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Manejo de brotes

• Debidoasuimportanciaentérminosdemorbilidad,costo,efectoenlaatenciónalpacienteydañoalainstitución,esimperativodefinir con claridad, identificar e investigar prontamente laocurrenciadeunbroteinfeccioso.

• La investigación de un posible brote requiere que se den lospasosadecuadosyseusentécnicasefectivas.

• Para prevenir futuras diseminaciones y/o nuevos brotes, esnecesarioformularrecomendacionesclaras.

Puntos clave

Capítulo5Manejodebrotes

OssamaRaslan

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Conceptosbásicosdecontroldeinfecciones

Introducción

La investigacióndebrotesdeenfermedades transmisibles sigue la líneade lo que un epidemiólogo hace cuando investiga el patrón de unaenfermedad. El análisis de estos patrones conduce a la comprensiónde su diseminación y control1. Debido a su potencial en términos demorbilidad,costoeimageninstitucional,losbrotesdebenserinvestigadosprontamente2. La investigaciónde brotes tambiéndebiera traducirse enunamejoratenciónalpaciente.

Porotrolado,laidentificacióntempranadeunbroteesimportanteporquelimitasudiseminaciónvía trabajadoresomaterialcontaminado.Quizáslosprimerosenidentificarunproblemapotencialseanlosenfermero(a)s,médicos,microbiólogosuotrosmiembrosdelequipodeatenciónensalud,o éste bien este puede detectarse mediante el programa de vigilanciaepidemiológica. Es necesario implementar una investigación apropiadaparaidentificarlafuentedelbroteyjustificarlasmedidasdecontrol.

Definiciones

Brote o epidemia: Un exceso por sobre el nivel esperado (habitual) deuna enfermedad en un área geográfica definida; sin embargo, un solocasodeuna enfermedad inusual (por ejemplo, infecciónpostoperatoriacon Streptococcus pyogenes/GrupoA) puede constituir en sí mismo unaepidemia3.

Pandemia: Una epidemia que se disemina por varios países, lo queusualmenteafectaamuchaspersonas.

Endémico(a): El nivel usual de una enfermedad dentro de un áreageográfica determinada (por ejemplo, un hospital); estas infecciones‘esporádicas’(“incidenciadelíneadebase”)representanlamayorpartedelasinfeccionesasociadasalaatenciónensalud,quesonprevenibles.

Riesgo relativo: El riesgo relativo (RR) es unamedidade la asociaciónentreunaenfermedadocondiciónyunfactorbajoestudio.Secalculaaldividirlatasadeincidenciadelossujetosexpuestosalfactorporlatasadeincidenciadelosquenosevieronexpuestos.SielRR=1,laincidenciaenelgrupoexpuestoeslamismaqueenelgruponoexpuesto;porlotanto,nohayasociaciónentreexposiciónyenfermedad.SielRR>1,esodenotauna

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Manejo de brotes

mayor incidenciaenelgrupoexpuesto,encomparaciónalnoexpuesto;por lo tanto, se indica que la exposición incrementa la probabilidaddeadquirirlaenfermedad.UnRR<1denotaunaincidenciamenorenelgrupoexpuestoversuselnoexpuesto;por lotantoapuntaaque laexposicióndisminuyelaprobabilidaddedesarrollarlaenfermedad.1

Definición de caso

Es necesario desarrollar una definición de caso; ésta debe incluir unaunidadde tiempoy lugar y criterios biológicos y/o clínicos específicos.Se debe identificar precisamente cuáles son los criterios de inclusión yexclusióndelcaso.Amenudo,unadefinicióngradual(definitivo,probableo posible) resulta útil. La definición debe diferenciar entre infección ycolonización.

Por qué ocurren las epidemias

Losbrotesrespondenamúltiplescausas,cuatrodelasmáscomunesson:

1. Cuandoindividuossusceptiblesvanaunáreaenquelaenfermedadinfecciosaesendémica.

2. Cuando seres humanos o animales se trasladan desde un áreaendémicaaunapoblaciónhumanasusceptibleenquelaenfermedadnoesendémica,ocuandovehículoscomoalimentos,aguauotrossecontaminanconunagente infecciosocuyapresenciaes inusual (porejemplo, esporas de ántrax que se añaden a un sobre enviado porcorreo,comoactoterrorista).

