-bles que pueden influir en el cumplimiento o el resultado del trata-miento, como ideas sobrevaloradas, beneficios secundarios de los sínto-mas obsesivo-compulsivos y naturaleza del entorno familiar. Es muyrecomendable llevar a cabo una historia detallada del tratamiento al quese ha sido sometido el paciente para valorar el tipo de terapia cognitivo-conductual (TCC) recibida, así como la conveniencia de cualquiermedicación. Por último, siempre es importante evaluar el potencial sui-cida, tanto pasado como actual, de un paciente con TOC.


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Diagnóstico diferencialEn la tabla 5-3 se enumeran los diagnósticos diferenciales que deben

tenerse en cuenta al evaluar un posible caso de TOC. Se evaluarán deforma sistemática los trastornos comórbidos, como los trastornos delestado de ánimo y de ansiedad y los trastornos de tics, y en pacientescon comorbilidad, se intentará determinar la secuencia temporal de lossíntomas. El diagnóstico meticuloso y preciso es fundamental para elplan de tratamiento y, por tanto, para el pronóstico. Por ejemplo, algu-nos estudios sugieren un pronóstico menos favorable en pacientes conun trastorno esquizotípico o con un trastorno psicótico comórbidos.


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Tabla 5-3. Diagnóstico diferencial del trastorno obsesivo-compulsivo

Eje ICon síntomas obsesivo-compulsivos1. Trastorno depresivo mayor (con rumiación «obsesiva»)2. Trastorno delirante (obsesiones somáticas)3. Trastorno dismórfico corporal4. Fobia específica o fobia social5. Hipocondría6. Trastornos de la conducta alimentaria7. Esquizofrenia8. Otros trastornos con sintomatología «compulsiva» (tricotilomanía,

parafilias, juego patológico, abuso de sustancias)

Con ansiedad1. Trastorno de angustia2. Trastorno por estrés postraumático3. Trastorno de ansiedad generalizada

Eje II1. Trastornos generalizados del desarrollo2. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

Inicio tardío (después de los 45 años de edad)Evaluar posibles enfermedades neurológicas: historia (sobre todo antecedentesfamiliares y exposición a toxinas ambientales), exploración neurológica, estudioclínico básico y diagnósticos neurológicos, siempre que estén indicados1. Enfermedad neurodegenerativa (p. ej., corea de Huntington)2. Enfermedad traumática (casos anecdóticos poco frecuentes)3. Enfermedad neoplásica y vascular

Cuando existen síntomas psicóticos, es importante diferenciar si elpaciente tiene un trastorno psicótico comórbido e independiente (conun pronóstico consiguientemente peor y la necesidad de un fármacoantipsicótico) o un único síntoma psicótico de baja introspección aso-ciado a sus obsesiones (en cuyo caso el paciente responderá a los fár-macos de la misma forma que responde un paciente con mayor capaci-dad de introspección).

Medidas de evaluaciónLa evaluación puede ampliarse notablemente utilizando instrumen-

tos estandarizados auxiliares como la Entrevista clínica estructurada parael DSM-IV, versión clínica (Structured Clinical Interview for DSM-IV,SCID-CV; First y cols., 1996); cuestionarios de síntomas obsesivo-com-pulsivos y escalas de gravedad (como la Escala de obsesiones y compul-siones de Yale-Brown [Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, Y-BOCS];Goodman y cols., 1989), y las escalas para medir la depresión (Inventariode depresión de Beck [Beck Depression Inventory, BDI-II]; Beck y cols.,1996), la ansiedad (Inventario de ansiedad de Beck [Beck Anxiety Inven-tory, BAI]; Beck y Steer, 1990), y otros síntomas comórbidos (tics, pelliz-carse la piel, arrancarse el cabello, etc.). La inclusión de evaluacionessencillas de la gravedad clínica y el impacto laboral y social del TOC,como la Escala de impresión clínica global (Clinical Global Impression,CGI; Guy, 1976) y la Escala de adaptación laboral y social (Work andSocial Adjustement Scale; Mundt y cols., 2002), permiten mejorar el con-trol clínico, además de servir como instrumento para favorecer la cober-tura de un tratamiento efectivo en pacientes con un seguro sanitario. Lospaquetes de evaluación pueden individualizarse, en función del interésy de investigación de cada clínico en particular.

PATOGENIA

Actualmente se entiende que el TOC engloba un grupo de afeccio-nes heterogéneas caracterizadas predominantemente por obsesiones ycompulsiones. Aunque no se conocen todavía las causas, se ha avan-zado mucho en el conocimiento de algunos aspectos que intervienenen estos trastornos.


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Epidemiología genéticaLos resultados procedentes de varios estudios rigurosos han confir-

mado las primeras observaciones clínicas y de investigación del compo-nente familiar del TOC. Los familiares de primer grado de probandoscon TOC (frente a sujetos control sanos) tienden a presentar mayorriesgo de desarrollar un TOC clínico y subclínico, que aumenta cuan-do los probandos inician el TOC a edades tempranas (< 19 años deedad). Los estudios también han confirmado una asociación entre lossíntomas del TOC y el TOC con trastornos de tics (como el trastornode la Tourette) y un patrón familiar solapado de estos trastornos (Paulsy cols., 1986, 1995). Partiendo de éstos y otros estudios, se ha indicadoque existen dos formas de tendencia familiar del TOC: un subgrupo deTOC de inicio temprano, asociado a trastornos de tics, y un cuadro norelacionado con tics (v. Wolff y cols., 2000 para revisión). Los estudiosactuales pretenden caracterizar mejor los subtipos de TOC e intentanencontrar marcadores biogenéticos de vulnerabilidad asociados.

