Capítulo 40 Luxaciones de rodilla y fracturas de la rótula · de luxacion de esta articulación....

$: Capítulo 40 Luxaciones de rodilla y fracturas de la rótula · de luxacion de esta articulación. Si se pueden ha-cer sin retrasos prolongados, conviene sacarlas antes y después$
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I. Luxaciones de rodilla

A. Epidemiología

1. Las luxaciones de rodilla representan menos del 0,2% de las lesiones ortopédicas.

2. La incidencia reportada subestima claramente la real, porque entre el 20% y el 50% de las luxa-ciones de rodilla se reducen espontáneamente en el lugar del accidente.

B. Anatomía

1. La estabilidad de la rodilla la dan las articulacio-nes de los huesos y los estabilizadores ligamento-sos (Tabla 1).

2. Los cuatro estabilizadores ligamentosos principa-les de la rodilla son el ligamento cruzado anterior, el ligamento cruzado posterior, el ligamento late-ral interno y el ligamento lateral externo.

3. El complejo posteroexterno y el complejo poste-rointerno, al igual que los meniscos interno y ex-terno, añaden estabilidad a la rodilla.

4. El complejo posteroexterno lo forman el ligamen-to lateral externo, la cintilla iliotibial, el ligamen-to popliteoperoneo y el tendón poplíteo.

5. La relativamente alta incidencia de compromi-so neurovascular en las luxaciones de rodilla se explica por las particularidades anatómicas de la zona (Figura 1).

a. La arteria poplítea cruza el canal de los aduc-tores, donde está relativamente sujeta, y sigue distalmente por detrás del arco fibroso del músculo sóleo.

b. El nervio peroneo común discurre por el bor-de inferior del bíceps femoral y continúa dis-talmente contorneando la cabeza del peroné. La rama tibial se origina a una altura variable pero pasa por la fosa poplítea. Esto hace que el nervio peroneo común esté más sujeto y sea más fácil que se lesione.

C. Mecanismos de la lesión

Capítulo 40

Luxaciones de rodilla y fracturas de la rótulaJohn T. Riehl, MD; Joshua Langford, MD; Kenneth J. Koval, MD

El Dr. Langford o alguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías por consultoría o son empleados de Stryker y de International Fixation Systems; y poseen accio-nes u opciones sobre acciones de Internal Fixation Systems y del Institute for Better Bone Health. El Dr. Koval o alguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías de Bio-met; pertenecen al grupo de oradores o han hecho pre-sentaciones científicas remuneradas para Biomet y Stryker; han recibido estipendios por consultoría o son empleados de Biomet; y han sido miembros del comité directivo, pro-pietarios o asesores de la American Academy of Orthopae-dic Surgeons y de la Orthopaedic Trauma Society. Ni el Dr. Riehl ni ninguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías ni tienen acciones u opciones sobre acciones de ninguna compañía ni institución relacionadas directa o in-directamente con el tema de este capítulo.

Tabla 1

Estructuras no óseas que estabilizan la rodillaEstructura Función

Ligamento cruzado anterior

Primaria: se opone al desplazamiento anterior de la tibia sobre el fémur

Secundaria: contrarresta los desvíos en varo/valgo en extensión máxima

Ligamento cruzado posterior

Primaria: se opone al desplazamiento posterior de la tibia sobre el fémur

Secundaria: se opone a la rotación externa de la tibia

Ligamento lateral interno

Contrarresta los desvíos en valgo

Complejo posterointerno

Contrarresta los desvíos en valgo

Ligamento lateral externo

Contrarresta los desvíos en varo

Complejo posteroexterno

Se opone al desplazamiento posterior, la rotación externa y la angulación en varo de la tibia

3: Traum

atolo

gía

Sección 3: Traumatología

AAoS Comprehensive orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy of orthopaedic Surgeons 438

3: Traumatología

no óseas, su función y las maniobras para exami-nar cada una de ellas. A continuación se resumen estas estructuras y las evaluaciones que señalan su lesión.

a. Ligamento cruzado anterior: prueba de Lach-man es positiva.

b. Ligamento cruzado posterior: prueba del ca-jón posterior es positiva.

c. Ligamento lateral interno: laxitud en valgo en flexión a 30°.

d. Complejo posterointerno: prueba del cajón posterointerno es positiva.

1. Las lesiones de alta energía incluyen las debidas a accidentes de tráfico, caídas desde altura y acci-dentes laborales.

2. Las lesiones de baja energía son las deportivas, casi siempre con un componente de rotación.

3. Las lesiones de muy baja energía son las que apa-recen en traumatismos aparentemente triviales en pacientes con obesidad mórbida.