3. Cuandounainfecciónpreexistentesedaenunáreadebajaendemicidadyllegaapersonassusceptibles,comoresultadodeunaprácticasocial,de comportamiento, sexual o cultural nueva o inusual. Algunosejemplos incluyen la migración de refugiados durante tiempos deguerrayperegrinacionesalugaresdeconnotaciónreligiosa.

4. Cuandolasusceptibilidadyrespuestadelhuéspedsonmodificados

Ejemplo de definición de caso: Se entenderá que un pacientedefinitivamente espartedel caso si estuvohospitalizadoen la salageriátrica durante enero, presentó diarrea, calambres y vómitosy en su cultivo rutinario de deposiciones se identificaron cepas deSalmonella.

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Conceptosbásicosdecontroldeinfecciones

por un estado de inmunosupresión, ya sea natural o inducido pormedicamentos(porejemplo,tratamientosoncológicos,malnutriciónoenfermedadescomosíndromedeinmunodeficienciaadquirida).

En centros de atención en salud, los brotes típicamente se relacionancon contaminación ambiental o de manos, dispositivos invasivos oprocedimientos.

Tipos de brotes

1. Adquiridosenlacomunidad;porejemplo,infeccionestransmitidasatravésdelosalimentos,sarampión.

2. Asociadosalaatenciónensalud:cuandodosomáscasosdeinfecciónparecenestarrelacionadosepidemiológicamente.4

Investigación de un brote

Intención y objetivos de una investigación de broteElobjetivodeuna investigaciónepidémicaodeunbroteesprevenir ladiseminaciónoqueseproduzcannuevosbrotesdelaenfermedad.Lostresobjetivosprincipalesson:1. Identificarelagentecausal;2. Encontrarlafuentedeinfecciónmedianteelestudiodelaocurrenciade

laenfermedadentrepersonas,lugaresotiempos,asícomodeterminarlastasasdeataqueespecíficas;y

3. Formularrecomendacionesparaimpedirunamayordiseminación.

Tareas propias de una investigación de broteElcomitédecontroldeinfeccionesdebetomarlossiguientespasosparainvestigarlasospechadeunbrotedeunaenfermedadtransmisible.Estospasosconstituyenunapautaypuedennodarsedemanerasecuencial.

Verificar la existencia real de un broteCompareelnúmeroactualdecasosconlaincidenciadebasehabitual(demesesoañosanteriores).Sinohayinformaciónlocaldisponible,comparecon la informacióndel sistemanacionaldevigilanciaocon la literatura(sin embargo, considerequeestosdatospudieranno ser aplicables a lasituaciónlocal).

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Manejo de brotes

Determine si hubo cambios en el hallazgo o diagnóstico de casosLa implementación de nuevas técnicas o pruebas de laboratorio puedecontribuir a aumentar la identificación donde históricamente algunoscasoshubieranpasadodesapercibidos;loanteriorproveeunanueva‘líneadebase’paralaenfermedad.

Establezca el diagnóstico de los casos reportados (identifique el agente)Clasifiqueloscasossegúnlossiguientesfactoresencomún:1. Factores de riesgo en la población (por ejemplo, edad, raza, sexo,

estatussocioeconómico).2. Datos clínicos (Por ejemplo, aparición de los signos y síntomas,

frecuencia y duración de características clínicas asociadas al brote,tratamientosydispositivos).

3. Resultadosdelaboratorio.

Busque otros casos que pudieron ocurrir retrospectiva o paralelamenteRecabeinformacióncríticaydatosdeespécimenapartirde:1. Informesdelaboratorio2. Registrosmédicos3. Fichasclínicas4. Testimoniodemédicosyenfermero(a)s5. Datosdesaludpública

Caracterice los casos1. Reúnayorganicelainformacióndisponible(entérminosdetiempo,

lugarysujetosafectados),parasuanálisis.a. Tiempo

1) Períodoexactodelbrote2) Tiempoprobabledeexposición3) Fechadeaparicióndelaenfermedadpara loscasos;dibujeunacurvaepidémica4) ¿Se trata de un brote de fuente común (se origina en una fuente puntual) o propagada (transmisióncontinua)?

b. Lugar1) Servicio,sala,pabellón.2) Agrupacióndeloscasos.

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Conceptosbásicosdecontroldeinfecciones

c. Sujeto(s)afectado(s)1) Característicasdelpaciente(edad,sexo, enfermedadsubyacente).2) Posiblesexposiciones(operación,personal médicoydeenfermería,pacientesinfectados).3) Terapia(procedimientosinvasivos, medicamentos,antibióticos).

