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CAPTULO 1

1. Estudio de la piel 2. Conceptos bsicos de terapia tpica 3. Dermatitis atpica 4. Acn 5. lceras 6. Carcinoma Basocelular 7. Carcinoma Espinocelular 8. Melanoma 9. Alopecias 10. Alopecia areata 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Tricotilomana Alopecia androgentica Psoriasis Vitiligo Eritema multiforme Melasma Roscea Dermatitis seborreica Dermatitis del rea del paal Prrigo Moluscos contagiosos Miliaria Verrugas Vulgares Herpes simple Herpes zoster Pitiriasis alba Pitiriasis versicolor Tia del cuero cabelludo Tia de las uas Tia rea crural Tia de los pies Tia del cuerpo Candidiasis Piodermitis Erisipela Foliculitis Celulitis y otras infecciones bacterianas Escabiosis Pediculosis Larva migrans

DATOS EDITORIALES este texto es a modo de referencia para ubicar los datos que faltan este texto es a modo de referencia para ubicar los datos que faltan este texto es a modo de referencia para ubicar los datos que faltan este texto es a modo de referencia para ubicar los datos que faltan este texto es a modo de referencia para ubicar los datos que faltan este texto es a modo de referencia para ubicar los datos que faltan este texto es a modo de referencia para ubicar los datos que faltan este texto es a modo de referencia para ubicar los datos que faltaneste texto es a modo

CAPTULO 2

CAPTULO 3

CAPTULO 4CRDITOS N ISBN N Depsito Legal Dr. A. J. Rondn Lugo Dra. N. Rondn Lrez

CAPTULO 5

41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50.

Dermatitis por contacto Liquen plano Pitiriasis Rosada Parapsoriasis Eritrodermia Micosis fungoide Lupus Eritematoso Pngo vulgar Pengoide ampollar Enfermedad de Duhring y otras enfermedades ampollares

CAPTULO 6

51. 52. 53. 54. 55. 56. 57.

Conceptos bsicos de fotoproteccin Prurito Urticaria Slis Uretritis Manifestaciones cutneas en HIV Infecciones cutneas por micobacteria tuberculosa y micobacterias atpicas 58. Lepra 59. Leishmaniasis 60. Oncocercosis 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. Esporotricosis Cromomicosis y Micetomas Paracoccidiodomicosis Amibiasis Cutnea Manifestaciones cutneas por enfermedades sistmcas Toxicodermias Enfermedades dermatolgicas de origen acutico Genodermatosis Vasculitis Paniculitis Tumores benignos frecuentes de la piel Conceptos bsicos en Dermatologa cosmitrica Inmunouorescencia Conceptos bsicos en criociruga Manifestaciones Bucales de enfermedades dermatolgicas Manifestaciones Ungueales de enfermedades dermatolgicas Ciruga bsica de la Ua Conceptos bsicos en Ciruga Dermatolgica Conceptos bsicos en Ciruga Dermatolgica II Glosario dermatolgico

CAPTULO 7

CAPTULO 8

IntroduccinEl presente libro, lo hemos orientado con preferencia, hacia el mdico no especialista en dermatologa, ya que las enfermedades de la piel, guran como las ms comunes en consultas. Cualquier alteracin de la supercie cutnea puede ser motivo de angustia o preocupacin, ya sea por la impresin visual y/o tctil, e impulsar a consultar al mdico. Hemos escogido las enfermedades dermatolgicas mas frecuentes, para as precisar el diagnstico e instaurar la teraputica adecuada.

Dr. Antonio Jos Rondn Lugo. Jefe de la ctedra de Dermatologa, Escuela Vargas, Universidad Central de Venezuela (UCV). Director postgrado de Dermatologa. Instituto de Biomedicina, UCV. Coordinador del Comit de Biotica Inst. Biomedicina. rondonlugo@yahoo.com, dermatol@cantv.net, www.antoniorondonlugo.com. Dra. Natilse Rondn Lrez, Dermatloga. Egresada Postgrado Universitario. Servicio Dermatologa Dr. Wenscelao Ollague, Guayaquil - Ecuador. natty_rondon@yahoo.com.

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Palabras de bienvenida Sociedad Venezolana de Medicina GeneralComo Presidente de la Sociedad Venezolana de Medicina General, me siento honrado de dar la bienvenida a un libro muy especial, un libro que rene los diferentes aspectos y puntos de vista relacionados con la Dermatologa dirigida al Mdico General. En esta oportunidad, el Dr. A.J. Rondn Lugo y su hija Natilse Rondn, han realizado un trabajo laborioso que culmina con la publicacin exitosa de esta excelente obra mdica, que adems, ha venido a llenar un vaco, al traer a la luz una herramienta cientca para el sector mdico ms necesitado de capacitacin. Esta obra toca en forma innovadora e inusual el tema de la dermatologa enfocada en razn de los mdicos generales. Es un placer para nosotros apoyar esta encomiable iniciativa y reiterar nuestro compromiso con los mdicos generales de toda Venezuela.Dr. Jess Antonio Rodrguez Urbina Presidente de la Sociedad Venezolana de Medicina General. Barquisimeto, 2006.