NeuroanatomíaLas reiteradas observaciones clínicas de síntomas obsesivo-compulsi-

vos en determinadas enfermedades en las que se hallan implicados losganglios basales (p. ej., corea de Sydenham), así como las pruebas másrecientes obtenidas mediante estudios de neuroimagen funcional en elTOC, involucran a los circuitos cortical (prefrontal)-estriado-talámico-corticales en las manifestaciones clínicas del TOC. Los resultados devarios estudios mediante neuroimagen funcional en reposo revelan hipe-ractividad en la corteza orbitofrontal, la corteza del cíngulo anterior, ycon menor frecuencia, el núcleo caudado. Se ha observado que los fár-macos serotoninérgicos, así como los tratamientos de exposición y pre-vención de respuesta, moderan esta hiperactividad (Baxter y cols.,1996). Los pacientes con TOC presentan déficit sutiles observadosmediante paradigmas de activación frontoestriatal. La interrupciónmediante neurocirugía de determinados circuitos neuronales, como loscircuitos frontotalámicos, consigue la mejoría de los síntomas obsesivo-compulsivos en pacientes con un TOC grave. La combinación de estaslíneas de investigación ha dado lugar a modelos corticoestriatales queintentan explicar la fisiopatología del TOC (v. Rauch, 2002 para unarevisión). Una teoría muy extendida sostiene que existe un desequili-


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brio en los circuitos cortico-estriado-talámicos directos e indirectos queda lugar a un aumento neto del impulso corticotalámico, que según seha postulado provoca los síntomas característicos del TOC. Determi-nados subtipos putativos del TOC, como el de inicio más temprano, depredominio en hombres, o los tics comórbidos o desencadenados porinfecciones (trastornos neuropsiquiátricos autoinmunitarios en la niñezasociados a infecciones por estreptococos [Pediatric Autoimmune Neuro-psychiatric Disorders Associated with Streptococcal, PANDAS]; Swedo ycols., 1998), pueden tener etiologías específicas asociadas.

NeuroquímicaEl hecho de que la clomipramina, un antidepresivo tricíclico con

importantes efectos serotoninérgicos, y posteriormente los inhibidoresselectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) aliviaran los síntomasdel TOC (independientemente de los efectos antidepresivos) llevó a centrar gran parte de la investigación sobre el TOC en el sistema sero-toninérgico (Murphy y cols., 1989; Zohar e Insel, 1987). Debido a los problemas inherentes al estudio del cerebro humano, la investiga-ción de los marcadores periféricos de las funciones serotoninérgicas cen-trales (p. ej., sistema serotoninérgico [5-HT] plaquetario y niveles deácido 5-hidroxiindolacético [5-HIAA] en líquido cefalorraquídeo) noha arrojado la suficiente luz sobre la patogenia. Los estudios medianteneuroimagen funcional que se realizan en la actualidad prometen seruna mejor forma de estudiar el sistema serotoninérgico central y otrossistemas de neurotransmisores. Así, la modulación serotoninérgica afec-taría en parte a la sintomatología del TOC. Recientemente se ha invo-lucrado en este trastorno a otros sistemas, como la dopamina, el gluta-mato, el GABA (ácido γ-aminobutírico) y sistemas de neuropéptidos(Mc-Dougle y cols., 1999).

TRATAMIENTO

La evaluación y el tratamiento de pacientes con TOC siguen los prin-cipios generales subrayados en el capítulo de introducción sobre trastor-nos de ansiedad (v. cap. 1). El tratamiento del TOC consiste en educar alpaciente y a la familia y en esbozar un plan individualizado consistente


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en psicoterapia y/o farmacoterapia junto a otras intervenciones posible-mente necesarias (apoyo, intervención familiar, abordaje específico decuestiones escolares/laborales). Si bien aquí se expondrá cada uno de loscomponentes principales por separado, en realidad el tratamiento exhaus-tivo implica la utilización conjunta y sensata de todos estos componen-tes. Como ya se ha señalado antes, es conveniente incluir en la evalua-ción inicial parámetros para la evaluación objetiva de los síntomas, comola Y-BOCS. Si bien esta escala se diseñó como un instrumento adminis-trado por el clínico, también puede enseñarse a los pacientes a utilizar laY-BOCS como cuestionario para controlar la gravedad de sus síntomas.En caso de emplear la Y-BOCS, es importante que el clínico tenga encuenta cómo entiende el paciente sus propios síntomas obsesivo-com-pulsivos y la evaluación de cada ítem (p. ej., los ítems 5 y 9 relativos a la«resistencia» pueden ser confusos y por ello requieren una explicación).Este tipo de información ayuda enormemente a establecer un punto dereferencia basal y evaluar la respuesta. Además, las aseguradoras se basancada vez más en estas evaluaciones para determinar si un paciente es can-didato a recibir los servicios sanitarios pertinentes.

Una cuestión práctica muy habitual es el pago de una remuneraciónpor los servicios prestados. Los planes de seguros sanitarios y los planesdel gobierno federal contemplan diferentes tipos de cobertura en fun-ción de la zona, pero la mayoría autoriza una o más sesiones de evalua-ción. Después de establecer el diagnóstico y el plan inicial de trata-miento, el clínico normalmente tiene que solicitar una autorizaciónpara realizar la terapia de exposición con prevención de respuesta y elcontrol de la medicación. Una estrategia adecuada consiste en realizaruna evaluación completa, presentar las recomendaciones y varias alter-nativas de tratamiento para el paciente e idear una estrategia de trata-miento. A partir de aquí el clínico podrá recomendar las normas asis-tenciales habituales de acuerdo con el plan sanitario.

FARMACOTERAPIA

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotoninaLos ISRS son los fármacos de elección habituales para el TOC

(Expert Consensus Panel for Obsessive-Compulsive Disorder, 1997).


112

En la tabla 5-4 se enumeran los ISRS utilizados en el tratamiento delTOC, las dosis recomendadas y sus efectos secundarios habituales. Esimportante comunicarles a los pacientes que probablemente tendrá quetranscurrir un período de tiempo prolongado para obtener alguna res-puesta (alrededor de 10-12 semanas de duración), instruirles acerca delos efectos secundarios y de las alternativas. En casos aislados a vecesse observa que los pacientes son incapaces de tolerar las dosis más bajasrecomendadas y que requieren dosis incluso inferiores, que se obtienenrepartiendo los comprimidos siempre que sea viable o utilizando pre-parados líquidos de estos fármacos. Es preciso informar siempre conantelación e instruir a los pacientes acerca de esta posibilidad para quecumplan con el tratamiento.