Apartir de esta información, es posibledefinir conprecisión cuál es lapoblaciónenriesgo.

2. Calculetasasa. Tasadeincidencia:Elnúmerodecasosnuevosqueocurrieron

en la población durante un período específico de tiempo /número de personas expuestas al riesgo de desarrollar laenfermedadduranteelmismoperíodo.1

b. Tasadeataque:Latasadeincidenciadeinfecciónacumuladaenungrupo,sobreunperíododeterminadodelaepidemia.Tasa de ataque = Número de personas en riesgo queresultaron infectadas /Número totaldepersonas en riesgo.La tasa de ataque también es susceptible de estratificaciónpor características relevantes como sexo, edad, ubicación oexposiciónespecífica(porejemplo,ventilación,cateterización,pabellonesyexposiciónocupacional).2

Formule una hipótesis sobre el brote, a partir de los datos epidemiológicos y clínicosAventureunaexplicacióndeloobservado.Lahipótesisdebeadecuarsealamayoríadeloscasos.

Someta su hipótesis a pruebaEstopuederequerirunestudioespecial.1. Muchas investigaciones nunca llegan a esta etapa; la investigación

puede terminar con una descripción de la epidemiología y luegoel problema desaparece sin intervención, o no requiere de estudioespecial.Yaseaqueunainvestigaciónserealiceono,lafasedepruebade la hipótesis debe decidirse en función del personal disponible,severidaddelproblemayasignaciónderecursos.

2. Ejemplosdesituacionesquedemandanestudio:

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Manejo de brotes

a. Infecciónasociadaalconsumodeunproductocomercial.b. Infecciónasociadaaunamorbilidad(bacteremia)y/o mortalidadconsiderables.c. Infeccionesasociadasaserviciosmúltiples.Porejemplo: duranteunbroteporintoxicaciónalimentaria,latasade laenfermedadenadultosjóvenesfuede40%yen individuosmayores,2%;65%paraquienescomieronen unconcurridocafé,ysolo3%entrequienescomieronen otroslugares. Porlotanto,esnecesarioinvestigaralosindividuos jóvenesquecomieronenelconcurridocafé,qué alimentosespecíficosconsumieron.

3. Analice los datos extraídos de la investigación de casos. Determine las fuentes de transmisión y los factores de riesgo asociadosalaenfermedad.4. Perfeccione su hipótesis y realice más estudios, según corresponda.

Establezca medidas de control y seguimientoLosobjetivosson:1. Controlar el brote actualmediante la interrupción de la cadena de

transmisión.

Tabla 5.1.Medidasdecontrolinmediatasparamanejodebrotes

Tipo de transmisión bajo sospecha Acción sugerida

Contaminación cruzada por contacto (transmisión entre individuos)

Aislamiento del paciente y precauciones de barrera según cuál sea el agente(s) infeccioso

Transmisión manual por contacto

Mejorar la higiene de manos (por ejemplo, lavado, desinfección, uso de guantes)

Agente aéreo Aislamiento del paciente con ventilación adecuada

Agente acuático Revisión del suministro de agua y de todos los contenedores de líquidos

Agente alimenticio Eliminación de los alimentos en riesgo

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Conceptosbásicosdecontroldeinfecciones

2. Prevenirlaocurrenciafuturadebrotessimilares.Ladeterminacióndelasmedidasdecontrolsurgedelosresultadosdelanálisisinicialydelaasesoríadeprofesionalescompetentes(osea,personaldeprevencióny control de infecciones, epidemiólogos, médicos, microbiólogos,enfermero(a)s y técnicos). Estasmedidas variarán dependiendo delagente,mododetransmisiónyobservaciones.3(VerTabla5.1).

Evalúe la eficacia de las medidas de control1. Loscasossedetienenovuelvenalnivelendémico2. Nohaycambios(reevaluarloscasos)3. Aproveche laoportunidaddeunbrotepara revisarycorregirotras

prácticasdeatenciónensaludquepudierancontribuirafuturosbrotes.

Escriba y difunda un informe finalDurantelainvestigacióndeunbrote,esimportanteentregarinformaciónoportunayactualizadaalaadministraciónyautoridadesdesaludpública.Enalgunoscasos,esfactibleademásentregarinformaciónalpúblicoyalosmediosdecomunicación,traselconsentimientodelequipoacargodelmanejodelbrote,laadministraciónyautoridadeslocales.