PrlogoExiste un mundo fascinante que tiene como protagonista al mdico y por extensin al ser humano, la salud y su contrapartida que denimos como enfermedad. Pero esas enfermedades, escapadas en sombra espiral de la Caja de Pandora, dejaron en manos de esa mitolgica primera mujer un santo y sea llamado Esperanza. Un resquicio luminoso que se abrira a la Prevencin, al Diagnstico y al Tratamiento a travs de mltiples especialidades mdicas. Entre ellas la Dermatologa, nacida hace cinco mil aos entre el Tigris y el ufrates, cuando los sumerios nos legaron antiqusimas recetas dermatolgicas escritas en tabletas cuneiformes: y cuando la piel afectada se llena de viento y secreta humor, en el octavo da del mes de abril exprimirs el jugo de un fruto de granado crucicado sobre una espaldera, y lo aplicars con aceite dulce del mismo arbusto y mostaza machacada y pescado cocido le dars de comer. As, en los albores de la civilizacin sobre el planeta Tierra, la dermatologa y la medicina general iniciaban su largo camino hasta nuestros das, como pioneras de la salud. Aunque pueda parecer extrao que un mdico psiquiatra escriba el prlogo de un libro dermatolgico dirigido a mdicos generales, deja de serlo cuando recordamos dos coincidencias conuentes. Una, de raz embriolgica: la piel y el sistema nervioso central provienen del ectodermo, de ah las frecuentes andanzas interdisciplinarias entre ambas especialidades. La otra, obedece a un raigal afecto y respeto profesional por el Dr. Antonio Jos Rondn Lugo, extensivo -por el uir de la vida- hacia su hija Natilse. Ambos conjugaron esfuerzos y saberes para dar lugar al mgico acto de escribir un libro. Conjetur Borges que los instrumentos del hombre son ampliaciones de su cuerpo. El telfono lo es de la voz. Microscopio y telescopio emanan expansiones visuales. El arado y la espada fungen como prolongacin del brazo. Pero el libro es otra cosa: extensin de la memoria y de la imaginacin creativa. Antonio Jos y Natilse lo saben. La dermatologa de nuestro pas tambin. Ahora lo sabr la medicina general venezolana.Dr. J.A. Senz Astort, Psiquiatra. Miembro Correspondiente de la Academia de Historia de la Medicina. Miembro Fundador de la Sociedad Venezolana de Farmacologa Clnica Caracas, 2006.

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El paciente dermatolgicoLa piel es nuestro contacto con el mundo, as como lo son los ojos con el alma. Antes de comenzar a leer y tratar de comprender algunas de las afecciones de la piel, es necesario que reexionen un poco sobre la importancia de la piel. No slo es una capa que protege nuestros rganos, es ms sublime, es lo que nos puede decir qu est ocurriendo a nuestro alrededor, en qu trabajamos, cmo vivimos. En ocasiones es nuestro orgullo, as como nuestro pesar. Recordemos aquel dicho que dice la primera impresin es la que queda, si lo extrapolamos a la piel, sabremos porque algunos pacientes dermatolgicos sufren con determinadas enfermedades, se sienten estigmatizados, rechazados por los dems. Entenderemos porqu la dermatologa es, ser y seguir siendo una de las primeras causas de motivo de consulta tanto a nivel rural como urbano; entre ricos, pobres, blancos, negros, mulatos, nacionales, extranjeros, la piel no tiene distincin. Nunca subestimen a algn paciente dermatolgico, al contrario, trtenlo con el mayor acercamiento porque l est poniendo en nuestras manos su intimidad y la oportunidad de liberarlo de tensiones, de temores, de embellecerlo, de aliviar su dolor; hasta hay casos en que seremos mejor que cualquier libro de autoayuda, porque gracias a nosotros recuperaran su autoestima. Dra. Natilse Rondn Lrez

1. Estudio de la pielPara examinar la piel, se debe realizar previamente un interrogatorio. Aunque hay distinguidos dermatlogos que preeren primero examinar la piel y luego realizar la visualizacin de las lesiones. INTERROGATORIO Motivo de consulta: cmo se inici la enfermedad?, cmo evolucion?, qu tratamientos fueron realizados y cul fue la respuesta: mejor, empeor? Todo es importante, por ejemplo: una micosis supercial puede haber mejorado transitoriamente con esteroides tpicos, pero posteriormente las lesiones aumentaron, o se aplic una sustancia que produjo una dermatitis de contacto y la apariencia de las lesiones se volvi totalmente distinta. Antecedentes familiares: son importantes en varias enfermedades (dermatitis atpica, vitiligo, alopecia androgentica, melanoma, acn, etc.). Epidemiologa: escabiosis, pediculosis, hansens, berlocque, larva migrans, ITS, etc. Ocio y hobbies: dermatitis de contacto. EXAMEN DERMATOLGICO Primero se debe examinar la piel en su totalidad y luego por regiones. Al igual que con las obras de arte, se debe observar a distancia y luego precisar detalles, el empleo de lentes de aumento es de gran utilidad. Es importante contar con buena iluminacin, lo ideal es la luz natural o en su defecto, una luz articial adecuada. El examen debe realizarse en un local apropiado y disponer del tiempo suciente. Revisar toda la supercie corporal, cuero cabelludo, cavidad bucal, etc. Observar la piel, resequedad, oleagenicidad, etc. La topografa de las lesiones: qu parte afecta, supercies extensoras, reas expuestas al sol, intertriginosas, etc. Cuando las lesiones son todas similares, como en el vitiligo, se describen de una vez, manchas acrmicas de diferentes tamaos y formas en cara, tronco, etc. Pero cuando son diferentes, se deben describir por regiones, por ejemplo: en cara se aprecian manchas, ndulos, etc.

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PRIMARIAS (lesiones iniciales) Manchas o mculas Ppulas Roncha o habn Vegetacin Ndulo Tumor Vescula Ampolla Flictena Pstula Quiste

SECUNDARIAS Costra Escama Erosin Excoriacin Fisura lcera Fistula Escara Cicatriz Atroa Esclerosis Liquenicacin Placa

Ndulo: Similar a la ppula pero de mayor tamao, y puede llegar a la hipodermis. Ejemplo: Eritema nudoso. Tumor: Lesiones con tendencia a crecer y persistir por neoformacin progresiva. Pueden ser de origen benigno o maligno, de diferentes formas, tamaos y supercies. Ejemplos: Queratosis Seborricas (benignas), Carcinoma Basocelular (maligno). Vescula: Lesiones elevadas y circunscritas, de contenido lquido, tamao no mayor a 5 mm. Ejemplos: Herpes simple, miliaria. Ampolla: Igual que la vescula pero de mayor tamao. Ejemplo: pngo. Flictena: Son iguales a las anteriores, pero este nombre se reserva a las observadas en quemaduras y experimentos. Pstula: Cualquiera de las tres anteriores pero de contenido purulento. Ejemplo: Imptigo contagioso.