La clomipramina es un antiobsesivo efectivo que en la clínica nor-malmente se utiliza como segunda opción a causa de los efectos secun-darios que provoca. Se aconseja garantizar que no existan antecedentesde cardiopatías y efectuar las pruebas clínicas básicas, como por ejemploun electrocardiograma basal, antes de iniciar la terapia con este fármaco.En ocasiones, es útil determinar los niveles plasmáticos de clomiprami-na y de su metabolito, la desmetil-clomipramina (200-500 ng/ml), paradeterminar la dosis necesaria (sobre todo al combinar el tratamiento conun ISRS) y para investigar o prevenir los efectos secundarios negativos(menos frecuentes aunque más graves son el riesgo de retraso en la con-ducción cardíaca y convulsiones) o la falta de respuesta.

La venlafaxina ha despertado un interés creciente como tratamien-to para el TOC, por la similitud entre su perfil farmacodinámico y elde la clomipramina, y porque presenta la ventaja de no tener asociadala problemática acción anticolinérgica, antihistamínica y de bloqueoα-adrenérgico. Los resultados de los estudios preliminares son muy pro-metedores (Albert y cols., 2002), pero todavía no se han completadolos estudios con grupo control.

Respuesta parcial y resistencia al tratamientoSe ha estimado que los síntomas de aproximadamente el 50 % de

pacientes con TOC responden parcialmente a un tratamiento conISRS. En consecuencia, una proporción importante de pacientes con-tinúa presentando síntomas residuales y discapacidad. La mala res-puesta o la falta de respuesta a fármacos de primera y segunda línea


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debe dirigir siempre hacia una revisión del diagnóstico, la posiblecomorbilidad, el cumplimiento del tratamiento y los estresantes psico-sociales (sobre todo las dinámicas familiares). Conviene incorporarenseguida la TCC al algoritmo de tratamiento.

Si los síntomas del paciente no responden a un ISRS, suele reco-mendarse recurrir a un fármaco diferente de esa misma clase; siempreque las circunstancias clínicas lo permitan, pueden probarse todos losISRS que existen. Normalmente pueden cambiarse estos fármacos sinque se produzcan grandes problemas, pero es importante explicarles alos pacientes los síntomas que pueden aparecer con la interrupción delfármaco. Aunque los ISRS son relativamente inocuos, sus efectos sobrela actividad y el sueño a veces requieren una dosificación individuali-zada, y es preciso anticipar los posibles efectos sexuales secundarios paracontrolarlos en pacientes sexualmente activos.

Algunos de los pacientes con TOC (con o sin tics asociados) que noresponden a un tratamiento con ISRS responderán al añadir una dosisbaja de un neuroléptico (p. ej., haloperidol, risperidona; McDougle ycols., 1994, 2000). En casos de no respuesta a un ISRS o a la clomi-pramina, se ha intentado la potenciación con diversos fármacos comolitio, buspirona, pindolol y anfetaminas, con diferente grado de éxitoen algunos pacientes (Jenike y cols., 1998). Existen pocos datos sobreel uso de los IMAO en el TOC, pero pueden prescribirse en casos detrastorno resistente al tratamiento, sobre todo cuando las obsesiones delos pacientes guardan relación con la simetría o en otras obsesiones atí-picas, con los trastornos de ansiedad comórbidos, o con la depresiónatípica (Hollander y cols., 2002). Una estrategia experimental que seestá evaluando en sujetos que no responden es la inyección intraveno-sa rápida de clomipramina (bolo) y la clomipramina por infusión intra-venosa; los resultados de dos estudios controlados sobre estas estrate-gias son prometedores (Fallon y cols., 1998; Koran y cols., 1997).

Aunque el término resistencia al tratamiento se ha utilizado de muchasmaneras, normalmente se refiere a casos que han sido sometidos comomínimo a dos tratamientos con un ISRS, un tratamiento con clomipra-mina y un tratamiento adecuado de exposición y prevención de res-puesta (aproximadamente 20 h), y en los que estos tratamientos hanfracasado. Estos pacientes deben ser tratados en equipo, paso a paso,exponiendo los detalles con cuidado, y pasando de las estrategias mejor


118

estudiadas a las que no lo son tanto. Es importante implicar al pacien-te en cada paso de este proceso y explicar la lógica de recurrir a trata-mientos no estándar. Al principio de este proceso, se recomienda con-sultar con un psicofarmacólogo con experiencia en el TOC para evitarsufrimiento y gastos innecesarios al paciente. La figura 5-1 es un algo-ritmo de tratamiento para el TOC que se acaba de diagnosticar, conestrategias ampliadas para el trastorno resistente al tratamiento. Esimportante determinar y comprobar con cuidado los tratamientos ade-cuados para no acabar etiquetando un TOC como resistente por error.En ocasiones, el TOC resistente y crónico que provoca discapacidadpersistente e intensa es tratado a nivel paliativo con procedimientosneuroquirúrgicos, como la cingulotomía anterior o la capsulotomíaanterior, que deben practicarse en centros especializados equipados paraefectuar este tipo de intervenciones (Jenike y cols., 1998).

PSICOTERAPIA

La terapia de exposición y prevención de la respuesta (EPR) y lasterapias cognitivas más recientes son los dos tratamientos psicológicospara el TOC cuya eficacia tiene cierta confirmación empírica. La tera-pia de exposición y prevención de la respuesta se desarrolló por prime-ra vez en la década de 1960, aunque no comenzó a utilizarse de unamanera habitual hasta la década de 1990. Por otra parte, la terapia cog-nitiva es una estrategia mucho más reciente, innovadora y muy pro-metedora, aunque todavía no existen datos sobre sus resultados.