El informe final debe describir el brote, señalar las intervenciones ysu efectividad, y resumir la contribución de cadamiembro del equipoque participó en la investigación. También es fundamental incluirrecomendacionesparaprevenircasosfuturos.

Determinar la fuente de infección

Lafuentedeinfecciónpuedeser:1. Unafuentecomún(fuentepuntual):Mismoorigen(osea,seidentifica

que una misma persona o vehículo es el reservorio o medio detransmisiónprincipal).

2. Fuente propagada o continua (transmisión en desarrollo): Lasinfecciones se transmiten de persona a persona de tal manera queloscasosidentificadosnopuedenatribuirseaagentesdiseminadosapartirdeunafuenteúnica.

3. Tanto fuente común como propagada (fuente intermitente): Laexposición intermitente a una fuente común resulta en una curvaepidémicaconcumbresespaciadasirregularmente.

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Manejo de brotes

Curva epidémicaEl carácterdeunbrote se refleja en su curva epidémica. Se tratadeungráficoenelqueseloscasossemapeansegúnlacronologíadeiniciodelaenfermedad.3

Algunosdelosobjetivosquesepersiguenconunacurvaepidémicason:

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Ilustración 5.1. Curvas epidémicas: brotes de fuente común versus propagada[reproducidoconautorizacióndeCheckoPJ.OutbreakInvestigationIN:APICTextof InfectionControlandEpidemiology.2ndEd.Association forProfessionals inInfectionControlandEpidemiology,Washington,DC.2005;4:1-10]

A. Fuentepropagada:exposiciónúnica,nohaycasossecundarios(porejemplo,sarampión).

B. Fuentepropagada:casossecundariosyterciarios,(porejemplo,hepatitisA).C. Fuente común: exposición puntual (por ejemplo, salmonellosis tras la

celebraciónanualdeunaempresa)(manipuladordealimentos=x).D. Fuentecomún:exposición intermitente (porejemplo,bacteremiaasociadaa

productosanguíneocontaminado).

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Conceptosbásicosdecontroldeinfecciones

1. Determinarsilafuentedeinfecciónfuecomún,propagadaoambas;elpatrónepidémicodeterminalaformadelacurva.

2. Identificarelmomentoprobableenque loscasosseexpusierona lainfección.

3. Identificarelperíododeincubaciónprobable.4. Determinasielproblemacontinúaactivooendesarrollo.

Características de una curva epidémica1. Unacurvaepidémicaesunhistograma.2. Loscasossemapeansegúnlafechadeiniciodelaenfermedad.3. Losintervalosdetiempo(eneleje“X”)debenbasarseenlosperíodos

de incubación o latencia de la enfermedad, y en la extensión delperíodosobreelquesedistribuyenloscasos.3

Características de la fuente común versus la propagadaEnlapráctica,lainformaciónrecabadaduranteelcursodelainvestigaciónseutilizapara interpretar lascurvasepidémicas (ver Ilustración5.1).Lainformación requerida incluye la enfermedad específica involucrada; lamedia omediana, o períodos de incubaciónmínimo ymáximopara laenfermedadespecífica,yfechasdeiniciodeloscasos.Dibuje la curva epidémica y calcule mediante cualquiera de los

Ilustración 5.2.Determinacióndelperíodoprobabledeexposiciónenbrotesdefuentecomúnmedianteelusodelperíodode incubaciónmedioomediano (A)operíodosdeincubaciónmínimoymáximo(B). [Reproducidoconautorizaciónde Checko PJ. Outbreak Investigation IN: APIC Text of Infection Control and Epidemiology. 2nd Ed. Association for Professionals in Infection Control andEpidemiology,Washington,DC.2005;4:1-10]

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Manejo de brotes

siguientes métodos1. Utiliceelperíododeincubaciónmedioomediano:identifiqueelpunto

álgidodelaepidemiaolafechadeiniciodelcasomediano;realiceunacuentaregresivaqueabarqueelperíododeincubación.

2. Utilice el mínimo y máximo del período de incubación: Comiencecon el primer caso identificado y realice una cuenta regresiva queabarqueelperíododeincubaciónmínimo;luegotomeelúltimocasoidentificadoyrealicelacuentaregresivatomandoenconsideraciónelperíododeincubaciónmáximo.