CLASIFICACIN PRCTICA DE LAS LESIONES DERMATOLGICAS PRIMARIAS Mcula: Cambio de color sin alteracin en la supercie. Pueden ser ms oscuras que la piel: mculas hipercrmicas o hiperpigmentadas, por ejemplo en lesiones residuales, en melasma, etc. Pueden tener menos color que la piel normal: mculas hipocrmicas, como en pitiriasis alba, pitiriasis versicolor, lepra indeterminada, etc. O pueden no tener color: mculas acrmicas, (color tiza) como las observadas en el vitiligo, piebaldismo, etc. Ppula: Elevaciones circunscritas de la piel, de consistencia slida, que miden hasta 1 cm. Puede ser nica o mltiples, aisladas, conuentes, y de color variable. De origen epidrmico: verrugas planas, molusco contagioso; de origen drmico: les; o de origen mixto: liquen plano. Roncha o habn: Elevaciones eritematosas, edematosas y evanescentes (que desaparecen constantemente). Son tpicas de la urticaria. Vegetacin: Son una especie de verrugas, formadas por el crecimiento de las papilas y la hiperqueratosis. Ejemplo: verrugas vulgares.

Escama: Desprendimiento en bloque de la capa crnea: ictiosis. Quiste: Cavidad epidrmica de tamao y forma variables, de contenido lquido o semislido. Ejemplo: Quiste sebceo.

Ppulas en moluscos contagiosos

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SECUNDARIAS Costra: Desecacin de suero con sangre y restos epiteliales. Pueden ser de aspecto hemtico como en el estima, o tener aspecto como la miel: melicricas en piodermitis. Escama: Tambin se pueden clasicar como secundarias, como en la psoriasis, y ser nas o gruesas. Erosin o exulceracin: Prdida supercial de la epidermis. Excoriacin: Abrasin por rascado. Fisura: Ruptura de la continuidad de la piel. lcera: Prdida de sustancia que llega hasta la dermis. Fstula: Trayecto de aspecto broso, con apariencia de conducto. Escara: Tejido muerto o necrtico. Cicatriz: Neoformacin de tejido que repara las heridas. Esclerosis: Condensacin de la dermis, puede ser primaria como en la esclerodermia. Atroa: Disminucin del espesor y consistencia de la piel. Liquenicacin: Aumento del engrosamiento de la piel con acentuacin de pliegues. Placa: Conuencia de varias lesiones.

FUNCIONES DE LA PIEL Esttica. Protectora: medio ambiente. Equilibrio Hidroelectrlico. Termorreguladora. Melanoctica: productora de pigmento. Endcrina: productora de Vitamina D y andrgenos. EXMENES COMPLEMENTARIOS REALIZADOS FRECUENTEMENTE EN DERMATOLOGA: Examen micolgico. Examen bacteriolgico. Luz de wood: empleada en Pitiriasis versicolor, vitiligo, etc. Dermatoscopa: para ver las lesiones de mayor tamao. Biopsia para histopatologa, Inmunouorescencia, cultivos, etc.

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GLOSARIO COMN EN DERMATOLOGA Acantolisis: prdida de unin entre las clulas, observada en pngo. Acantosis: engrosamiento del cuerpo mucoso de malpighio. Emolientes: sustancias que ablandan y mejoran la hidratacin. Hiperqueratosis: engrosamiento de la capa crnea. Paraqueratosis: presencia de ncleos en la capa crnea. SIGNOS Kebner: fenmeno donde se observa la reproduccin o aparicin de lesiones similares por traumas. Ejemplos: en psoriasis, liquen plano, etc. Auzpitz: se produce en lesiones eritematodescamativas como la psoriasis, cuando al frotar la supercie de las lesiones descamativas, stas presentan un sangrado puntiforme. Su explicacin se debe al aplanamiento de las crestas papilares, que hace que los capilares se encuentren ms cerca de la supercie. Darier: cuando al frotar alguna lesin, sta presenta enrojecimiento (eritema), se da por la liberacin de enzimas mastocitarias. Dermograsmo: se realiza un dibujo (lneas con un objeto de punta roma, se esperan 5 10 minutos, es positivo cuando el dibujo se enrojece y abulta. Se presenta en reacciones de hipersensibilidad.Micosis fungoide, ntese placas inltradas

Manifestacin en lengua de liquen plano

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2. Terapia tpica en dermatologaSiempre es necesario considerar el estado de la piel, por ejemplo su integridad, humedad, localizacin. Por ejemplo, tenemos que la piel del nio y el anciano es ms delgada; existen regiones como las palmas y plantas, donde la piel es gruesa, as como en las zonas de pliegues por el contrario, es ms delgada. Tambin es necesario considerar la extensin y el tiempo de aplicacin de los medicamentos tpicos, saber que se absorben, saber de sus efectos colaterales, etc. EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA TPICA Una de las ventajas de la medicacin tpica es que el medicamento acta directamente sobre las lesiones, pero tambin puede haber reacciones secundarias de intolerancia, sera inefectivo para afecciones profundas y muy extensas. Baos empleados en procesos agudos y extensos Baos coloidales: avena, almidn. Tienen accin secante, descongestionante y antiprurtica. Baos de aceite, glicerina: indicados en pacientes con xerosis. Baos astringentes: se utilizan en erupciones exudativas donde amerite resecar la piel, til en eccemas y enfermedades vesiculoampollares. Preparacin: 3 cucharadas de or de Manzanilla por litro. Jabones Limpian la piel. Existen jabones medicados, para pieles grasas y secas. Tienen accin detergente, dispersante. Antispticos: lanolina y sus derivados, extractos vegetales, etc.

