Capítulo 4 - ¿Debemos incorporar la cuantificación del ...

43© 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

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¿Debemos incorporar la cuantificación del HBsAg y el genotipo del virus de la hepatitis B en la práctica clínica?

Mar Riveiro-Barciela y María Buti

Resumen

El antígeno de superficie del virus de la hepatitis B es el principal marcador serológico de infección por el VHB desde su descubrimiento hace casi 50 años. En la actualidad, el HBsAg ha adquirido una relevancia especial, ya que se dispone de técnicas comerciales que permiten su cuantificación. Su importancia radica en que los niveles de HBsAg re-flejan la actividad transcripcional del ADN circular covalentemente cerrado, plantilla para la replicación viral en el núcleo de los hepatocitos, especialmente en pacientes HBeAg positivos. Actualmente, las guías de práctica clínica no recomiendan su uso rutinario. La utilidad principal de la cuantificación del HBsAg es la identificación precoz, la semana 12 de tratamiento, de qué pacientes no responderán al interferón pegilado, y por tanto, deben suspenderlo y evitar así los efectos adversos y los costes relacionados con el mismo. También podría ser útil para diferenciar entre el estado de portador inactivo e infección crónica activa con HBeAg negativo. Con respecto a los genotipos, existen 10 genotipos diferentes del VHB con una distribución geográfica específica, y más de 35 subtipos. En la práctica clínica su uso es muy limitado, siendo la principal indicación la de seleccionar pacientes infectados por el genotipo A, que son los mejores candidatos al tratamiento con interferón.

Palabras clave: hepatitis B, cuantificación HBsAg, genotipos, portadores inactivos, suspensión del tratamiento, tenofovir, entecavir, análogos de nucleósidos/nu-cleótidos.

INTRODUCCIÓN

Desde su descubrimiento por Blumberg en 1965, el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) se ha convertido en el marcador de infección por el virus de la hepatitis B (VHB)1. A pesar de su descubri-miento hace casi 50 años, los mecanismos de producción y secreción del HBsAg no están todavía bien establecidos. El VHB es

un pequeño virus ADN perteneciente a la familia Hepadnaviridae. Está formado por una partícula esférica de 42-45 nm, deno-minada «partícula de Dane», constituida por un envoltorio externo, una cubierta proteica que corresponde al HBsAg, un núcleo o proteína del core (HBcAg) y un genoma de ADN formado por una doble cadena circular de ADN incompleta de aproximadamente 3.200 nucleótidos de longitud2-4. El VHB, en su ciclo replicativo, tiene una variabilidad elevada con una tasa de sustitución de nucleótidos estimada de 1,4-3,2 × 10–5 por sitio y año5. Esta varia-bilidad se debe a errores de la actividad reparadora de las enzimas encargadas de

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este proceso, las transcriptasas inversas, durante el proceso de replicación viral. La variabilidad genómica ocasiona que exis-tan varios genotipos del VHB, subtipos y mutaciones en diferentes regiones, así como cuasiespecies. Los avances en las téc-nicas de biología molecular han permitido un mejor conocimiento de los genotipos y subtipos del VHB, y sus posibles impli-caciones epidemiológicas y clínicas. En la actualidad se reconoce la existencia de 10 genotipos diferentes del VHB, cada uno con una distribución geográfica caracterís-tica6, siendo el B y C predominantes en Asia, el D en el sur de Europa, el E en Áfri-ca, y el H y el F en Sudamérica7.

Además de la partícula completa de Dane, que es infecciosa, por microscopía electrónica se visualizan en el suero de los pacientes infectados por el VHB otras es-tructuras no infecciosas constituidas solo por HBsAg en una proporción unas 10.000 veces mayor que los virones completos: partículas filamentosas de 20 nm y partí-culas esféricas de 17-25 nm. La importan-cia de la cuantificación del HBsAg radica en que refleja la actividad transcripcional del ADN circular covalentemente cerrado (ADNccc), plantilla para la replicación viral en el núcleo de los hepatocitos8,9. Tanto los niveles de ADN del VHB como los del HBsAg fluctúan durante las fases de la infección crónica por el VHB: son muy elevados en la fase de inmunotolerancia y disminuyen con el paso de los años, a excepción de en las fases de reactivación. Los niveles del HBsAg están controlados, al menos en parte, por la cantidad de ADNccc intrahepático, así como por la respuesta inmunitaria específica contra las proteínas de la envoltura del VHB. Por tanto, cambios en los niveles del HBsAg pueden ser útiles como sucedáneos de los cambios del ADNccc en el hígado y del nú-mero de hepatocitos infectados, especial-mente en pacientes HBeAg positivos, en quienes existe una mayor correlación entre ambos10-14. La incorporación en los últimos