En este apartado se presentan el modelo conductual y cognitivo parael TOC y las técnicas específicas de tratamiento que se derivan de cadauno de los esquemas teóricos. Aunque en este capítulo se revisarán porseparado ambos modelos, se espera que los clínicos incorporen las téc-nicas de cada una de las estrategias de una forma coordinada en el pro-ceso de tratamiento. En ocasiones, cuando los pacientes no aceptan lle-var a cabo la terapia de exposición y prevención de la respuesta, esnecesario que los clínicos inicien el tratamiento con técnicas cogniti-vas. Esto puede ocurrir cuando los pacientes tienen mucho miedo a lasconsecuencias negativas que supone enfrentarse a sus obsesiones ocuando son incapaces de soportar el malestar asociado a dicha terapia.


119


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En estos casos, el trabajo preliminar mediante técnicas de terapia cog-nitiva suele permitir con posterioridad el inicio de la terapia de expo-sición y prevención de la respuesta.

En la actualidad hay pocos datos acerca de los beneficios relativos ylos costes asociados al tratamiento conductual y cognitivo. Como ya seha señalado con anterioridad, las estrategias de terapia cognitiva aúncarecen de los abundantes datos empíricos recogidos durante años y quehan permitido confirmar la eficacia del tratamiento de exposición y pre-vención de la respuesta. Sin embargo, muchos expertos han pronostica-do que las estrategias de terapia cognitiva serán beneficiosas y, en deter-minadas situaciones, pueden presentar algunas ventajas con respecto ala terapia de exposición. Por ejemplo, es lógico suponer que la primeraconlleva menor malestar, en comparación con la segunda, porque no esnecesario el enfrentamiento directo con los factores que desencadenanel TOC. También es posible que la terapia cognitiva sea más rentableque la de exposición y prevención de la respuesta, aunque esta hipótesistodavía está pendiente de ser sometida a un examen riguroso. Hasta queno se disponga de más estudios, se recomienda ofrecer a los pacientes tra-tamientos en los que se incorporen técnicas con ambos planteamientos.

Puede localizarse a terapeutas cognitivo-conductuales expertos a tra-vés de los directorios clínicos y los servicios de derivación a terapeutasque ofrecen la Obsessive-Compulsive Foundation (http://www.ocfoun-dation.org) y la Association for the Advancement of Behavior Therapy(http://www.aabt.org).

Modelo conductual del trastorno obsesivo-compulsivoPara que las técnicas de exposición y prevención de la respuesta

resulten eficaces es necesario conocer bien el modelo conductual delTOC. Explicado de una forma sencilla, el modelo conductual sostieneque: a) las obsesiones provocan ansiedad y malestar, y b) las compul-siones y la evitación son formas desadaptativas de reducir o evitar estassensaciones. Además, los rituales o la conducta de evitación se pro-longan en el tiempo a través de un proceso denominado reforzamientonegativo. Esto significa que la probabilidad futura de presentar deter-minadas conductas en situaciones similares aumenta cuando estas con-ductas consiguen disminuir la ansiedad y el malestar.

Para ilustrar este punto, pongamos el ejemplo de un paciente con TOC


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cuyas obsesiones tienen que ver con el miedo a contraer una enfermedadmortal. En este contexto, si los rituales de lavado de manos consiguenreducir el nivel de ansiedad generado por su miedo a contraer una enfer-medad mortal, probablemente el paciente se lavará las manos siempre quepresente este tipo de obsesiones en adelante. Asimismo, un paciente conun TOC que siente malestar porque tiene pensamientos relacionados contener un accidente y herir a alguien cuando está conduciendo, es posibleque cambie de ruta, que compruebe los periódicos locales o las emisorasde radio en busca de noticias sobre accidentes en los que el conductor seda a la fuga, o que intente que los pasajeros le tranquilicen. Si estos com-portamientos consiguen reducir constantemente su malestar, es probableque los repita siempre que piense que puede hacer daño a los demás consu coche. De esta forma se desarrolla un ciclo de autoperpetuación en elque de manera habitual el paciente emprenderá rituales y conductas deevitación, que se reforzarán porque consiguen reducir la ansiedad, y laansiedad asociada a las obsesiones nunca disminuirá, ya que ha sido redu-cida previamente por los rituales.

La base teórica para la intervención terapéutica de exposición y pre-vención de la respuesta es el principio de habituación rescatado de lateoría del aprendizaje, según el cual la habituación se refiere a la reduc-ción de los estados emocionales negativos que acompañan a la exposi-ción prolongada y repetida a los estímulos desencadenantes. Con eltiempo, y con la exposición reiterada, los estímulos temidos pierden sucapacidad de provocar malestar. Esto sólo ocurre si el individuo no llevaa cabo los comportamientos diseñados para reducir la ansiedad, comoson los rituales o la evitación. Así, si el paciente que teme contraerenfermedades se expone repetidas veces a los estímulos que disparanlos pensamientos obsesivos y no se le permite que se lave las manos,puede predecirse que con el tiempo disminuirá su nivel de ansiedad.

La terapia de exposición y prevención de la respuesta, la piedra angu-lar del tratamiento psicológico para el TOC, fue desarrollada a partir deestos principios del aprendizaje (v. Abramowitz, 1996, 1997 para una revi-sión), y consiste en enfrentarse a los estímulos que desencadenan las obse-siones (exposición) a la vez que se evitan los rituales (prevención de res-puesta). Es mejor aplicar esta terapia en la vida real (in vivo), aunquetambién pueden llevarse a cabo a partir de la imaginación (imaginada)cuando las situaciones temidas no pueden recrearse fácilmente.