Figura 1 / Tringulo de Polano

Polvo

Pastas grasas

Pastas secantes

Geles Lociones de agitar Pastas secantes

Grasas

Crema aceite en agua Crema agua en aceite

Lquidos

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Compresas hmedas Se utilizan en afecciones que abarcan poca extensin de piel. Pueden ser compresas hmedas abiertas o vendajes hmedos oclusivos (recubrir con plsticos). Las sustancias ms utilizadas son: Agua Solucin Fisiolgica 0,9% Agua de manzanilla cido brico Polvos Son sustancias minerales y vegetales namente divididas, que se usan separadamente o en combinacin, para producir una accin. Pueden actuar como antispticos, absorbentes, protectores, reduciendo la friccin y evitando la maceracin y la friccin. Existen polvos medicados como los antimicticos. Polvos minerales xido de zinc: polvo blanco, no, insoluble en agua. til en polvos, pomadas y pastas. Astringente y antisptico suave. Calamina. Lociones Ventajas: Suspensiones de polvos relativamente inertes en un lquido. Fciles de aplicar. No necesitan vendajes. Especialmente indicadas en dermatosis agudas y subagudas. Cubren extensas reas de la piel. Desventajas: Dejan una pelcula opaca sobre la piel. Difcil de remover. Las ms utilizadas son las antipruriginosas, comnmente en afecciones dermatolgicas acompaadas de ardor y prurito, en irritaciones de la piel, dermatitis agudas, quemaduras de sol, picaduras de insectos, etc. Proporcionan una sensacin de fro por evaporacin del lquido y dejan una pelcula blanca protectora. Estas preparaciones se caracterizan por ser lquidas y heterogneas. Estn constituidas por una fase continua que es un lquido (agua de alcohol y agua, agentes humectantes, etc.) y una fase dispersa o discontinua que es slida (antiprurticos, protectores, antibiticos, etc.).

Ungentos Son preparaciones grasosas semislidas. Pueden incorporar ingredientes activos en concentraciones de hasta un 40%. Son oclusivos, lo que promueve la penetracin del medicamento. Evitan la prdida transepidrmica de agua. Acciones: emoliente, protectora, hidratante y humectante. Usos: para procesos crnicos, con piel liquenicada. Desventajas: puede causar maceracin, no son eliminados con agua solamente. Ejemplos: vaselina o petrolato. Cremas Bases emulsicadas semislidas. Compuestos semislidos que contienen aceite y agua.

Estrias post esteroides

Roscea producida por uso excesivo de esteroides tpicos

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CORTICOESTEROIDES TPICOS Mecanismo de accin Los corticosteroides interactan con un receptor especco que se encuentra en diferentes tejidos, principalmente en el citoplasma. Luego de su activacin se desencadenan una serie de eventos que naliza en la inactivacin de la transcripcin del ADN de diversas protenas, a nivel nuclear. Efectos de los glucocorticoides en la piel Disminuyen el tejido conectivo drmico por su efecto directo en los broblastos. Disminuyen la sntesis de glucosaminoglicanos y altera su composicin. Inhiben la produccin de colgeno, aumentan su entrelazamiento y disminuyen la actividad de la colagenasa. Alteran la actividad mittica de la epidermis. Retardan el crecimiento del pelo en animales de experimentacin, sin embargo se observa hipertricosis cuando hay exceso de glucocorticoides. A nivel de las glndulas sebceas, producen hiperqueratosis folicular. Bloquean los receptores CD1 y HLA-DR de las clulas de Langerhans, lo que evita que sta sea una CPA (Clula Presentadora de Antgeno). Efectos de los glucocorticoides a nivel de la respuesta inmune: En eosinolos macrfagos - mastocitos: disminuyen su adhesin, quimiotaxis y activacin. En linfocitos: disminuyen su produccin y activacin. Clasicacin Alta potencia: uso en piel gruesa, liquenicada y dermatosis hipertrcas. Evitar en nios. Mediana potencia: uso en piel glabra. Evitar en nios. Baja potencia: uso en piel delgada, reas hmedas y de exin. Indicado en nios.

Riesgos de los Esteroides Tpicos Cutneos: Atroa cutnea / estras. Infecciones bacterianas. Desarrollo o aumento de micosis superciales. Retardo en la curacin de heridas. Telangiectasias, anormalidades pigmentarias. Erupciones acneiformes. Dermatitis perioral. Sistmicos: Supresin del eje hipotlamopitiutarioadrenal. Retardo del crecimiento. Sndrome cushingoide. Toxicidad ocular: riesgo de cataratas, glaucoma. Los esteroides pueden usarse tpicamente, va intralesional, o en forma oclusiva. Se presentan en locin, cremas, geles o ungentos. Existen numerosas sustancias que se emplean tpicamente en dermatologa con diversos nes: Emolientes Queratolticos Antibiticos Antimicticos Antivirales Fotoprotectores Anestsicos Cosmticos En lesiones agudas se deben emplear medicamentos en forma liquida: baos, compresas, soluciones. En lesiones crnicas o secas, usar ungento o pastas.