años de técnicas comerciales que permiten la cuantificación de los niveles de HBsAg ha propiciado su estudio como posible biomarcador pronóstico. Sin embargo, se debe tener en cuenta que hay ciertos factores que influyen en su interpretación; uno de los más relevantes a este respecto es el genotipo del VHB o el antígeno «e».

Esta revisión está enfocada en la posi-ble relevancia clínica actual tanto de los niveles de HBsAg como de los genotipos del VHB.

NIVELES DE HBsAg

Técnicas de laboratorioLas primeras técnicas de radioinmunoa-nálisis y enzimoinmunoanálisis para la determinación del HBsAg se desarrollaron en los años setenta. Desde entonces han aparecido diferentes ensayos serológicos que son capaces de medir de forma cua-litativa los valores de HBsAg con elevadas sensibilidad y especificidad. El HBsAg es el marcador de laboratorio más importante en el diagnóstico de la infección aguda y crónica por el VHB, y habitualmente es detectable a las 6-10 semanas de la ex-posición al virus. La detección en suero se efectúa mediante enzimoinmunoa-nálisis que utilizan anticuerpos frente al determinante «a» del HBsAg de elevadas especificidad (99,5%) y sensibilidad (< 0,15 ng/ml), lo que ha permitido dis-minuir sensiblemente el período ventana de la infección. La presencia del HBsAg es un signo de producción de la envuelta vírica, pero no constituye un marcador de replicación viral al ser positivo en todos los portadores crónicos de la infección, independientemente de la actividad de la misma. En los últimos años se han desa-rrollado ensayos capaces de cuantificar los valores de HBsAg. En el momento actual se dispone de diferentes ensayos automati-zados en los sistemas ARCHITECT® Inte-grated System (Abbott), Elecsys® HBsAg II (Roche), ADVIA Centaur® HBsAg (Bayer)

Capítulo 4 ¿Cuantificación del HBsAg y genotipo del VHB en la práctica clínica? 45©

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y Hepanostika® (Biomerieux). De todos ellos, el más utilizado y con más infor-mación clínica disponible es la cuanti-ficación del HBsAg mediante el sistema ARCHITECT® de Abbott15-18.

La determinación cuantitativa de los niveles de HBsAg se efectúa de forma to-talmente automatizada; a este respecto, hay que tener en cuenta que las técnicas de detección quimioluminiscente que se utilizan actualmente por su alta sensibi-lidad presentan un rango de linealidad relativamente corto (p. ej., ARCHITECT® de Abbott, hasta 250 UI/ml). El sistema Elecsys® de Roche tiene una linealidad inferior a ARCHITECT®, de 130 UI/ml. Este hecho es importante debido a la habitualmente elevada concentración de HBsAg, por lo que se requiere el uso de diluciones elevadas de la muestra sérica para obtener resultados cuantitativos. La determinación de los niveles de HBsAg es técnicamente más sencilla y de menor cos-te (20 veces menos) que la determinación de los niveles de ADN del VHB, y de ex-tremada sensibilidad.