D. Evaluación clínica

1. En los mecanismos de alta energía puede haber otras lesiones. Su evaluación debe hacerse según el protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Sup-port).

2. Debe sospecharse luxacion de rodilla en pacientes con hematomas alrededor de la rodilla, contusio-nes y gran laxitud. Además, cualquier paciente con dos o más lesiones ligamentosas o con ciertas frac-turas en la zona de las rodillas debe de ser evaluado por una posible luxación de rodilla.

3. Es de la máxima importancia la evaluación neu-rovascular completa. Se valora la simetría de los pulsos y, si son simétricos, calculando el índice to-billo/brazo (ITB). Si los resultados son normales, hay que repetir la evaluación neurovascular a in-tervalos frecuentes. La exploración neurovascular debe hacerse antes y después de la reducción, si es posible.

4. La evaluacion de los ligamentos debe hacerse de forma sistemática para identificar cuáles están afectados y cuáles indemnes. En la Tabla 2 se enu-meran las estructuras estabilizadoras de la rodilla

Figura 1 Ilustración que muestra la anatomía posterior de la rodilla. Apréciese la relación entre la arteria poplítea y los nervios ciático poplíteo interno (ti-bial) y ciático poplíteo externo (peroneo común). (Reproducida con la debida autorización de Good L, Johnson RJ: The dislocated knee. J Am Acad Orthop Surg 1995;3:284-292.)

Tabla 2

Estructuras no óseas que estabilizan la rodilla y maniobras para explorar su estabilidadEstructura Maniobra

Ligamento cruzado anterior

Lachman: con la rodilla en flexión a 20°, el explorador intenta mover la tibia hacia adelante

Ligamento cruzado posterior

Cajón posterior: con la rodilla en flexión a 90°, el explorador intenta mover la tibia hacia atrás

Ligamento lateral interno

Valgo forzado: con la rodilla en flexión a 30°, el explorador intenta forzar la rodilla en valgo

Complejo posterointerno

Cajón posterointerno: con la rodilla a 0° y en flexión a 30°, el explorador intenta forzar la rodilla en valgo

Ligamento lateral externo

Varo forzado: con la rodilla en flexión a 30°,el explorador intenta forzar la rodilla en varo

Complejo posteroexterno

Cajón posteroexterno: con la rodilla en flexión a 90° y rotación externa a 15° con el pie apoyado sobre la mesa, el explorador intenta empujar la rodilla por detrás

Varo forzado a 0° y 30°: con la rodilla a 0° y en flexión a 30°, el explorador intenta forzar la rodilla en varo en ambas posiciones

Rotación externa: con las rodillas en flexión a 30°, se rotan hacia afuera ambas tibias; el giro de 10° a 15° mayor en el lado afecto indica lesión del ligamento cruzado posterior. La mayor rotación externa de la tibia en flexión a 30° y a 90° señala lesión combinada del complejo posteroexterno y del ligamento cruzado posterior

Capítulo 40: Luxaciones de rodilla y fracturas de la rótula


3: Traumato

logía

5. Las lesiones vasculares pueden aparecer tardía-mente.

6. La arteriografía es innecesaria si la exploración física es normal y el ITB también (> 0,8).

7. En casos de lesión vascular evidente con compro-miso agudo de la extremidad, es preciso intervenir urgentemente. Si hay que practicar arteriografía, el quirófano es el lugar más apropiado.

8. La indicación principal de la arteriografía es la presencia de signos de afectación vascular sin is-quemia que comprometa urgentemente la viabili-dad de la extremidad.

9. La reconstrucción vascular suele hacerse con in-jertos de vena safena invertida.

10. Deben practicarse fasciotomías profilácticas si el tiempo de isquemia caliente se prolonga por más de seis horas.

G. Lesiones neurológicas

1. Su incidencia va desde el 10% al 42%.

2. La afectación del nervio peroneo común es más frecuente que la del nervio tibial; suele relacionar-se con luxaciones posterolaterales.

3. La recuperación del nervio peroneo, si se da, co-mienza generalmente a los tres meses del acciden-te y se acompaña de signo de Tinel positivo.

4. La observación es el tratamiento de elección en los casos de parálisis incompleta del nervio peroneo.

5. Si se practica estudio electromiográfico, hay que hacer el primero a las 4-6 semanas del accidente y repetirlo a los tres meses.

6. Puede practicarse transposición del nervio tibial posterior como procedimiento de reconstrucción diferido para recuperar la flexión dorsal activa.

H. Estudios de imagen

1. Se deben obtener radiografías anteroposterior y lateral de rodilla en todos los casos de sospecha de luxacion de esta articulación. Si se pueden ha-cer sin retrasos prolongados, conviene sacarlas antes y después de cualquier intento de reducción.