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3. Dermatitis atpica (DA)La dermatitis atpica es una enfermedad inamatoria crnica, cuya caracterstica principal es el prurito. Se asocia frecuentemente a otros procesos alrgicos como el asma, rinitis, etc. Aproximadamente entre 10% y 20% de los nios sufren de DA. Para las causas de aparicin, se describe una respuesta inmunolgica inicial ante la exposicin al alergeno y luego vendra la perpetuacin a la respuesta eccematosa en pacientes menores de dos meses, que an no son capaces de rascarse. Teniendo en cuenta el anterior esquema, actualmente se investiga la participacin de diferentes factores en la siopatologa de la enfermedad. Algunos de ellos pueden tener implicaciones directas sobre las estrategias teraputicas a corto y mediano plazo. Daremos una breve descripcin de los principales. Esperamos que el lector, haciendo referencia al marco general anterior y a la lista que sigue, pueda poner en contexto cualquier artculo de investigacin actual sobre el tema. DIAGNSTICO CLNICO Los antecedentes personales y familiares son importantes, aunque cabe recordar que las lesiones cutneas que la caracterizan pueden preceder por varios meses o aos a las manifestaciones clnicas del asma o la rinitis alrgica, o bien no aparecer nunca. La DA aparece en los primeros aos de vida, puede ser por brotes o persistente. El prurito, la piel seca y los eccemas son sus caractersticas principales, sin embargo, hay una serie de signos que luego anotaremos en los criterios de diagnstico. El eccema puede ser agudo, caracterizado por microvesculas, eritema, exudacin y costras; en el eccema crnico ya hay descamacin y liquenicacin. En los primeros dos aos de vida las lesiones aparecen principalmente en cara, cuero cabelludo, y reas exoras. En la edad preescolar y escolar predomina la liquenicacin con brotes agudos. Factores de peor pronstico Dermatitis atpica severa en la infancia. Comienzo temprano de la enfermedad. Presencia de dermatitis atpica en ambos padres Coexistencia de asma. Exposicin a mltiples alergenos desencadenantes de la enfermedad.

El diagnstico es clnico, sin embargo, si se realizan exmenes de laboratorio se demuestran altos niveles de IGE srica, eosinolia. El diagnstico diferencial es en los primeros aos con la dermatitis seborreica y luego en la etapa escolar y adulta con escabiosis y dermatitis por contacto. TRATAMIENTO Los tres pilares del tratamiento de la Dermatitis Atpica Abolicin de factores desencadenantes. Control del prurito. Tratamiento de las lesiones cutneas presentes. Abolicin de factores desencadenantes Uso de ropa adecuada, preferentemente de algodn. La dieta es controversial, mientras algunos investigadores le dan mucha importancia, otros no la reeren. Uno debe ser pragmtico y eliminar aquellos alimentos que claramente muestran inuir en el desencadenamiento de la enfermedad. Controlar caros e infecciones cutneas. Control del prurito Controlar la piel seca y el uso de antihistamnicos sistmicos. Tener cuidado con el abuso de jabones, es preferible usar emolientes, cremas limpiadoras, Sindets (sustitutos del jabn). Tratamiento de las lesiones cutneas presentes Emplear esteroides tpicos de baja potencia, u otras sustancias inmunosupresoras como el tacrlimus y el pimecrolimus. En casos severos de dermatitis atpicas que asumen formas extensas y resistentes a las terapias convencionales, se han utilizado mltiples tratamientos, entre ellos la fototerapia con psoralenos y la ciclosporina oral, que requieren de manejo del dermatlogo.

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Criterios diagnsticos de la Dermatitis Atpica de Hanin y Rajka (1980) Criterios mayores Prurito. Distribucin y morfologa tpicas: - compromiso exural en adultos. - supercies extensoras, cara en nios. Dermatitis crnica y recurrente. Antecedentes familiares de Dermatitis Atpca. Criterios menores Inicio de los sntomas a edad temprana. Xerosis. Ictiosis, queratosis pilar, hiperlinealidad palmar. Eritrodermia . Pitiriasis Alba - Dermograsmo blanco. Acentuacin perifolicular. Hipersensibilidad a alimentos. Intolerancia a irritantes: lana, solventes lipdicos y alimentos. Pliegue infraorbitario (Dennie-Morgan). Conjuntivitis recurrente, cataratas, queratocono, ojeras. Susceptibilidad a infecciones cutneas. Alteraciones en la inmunidad celular. Pruebas cutneas inmediatas positivas (Tipo I o por IgE). IgE srica elevada. Evolucin inuenciada por: - Factores emocionales y ambientales. - Lengua geogrca. - Eccema de manos y pies. - Palidez facial. - Prurito secundario a sudoracin. - Queilitis. - Eccema de pezn.

Criterios del Reino Unido para el diagnstico de la Dermatitis Atpica (UK Working Party, 1994) Debe tener lesiones de piel con prurito durante el ltimo ao, y por lo menos tres de los siguientes criterios: Historia de dermatitis a nivel de pliegues. Antecedentes personal de rinitis o asma; o historia de un familiar de primer grado, con enfermedad atpica para los menores de 4 aos. Signos de dermatitis de los pliegues, o compromiso de cara o cuero cabelludo en menores de 2 aos de edad. * Estos criterios tienen una sensibilidad del 80%. y una especicidad del 97%.

