Ficha

Clínica

IPC

Capítulo 6

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IPC| Capítulo 6

Paciente

Cuando el px llega por primera vez a la clínica, se le pide que llene de forma

clara, la primera sección de la ficha clínica, que consta de:

Datos generales

Antecedentes médicos

Antecedentes odontológicos

Evaluación Clínica

Evaluación rx

Evaluación cefalométrica

Evaluación periodontal

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IPC| Capítulo 6

Datos Generales

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IPC| Capítulo 6

Antecedentes médicos

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IPC| Capítulo 6

Enfermedades:

Lesiones o enfermedades del corazón

Concepto: Todas aquellas afecciones que involucren el corazón y sus diferentes

partes. Las de mayor importancia en clínica:

Angina de pecho

Infarto al miocardio

Miocarditis

Carditis por fiebre reumática.

Angina de Pecho

Concepto: Síndrome clínico debido a una isquemia del miocardio que produce una

sensación de malestar y presión dolorosa precordial o sensación de ahogo,

precipitado por un esfuerzo o una emoción.

Síntomas: Se manifiesta en forma de ataque, brusca aparición de dolores

espasmódicos a nivel de la región precordial (retroesternal), reflejados al hombro

izquierdo, región de la nuca y brazo izquierdo hasta llegar a los dedos, a veces se

puede sentir dolor en la mandíbula. Sensación de ahogo.

Importancia clínica: Se debe tener cuidado con el estrés manejado en clínica ya que

esto eleva la tensión arterial o psíquica, cuidado con dolores intensos.

Tratamiento:

Oxígeno inhalado (4 a 5 litros por minuto). Un vasodilatador de acción

rápida.

Exprimir cápsula de vasodilatador y colocar 7 gotas debajo de la lengua.

Pacientes llevan consigo su medicamento.

Profilácticamente Valium. (Diacepan)

Infarto al miocardio

Concepto: Cardiopatía aguda de mucha gravedad, producida por una falta de

irrigación del músculo cardíaco a consecuencia de una obstrucción (trombosis o

espasmos) de una o varias arterias coronarias.

Síntomas:

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IPC| Capítulo 6

Se manifiesta en forma de ataque, brusca aparición de dolores

espasmódicos a nivel de la región precordial (retroesternal), reflejados al

hombro izquierdo, región de la nuca y brazo izquierdo hasta llegar a los

dedos, a veces se puede sentir dolor en la mandíbula. Sensación de ahogo.

Puede darse un cuadro análogo a una indigestión.

Sensación de muerte, sudoración, piel pálida, bradicardia y deseo de orinar.

Importancia clínica:

Se debe tener cuidado con el estrés manejado en clínica, ya que esto eleva la

tensión arterial o psíquica. Cuidado con dolores intensos. Aplicación de anestesia

local sin vasoconstrictor.

Tratamiento

Oxígeno inhalado (4 a 5 litros por minuto). Un vasodilatador de acción

rápida.

Exprimir cápsula de vasoconstrictor y colocar 7 gotas debajo de la lengua.

Pacientes llevan consigo su medicamento.

Profilácticamente Valium.(Diacepan)

Anestésico con vasoconstrictor.

Paciente debe hospitalizarse inmediatamente.

Miocarditis

Concepto: Inflamación focal o difusa del músculo cardíaco ocasionado por agentes

infecciosos, por toxinas u otras causas inflamatorias.

Síntomas:

Inicio puede ser silencioso, podría acelerarse una sobrecarga de adrenalina

por estrés.

Disrritmias.

Aumento de la frecuencia cardíaca, arritmias extrasístoles severas.

Importancia clínica:

Se debe tener cuidado con el estrés manejado en clínica ya que esto eleva la

tensión arterial o psíquica, cuidado con dolores intensos. Aplicación de anestesia

local con vasoconstrictor ya que esto puede acelerar el establecimiento del

padecimiento.

Tratamiento

Interconsulta con el médico, para saber el protocolo a seguir.

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IPC| Capítulo 6

Si se presenta, colocar al paciente en posición de cúbito dorsal, posición de

Trendelenbur. Para dejar libres vías respiratorias, se rota la cabeza

lateralmente.

Resucitación en un caso de paro.

Administración de oxígeno. Evita hipoxemia de cerebro.

Aplicación de un estimulante circulatorio.

Diabetes

Concepto: Es una enfermedad en la que los niveles de glucosa en sangre están muy

altos. Incluye dos situaciones patológicas diferentes: la diabetes tipo 1 y tipo

2. Dichos trastornos no poseen relación patológica alguna, sus causas y procesos

son distintos, pero comparten ciertas manifestaciones clínicas como, la poliuria y

polidipsia, que han hecho que tengan idéntico nombre.

Epidemiología:

Tipo 1: Diabetes insulinodependiente (con mayor frecuencia en pacientes jóvenes)

Tipo 2: Diabetes no insulinodependiente (más en adultos)

Importancia clínica: Un paciente con diabetes es un paciente que debe estar bajo

tratamiento de control, son pacientes que tienen problemas con su capacidad de

cicatrización y regeneración de los tejidos.