HBsAg en la historia natural de la infección por el virus de la hepatitis BHepatitis crónica B con HBeAg positivoTal y como se resume en la tabla 4-1, diferen-tes estudios han mostrado la evolución de los niveles de HBsAg en las diferentes fases de la infección por el VHB, los cuales son más elevados en la fase de inmunotolerancia que en la de aclaramiento inmunitario en todos los genotipos. Algunos de los estudios reali-zados en países asiáticos, donde los genotipos predominantes son el B y el C, han mostrado diferencias en los niveles de HBsAg estadís-ticamente significativas entre estas dos fases de la enfermedad, al ser los niveles de HBsAg de aproximadamente 5 log UI/ml en los paciente inmunotolerantes y de entre 3 y 4 log UI/ml en los sujetos en fase de aclaramien-to inmunitario13. También en los estudios realizados en Europa los niveles de HBsAg fueron superiores en los inmunotoleran-tes10,12. Por esta razón, la presencia de niveles de HBsAg superiores a 100.000 UI/ml se con-sidera sugestiva de inmunotolerancia y cons-tituye una herramienta útil para diferenciar

HCB, hepatitis crónica B; N, número de pacientes; ND, no disponible.

TABLA 4-1. Cuantificación de los niveles de HBsAg según el genotipo y la fase de la infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB)

Autor, añoGenotipo del VHB

Tolerancia inmunitaria (HBsAg log IU/ml)

Aclaramiento inmunitario (HBsAg log IU/ml)

Portador inactivo (HBsAg log IU/ml)

HCB HBeAg negativo (HBsAg log IU/ml)

Nguyen, 201010 B/C (100%) N = 324,53

N = 554,03

N = 502,86

N = 833,35

Thompson, 201011

B (47%)C (40%)D (11%)

— N = 719,5

N = 21/57*1,64

Jaroszewicz, 201012

A (17%)†

B/C (7%)D (40%)

N = 304,96

N = 484,37

N = 683,09

N = 683,87

Chan, 201113 C (58%) N = 74,97

N = 253,78

N = 222,24

N = 462,98

Kim, 201014 ND‡ N = 564,29

N = 1503,64

N = 2742,05

N = 1653,23

*Los datos de los pacientes HBeAg negativos (21 portadores inactivos y 57 con hepatitis crónica activa) se mostraron de forma conjunta.

†No se realizó determinación del genotipo hasta en el 34% de los pacientes.‡Los datos sobre el genotipo del VHB no estaban disponibles, pero estudios previos mostraron que el 98-100%

de los habitantes de Corea portadores del VHB estaban infectados por el genotipo C.


esta fase de la de aclaramiento inmunitario en pacientes HBeAg positivos con niveles nor-males de transaminasas y carga viral elevada. Además, en los pacientes HBeAg positivos, se objetivó una correlación positiva entre los niveles de HBsAg y de ADN del VHB en suero (r = 0,69), y también con los niveles de ADNccc intrahepático (r = 0,71)11, lo cual pone de manifiesto la utilidad del HBsAg como marcador de replicación del VHB.

En los pacientes HBeAg positivos tam-bién se ha postulado que los niveles de HBsAg podrían ser útiles como marcadores de lesión hepática. Un estudio realizado en Asia que incluyó 56 pacientes mostró que el punto de corte de 4,4 log UI/ml (25.000 UI/ml) de HBsAg diferenciaba entre fibro-sis no significativa (escala de Ishak ≤ 1) y significativa (escala de Ishak > 1), con un valor predictivo positivo y negativo del 92,7 y del 60%, respectivamente19. Otro trabajo realizado en Francia por el grupo de Mar-cellin et al. demostró una correlación entre los niveles de HBsAg y el grado de lesión hepática (r = 0,43); así, menores niveles de HBsAg se correlacionaron con un mayor grado de fibrosis en la biopsia hepática20. En este mismo estudio, se propuso el punto de corte de 3,85 log UI/ml para identificar a los pacientes con genotipo B o C con fi-brosis significativa (escala de Ishak > 1), aunque este dato debe ser interpretado con cautela, ya que procede de un subgrupo de tan solo 36 pacientes20.