Dermatitis atpica

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4. AcnEl acn es una de las enfermedades ms comunes de la piel, y la ms frecuente en la adolescencia, produciendo muchas veces, problemas psicolgicos en quienes lo padecen. La cara representa el espejo natural donde se mira el acn. Se trata de una afeccin de los folculos pilosebceos donde existe una alteracin de las glndulas sebceas y de la queratinizacin folicular. La lesin elemental es el comedn, ste puede ser abierto (espinilla) cerrado (punto negro). Existe una hiperqueratinizacin folicular que est determinada por varios factores: Hormonales Bacterianos (propinebacterium acnes) Bioqumicos Inmunolgicos Factores hereditarios La primera seal es el comedn, luego se produce un aumento de la grasa y al nal las bacterias imponen la inamacin. El acn se presenta de muchas formas, incluso puede hacerlo en diferentes etapas de la vida, con pocas o muchas lesiones y de diferentes caractersticas. Pueden ser comedones, ppulas, pstulas, ndulos, quistes y cicatrices; as como una combinacin de ellas. Se han hecho muchas clasicaciones: 1) Acn comednico, ppulo-pustuloso: leve-moderado-severo, ndulo-qustico: moderado, severo (conglobata, fulminans), variantes. 2) No inamatorio e inamatorio. El acn no inamatorio generalmente no es severo y se presenta como comedones o ppulas. El inamatorio son ppulas, pstulas, quistes y una combinacin de ellos. En el recin nacido pueden aparecer lesiones de acn, generalmente comedones, que se supone son producto de la presencia de hormonas transmitidas por la madre. En personas mayores de 20 aos, debe pensarse en acn causado por cosmticos, ingestin de medicamentos, principalmente esteroides y complejos vitamnicos; y en las mujeres es necesario descartar hiperandrogenismo, desde los casos de recin nacidos que pueden sufrir lesiones comednicas pequeas, debido al inujo y traspaso de hormonas de la madre. La adolescencia es el perodo comn de consultas. El cutis oleoso va de la mano con el acn en la mayora de los casos. En la patogenia debemos recordar la excesiva produccin de sebo, la obstruccin del folculo pilosebceo, la accin del propionibacterium acnes que produce irritacin y la respuesta inamatoria. No se deben olvidar los factores inmunolgicos y hereditarios. El tratamiento se basa principalmente en ganarse la conanza del paciente, explicar muy bien la enfermedad, la evolucin habitual, los riesgos de cicatrices y de agravamiento.

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TRATAMIENTO Los tratamientos pueden ser: Locales (tpicos). Sistmicos. Combinacin de ambos. Ciruga (correccin de cicatrices). Tratamientos locales Es importante hacer un registro de medicamentos anteriores, resultados, efectos adversos y bencos. El tratamiento depender del tipo de lesiones; en los casos en que exista mucha inamacin, el empleo de compresas hmedas es til (Boricadas, manzanilla, etc.) aunque no se puede generalizar ni perpetuar por muchos das. A veces se emplean esteroides tpicos para disminuir la inamacin: Perxido de Benzoilo, que se ofrece en diferentes presentaciones y concentraciones; resulta til por ser exfoliante, comedoltico y por reducir el P. acnes. Tretinona es usada principalmente por su efecto comedoltico, y se aplica de noche. Al igual que e l perxido, puede producir irritacin. Existen nuevos retinoides como el Adapalene en gel o crema, con mayor aceptacin y a veces mas efectividad, al igual que otro retinoide como el Tazarotene, pero con mayor efecto irritante. Tambin se estn probando nuevos retinoides con menor irritacin. Los antibiticos tpicos tambin son comnmente utilizados, entre ellos: eritromicina, clindamicina. Todos ellos se emplean como monoterapia o combinados.

Tratamiento sitmico Los antibiticos sistmicos se emplean principalmente debido a que disminuyen el P. Acnes y la sntesis de grasa. Los ms empleados han sido las tetraciclinas. Los Aines se utilizan slo en casos que lo requieran especcamente. La Isotretinona es un medicamento empleado en acn severo, principalmente ppulo qustico, y en aquellos casos que no responden a la terapia habitual. Disminuye el P. Acnes, minimizando la excrecin del sebo, altera la queratinizacin y tiene efecto antiinamatorio. El paciente debe ser evaluado previamente, realizar exmenes de colesterol, triglicridos, pruebas hepticas, y conocer los efectos colaterales, entre los que se cuenta como ms importante su efecto teratognico. La dosis que siempre se ha recomendado es de 1 1,5 mg / kg peso / da. Sin embargo, la experiencia de uno de los autores (ARL) con dosis bajas de 20 mg / da, que implica menos efectos secundarios, mayor tolerabilidad, menor costo, y por lo tanto, garanta de cumplimiento del tratamiento, tambin se debe considerar. Algo importante a tener en cuenta cuando se ha usado la Isotretinona, son los procedimientos cosmitricos que se recomienda realizar 6 meses despus de nalizar el tratamiento. Tratamientos cosmitricos: inltracin de esteroides en quistes y queloides, extraccin de comedones, peeling y dermo-abrasin.

Acn

Acn regin frontal

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5. lceras de miembros inferioresCLASIFICACIN (Rondn Lugo: Temas dermatolgicos; Editorial Refolit, 1977). Infecciosas Bacterianas Treponemas Micosis: Cromomicosis Esporotricosis - Micetomas Micobacterianas: Tuberculosas - Atpicas Parasitarias Compuestas Vasculares Insuciencia venosa post-ebtica Arteriopata Klipel Trenonay Hemoglobinopatas Drepanocitosis Talasemia Metablicas Diabetes Traumas Autoinmunes Vasculitis pioderma gangrenoso LES Neoplsicas Tumores benignos y malignos Miscelneas Las lceras en los miembros inferiores son muy frecuentes y se producen por diversas causas. Es necesario realizar un interrogatorio sobre el tiempo de evolucin, tratamientos anteriores y su resultado, antecedentes familiares (til en: drepanocitosis, diabetes, etc.) antecedentes personales y epidemiolgicos (til en: leishmaniasis, esporotricosis, tabaquismo y diabetes). EXAMEN FSICO Descripcin de la lcera: localizacin, forma, tamao, bordes, supercie, secrecin (serosa, purulenta, sanguinolenta) supercie alrededor, varices en miembros inferiores, pulsos arteriales, condiciones generales. Es necesario hacer un dibujo de la lcera, una fotografa, tomar una muestra de la secrecin (si lo amerita), hacer Gram y cultivo. La biopsia es necesaria en lceras crnicas para descartar neoplasias (generalmente se toman varias), tambin es til para lceras por: leishmaniasis, esporotricosis, infecciones por micobacterias y vasculitis. La biopsia se divide en varios fragmentos dependiendo de la etiologa planteada (ej.: frotis, cultivo e inoculacin a animales de laboratorio en leishmaniasis). A veces se requiere realizar un estudio radiolgico. Los exmenes de laboratorio son necesarios y varan de acuerdo a la etiologa, sin embargo es frecuente pedir hematologa y glicemia. Otros exmenes como anticuerpos antinucleares, etc., dependen del diagnstico planteado.

