Seccin I Generalidades

CAPTULO 1

Anatoma quirrgica de la mamaL. M. Vinagre Martnez

Embriologa y desarrollo Anatoma Vascularizacin Inervacin Linfticos La pared torcica y sus msculos El hueco axilar Continente Contenido Flujo linftico

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EMBRIOLOGA Y DESARROLLO

H

acia la 4 semana del desarrollo fetal aparecen unos engrosamientos ectodrmicos que se extienden a ambos lados desde las futuras axilas hasta la regin inguinal, constituyendo las lneas mamarias o lcteas (milk lines). Entre las distintas especies de mamferos son variables los pares glandulares guardando relacin con el nmero de lactantes; tanto en el humano como en los primates, la regresin mamaria permite conservar slo una glndula a cada lado de la regin pectoral. El crecimiento mamario est relacionado con la edad y regulado por hormonas que afectan a la funcin reproductora. A partir de los 40 aos hacen su aparicin cambios atrficos, llegando a sus manifestaciones ms importantes en el entorno a la menopausia cuando el componente glandular de la mama regresa siendo reemplazado por grasa y tejido conectivo (involucin posmenopusica). Durante cada ciclo menstrual, aparecen cambios estructurales bajo la influencia y el control de los niveles hormonales ovricos. Coincidiendo con el embarazo y la lactancia acontecen modificaciones llamativas en la actividad glandular, lo que se refleja en el aumento del tejido mamario.

ANATOMALas glndulas mamarias adultas estn situadas en la pared anterior del trax y se extienden verticalmente desde la segunda a la sexta costilla inclusive y horizontalmente, desde el esternn (paraesternal) a la lnea axilar media. Presentan una prolongacin axilar (cola de Spence), por lo que el cuadrante supero-externo contiene la mayor cantidad de tejido glandular. La porcin lateral mamaria puede contactar con las digitaciones del serrato mayor y la medial con la porcin superior del msculo oblicuo anterior abdominal. La mama, alojada en la fascia superficial de la pared torcica anterior, que se contina caudalmente con la fascia abdominal superficial de Camper, est compuesta por 15 a 20 lbulos de tejido glandular tbulo-alveolar que aparecen separados por bandas fibrosas de tejido conectivo, en forma radiada, que alcanzan la dermis formando los ligamentos suspensorios de Cooper. Su expresin clnica vamos a encontrarla en la depresin o umbilicacin de la piel mamaria cuando un proceso invasivo conduce a un acortamiento de los ligamentos. El tejido adiposo se distribuye preglandularmente excepto en la regin retroareolar en pequeos pelotones o celdas adiposas de Duret separados por las crestas fibrosas. Posteriomente, conforma la capa adiposa retroglandular. Cada lbulo mamario termina en un conducto excretor lactfero o galactofrico. Antes de abrirse en el pezn, presenta una dilatacin llamada seno o ampolla galactofrica (Figura 1.1). La porcin central anterior de la mama est ocupada por una elevacin cilndrica llamada pezn, rodeada de un disco de piel altamente pigmentada conocido como la areola. Fibras musculares areolares, radiales y circunferenciales son las responsables de la ereccin del pezn. La areola contiene glndulas28

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Figura 1.1. Proyeccin crneo-caudal de una mama normal (segn Gros). 1. Pezn; 2. Galactforos; 3. Arola; 4. Contorno de la piel; 5. Ligamentos de Cooper; 6. Lagos adiposos cuyo conjunto (10) forma la capa grasa anterior; 7. Tejido glandular fibro-adiposo; 8. Capa grasa retromamaria; 9. Aponeurosis pectoral mayor.

sebceas y accesorias de Morgagni que forman pequeas eminencias llamadas tubrculos de Montgomery. En el pezn existen numerosas terminaciones sensitivas libres as como corpsculos de Meissner y discos de Merkel.

Vascularizacin El aporte arterial de la mama se establece por: a) ramas perforantes de la mamaria interna; b) ramas perforantes laterales de las intercostales posteriores; y c) ramas de la arteria axilar, incluyendo torcica superior, torcica lateral o mamaria externa y ramas pectorales de la acromiotorcica. Las venas de la mama bsicamente siguen el mismo patrn que las arterias, describiendo un crculo venoso anastomtico El plexo venoso vertealrededor de la base de los pezones conocido como el crculo bral de Batson, al comuvenoso de Haller. Desde la periferia de la mama la sangre alnicar los vasos intercostacanza las venas mamaria interna, axilar y yugular interna. les posteriores con el Tres grupos de venas parecen encargadas de conducir el dreplexo vertebral, puede naje de la pared torcica y de la mama: a) ramas perforantes de considerarse como una la mamaria interna; b) tributarias de la axilar; y c) perforantes segunda va venosa de de las venas intercostales posteriores. metstasis seas El plexo venoso vertebral de Batson representa la comunicacin entre los vasos intercostales posteriores y el plexo vertebral y esta comunicacin es manifiesta cuando se incrementa la presin intraabdominal, al no disponer estas venas de sistema valvular, por lo que puede considerarse como una segunda va venosa de metstasis del carcinoma de mama.29