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Aplicación del tratamiento de exposición y prevención de la respuestaAntes de llevar a cabo el tratamiento conductual, es necesario hacer

un listado completo de síntomas del TOC. Conviene identificar todoslos rituales (manifiestos y encubiertos), los factores que desencadenanel TOC (p. ej., situaciones específicas, pensamientos obsesivos, imáge-nes o impulsos) y las conductas de evitación. El análisis funcional dela conducta permite describir toda la secuencia conductual, como losmecanismos mediante los cuales se mantienen los síntomas. Por ejem-plo, en el caso anterior de la paciente que se lavaba las manos, ésta con-seguía reducir su ansiedad con los lavados repetidos. Los rituales deconducción y comprobación en el caso del otro paciente también ser-vían para reducir su malestar. Aunque normalmente al principio exis-te una conexión clara entre los precipitantes y los rituales, con el tiem-po los rituales pueden generalizarse a otras situaciones estímulo. Porejemplo, el paciente podría acabar presentando compulsiones de lim-pieza al sentirse mal o enfadado y no presentar ansiedad solamente porlas obsesiones relacionadas con la contaminación.

Como ya se ha mencionado anteriormente en el apartado de eva-luación, los síntomas del TOC pueden identificarse mediante las evaluaciones clínicas detalladas, junto con el control de síntomas delpaciente y los instrumentos autoadministrados (p. ej., la escala de gra-vedad Y-BOCS y los listados de síntomas). El control de los registrosofrece al terapeuta una lista completa de los síntomas; identifica lasvariables que disparan o agravan los síntomas obsesivo-compulsivos;proporciona una medida basal de la gravedad, la frecuencia y la dura-ción de los síntomas; establece la responsabilidad del paciente con res-pecto al proceso de tratamiento, y puede servir para reducir los sínto-mas a través del proceso de reactividad. Este término hace referencia alproceso a través del cual se reducen los síntomas simplemente porquese registra su ocurrencia. Las entrevistas con el clínico y las escalasestandarizadas permiten identificar otros síntomas que los pacientes nohan considerado como propios del TOC (conductas de evitación yrituales mentales sutiles), así como trastornos comórbidos.

Una vez finalizado el listado completo de los síntomas del TOC seelabora una jerarquía para la práctica de la exposición y prevención dela respuesta; se desarrolla un grupo de situaciones de exposición y pre-vención de la respuesta con ítems graduados en diversas dimensiones,


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como la proximidad y la duración de la exposición a los estímulos temi-dos. Por ejemplo, los ítems de la jerarquía en el caso del paciente conmiedo a contraer enfermedades podrían ser caminar por el pasillo prin-cipal de un hospital, comer en la cafetería del hospital, entrar en la salade médicos y visitar durante 15 min a un paciente ingresado. Con laexposición gradual a los estímulos temidos se evitan o se reducen losrituales conductuales manifiestos y los rituales mentales encubiertos.Se pide a los pacientes que estimen los niveles de ansiedad asociados asus situaciones de exposición y prevención de la respuesta mediante laEscala de unidades de ansiedad subjetiva de 100 puntos (SubjectiveUnits of Discomfort Scale, SUDS; Wolpe, 1982), en la que el 0 repre-senta la relajación total y el 100 el nivel más elevado de ansiedad posi-ble. La mayoría de jerarquías incluye 15-20 ejercicios de exposiciónseparados por incrementos de 5-10 unidades en la SUDS. Los prime-ros ejercicios de esta terapia para hacer en casa se seleccionan de talforma que las puntuaciones en la SUDS alcancen el intervalo 30-40.

Se instruye a los pacientes en la práctica rutinaria de sus tareas deexposición y prevención de la respuesta, normalmente con frecuenciadiaria. Una vez que se consiguen en la escala SUDS valores inferioresa los valores que se señalaron al inicio, podrá pasarse a situaciones másdifíciles. Existen importantes diferencias individuales en los índices dehabituación entre individuos y en un mismo individuo (cuando estánpresentes múltiples síntomas). Como regla general, el paciente debepermanecer expuesto hasta que el nivel de ansiedad subjetiva alcancesu punto máximo y disminuya hasta un 50 %, aproximadamente. Elritmo de las prácticas de exposición y prevención de la respuesta gene-ralmente se negocia entre el paciente y el terapeuta y depende de lamotivación del paciente y de su nivel de tolerancia al malestar. Unaprimera demostración de esta terapia por parte del clínico o un entre-nador profano («modelado participante») facilita el tratamiento y per-mite la existencia de apoyo por parte de otras personas significativas.Durante todo el tratamiento se recuerda a los pacientes que con estaestrategia los rituales desaparecerán antes que las obsesiones.

Las exposiciones en imaginación se utilizan en los casos en los que esinviable la exposición in vivo o real, o en los que este tipo de exposiciónno provoca el suficiente miedo. De la misma forma que con otras expo-siciones, puede elaborarse una jerarquía de escenas imaginadas y gra-


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duales para la práctica repetida en casa. A la hora de construir estassituaciones, es imperativo recurrir a la descripción que hace el propiopaciente de las escenas imaginadas, como sus propios pensamientos,emociones y reacciones fisiológicas. Es importante enseñar a los pacien-tes a imaginarse a sí mismos en la escena, en vez de observarla a distan-cia. Por ejemplo, si un paciente teme contraer el SIDA y se lava repe-tidamente las manos para reducir la contaminación por el VIH quetanto teme, una posible escena imaginada sería que el individuo con-trajera el SIDA después de haber tocado el pomo de una puerta del hos-pital y no haberse lavado con esmero. El paciente debería escuchar repe-tidas veces la escena grabada hasta que sus niveles subjetivos de ansiedadse redujeran claramente con cada sesión práctica, y hasta que su pre-sentación dejara de provocar niveles elevados de ansiedad subjetiva.

Las cintas grabadas con repetición automática son eficaces enpacientes con obsesiones específicas, como pensamientos blasfemos oinmorales y números y palabras que dan mala suerte, y en aquellos quellevan a cabo rituales mentales neutralizadores o «anuladores». En estoscasos, los pacientes se grabarán a ellos mismos verbalizando sus obse-siones y escucharán estas cintas sin parar mientras se concentran en losdesencadenantes obsesivos y evitan los rituales mentales. Por ejemplo,a una mujer con pensamientos en los cuales desea mantener relacionessexuales con Cristo, por ejemplo, se le instruiría para que grabara yescuchara lo que dice: «Quiero mantener relaciones sexuales conCristo. Sería capaz de renunciar a mi familia si supiera que puedo inti-mar con Jesús tan sólo una vez». Se le enseñaría a centrarse en estadeclaración sin llegar a vocalizar el ritual mental «Perdóname, Dios.No merezco estar ante ti».