lcera postebtica

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TRATAMIENTO El tratamiento debe estar dirigido a tratar la causa primaria. Puede ser local, mdico o quirrgico. Tratamientos locales Lavados con antispicos, debridamiento de tejidos, antibticos tpicos, vendajes, compresin, apsitos de oclusin. Tambin se puede mejorar y controlar la infeccin bacteriana con antibiticos tpicos. El tratamiento por va sistmica se emplea cuando el germen causal es muy patgeno, cuando no mejora con el tratamiento local, o debido a malas condiciones generales del paciente. Calmar el dolor y realizar la limpieza de la lcera son aspectos importantes. Hay muchos tratamientos locales, algunos con benecios conocidos, otros de dudosa accin. Muchas veces, el tratamiento implica el concurso de varias especialidades. Tratamiento mdico Antibiticos, pentoxilina, diurticos, avonoides, cido acetilsaliclico, analgsicos. Tratamientos quirrgico Injertos, cultivos celulares, sustitutos de piel, lser, ciruga venosa o arterial.

6. Carcinoma basocelularDentro de los carcinomas de la piel, es el ms frecuente. Si bien es ms comn que se presente despus de la 5 dcada, algunas veces puede observarse en personas ms jvenes. Se ha incriminado a las radiaciones ultravioletas e ionizantes, agentes qumicos (hidrocarburos, clorofenoles, arsnico), sndromes genticos (albinismo, Sndrome de Gorlin, Xeroderma pigmentoso, como causantes de su aparicin. La mayora se localizan en la cara. Su crecimiento es lento, con poca tendencia a invadir planos profundos, y casi nunca, hace metstasis hacia ganglios o a distancia. Es clsica la descripcin de sus bordes perlados, pero se sabe que pueden adquirir morfologa variada, ulcerarse, dar aspecto pigmentado, o plano. Las radiaciones ultravioletas se consideran un importante factor desencadenante, as como la herencia, algunos agentes qumicos, y la exposicin a radiaciones ionizantes. Es fundamental realizar un estudio histolgico con la toma de biopsia, ya que adems de conrmar el diagnstico, permite diferenciar los distintos tipos: slido, morfeiforme, supercial o multicntrico. TRATAMIENTO El tratamiento ms indicado es la extirpacin quirrgica, y una vez realizada, debe corroborarse histolgicamente si fue total la excresis. Tambin se emplean la criociruga, la radioterapia y la electrocoagulacin. En casos recidivantes, la microciruga de Mohs es lo ms indicado.

lcera en paciente con Hansen

Carcinoma Basocelular

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7. Carcinoma espinocelularEs un tumor epitelial, cutneo, mucoso, procedente de los queratinocitos del estrato crneo, inltrante, con capacidad de provocar metstasis linfticas y hemticas. Las radiaciones ultravioletas, procesos genticos, sustancias qumicas como el arsnico, fotoquimioterapia, radiaciones ionizantes, papilomavirus, se encuentran como causales. Es ms frecuente su ocurrencia en varones, y su incidencia aumenta con la edad. CEC incipientes o intraepidrmicos CEC (propiamente dicho). Enfermedad de Bowen. Enfermedad de Paget. CEC invasivos Formas Convencionales Cuerno cutneo Ulcerado Cupuliforme lcero - vegetante Penetrantes y destructores Variantes clnico patolgicas Verrugoso Pseudoglandular Clulas fusiformes Clulas claras Papilar Linfoepitelial Adenoescamoso Su comienzo presenta como una zona eritematosa, discretamente inltrada, que tiende a ser tumoral y a ulcerarse. Tambin puede hacer su aparicin sobre una lcera crnica. Histolgicamente, los carcinomas pueden ser diferenciados, moderadamente diferenciados e indiferenciados. El diagnstico es clnico, pero debe tener sustento histolgico, y la inmunocitoqumica es til para los carcinomas pobremente diferenciados. El pronstico vara de acuerdo a la localizacin, tamao y origen.Carcinoma Espinocelular

TRATAMIENTO El tratamiento debe ser precoz y radical. La ciruga convencional es la ms empleada. Tambin se practica radioterapia, criociruga, Mohs, Curetaje y electrocoagulacin. El examen del ganglio centinela es practicado en algunos pacientes, en busca de metstasis ganglionares precoces.

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8. MelanomaEs una neoplasia debida a la transformacin maligna de los melanocitos, o el resultado a partir de clulas nvicas. Factores de riesgo: Herencia, tipo de piel (1-3 Fitzpatrick). Numerosos nevos melanocticos, enfermedades gnticas como el xeroderma pigmentoso. Generalmente, son lesiones pigmentadas oscuras. Pueden aparecer sobre piel sana o hacerlo en un nevo que modica su tamao, con bordes irregulares, color no homogneo y, a veces, con eritema alrededor. Formas clnicas Melanoma de extensin supercial. Lntigo maligno melanoma: aparece en personas de edad avanzada como una mancha oscura. Melanoma acral: aparece en palmas, plantas y dedos. Melanoma nodular: crece rpidamente adquiriendo aspecto de ndulo que puede ulcerarse. Melanoma amelantico: carece de pigmento. A veces, el diagnstico clnico es difcil. Para realizar un pronstico, es necesario estadiar (clasicacin T, N, M). Tambin es preciso realizar el ndice de Breslow, que consiste en medir histolgicamente la altura del tumor, as como saber la estructura histolgica de niveles de Clark. TRATAMIENTO El tratamiento es quirrgico y el margen de extirpacin varia de acuerdo al Estadio. No se recomienda en tumores menores a 1,5 mm de dimetro o mayores a 4 mm, la linfadenectoma prolctica. El ganglio centinela, o sea, la deteccin precoz del ganglio donde drena el tumor, se indica en aquellos casos de ms de 1 mm, con todos los inconvenientes de identicacin precisa del ganglio. Los pacientes con melanoma metastticos son tratados con BCG, factor de transferencia, crynebacterium parvum, levamysol, interferon alfa 2b, interferon gamma, mono y poliquimioterapia.