Hepatitis crónica B con HBeAg negativoEn los pacientes con HBeAg negativo, una de las dificultades en la práctica clínica ha-bitual es su identificación como portado-res inactivos, definidos como aquellos con niveles persistentemente normales de ALT, ADN del VHB de menos de 2.000 IU/ml y ausencia de fibrosis hepática significativa. Los pacientes con hepatitis crónica HBeAg negativos pueden presentar oscilaciones tanto en los niveles de ALT como en los de ADN del VHB, que puede llegar a estar por debajo de 2.000 UI/ml, por lo que en oca-

siones se requieren múltiples determinacio-nes analíticas o la realización de una biopsia hepática para su correcta clasificación. Co-mo recoge la tabla 4-1, los niveles de HBsAg tienden a ser inferiores en los portadores inactivos que en los pacientes con hepatitis crónica HBeAg negativos, en los estudios realizados tanto en Asia como en Europa. A este respecto, un estudio prospectivo reali-zado en Italia con más de 200 pacientes in-fectados por el genotipo D mostró que la com-binación de HBsAg menor de 1.000 UI/ml y ADN del VHB menor de 2.000 UI/ml en una única determinación analítica cla-sificaba a los pacientes como portadores inactivos con un valor predictivo positivo del 87,9% y un valor predictivo negativo del 96,7%21. En otro trabajo realizado en Francia, con 122 pacientes infectados por los genotipos A-E, la combinación de ADN del VHB menor de 2.000 UI/ml y HBsAg menor de 2.000 UI/ml presentó un valor predictivo positivo para la identificación de verdaderos portadores inactivos.

Asimismo, en los portadores inactivos también se han propuesto los niveles de HBsAg como una herramienta útil para predecir qué pacientes presentarán elimi-nación espontánea del HBsAg. Por ejemplo, en un estudio realizado en China con 103 pacientes seguidos a lo largo de 11 años, el punto de corte de HBsAg menor de 100 IU/ml presentó una sensibilidad del 75% y una especificidad del 91% para predecir qué pacientes con seroaclaramiento espontáneo del HBsAg22, y en otro realizado en Taiwán, la presencia de HBsAg menor de 100 UI/ml al año de la seroconversión espontánea se aso-ció con una probabilidad 24 veces mayor de perder el HBsAg en comparación con los sujetos con HBsAg mayor de 1.000 UI/ml23. Por tanto, los datos de mayor proba-bilidad de eliminación espontánea del HBsAg se centran principalmente en pa-cientes infectados por los genotipos B o C. Recientemente, en Alemania, en una co-horte de 650 sujetos HBeAg negativos sin criterios de tratamiento, se observó una


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mayor caída en los niveles de HBsAg en los pacientes con seroaclaramiento del HBsAg o que presentaban seroconversión a anti-HBs (2,33 y 3,76 log UI/ml, respec-tivamente), en comparación con los sujetos que no perdían el HBsAg. Sin embargo, debe puntualizarse que las tasas tanto de seroaclaramiento como de seroconversión fueron bajas (6 y 4%, respectivamente).

Utilidad de la cuantificación del HBsAg en la monitorización de pacientes tratadosDado que en los pacientes HBeAg positivos los niveles de HBsAg se correlacionan con los de ADNccc intrahepático, la disminu-ción en la cuantificación del HBsAg podría ayudar a identificar a los pacientes que res-ponderán al tratamiento con interferón pegilado, hecho que posteriormente se ha constatado en práctica clínica, pues se ha observado que los pacientes que responden al tratamiento (definido como seroconver-sión «e» y ADN del VHB < 2.000 UI/ml) son aquellos que presentaban disminu-ciones más importantes en los niveles de HBsAg24. Posteriormente, datos de un amplio ensayo clínico mostraron que los pacientes que no presentaban dis-minución en los niveles de HBsAg a las 12 semanas de tratamiento presentaban un 97% de posibilidades de no responder al tratamiento25, por lo que actualmente se aconseja no continuar el tratamiento con interferón pegilado en los pacientes HBeAg positivos que no presenten disminución en los niveles de HBsAg tras 12 semanas de tratamiento26. Por otro lado, caídas en los niveles de HBsAg con una cuantificación menor de 1.500 IU/ml a las 12 semanas de tratamiento se han asociado a altas tasas de seroconversión a anti-HBe27.