2. La resonancia magnética se utiliza para estudiar las lesiones de los ligamentos, la cápsula, los me-niscos, cartílagos y demás tejidos blandos, lo que ayuda a plantear el tratamiento quirúrgico. Debe practicarse lo antes que sea logísticamente posible sin comprometer la seguridad.

3. Algunos autores proponen la angiografía por reso-nancia magnética como alternativa más sencilla a la arteriografía tradicional en el escenario agudo. Por las mismas razones de rapidez y precisión, son cada vez más los centros que optan por la angiografía por tomografía computarizada como método de estudio vascular agudo en las luxaciones de rodilla.

e. Ligamento lateral externo: laxitud en varo en flexión a 30°.

f. Complejo posteroexterno: prueba del cajón posteroexterno es positiva.

g. Para distinguir entre las lesiones del complejo posteroexterno y de las combinadas del com-plejo posteroexterno/ligamento cruzado pos-terior: prueba de rotación externa positiva (el aumento de la rotación externa de la tibia en flexión a 30° indica lesión del complejo poste-roexterno; el aumento de la rotación externa de la tibia en flexión a 30° y 90° indica lesión combinada del complejo posteroexterno y del ligamento cruzado posterior).

h. Lesión conjunta de un ligamento lateral, uno o los dos ligamentos cruzados y la cápsula: laxi-tud en varo/valgo en extensión máxima de la rodilla.

i. Lesión conjunta del ligamento cruzado poste-rior, del complejo posterointerno, del comple-jo posteroexterno y de la cápsula posterior: la prueba de ascenso del talón en posición supina es positiva.

E. Lesiones asociadas

1. Lesiones vasculares.

2. Lesiones neurológicas.

a. Neuroapraxia (elongación).

b. Axonotmesis (rotura axonal, endoneuro in-demne).

c. Neurotmesis (sección transversal completa).

3. Lesiones condrales y meniscales.

4. Lesion de la cápsula.

a. Impide la reconstrucción artroscópica inmediata.

b. Puede provocar tumefacción severa.

5. Síndrome compartimental.

6. Fractura.

F. Lesiones vasculares

1. La incidencia publicada es del 16% al 64%.

2. Los signos evidentes de lesión vascular (asimetría de los pulsos tras la reducción, hemorragia activa, hematoma en expansión) exigen consulta inme-diata con el cirujano vascular.

3. Posibles lesiones: sección transversal, contusión, desgarro de la íntima, formación de trombos. La exploración física inicial puede ser normal aun si hay desgarros de la íntima, pero éstos pueden pro-gresar y causar oclusión completa de la arteria.

4. El tiempo de isquemia caliente prolongado es uno de los principales factores de riesgo de amputa-ción.



3: Traumatología

M. Rehabilitación postoperatoria

1. No debe caminar con carga durante seis semanas y la rodilla debe mantenerse en extensión completa.

2. A las seis semanas se comienza con movimientos de la rodilla y carga de peso progresivos, con las férulas aún puestas. La cinesiterapia en cadena ci-nética cerrada se comienza en este momento.

3. A las 10 semanas pueden retirase las rodilleras.

4. El retorno sin restricciones a las actividades físi-cas (deporte, trabajos pesados) generalmente tar-da unos nueve meses.

N. Complicaciones y secuelas

1. Rigidez.

a. Puede deberse a osificación heterotópica en los alrededores de la cápsula.

b. Es habitual perder los últimos grados de la ex-tensión y unos 10° a 15° de flexión terminal.

c. Si la rigidez es muy limitante, puede estar indi-cada la liberación de las adherencias mediante manipulación con anestesia o con intervención quirúrgica. La resección está indicada si la ri-gidez se debe a osificación heterotópica.

2. Inestabilidad residual (a menudo debido a que no se reconocen y tratan en su momento todos los componentes de la lesión inicial).

3. Osteonecrosis del cóndilo interno femoral.

4. Alteraciones sensitivomotoras.

5. Lesiones neurovasculares o fractura de la meseta tibial iatrogénicas.

II. Fracturas de la rótula

A. Epidemiología

1. Las fracturas de la rótula se dan con más frecuen-cia en personas de 20 a 50 años.

2. La proporción de varones a mujeres es de 2:1.

3. Las fracturas de la rótula representan el 1% de las lesiones óseas.

B. Anatomía (Figura 2)

1. La rótula es el hueso sesamoideo más grande del cuerpo humano.

2. La posición subcutánea de la rótula y las potentes fuerzas que la rodean en la articulación de la ro-dilla la hacen más propensa a lesionarse.

3. La rótula tiene siete carillas; el polo inferior se llama vértice.

4. La parte proximal de la rótula está recubierta por el cartílago articular más grueso del cuerpo. El vértice está desprovisto de cartílago articular.