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Inervacin La inervacin sensitiva de la mama mayoritariamente procede de las ramas perforantes cutneas anterior y lateral del 2 al 6 nervios intercostales. La rama lateral del 2 intercostal tiene una significacin especial al tratarse de un nervio largo, el intercostobraquial, que discurre por el hueco axilar, siendo fcil su lesin en la diseccin quirrgica. Una pequea zona superior de la piel mamaria est inervada por ramos cutneos del plexo cervical superficial, ramos anterior o medial del nervio supraclavicular. Todos estos nervios contienen fibras simpticas.

Linfticos Desde el siglo XIX se admite la existencia de dos redes linfticas mamarias. El plexo superficial o papilar avalvular, que se enlaza mediante linfticos verticales con un vasto laberinto de linfticos subdrmicos valvulares. Ambos confluyen centralmente con el plexo subareolar en comunicacin con los linfticos galactofricos. Los linfticos verticales conectan con los plexos subcutneos profundos. La areola y el pezn drenan por linfticos areolares, de la misma manera que la glndula lo hace por plexos perilobulares, hacia el plexo de Sappey. Desde ah parten colectores internos y externos que contornean el borde libre del pectoral mayor y, despus de atravesar la aponeurosis axilar, alcanzan los ganglios axilares desde su base. Algunos colectores pueden drenar en los ganglios apicales, bien directamente o por la va interpectoral de Rotter. Los linfticos de las porciones interna y central de la mama acompaan a los vasos perforantes de los msculos intercostales y terminan, en la proximidad de la fascia endotorcica, en los ganglios paraesternales o de la cadena mamaria interna.

LA PARED TORCICA Y SUS MSCULOSLa pared torcica est constituida por componentes seos y musculares. La parrilla sea est formada por el engarce posterior de las doce vrtebras torcicas acompaadas de las doce costillas correspondientes, sus cartlagos costales y el esternn ventral. Los espacios intercostales estn rellenos por los msculos intercostales externos, medios e internos con sus vasos y nervios. De los intercostales internos derivan el subcostal y el triangular del esternn, mientras que de los externos lo hacen el supracostal y los serratos dorsales: craneal y caudal. Internamente, la fascia endotorcica, en ntima conexin con el periostio, tapiza y limita por dentro la pared torcica, descansando la pleura parietal sobre ella. Las arterias intercostales anterior y posterior nacen directamente de la aorta torcica o de la mamaria interna. Las venas, de similar distribucin, drenan en30