Con respecto a los pacientes HBeAg negativos, en una serie de 48 pacientes tratados durante 48 semanas se observó que una disminución mayor de 0,5 log de los niveles de HBsAg a las 12 sema-nas de tratamiento se asociaba con una

probabilidad de aproximadamente el 90% de respuesta virológica tras el tratamiento (ADN del VHB indetectable a los 6 meses de finalizado el tratamiento)28. Un factor relevante que se debe tener en cuenta en estos pacientes es el genotipo, ya que los ni-veles basales de HBsAg difieren en función de él, siendo superiores para el genotipo A que para el B, C o D29. También los nive-les de HBsAg al final de tratamiento entre respondedores y no respondedores fueron diferentes según el genotipo, siendo los puntos de corte menores de 400 UI/ml para el genotipo A, menores de 50 UI/ml pa-ra el B, menores de 75 UI/ml para el C y menores de 1.000 UI/ml para el D los que ofrecían mayor valor predictivo positivo de respuesta virológica a largo plazo (75, 47, 71 y 75%, respectivamente). También se ha postulado que la cinética de los niveles de HBsAg durante el tratamiento podría ser una herramienta útil en los pacientes HBeAg negativos. Así, la probabilidad de respuesta virológica es siete veces mayor en aquellos sujetos que presentaron una disminución superior al 10% en los niveles basales de HBsAg tras 24 semanas de trata-miento30, y niveles de HBsAg menores de 150 IU/ml a las 12 semanas de tratamiento en pacientes con genotipos B o C se aso-ciaron a un valor predictivo positivo y ne-gativo del 86 y el 85%, respectivamente, de presentar respuesta virológica posterior31. Sin embargo, la evidencia más sólida se obtuvo con la combinación de los niveles de HBsAg y ADN del VHB, ya que ninguno de los pacientes que no presentaron dis-minución de los niveles de HBsAg y en los que la caída del ADN del VHB fue menor de 2 log UI/ml presentó respuesta virológi-ca32, razón por la que en estos pacientes se aconseja no continuar con el tratamiento26.

Con respecto al tratamiento con análo-gos de nucleósidos/nucleótidos, diversos estudios han mostrado que en los pacientes tratados con entecavir y/o tenofovir se ob-servan caídas más importantes en los nive-les de HBsAg en los sujetos HBeAg positivos


que en aquellos con HBeAg negativo, es-pecialmente en quienes luego presentan seroconversión «e»33 o posteriormente se-roaclaran el HBsAg34. Sin embargo, a dife-rencia de lo descrito con el tratamiento con interferón pegilado, caídas precoces en los niveles de HBsAg no son predictoras de res-puesta virológica en los pacientes tratados con análogos de nucleósidos/nucleótidos.

Utilidad de la cuantificación del HBsAg en los pacientes que suspenden el tratamiento con análogos de nucleósidos/nucleótidosDesde que en el año 2012 Hadziyannis et al. describieran que 13 de 33 (39%) pacientes HBeAg negativos presentaron seroaclara-miento de HBsAg tras suspender la terapia con adefovir después de más de 4 años con carga viral indetectable35, muchas otras series han estudiado los posibles factores asociados a la pérdida del HBsAg o respuesta virológica mantenida (ALT normal y ADN del VHB < 2.000 UI/ml) tras la interrupción del tratamiento antiviral oral con análogos. Brevemente, entre los pacientes HBeAg ne-gativos, la presencia de cargas virales eleva-das (ADN del VHB > 2 × 105 UI/ml)36, re-sistencia previa a la lamivudina y niveles de HBsAg elevados al final de tratamiento con análogos se han asociado a mayores tasas de recidiva de la infección tras suspensión del tratamiento con análogos de nucleósi-dos/nucleótidos. En un estudio realizado en China dónde se incluyeron 41 pacientes HBeAg positivos y 43 HBeAg negativos, tan solo 1 de los pacientes con HBsAg menores de 100 UI/ml al final de tratamiento pre-sentó recidiva virológica37. Con respecto a los sujetos HBeAg positivos, la seroconver-sión persistente a anti-HBe también se ha asociado a diferentes variables, tales como el genotipo (los pacientes con genotipo C recidivan con mayor frecuencia que los que presentan el B)38, la edad más joven38-40, el mantenimiento más prolongado del trata-miento con análogos tras la seroconversión a anti-HBe38-40, la ausencia de resistencia a

la lamivudina37 y también la presencia de niveles de HBsAg menores de 100 UI/ml al final de tratamiento37.