Fuente común1. Si hay suficientes casos y si se limitan a una exposición breve con

una incubaciónmáximadeunpardedías (fuentecomún), lacurvadibujadaseaproximaaunacurvadedistribuciónnormal.

2. La exposición puede ser continua o intermitente; la exposiciónintermitente a una fuente común produce una curva con cumbresdistribuidasirregularmenteenelespacio.

3. Determinacióndelperíodoprobabledeexposicióndeloscasos,enunbrotedefuentecomún(verIlustración5.2)

Fuente propagada1. Loscasosocurrenalolargodeunperíodoextenso.2. Pueden darse epidemias explosivas asociadas a la transmisión de

personaapersona(porejemplo,varicela)3. Si ocurren casos secundarios y terciarios, los intervalos entre las

cumbresamenudoseaproximanalperíododeincubaciónpromedio.

Medidas de control y seguimiento

Lasintervencionesmásfrecuentementeutilizadasparacontrolarunbrotesonlassiguientes:

o Controlar la fuente del patógeno. Retirar la fuente de contaminación. Por ejemplo, eliminar los alimentos contaminados.o Alejaralaspersonasdelaexposición.Porejemplo,evitar que las personas reciban picaduras de mosquito, para prevenirlaencefalitisdelNiloOccidental.o Desactivar o neutralizar al patógeno. Por ejemplo, mediante la desinfección y filtrado de aguas

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Conceptosbásicosdecontroldeinfecciones

contaminadas.o Trataralaspersonasinfectadas.o Interrumpirlatransmisión. 1. Elagenteinfecciosodeterminalasnecesidadesde aislamiento del paciente y precauciones de barrera. 2. Desinfectar las fuentes de transmisión ambientales(porejemplo,leche,agua,aire). 3. Controlarlatransmisiónvíamosquitosovectores mediante el uso de repelentes cutáneos y una mejorhigienedelpersonal (porejemplo, lavado demanos).o Controlar o modificar la respuesta del huésped a la exposición.Inmunizaciónaloshuéspedessusceptibles,uso de quimioterapia profiláctica, modificación del comportamientoousodebarrera..

Por qué algunos brotes se terminan

Losbrotespuedenfinalizarporlassiguientesrazones:1. Nohaymásindividuossusceptibles.Todaslaspersonassusceptibles

yacontrajeronlaenfermedad.2. No haymás exposición a la fuente. Los individuos se alejan de la

fuentedeinfección.3. No haymás fuente de contaminación. La fuente de contaminación

termina(porejemplo,seconsumentodoslosalimentoscontaminados).4. Losindividuosdisminuyensususceptibilidad.Laspersonasadquieren

barreras inmunes naturalmente, son vacunadas o usan medidaspreventivasparaevitarlaenfermedad.

5. El patógeno se vuelve menos patogénico. A veces, al pasar de unindividuoaotro,losmicroorganismoscambianomutan,sevuelvenmenospatogénicosomenoscapacesdeproducirenfermedad.

Conclusión

Realizar vigilancia, monitorear tendencias y detectar brotes, investigarbrotes y eliminar fuentes, proveer asistencia técnica y capacitación a lacomunidadmédica, y diseñar e implementar estudios epidemiológicosespeciales son medidas importantes para controlar los brotes de

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Manejo de brotes

enfermedadestransmisibles.

Reconocimientos

Agradecemos a la Dra. Lamia Fouad, profesora de microbiología einmunidaddelaFacultaddeMedicinaAinShamsdeElCairo,Egipto,porsuasistenciaenlapreparacióndeestecapítulo.

Referencias

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2. DucelG,FabryJ,andNicolleL. Prevention of hospital acquired infections.Apracticalguide, 2ndedition.WHO,departmentof communicabledisease, surveillance and response; 2002. http://www.who.int/csr/resources/publications/drugresist/WHO_CDS_CSR_EPH_2002_12/en/[AccessedJune8,2011]

3. SrinivasanA.OutbreakInvestigationIN:APIC Text of Infection Control and Epidemiology. 3rd Ed.Association for Professionals in InfectionControlandEpidemiology,Washington,DC.2009;4:1-10.

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Lecturas sugeridas

1. FriisRHandSellersTA.Epidemiology for Public Health Practice.AspenPublishers,Gaithersburg,MD.1996.

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