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las mamarias internas y diafragmticas para la regin anterior y en la cigos y hemicigos posteriormente. Los nervios intercostales encargados de inervar los msculos anteriormente descritos excepto para el serrato tienen tambin terminaciones para la piel. Los linfticos emergen de la parte profunda y del borde medial de la glndula mamaria, perforan la fascia y el pectoral mayor para alcanzar los espacios intercostales. Atraviesan los msculos intercostales y drenan en los ganglios mamarios internos, que se asientan sobre la pleura parietal y estn separados de ella por la fascia costoesternal de Sttibe. Los troncos linfticos eferentes de la mamaria interna se vacan en los grandes colectores linfovenosos del cuello. En relacin con la ciruga de la mama, y en directa vecindad con la pared torcica, encontramos algunos msculos cuya descripcin anatmica es importante resear: Pectoral mayor. Situado en la cara posterior de la mama y recubierto por la fascia profunda, tiene su origen en la clavcula, esternn, seis primeros cartlagos costales y aponeurosis del recto Entre las fibras de orimayor abdominal. Entre las fibras de origen clavicular y gen esternal y clavicular esternocostal se labra un hiato o surco interpectoral que del pectoral mayor se laposibilita al cirujano en la mastectoma radical preserbra el hiato interpectoral, var las fibras pectorales ms craneales. que posibilita, exponienTodas las fibras convergen hacia el hombro donde se do la primera costilla, insertan en el troquiter humeral. Inervado por el nervio preservar las fibras ms torcico anterior o pectoral. craneales en la mastecto Pectoral menor. Nace por tres digitaciones anteriores ma de Halsted de la 3, 4 y 5 costillas y se inserta en la apfisis coracoides. Recubierto de su fascia que contina cranealmente hasta la clavcula y caudalmente se adhiere a la cara profunda de la piel axilar. Inervado por el nervio del pectoral menor. Serrato mayor. Originado en la cara externa de las nueve o diez primeras costillas por digitaciones en forma de dientes de sierra, se dirige posteriormente para alcanzar la porcin medial de la cara anterior de la escpula. El nervio del serrato-torcico largo o respiratorio externo de C. Bell discurre por el campo quirrgico axilar sin alejarse demasiado de la pared torcica y, pasando por debajo de la arteria axilar, penetra caudalmente en las fibras musculares. Dorsal ancho. Presenta un amplio origen en las vrtebras dorsales, sacro y cresta ilaca por medio de la aponeurosis lumbar. Se dirige cranealmente para insertarse en el fondo de la corredera bicipital del hmero. Su fascia profunda contina anteriormente con la fascia axilar. Inervado por el toracodorsal que atraviesa el contenido axilar, discurriendo por detrs de la vena axilar, a lo largo de la pared posterior para terminar en la porcin media del msculo. Subescapular. Nacido en la fosa subescapular, alcanza el troqun humeral donde se inserta, caudal a la vena axilar. Es importante al disecar la fascia muscular preservar las ramas nerviosas del subescapular que terminan en la cara supero-anterior, a fin de evitar la paralizacin de la accin rotatoria del brazo.31

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EL HUECO AXILARLa axila es un compartimento en forma de pirmide truncada cuadrangular entre el brazo y la pared torcica, lleno de rganos y estructuras vasculonerviosas que conectan el cuello y el brazo.

Continente Su base est formada por la porcin ms caudal de la fascia o aponeurosis clavipectoral llamada ligamento suspensor de la axila de Gerdy o fascia clavicorracoaxilar de Richet. El vrtice es el espacio entre la clavcula por delante, la escpula por detrs y medialmente la primera costilla conocido como canal cervicoaxilar. En l aparece una condensacin de la fascia clavipectoral entre la clavcula y la primera costilla conocida como ligamento de Halsted, punto clmen de la diseccin axilar. La pared anterior la forman los msculos pectorales mayor y menor acompaados de sus fascias. La pared posterior la componen el subescapular, el redondo mayor y el dorsal ancho. La pared lateral es una delgada franja del hmero canal intertubercular correspondiente a la corredera bicipital, entre las inserciones de los msculos de las paredes anterior y posterior. La pared medial est constituida por el serrato mayor que tapiza las cuatro o cinco costillas superiores y los msculos intercostales correspondientes (Figura 1.2).

Subescapular Deltoides Pectoral mayor

Pectoral menor

Subclavio

Bceps corto

A. axilar

Serrato mayor

Pectoral menor Redondo mayor Coracobraquial Dorsal ancho Trpceps largo N. del serrato mayor A. mamaria externa Pectoral mayor