Melanoma

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9. AlopeciasEl pelo hace su aparicin rudimentaria al nal del segundo mes de gestacin, comienza por las cejas y la frente. En el adulto, se calcula la existencia promedio de 500.000 pelos. Cada pelo est ubicado en un folculo piloso. En el cuero cabelludo hay aproximadamente 100.000 pelos. El pelo normal consta de mdula, corteza, vainas, y en la parte inferior, el bulbo, estn localizadas las clulas germinales de la matriz. El color del pelo se debe a pigmentos derivados de la tirosina y el triptfano. El pelo crece a razn de 0,37 mm diariamente. Sigue un curso natural de tres fases. La primera o angeno es la de crecimiento, una fase activa que dura de 3 a 4 aos 1.000 das (en el cuero cabelludo). Luego viene un perodo de reposo, quiescente, catgeno de 3 a 4 meses y posteriormente se cae, es el perodo telgeno. Hay factores siolgicos como la edad, el sexo y la herencia, que inuyen en el crecimiento y distribucin del pelo. DEFINICIN DE ALOPECIA Signica cada del cabello, o falta de pelo. CLASIFICACIN Hay diversas clasicaciones. Por ejemplo: cicatrizal y no cicatrizal. Aqu, hemos elaborado la siguiente clasicacin, que resulta ms didctica y fcil de recordar (Rondn Lugo 1978) I) Congnitas Existen muchas causas de alopecia congnita, las ms comunes son: 1. Displasias pilosas. 2. Alopecia Androgentica. II) Adquiridas 1. Traumticas. 2. Psicosomticas: Tricotilomana. 3. Infecciosas: Mictica, Bacteriana, Treponematosis, Hansen. 4. Txicas. 5. Endocrinolgicas: Hipotiroidismo, Hipertiroidismo, Hiperandrogenismo, etc. 6. Autoinmunes: Alopecia areata y Colagenosis: Lupus Eritematoso Crnico (LEC), Lupus Eritematoso Sistmico, Esclerodermia. 7. Tumores: Benignos, Malignos. 8. Miscelneas: Deuvium Telgeno, prdida difusa del cabello, Alopecia cicatrizal, Alopecia posterior a proceso inamatorio, Disproteinemias, Anemias, Liquen plano, Alopecia Mucinosa, Alopecia parvimaculata.

Alopecia mucinosa

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ANTE UN CASO DE ALOPECIA O PRDIDA DE CABELLO SE DEBE PENSAR EN: I. Nios 1. Alopecia de corta evolucin Tia (hay descamacin). Alopecia areata. Tricotilomana. 2. Alopecia de larga evolucin Generalmente hay otros familiares con la afeccin, puede ser parte de algn sndrome hereditario que se acompaa de otras alteraciones: dentales, labio leporino, etc. II. Adolescentes 1. Alopecia areata. 2. Tricotilomana. 3. Tias. 4. Infecciones bacterianas Slis. 5. Alopecia androgentica. 6. Alopecias traumticas. 7. Endocrinopatas. 8. Txicas. 9. Autoinmunes. 10. Neoplsicas. III. Adultos 1. 2. 3. 4. 5. 6. Alopecia androgentica. Deuvium telgeno. Slis. Endocrinopatas. Miscelneas. Neoplsicas.

10. Alopecia areataConsiste en reas de alopecia, de aparicin sbita, con una o ms zonas afectadas, aunque puede ser general y recurrente. La piel es lisa, a veces se palpa un ligero hundimiento en ella. Se clasica dependiendo de la extensin en: Focal o multifocal Total Universal Forma de presentacin: en placas, reticular, oasis, oasis inversa, difusa. ETIOLOGA Actualmente se considera una enfermedad autoinmune, aunque tambin se plantean algunos desencadenantes como: problemas emotivos o infecciosos de larga data. Sin embargo, el pelo angeno inicial puede alcanzar al 75% de los elementos, en algunos casos de varios aos de evolucin. En la alopecia total de larga duracin, todos los folculos pueden encontrarse en estadio telgeno. Con frecuencia, tambin se aprecian alteraciones ungeales: hoyitos, traquioniquia, onicolisis, coiloniquia. Las lesiones oculares son raras. Tambin pueden existir asociadas otras enfermedades, principalmente autoinmunes. Diagnstico Diferencial Tricotilomana, mucinosis folicular, alopecia triangular temporal congnita y alopecia siltica. Pronstico El peor pronstico se da en su aparicin a edades tempranas, cuando abarca zonas muy extensas, de rpida aparicin, con lesiones ungeales, de patrn osico y en pacientes atpicos.

Alopecia en bebs

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TRATAMIENTO Existen muchas alternativas teraputicas, se debe comenzar por lo menos agresivo y sucesivamente se emplean otras terapias. Rubefacientes tpicos, ej. Tretinona. Esteroides tpicos intralesionales o por va sistmica en casos severos. Antralina (0,5 - 1%). Minoxidil (3 - 5%). Inmunoterapia tpica: dibutil ester del cido escurico, difenciprona, antes se usaba DNCB, pero se ha descrito efecto mutagnico. Inmunomoduladores: cido micofenlico, biotina, SDZ ASM 981. PUVA, UVA banda angosta. Crioterapia. Otros: vitaminas, minerales, cistina, metionina. Algunos especialistas condicionan el tratamiento dependiendo de los hallazgos histopatolgicos. Por ejemplo, si predominan en telgeno sin inamacin, emplean minoxidil tpico. Si hay inamacin moderada a grave y folculos miniaturizados emplear esteroides ms minoxidil.

Alopecia areata

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