Posibles motivos de la obtención de malos resultados en el tratamiento de exposición y prevención de la respuesta

Existen diversas causas posibles del fracaso del tratamiento en expo-sición y prevención de respuesta. Si los niveles de ansiedad del pacien-te no se habitúan de una manera adecuada, el clínico tendrá que vol-ver a evaluar la presencia de rituales mentales o la evitación sutildurante la práctica de esta terapia. En otros casos, no se produce lahabituación de la ansiedad por la existencia de una depresión conco-mitante, por lo que deberá posponerse el tratamiento de exposición y


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prevención de la respuesta hasta que se haya tratado de una manera efi-caz la depresión. Cuando los resultados del tratamiento son positivospero los beneficios no pueden generalizarse a otras situaciones simila-res, será necesario programar la terapia de exposición y prevención dela respuesta recurriendo a un abanico más amplio de estímulos situa-cionales.

En aquellos casos en que al paciente le cuesta mantener la motiva-ción por el tratamiento, algunas opciones consisten en implicar a otraspersonas significativas para reforzar el progreso o conseguir que éste seamás notable comparando regularmente las puntuaciones obtenidas enla escala antes de iniciar el tratamiento y las puntuaciones actuales oprocedentes de la comparación de los registros de los síntomas. En otroscasos, es necesario retrasar el ritmo del tratamiento si el individuo noestá dispuesto a tolerar niveles más altos de ansiedad. Por último, unanálisis del contexto psicosocial permite identificar el refuerzo invo-luntario de los síntomas del paciente (p. ej., siempre conduce el cón-yuge porque el paciente tiene la obsesión de que puede causar algúndaño a alguien si conduce un vehículo a motor).

Los últimos estudios han empezado a demostrar que la terapia cog-nitiva es una alternativa viable o auxiliar a la exposición y prevenciónde la respuesta y a la medicación en el TOC. La estrategia fundamen-tal de esta terapia es ayudar a los pacientes a identificar, detectar y cues-tionar las distorsiones del pensamiento con el fin de reducir el males-tar de las obsesiones y, en última instancia, disminuir la frecuencia delas intrusiones y compulsiones. Para entender la terapia, es importan-te conocer antes el modelo en el que está basado el tratamiento.

Modelo cognitivo del trastorno obsesivo-compulsivoLa aplicación de la terapia cognitiva en el TOC proviene del hallaz-

go según el cual la experiencia y el contenido de pensamientos intru-sos no son exclusivos de las personas con un TOC. En realidad, apro-ximadamente el 90 % de la población general ha tenido este tipo depensamientos, imágenes o impulsos (Rachman y de Silva, 1978).Entonces, ¿qué hace que los pensamientos intrusivos sean experienciasnormales en algunas personas y obsesiones patológicas en otras? Un ele-mento que parece ser diferente en las personas con TOC es una deter-minada manera de interpretar o valorar sus pensamientos, como por


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ejemplo: «Debo tener la certeza absoluta» o «Seré el culpable de cual-quier daño» (Obsessive Compulsive Cognitions Working Group,2001). Esta forma de evaluar hace que las intrusiones generen un nivelimportante de malestar. Las interpretaciones y el efecto negativo quesobreviene llevan a intentar neutralizarlas, tratando de que todo estébien. Estos intentos de neutralización, o compulsiones, se ven reforza-dos al no obtener el resultado temido y al reducirse la ansiedad. Cuandolas intrusiones reaparecen de forma inevitable, es más probable quevuelva a producirse esta cadena de acontecimientos puesto que se havisto potenciada mediante refuerzo. Además, es muy probable que lasintrusiones reaparezcan con mayor frecuencia, ya que se les prestamayor atención a causa de la evaluación. Véase Salkovskis (1985,1989) para una descripción más exhaustiva del modelo.

Considérese el caso que describiremos a continuación. Muchas per-sonas, incluso las que no padecen un TOC, piensan que los billetes vie-jos están plagados de gérmenes. Se trata de una intrusión normal, y lamayoría consigue que este pensamiento desaparezca. Sin embargo, siuna persona se cree responsable de proteger a los demás de cualquierperjuicio, sobreestima el riesgo y percibe que la incertidumbre es into-lerable, este primer pensamiento será especialmente molesto. Quizá sesienta empujado a neutralizar y conseguir reducir estos sentimientosnegativos. Asimismo, es frecuente tener pensamientos de contenidosexual no deseado o blasfemos. Sin embargo, si estas intrusiones aca-ban en la creencia de que pensar es igual de negativo que actuar y quelos pensamientos pueden ser controlados, estas intrusiones probable-mente provocarán malestar y la necesidad de realizar compulsiones.Según este modelo, no son las obsesiones las que conducen al TOCsino la valoración de estos pensamientos la que mantiene el trastorno.

Aplicación de la terapia cognitivaBasada en el modelo cognitivo y en los datos que la confirman, la

terapia cognitiva se utiliza para intervenir en el punto fundamental deevaluación de pensamientos, ayudando a los pacientes a identificar ycuestionar los pensamientos distorsionados que alimentan el ciclo delTOC. A medida que los pacientes aprenden a generar interpretacionesalternativas, que son más exactas y favorables, se reduce el malestar, asícomo el impulso posterior de neutralizarlo. Los objetivos de la terapia


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cognitiva son el desarrollo de estrategias que cuestionen el pensamientodistorsionado para reducir el malestar que provocan las obsesiones yreducir así la frecuencia de las obsesiones y compulsiones.