Figura 1.2. Hueco axilar (tomado de Brizon/Castaing).32

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Contenido La axila contiene el paquete vasculonervioso destinado a la extremidad superior con sus ramas, las ramas cutneas externas de algunos nervios intercostales, el nervio torcico largo, el toracodorsal, el intercostobraquial, los nervios torcicos anteriores o pectorales, medial y lateral, una parte de la vena ceflica y los ganglios linfticos que, inmersos en denso tejido clulo-adiposo, habrn de ser extirpados en la ciruga oncolgica de la mama. La arteria axilar, dividida en tres porciones dependientes de su relacin con el pectoral menor, proporciona en el primer segmento la rama torcica superior. En la segunda parte da dos ramas: la acromiotorcica y la torcica lateral o mamaria externa. En la tercera fraccin origina tres ramas: la subescapular y las circunflejas humerales anterior y posterior. Las venas axilares discurren emparejadas con las arterias antes descritas. La vena ceflica pasa entre el deltoides y pectoral mayor surco deltopectoral y alcanza la vena axilar tras perforar la fascia clavipectoral. En su discurrir por la axila, la arteria se asocia con los cordones medial, lateral y posterior del plexo braquial. Del cordn lateral emanan tres ramas: el nervio pectoral lateral para la inervacin del pectoral mayor, que se anastomosa con el nervio pectoral medial y dos nervios musculocutneos. El cordn medial da el nervio pectoral medial para los msculos pectorales, as como ramos cutneos y dos ramas terminales. El cordn posterior origina los nervios subescapulares superior e inferior, as como el toracodorsal o subescapular largo para el msculo dorsal ancho. Finaliza dividindose en dos ramos terminales. Ramos adicionales del plexo braquial son: el torcico o dorsal largo o respiratorio externo de C. Bell, destinado al serrato mayor y el intercostobraquial, que inerva la piel de la axila y la porcin supero-medial del brazo. La anatoma clsica sigue estableciendo cinco grupos de ganglios linfticos axilares: 1. Inferior de la vena axilar o humeral. De cuatro a seis ganglios, reciben el drenaje linftico de la extremidad superior y drenan hacia los grupos escapular o central. 2. De la mamaria externa. Cuatro o cinco ganglios que reciben la mayor parte de la linfa de la mama y sus eferentes abocan al grupo central; si bien, pueden pasar directamente a los ndulos subclaviculares (apical). 3. Escapular. Seis a siete ganglios que recogen aferencias linfticas de la parte posterior del tronco y del El grupo central de los cuello. Drenan en el grupo subclavicular. linfticos axilares presen4. Central. Tres o cuatro ndulos que recogen la linfa de los ta una situacin frecuengrupos precedentes, pero tambin de la glndula mamatemente superficial, entre ria. Sus eferentes se vierten directamente en los ganglios la piel y la fascia axilar, infraclaviculares. Este grupo, de situacin frecuentepor lo que es fcilmente mente superficial entre la piel y la fascia axilar, es fcilasequible a la palpacin mente asequible a la palpacin.33

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5. Subclavicular (apical). De seis a doce ganglios, por encima del borde medial del pectoral menor, reciben el drenaje directa o indirectamente de todos los grupos linfticos axilares. Los eferentes forman un tronco subclavio que presenta un curso variable drenando directamente a la vena yugular interna, vena subclavia o en la unin de ambas. Tambin existen linfticos eferentes que pueden alcanzar los ganglios cerviLos cirujanos, con fines cales profundos. Otros grupos ganglionares han sido incorporados: del surclasificatorios, han tratado de relacionar los gru- co deltopectoral, paramamarios de Gerota, glandulares de pos ganglionares con su Cruikshank y Kirmisson, en la 7 costilla (Orts Llorca), presituacin axilar respecto pectorales y los interpectorales de Grossmann. Slo estos del pectoral menor, esta- ltimos, conocidos como grupo interpectoral o de Rotter, bleciendo tres niveles: ni- pertenecen a la axila. Uno a cuatro ganglios pequeos, lovel I: para los ndulos la- calizados entre ambos pectorales, en asociacin con los raterales e inferiores al mos pectorales de los vasos acromiotorcicos. La linfa de estos ndulos alcanza los grupos central y subclavicular. pectoral menor; nivel II: Los cirujanos, con fines clasificatorios, han tratado de repara los localizados por lacionar los grupos ganglionares con su situacin axilar resdetrs del msculo; y nipecto del pectoral menor, estableciendo tres niveles: nivel I: vel III: para los de situa- para los ganglios laterales e inferiores al pectoral menor; cin medial y superior nivel II: para los localizados por detrs del msculo; y nivel III: para los de situacin medial y superior. Cuando para facilitar la diseccin axilar es preciso movilizar el pectoral menor, la lesin nerviosa puede condicionar una atrofia con hundimiento de las fibras ms craneales del pectoral mayor. Por ello, y para obviar este compromiso, la mejor tcnica ser la de desinserLa lesin del nervio totar el msculo de la parrilla costal. racodorsal, encargado de La lesin accidental durante la ciruga axilar del nervio inervar al dorsal ancho, torcico largo de C. Bell produce una parlisis total o parconlleva la imposibilidad cial del msculo serrato mayor con aparicin de una scapude trepar, y el traumatis- la alata. Del mismo modo, si el traumatismo recae sobre el mo del nervio torcico toracodorsal o subescapular encargado de inervar al dorsal largo de C. Bell, durante ancho si se asocia a una mastectoma radical se produciel vaciamiento axilar, r una imposibilidad en la accin de trepar. Finalmente, la produce una parlisis del alteracin del nervio intercostobraquial condiciona hipoesserrato mayor con apari- tesia/anestesia de la piel del fondo de la axila y cara supecin de una scapula alata ro-externa del brazo.