Tratamiento: Si el paciente no está controlado, no se puede realizar el tratamiento,

si el paciente está controlado, tratarlo normalmente. Esto también variará de

acuerdo al tratamiento que se le vaya a realizar.

Asma

Concepto: Es una enfermedad pulmonar obstructiva, que produce inflamación de las

vías respiratorias.

Epidemiología: hay dos tipos de asma:

Intrínseco: causa no bien conocida, hay una inestabilidad de células de

defensa junto a una respuesta elevada de las vías respiratorias a las

sustancias que puedan liberar estas células.

Extrínseco: afecta sobre todo a niños y jóvenes, tiende a desaparecer con la

edad.

Importancia clínica: hay factores que pueden desencadenar un ataque de asma,

como, infecciones de origen dental, calor en exceso, estrés producido por el

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IPC| Capítulo 6

tratamiento dental, medicamentos como: aspirina (frecuente alergia), cuidado con

anestésicos con epinefrina.

Tratamiento: El paciente debe estar controlado y venir siempre preparado con su

medicamento, por cualquier complicación. Evitar cualquier factor que pueda llegar

a producir estrés.

Trastornos hepáticos y renales

Concepto: Se refiere a pacientes que han sufrido enfermedades hepáticas o

infecciones tanto a nivel hepático como a nivel renal, por ejemplo:

Hepatitis u otra infección.

Necrosis hepatocelular

Cirrosis hepática

Trastornos provocados por tratamientos prolongados con antibiótico

Síntomas:

Pacientes con dolores digestivos crónicos.

Dolores en el epigastro, reflejado al flanco y a la parte superior derecha de

la espalda.

Importancia clínica: Estos pacientes deben ser manejados con tratamiento

suplementario de sustancias que produzcan la coagulación, ya que en algún

procedimiento quirúrgico se puede provocar una hemorragia.

Tratamiento

Se deben realizar pruebas de tiempo de protombina.

Tiempo parcial de Tromboplastina, incluyendo el contaje de plaquetas.

Problemas Inmunológicos:

Concepto: Las enfermedades por inmunodeficiencia son aquellas en las que existe

un aumento de susceptibilidad del paciente a la infección. Pueden presentar en

algunos casos una mayor tendencia a padecer procesos malignos, especialmente

linfomas.

Síntomas: Pacientes que constantemente padecen de infecciones recurrentes.

Signos orales, candidiasis, a la que no se le encuentra una causa desencadenante,

infecciones con virus del herpes simple, disminución clínica de los efectos

inflamatorios. Cuando existen alteraciones en los leucocitos polimorfonucleares

pueden haber neutropénias lo que puede presentar o producir múltiples

infecciones por bacterias.

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IPC| Capítulo 6

Importancia clínica:

Hematología

Contaje de leucocitos: 4 – 11 x 10 Células/mm

Aumentado: Infecciones agudas, uremia, hemorragia, leucemia.

Disminuido: Radiación, anemia aplásica, mononucleosis infecciosa,

septicemia.

Recuento y fórmula leucocitaria.

Estudios más específicos como formas anormales y estudios de la función

leucocitaria.

Cantidad de inmunoglobulinas séricas.

Tratamiento

Conocer los fármacos que está tomando el paciente para poder determinar

si alguno puede tener influencia sobre el tratamiento dental.

En pacientes que tengan trastornos de leucocitos polimorfonucleares,

deberán ser protegidos con antibióticos antes de la misma, especialmente

cuando las cifras estén por debajo de los 1000 por mm cúbicos. Con

recuentos por debajo de los 100mm cúbicos, las infecciones son

inevitables.

Después de intervenciones quirúrgicas el uso de colutorios antisépticos

como clorhexidina al 0.2% para realizar enjuagues 2 ó 3 veces al día.

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IPC| Capítulo 6

Antecedentes Odontológicos:

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IPC| Capítulo 6

Evaluación:

1. Evaluación extraoral, Frontal y Lateral:

Simetría Facial:

Líneas medias:

Se evalúan si al dividir la cara en 2 se pueden tener mitades simétricas. Se puede

evaluar colocando una porción larga de hilo dental a lo largo de la cara. Como se

muestra en la.

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IPC| Capítulo 6

Tipo facial

Mesofacial - Forma de cara intermedia u ovalada

Dolicofacial – Forma de cara alargada

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IPC| Capítulo 6

Braquifacial – Forma de cara ancha y cuadrada

Sonrisa

Normal

Cuando el labio superior esta a una distancia no mayor a 3mm con respecto al

área cervical de los incisivos y caninos superiores.

Gingival

Cuando el labio superior esta a una distancia mayor a 3mm con respecto al área

cervical de los incisivos y caninos superiores.

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IPC| Capítulo 6

Línea bipupilar/comisural/sonrisa

Para evaluar si es coincidente, debe haber armonía y paralelismo entre las tres

líneas, sino lo hay se toma como no coincidente.