Como en cualquier tratamiento efectivo, la terapia cognitiva adecua-da se lleva a cabo en el contexto de una relación terapéutica de confianzay está guiada por un conocimiento amplio e individualizado del caso.Desde el principio, el terapeuta expone directamente al paciente la for-mulación propuesta para garantizar que la entiende correctamente, paraproporcionarle educación y para modelar una estrategia de colaboraciónque estará presente a lo largo de todo el trabajo. La descripción del casoincorpora los problemas actuales del paciente y los estresantes relacio-nados, además de subrayar las formas en que las cogniciones desadapta-tivas concretas contribuyen a mantener el trastorno. Se proporciona alos pacientes información sobre los tipos de errores cognitivos caracte-rísticos de las personas con un TOC y se les anima a considerar aquelloque puede ser importante a nivel personal. Estos errores consisten enconceder excesiva importancia y control a los pensamientos, la sobrees-timación de la amenaza, una percepción exagerada de la responsabilidad,el perfeccionismo y la baja tolerancia a la incertidumbre.

Al principio del tratamiento es fundamental enseñar el modelo deuna manera interactiva y garantizar que el paciente acepta la base teó-rica del tratamiento. Para esclarecer la importancia individual del mode-lo suele recurrirse a ejemplos personales del paciente. El diálogo se llevaa cabo de forma socrática, para incorporar la retroalimentación (feed-back) del paciente y así diseñar el plan de tratamiento más eficaz.Durante todo el tratamiento, el modelo se utiliza de manera coherentecomo punto de referencia, para asociar los síntomas a una comprensióncognitiva del problema y para guiar las decisiones sobre las interven-ciones posteriores. Como parte de la presentación del modelo, se expli-ca a los pacientes que la frecuencia de las intrusiones es elevada y serevisa un extenso listado de pensamientos intrusos notificado por per-sonas sin un TOC en los estudios de investigación. De esta forma vuel-ve a ponerse de manifiesto que no es el propio pensamiento intruso sinocómo lo percibe la persona lo que determina cómo se siente y compor-ta dicha persona.

Las sesiones de terapia cognitiva tienen un formato estructurado ycentran su atención en el presente. Desde el principio del tratamien-


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to, la terapia familiariza a los pacientes con la estructura, es decir, conel establecimiento de una agenda conjunta, la comprobación del esta-do de ánimo, las tareas para casa y su revisión, el establecimiento de lashabilidades de intervención cognitiva, el resumen de los puntos toca-dos en la sesión y la retroalimentación. Esta estructura permite organi-zar el trabajo y garantiza el cumplimiento de las tareas. La mayor partede las sesiones tienen como objetivo identificar las distorsiones y esta-blecer las habilidades para cuestionar estos pensamientos.

Estrategias de evaluaciónMuchas de las estrategias comentadas aquí proceden del manual no

publicado de Wilhelm y Steketee sobre terapia cognitiva en el TOC(Wilhelm S., Steketee G. Cognitive Therapy for Obsessive-Compul-sive Disorder, manual de tratamiento no publicado, 2001.) Véase tam-bién el protocolo publicado (1999) de Steketee, en el que pueden con-sultarse otras ideas sobre las estrategias cognitivas y conductuales.

En la terapia cognitiva, los pacientes aprenden a cuestionar su pen-samiento acumulando pruebas para evaluar su exactitud y poner a prue-ba predicciones, tanto en las sesiones como entre sesiones. Los registrosde pensamientos se utilizan para facilitar este proceso. Los pacientes uti-lizan en primer lugar estos registros para acostumbrarse a detectar lospensamientos automáticos, y luego los utilizan para cuestionar los pen-samientos y aportar dicha información a la sesión.

Por ejemplo, una distorsión cognitiva frecuente es la creencia deque pensar es tan negativo como actuar. Esto es especialmente impor-tante en pacientes con obsesiones de carácter sexual. Una interven-ción para el malestar que genera esta creencia se denomina técnica delcontinuo: se pide a los pacientes que evalúen en una escala analógicavisual que va de 0 (la persona más moral) a 100 (la persona más inmo-ral) cuán inmorales son por tener determinado pensamiento. Despuésse les pregunta acerca del grado de inmoralidad de personas como unconductor borracho, alguien que tortura a los animales, un asesino, unasesino en serie, etc. Se prosigue con estas comparaciones y después sepide a los pacientes que vuelvan a evaluar su propio nivel de inmora-lidad. La mayoría de las veces, la evaluación disminuye significativa-mente y se les pide que vuelvan a evaluar su malestar y su necesidadde neutralizarlo.


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Para abordar los errores de valoración de la amenaza, se enseña a lospacientes una técnica de reevaluación de la probabilidad. Identificancada uno de los pasos que deberán producirse para llegar al resultadotemido, estiman la probabilidad de cada punto de la secuencia y luegomultiplican todas estas estimaciones para llegar a la verdadera estima-ción del riesgo. Por ejemplo, una paciente que teme contagiar el SIDAa su compañero por tocar una verja descolorida podría proporcionar lasiguiente secuencia:

Para llegar a ese resultado, debería haber estado aquí alguienseropositivo (probabilidad estimada = 1/4). De ser así, esa personadebería haber tocado la verja justamente en este punto (1/10). Encaso de que esto hubiera ocurrido, esa persona debería haber deja-do algún fluido corporal por aquí (1/50), en cuyo caso el virus debe-ría seguir vivo cuando yo toqué la verja (1/2). De ser así, el virusdebería haber sobrevivido en el aire mientras yo iba conduciendoa casa donde me esperaba mi pareja (1/10). Después, yo deberíahaber tocado a mi pareja con la misma parte del cuerpo con quetoqué la verja (1/2) y el virus tendría que haber sobrevivido a latransmisión (1/2). Además, la zona donde toqué a mi pareja ten-dría que ser una herida abierta (1/10) y el virus debería provocaruna infección real (9/10).