FLUJO LINFTICOLos estudios realizados mediante inyeccin de colorantes demuestran que los finos linfticos del corion son valvulados por lo que el flujo acompaante del parnquima lobular y paralelo a las venas tributarias, que ha de alcanzar los ganglios regionales, es unidireccional desde la superficie a la profundidad. La diseminacin metastsica acontece predominantemente por vas34

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linfticas que presentan una rica y extensa arborizacin multidireccional a travs de la piel y tejido intraparenquimatoso. Se ha venido aceptando que, en condiciones normales, la va linftica principal de la mama se realiza por dos colectores que, nacidos en el plexo subareolar, discurren latero-cranealmente para alcanzar la axila. En ella, los estudios halstedianos hicieron pensar que la afectacin ganglionar podra llevarse a cabo de una manera escalonada y progresiva desde los grupos perifricos a los centrales y subclaviculares del pice axilar. Trabajos de fines del pasado siglo parecen confirmar esta opinin al comprobarse que slo un 2% son metstasis en salto que rompen esta secuencia. En condiciones patolgicas, y como consecuencia de la obstruccin del flujo por procesos inflamatorios o neoplsicos, la linfa puede soslayar los ganglios afectos y originar una inversin del flujo, caminar con canales anastomticos u ocasionar un drenaje multidireccional. Igualmente, los linfticos que siguen a las venas en su recorrido pueden vaciarse directamente en ellas sin pasar por los ganglios. Si el flujo linftico preferencial hacia la axila es observado en lesiones anterolaterales y superiores del trax, el conocimiento del primer ganglio afecto de tumoracin (ganglio centinela) podra resultar altamente representativo del estado axilar y por ello, al ser negativo, hacer innecesaria la limpieza de la axila. Otras rutas de drenaje linftico de la mama han sido identificadas como pueden ser la va transpectoral y retropectoral, la mamaria interna, la abdominal, la supraclavicular o hacia la axila contralateral. Linfticos de la va transpectoral alcanzan los ganglios de Rotter desde donde, siguiendo la arteria acromiotorcica, terminan en el grupo apical. Los linfticos retropectorales drenan la porcin supero-interna de la mama, alcanzan lateralmente al pectoral mayor y finalizan en los ganglios apicales. Esta va, que aparece en un tercio de los individuos, es el mecanismo ms directo de llegada de linfa al grupo subclavicular. Es un hecho la presencia de metstasis del cncer mamario en los ganglios mamarios internos. Localizados en el espacio retroesternal, sobre la fascia endotorcica, se sitan paralelos a la arteria mamaria interna. Reciben aferentes de la porcin medial de la mama, aunque pueden aceptar linfa desde cualquier cuadrante. Eventualmente pueden derivar el flujo a los ganglios subclavios, pero ms frecuentemente lo hacen en los grandes colectores del cuello. Estudios recientes indican que cuando los ganglios mamarios internos estn afectados por tumor, los axilares tambin suelen estarlo. Ocasionalmente, linfticos mamarios alcanzan ganglios intercostales prximos a las cabezas costales desde donde, siguiendo las arterias intercostales posteriores, atraviesan la vaina del recto anterior o el plexo subperitoneal para continuar con los ganglios supradiafragmticos, que tambin reciben colectores hepticos a travs del ligamento falciforme. Se haba descrito la posible invasin de los ganglios supraclaviculares sin estacin previa. Se trata de la va directa de Rouvire cuando indentific linfticos eferentes del grupo subclavio que alcanzan la cadena cervical transversa. Comunicaciones cruzadas, desde linfticos de cada mama atravesando la lnea media, pueden acceder a la axila contralateral (Figura 1.3).35

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Figura 1.3. Esquema de las rutas gangliolinfticas en el cncer de mama: A. Grupo ganglionar axilar central; B. Grupo branquial; S. Grupo subclavio; E. Grupo subescapular; M. Grupo mamario externo; MI. Grupo mamario interno; R. Ganglio de Rotter; H. Rutas hepticas; I. Ruta intercostal; CT. Conducto torcico (tomado de L. Tuca).

Segn las modernas tcnicas de linfoescintigrafa, la direccin preferente del drenaje linftico de todos los cuadrantes mamarios es hacia los ganglios

Todo parece indicar que, con las modernas tcnicas de linfoescintigrafa, la direccin preferente del drenaje linftico de todos los cuadrantes mamarios es hacia los ganglios axilares, siguiendo un dibujo sistemtico a travs de una supuestamente desorganizada masa de ganglios regionales. Existen rutas de drenaje alternativo, siendo la va accesoria ms importante la de la mamaria interna a la que suelen acceder lesiones supero-internas de la mama.

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