Tercios faciales

Estos se dividen en 3 porciones o tercios faciales.

De la línea del pelo a la glabela o nasión. (A)

De la glabela a la espina nasal o base de la nariz.(B)

De la base de la nariz al mentón. (C)

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IPC| Capítulo 6

Competencia labial

Un px con competencia labial, es aquel en el que al estar en reposo sus

labios están en contacto o con un espacio no mayor a 2mm y sus músculos

se encuentran relajados, sin ejercer ninguna presión mayor.

Un px con incompetencia labia, es aquel en el que necesita hacer un

esfuerzo para poder llevar los labios a contacto y al estar en reposo, el

espacio entre estos es mayor a 2mm.

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IPC| Capítulo 6

Posición del labio

La posición del labio se evalúa, estando el paciente en reposo:

Normal – de 2 a 3mm

Reducida – menos de 1 mm

Aumentada – mayor a 3mm

Perfil

La evaluación del tercio inferior de la cara es una evaluación clínica pero también

se puede evaluar a través de la fotografía de perfil.

Instrumental a utilizar:

Hilo dental

Puntos de referencia:

Fijos:

Punta de la nariz

Mentón

Punto de referencia:

Labio inferior

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IPC| Capítulo 6

Forma de evaluar:

Colocar el segmento de hilo dental de la punta de la nariz hacia el mentón.

El examinador debe evaluar el perfil derecho o izquierdo del paciente.

Tensar el segmento de hilo dental y evaluar la posición del labio inferior

respecto a este

Recto

Si la distancia entre el labio inferior y el hilo es de +/-2mm., se toma como perfil

recto.

Convexo

Si el labio inferior sobrepasa la línea desde +2mm, se considera perfil convexo.

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IPC| Capítulo 6

Cóncavo

Si el labio se encuentra a una distancia mayor de -2mm, se considera el perfil

cóncavo.

2. Evaluación intraoral y extraoral

3. Evaluación Oclusal

Clase I Molar:

La cúspide M – B del 1.6 ocluye en la fisura entre la cúspide M y media del primer

molar inferior.

La superficie distal de la cresta marginal distal del primer molar mx, contacta y

ocluye con la superficie mesial de la cresta marginal mesial del 2do molar md. La

cúspide M – L del 1.6 se asienta en la fosa central del 4.6.

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IPC| Capítulo 6

Clase II Molar:

Cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye por delante del surco

central del primer molar inferior.

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IPC| Capítulo 6

Clase III Molar:

Cúspide mesiobucal del primer molar superior ocluye por detrás del surco central

del primer molar inferior.

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IPC| Capítulo 6

Sobremordida horizontal: (SMH)

Distancia comprendida desde la cara lingual de los

incisivos Mx y la cara bucal de los incisivos Md.

Se mide en milímetros

Sobremordida vertical: (SMV)

Distancia comprendida entre el borde incisal de los

incisivos Mx y la distancia del borde incisal de los

incisivos Md.

Se mide en los modelos y la medida se da en tercios.

Mordidas:

Mordida cruzada:

En los casos normales se encuentra que toda la arcada inferior es contenida por la

arcada superior, lo que quiere decir que en la parte anterior los incisivos y caninos

están por fuera de los incisivos y caninos inferiores. Será mordida cruzada

cuando en posteriores las cúspides bucales de los dientes posteriores superiores

están por dentro de las cúspides bucales de los dientes inferiores, esto quiere

decir que la arcada superior está contenida por la arcada inferior.

Ésta puede ser unilateral o bilateral en la parte posterior y en anterior se le llama

mordida cruzada cuando la sobremordida horizontal es negativa.

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Mordida abierta:

Anterior:

Es cuando existe una sobre mordida vertical negativa y se presenta un espacio

entre los bordes incisales de los dientes superiores y los bordes incisales de los

dientes inferiores, se mide en milímetros y se anota con signo negativo.

Generalmente se puede presentar por el patrón esquelético subyacente o por un

hábito del paciente por ejemplo; proyección lingual, succión digital (generalmente

del pulgar), o por respiración bucal.

Posterior:

Es cuando en la parte posterior no existe contacto entre los molares superiores o

inferiores, esto es difícil de encontrar salvo en casos de deformaciones faciales o

asimetrías marcadas.

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IPC| Capítulo 6

Líneas medias:

Para poder evaluar este dato necesitamos de una sección de hilo dental.

Lo que debemos hacer es:

Colocamos la sección de hilo dental cada extremo en diferente mano.

Luego llevamos el hilo a la cara de nuestro paciente.

Colocamos el extremo inferior en el mentón.

Colocamos el extremo superior en la punta de la nariz.

Al hacer la medición, el hilo dental debe de pasar en medio del filtrum.

Luego le pedimos al paciente que sonría mostrando sus dientes.

Evaluamos la desviación dental y hacemos las anotaciones.

Apertura máxima:

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IPC| Capítulo 6

4. Evaluación Radiográfica

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IPC| Capítulo 6

5. Evaluación periodontal

Control Radiográfico