Con la ayuda de una calculadora, el producto de las estimaciones dela paciente sirve para ilustrar la probabilidad acumulada final de lasecuencia hipotética. Incluso empleando datos que probablementesobrevaloran cada paso, el resultado en este ejemplo es aproximada-mente de 5 entre 10 millones. Otra manera de ayudar a los pacientes areevaluar el riesgo es pedirles si desean apostar dinero por su prediccióny, en caso afirmativo, obligarles a decir cuánto y luego preguntarles porqué no apostar más.

Otra técnica, la técnica de ventajas/inconvenientes, se utiliza paracuestionar la utilidad de aferrarse a una determinada creencia. Porejemplo, un paciente alberga la creencia de que es importante enten-der perfectamente cada una de las cosas que ha leído en un manualintroductorio de psicología y por lo tanto se pasa horas leyendo y rele-yendo cada página. En este caso, se le puede pedir que explique qué


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ventajas tiene esta creencia (p. ej., le motiva a intentar aprender más)y sus costes (p. ej., requiere mucho tiempo, el aumento de la ansiedadinterfiere con su capacidad para asimilar lo que ha leído, mantiene suTOC, se acaba frustrando por todo el proceso y nunca disfruta con estaocupación). El terapeuta también puede cuestionar socráticamente lavalidez de la ventaja o ventajas de la lista, por lo que el paciente ten-drá que evaluar ambas listas para conseguir cuestionar el pensamiento,técnica a la que recurrirá la próxima vez que tenga un pensamiento irra-cional.

Los experimentos conductuales también sirven para poner a prue-ba la exactitud de las interpretaciones. Estos ejercicios se abordancomo intentos científicos para conseguir pruebas que demuestren orefuten hipótesis y generar ideas alternativas. Por ejemplo, si a unapaciente le preocupa que sus pensamientos consigan hacer daño a losdemás, se le puede pedir que realice un experimento conductual paraponer a prueba si el hecho de pensar en un famoso concreto con unapierna rota hace que éste acabe lesionado. Se le puede dejar tiempopara que visualice al famoso con una lesión de escasa importancia yevalúe las consecuencias. Los datos obtenidos a partir de este experi-mento serán útiles para generar una respuesta lógica a la que lapaciente podrá recurrir la próxima vez que tenga este pensamientoautomático.

Los experimentos conductuales pueden servir para poner a pruebala interpretación frecuente de: «Debo intentar controlar mis pensa-mientos». En la técnica de supresión de pensamientos se enseña a unapaciente a intentar controlar al máximo sus pensamientos —esto es, sele obliga a pensar en la obsesión— día sí, día no. En días alternos, se lepide que permita entrar libremente en su mente la obsesión. En amboscasos, esta paciente debe registrar la ocurrencia del pensamiento.Probablemente detectará una mayor frecuencia los días en los queintentó suprimir el pensamiento. Cuando se considera que el hecho deutilizar la obsesión como pensamiento a manipular genera un nivel muyalto de malestar, puede llevarse a cabo el experimento pensando en unelefante rosa, por ejemplo.

Las anteriores descripciones simplemente son ejemplos de lasmuchísimas maneras en que los terapeutas pueden ayudar a suspacientes con TOC a evaluar sus creencias distorsionadas a partir de


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demostraciones e intentar formas alternativas de pensamiento. Laterapia cognitiva es una estrategia creativa y de colaboración en laque los pacientes aprenden a cuestionar la evaluación que hacen desus obsesiones con la esperanza de reducir el malestar que generan y,en última instancia, reducir el impulso de neutralizarlas. La evalua-ción inicial de estos métodos y otros relacionados es alentadora(Cottraux y cols., 2001; Jones y Menzies y cols., 1998; Krochmalik ycols., 2001; McLean y cols., 2001; van Oppen y cols., 1995; Wilhelm,2000) e indica que la terapia cognitiva puede ser una alternativa o unauxiliar útil a la medicación y la exposición con prevención de la res-puesta.

CONCLUSIÓN

El TOC es un trastorno de inicio precoz que constituye un desafíono sólo para los pacientes y sus familiares sino también para los clíni-cos. En muchos pacientes, el TOC tiene un curso crónico, con ungrado variable de discapacidad. Los tratamientos más innovadores, enconcreto la terapia de exposición y prevención de la respuesta y los fár-macos serotoninérgicos, han ayudado enormemente en el alivio de lossíntomas y posiblemente en la mejora de la calidad de vida de muchospacientes con TOC. Aunque los estudios de muchos aspectos del TOCson muy esperanzadores, todavía es necesario realizar mucho trabajopara explicar la fisiopatología de este síndrome y conseguir aliviar elsufrimiento de la mayoría de las personas que lo padecen. Se espera quelos próximos avances permitan la remisión a largo plazo de los sínto-mas en pacientes con TOC.

La evaluación minuciosa del TOC, de los síntomas relacionados yde las enfermedades concomitantes, así como un planteamiento de tra-tamiento integrado con una estrategia bien estudiada y dirigida a cadaindividuo concreto, son fundamentales. Para que el tratamiento sea efi-caz es indispensable llevar a cabo un análisis psicosocial cuidadoso delos factores que mantienen y agravan los síntomas, entre ellos la impli-cación de la familia. Los clínicos deben ser sensibles al efecto globalque tiene este trastorno sobre la vida de la persona y abordar estos efec-tos en el tratamiento.


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Un programa de tratamiento satisfactorio integra a la perfección laintervención farmacológica, psicológica y social para obtener el máxi-mo beneficio. También incluye trabajar de cerca con grupos de ayudapara el paciente, como la Obsessive-Compulsive Foundation, que pro-porciona a los pacientes y a sus familiares información de gran valorsobre los centros y fuentes de consulta. Los pacientes también puedenbeneficiarse de los grupos de ayuda, sesiones educativas y otras opcio-nes socialmente enriquecedoras que ofrecen grupos similares. Existenvarias opciones para pacientes cuya enfermedad no responde a los tra-tamientos de elección, y es necesario apostar por estas opciones siste-máticamente. Los pacientes con un trastorno resistente al tratamiento también disponen de estrategias farmacológicas y conductuales expe-rimentales.

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