GENOTIPOS DEL VIRUS DE LA HEPATITIS B

En la actualidad, las cepas virales del VHB se clasifican en 10 genotipos distintos de-signados con las letras A-J. Los genotipos del VHB se definen arbitrariamente por la existencia de una divergencia de más del 8% de nucleótidos en la secuencia completa del VHB entre los distintos grupos41-43. Ocho de estos 10 genotipos están bien caracterizados (A-H) y dos, los genotipos I y J, han sido descritos recientemente y están pendientes de confirmación definitiva. Además, exis-ten casi 40 subtipos del VHB, que son sub-grupos dentro del mismo genotipo que se definen por presentar una divergencia en la secuencia de nucleótidos del 4-7,5% res-pecto a la secuencia total del VHB. Antes de la existencia de las técnicas de biología mo-lecular, la clasificación del VHB se basaba en la heterogeneidad inmunológica del virus, por lo que existían diferentes serotipos que corresponden a los subtipos actuales. Desde la implantación de las técnicas de secuen-ciación del ADN, los diferentes genotipos se definen según los cambios de los aminoáci-dos de la región hidrofílica del VHB.

DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA DEL VIRUS DE LA HEPATITIS B

Los genotipos del VHB tienen una dis-tribución geográfica característica: el ge-notipo A es muy frecuente en Europa, es-pecialmente en el norte, pero también en África, la India y América; los genotipos B y C son prevalentes en la región del Sudeste Asiático; el genotipo D, en el sur de Euro-pa, Oriente Medio y la India; el genotipo E queda restringido al oeste de África; el genotipo F se localiza en América Central y Sudamérica; el genotipo G se ha identi-ficado en Francia, Alemania y EE. UU.; el


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genotipo H, en los indios americanos de América Central; el genotipo I se ha encon-trado en Vietnam y Laos, y el J, en la islas de Ryukyu en Japón44. Distintos estudios han demostrado que existe una estrecha relación entre la presencia de mutaciones en la región del precore, que impiden la ex-presión del HBeAg, y algunos genotipos del VHB. La mutación más frecuente en la región del precore es la sustitución de una guanina por una adenosina en el nucleó-tido 1989 que crea un codón de «parada». Esta mutación ocurre en los genotipos B, C y D, pero no en el genotipo A. Esta asociación explica la mayor prevalencia de pacientes con mutaciones precore en el área mediterránea y en el Sudeste Asiático, donde predominan los genotipos B, C y D. Sin embargo, la información sobre los genotipos es todavía muy incompleta. Los estudios incluyen escaso número de pa-cientes y no existe información sobre su distribución en muchos países.

Los subtipos se han identificado en la mayoría de los genotipos y también tienen una distribución geográfica. Los subtipos más estudiados son los del genotipo B, aunque se han descrito también en los genotipos A y C. Los subtipos Ba y Bj son relevantes. El subtipo Ba se debe a una re-combinación entre los genotipos B y C en países asiáticos, fundamentalmente China, mientras que el subtipo Bj, que no es una recombinación de los genotipos B y C, se detecta fundamentalmente en Japón. A su vez, los pacientes pueden estar infectados por más de un genotipo, lo que se conoce como «recombinación entre distintos ge-notipos». Por ejemplo, la infección por el genotipo G se asocia al genotipo A.

Se han descrito cuatro serotipos del VHB basados en los determinantes antigénicos del HBsAg: adr, adw, ayr y ayw. El deter-minante común es «a» mientras que d/y y r/w son subdeterminantes mutuamente excluyentes. En la tabla 4-2 se muestra la distribución geográfica de los genotipos, los subtipos y los serotipos del VHB.

TÉCNICA PARA LA DETERMINACIÓN DE LOS GENOTIPOS DEL VIRUS DE LA HEPATITIS B

Los genotipos del VHB pueden determi-narse mediante técnicas de secuenciación directa de todo el genoma del VHB, que actualmente constituyen el método de referencia (gold standard). Sin embargo, de forma rutinaria se secuencia una región del VHB, en general la región pre-S o S. En general, la región S está más conservada que la pre-S, y por ello es más adecuada para la determinación del genotipo, ya que proporciona resultados más fidedignos. Además, también pueden utilizarse otras técnicas:• Técnica de polimorfismos en la lon-

gitud de fragmentos de restricción (RFLP)41-43. Al igual que la secuencia-ción directa, también requiere de la presencia de ADN del VHB, que pre-viamente debe amplificarse mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La región del VHB más utilizada para la amplificación es la correspon-diente al gen S, aunque puede utilizarse cualquier fragmento del VHB con se-cuencias específicas que representen la diversidad del genoma viral completo. La secuenciación directa es la técnica de referencia, ya que permite, en una única prueba, la identificación de los genotipos del VHB y la caracterización de nuevos genotipos. Sin embargo, la técnica es complicada y precisa de una instrumentación compleja no dis-ponible en todos los laboratorios. Por el contrario, la técnica de RFLP es más sencilla, ya que emplea enzimas de res-tricción para identificar fragmentos de distintos tamaños que pertenecen a patrones característicos de los dis-tintos genotipos del VHB. Con este método, no obstante, es más difícil la clasificación de genotipos mixtos y la identificación de nuevos genotipos.


• Ensayo de hibridación diferencial ba-sado en sondas en línea (INNO-LIPA). Esta es una técnica comercial de uso fácil, rápido y específico que permite la detección de los seis genotipos del VHB en una sola determinación45.

• También existen técnicas de ELISA que utilizan anticuerpos monoclonales es-pecíficos de genotipo para epítopos de la región pre-S2 y técnicas de espec-trometría de masas.A diferencia de lo que sucede en la he-

patitis C, la determinación de los geno-tipos del VHB se considera todavía una

herramienta de investigación, utilizada únicamente en los centros especializados.

IMPACTO DE LOS GENOTIPOS DEL VIRUS DE LA HEPATITIS B EN LA HISTORIA NATURAL DE LA HEPATITIS B

Hepatitis agudaExisten pocos estudios realizados en pa-cientes con hepatitis aguda. Un estudio realizado en Europa muestra que el ge-notipo D es más frecuente en los pacien-tes con hepatitis aguda B que cronifican,

TABLA 4-2. Distribución geográfica de los genotipos, subgenotipos y serotipos del virus de la hepatitis B

Genotipo Subgenotipos Serotipo(s) Distribución geográfica

A A1 adw2/ayw2 África/India/Brasil/ArgentinaA2 adw2 Europa/Norteamérica/AustraliaA3 ayw1 África/Haití

B B1 adw2 JapónB2 adw2 ChinaB3 adw2 Indonesia/Filipinas/ChinaB4 ayw1/adw2 Vietnam/Camboya/FranciaB5 adw2

adr*Esquimales (inuits)

C C1 adr Tailandia/Vietnam/BirmaniaC2C3C4C5C6-C12

adradrayw2/ayw3adw2adr

Japón/China/Corea/Nueva Caledonia/PolinesiaAborígenes australianosFilipinas/IndonesiaIndonesia/Filipinas

C13-C15 adr IndonesiaC16 ayr* Indonesia

D D1 ayw2 Oriente Medio/Asia CentralD2 ayw3 Europa/Japón/LíbanoD3 ayw2/ayw3 UniversalD4 ayw2 Aborígenes australianos/Micronesia/PapúaD5 ayw3/ayw2 Nueva GuineaD6 ayw2 India

ayw4/adw3* Túnez/NigeriaE — ayw4 Europa/África CentralF F1 adw4 Argentina/Costa Rica/El Salvador/Alaska

F2 adw4 Nicaragua/Venezuela/BrasilF3 adw4 Venezuela/ColombiaF4 adw4

adw2/ayw4*Argentina

G — adw2 EE. UU./México/Alemania/Italia/Reino Unido/FranciaH — adw4 México/Japón/Nicaragua/EE. UU.I I1 adw2 Laos/Vietnam/China

I2 ayw2 Laos/India/VietnamJ — ayw3 Japón

*Serotipos poco frecuentes para ese genotipo.


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en comparación con el genotipo D. Sin embargo, en otro estudio realizado en Ja-pón, el genotipo A se asoció a una mayor tendencia a la persistencia y la cronicidad (23%), frente a los genotipos no A, como el B o el C, frecuentes en ese país y que tienen una tendencia a la cronicidad del 8,6%46.

Hepatitis crónicaSeroconversión a anti-HBe y pérdida del HBsAgDistintos estudios muestran que los pa-cientes infectados por el genotipo B tie-nen más probabilidades de seroconvertir a anti-HBe que los pacientes infectados por el genotipo C. Los pacientes con genoti-po C, por tanto, presentarían replicación viral activa durante más tiempo antes de la seroconversión y estarían más predis-puestos a desarrollar cirrosis e incluso carcinoma hepatocelular (CHC) que los pacientes infectados por el genotipo B47,48. En relación con otros genotipos existen escasos estudios. Un trabajo realizado en España no mostró diferencias en la tasa de seroconversión entre los genotipos A y D, mientras que el aclaramiento del HBsAg fue mayor y más persistente en pacientes infectados por el genotipo A49. Sin embar-go, los datos en pacientes caucásicos deben tomarse con cautela debido a los escasos estudios existentes.

Progresión de la infección y riesgo de carcinoma hepatocelularDistintos estudios realizados en Asia mues-tran que los pacientes con genotipo C tienen más posibilidades de progresar a cirrosis y desarrollar CHC que los sujetos con genotipo B. En un estudio realizado en Taiwán con 4.841 sujetos, los pacientes con genotipo C tenían niveles de ADN del VHB más elevados que los pacientes con genotipo B, y un riesgo 28 veces superior de desarrollar cáncer hepático50. En el es-tudio ERADICATE-B, que incluyó 2.688 pacientes de Taiwán, nuevamente el ge-notipo C se asoció a una mayor incidencia

de cáncer hepático51. Datos adicionales sugieren que la presentación del CHC puede estar influenciada por el genotipo viral. Los pacientes con genotipo B pre-sentarían cáncer hepático en edades menos avanzadas que los pacientes con genotipo C. En otros genotipos, la información es li-mitada, aunque parece que el genotipo F podría asociarse a una mayor tasa de CHC.

IMPACTO DEL GENOTIPO EN EL TRATAMIENTO ANTIVIRAL

El papel del genotipo en el tratamiento del VHB es diferente según el tipo de fármaco.

En pacientes tratados con interferón o interferón pegilado, el genotipo influye en la respuesta. Diferentes estudios han demostrado que la posibilidad de elimi-nar el HBeAg es superior en los pacientes con genotipos A y B que en los que pre-sentan genotipos D y C52,53. En ambos es-tudios existe una diferencia del 22-26% en la tasa de eliminación del HBeAg. En los genotipos A y D también existe una mayor tasa de eliminación del HBeAg para el genotipo A en comparación con el D (47 frente a 25%)54. Además, la posibilidad de eliminar el HBsAg también es superior en el genotipo A, comparado con otros genotipos55. En pacientes HBeAg negativos tratados con interferón también se observó una relación entre el genotipo del VHB y el aclaramiento del HBsAg, que fue del 20% para el genotipo A, del 9% para el genotipo C y del 6% para los genotipos B y D56. La influencia del genotipo del VHB sobre la respuesta virológica al tratamiento con análogos de nucleósidos es nula. Así, la supresión de la replicación viral ocurre de forma similar con cualquier genotipo del VHB. Sin embargo, parece que la eli-minación del HBsAg ocurre con mayor frecuencia en los pacientes con genotipo A, aunque los estudios no están diseñados para responder esta pregunta. En defi-nitiva, el futuro de la determinación de los genotipos del VHB dependerá de la


disponibilidad de test sencillos y asequi-bles, y de la relevancia de la información clínica que proporcionen en el manejo de los pacientes con hepatitis B.

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