I. Clasificación: Las luxaciones de rodilla suelen clasi-ficarse en función de la dirección del desplazamiento de la tibia respecto del fémur.

1. Las luxaciones anteriores, las más frecuentes, se de-ben a lesiones por hiperextensión. Con frecuencia se asocian a desgarros de la arteria poplítea.

2. Las luxaciones posteriores las causan fuerzas pos-teriores sobre la porción proximal de la tibia (p. ej., lesiones por el salpicadero). Pueden provocar sección transversal de la arteria poplítea y rotura de los mecanismos extensores de la rodilla.

3. También puede haber luxaciones laterales, inter-nas y rotatorias.

4. Este sistema de clasificación no contempla las le-siones asociadas ni las luxaciones que se reducen espontáneamente.

J. Reducción cerrada

1. La reducción cerrada se practica una vez explo-rados a fondo el sistema vascular y el nervioso y realizadas las radiografías.

2. La maniobra de reducción son: tracción axial del miembro con translación de la tibia en la direc-ción apropiada.

3. En las luxaciones posterolaterales en las que el cóndilo interno femoral se mete en la cápsula interna (signo del hoyuelo), deben evitarse ma-niobras de reducción cerrada, pues con mucha frecuencia se acompaña de necrosis cutánea. La reducción abierta de urgencia es lo aconsejable en estos casos

4. Tras la reducción, debe colocarse una férula o una rodillera para inmovilizar la articulación. Si la re-ducción no se mantiene sin la férula, está indica-da la fijación externa, especialmente en pacientes obesos.

K. Tratamiento quirúrgico

1. La intervención quirúrgica está indicada en la fase aguda en todo paciente físicamente activo sin en-fermedades asociadas que la impidan. En la fase crónica, el tratamiento quirúrgico está indicado si hay inestabilidad de la rodilla sin artrosis signifi-cativa.

2. Es obligatorio corregir a la vez las lesiones asocia-das de los complejos posteroexterno y posteroin-terno para conseguir resultados adecuados con las reconstrucciones de los ligamentos cruzados anterior y posterior.

3. El momento y la técnica de la reconstrucción de los ligamentos dependen de la preferencia del ci-rujano.

L. El tratamiento no quirúrgico está indicado en pacien-tes con contraindicaciones para la intervención y en los menos activos físicamente.



3: Traumato

logía

1. Deben practicarse radiografías anteroposterior y lateral. También son útiles las proyecciones obli-cuas. Las placas laterales permiten valorar el es-calón articular y deben obtenerse con la rodilla en flexión a 30°.

2. La rótula bipartita se diferencia de las fracturas en que los bordes son lisos y regulares. Con fre-cuencia, la rótula bipartita es bilateral y afecta a la zona superoexterna.

F. Las fracturas de la rótula se clasifican según el patrón de la fractura en transversales, verticales, conminutas, osteocondrales, en guante o marginales (Figura 3).

G. Tratamiento

1. La reducción anatómica de la superficie articu-lar es fundamental. Puede valorarse el grado de reducción palpando a través de los defectos del retináculo, con artrotomía quirúrgica o mediante radioscopia.

2. Las indicaciones de tratamiento quirúrgico inclu-yen las fracturas abiertas, la disfunción del me-canismo extensor, el escalón articular de más de 2 mm y la separación articular de 3 mm o más.

3. Si se opta por el tratamiento no quirúrgico, la ro-dilla se mantiene en extensión casi completa du-rante 4-6 semanas. A la semana del accidente se comienza con los ejercicios isométricos de cuádri-ceps y levantamiento de la pierna extendida.

4. Opciones de estructuras de fijación

a. Dos agujas de Kirschner longitudinales con anclajes de tipo obenque mediante alambres de acero inoxidable de 18 G en forma de 8;

5. La rótula bipartita es más frecuente en la zona superoexterna.

6. La rótula aumenta la potencia del mecanismo extensor de la rodilla en un 50%, pues alarga el brazo de palanca desplazándolo hacia adelante y alejándolo del centro de rotación de la rodilla.

7. Su irrigación procede de las arterias geniculares.

C. Mecanismos de lesión

1. Golpe directo (p. ej., caída): provoca un patrón de fractura simple o conminuta.

2. Indirecto (más frecuente): se debe a contracción excéntrica; típicamente produce un patrón de fractura transversal.

D. Evaluación clínica

1. Deben inspeccionarse cuidadosamente los tejidos blandos a la búsqueda de heridas, abrasiones y equimosis.

2. Debe evaluarse la limitación a la extensión y la capacidad de levantar las piernas rectas.

3. Deben palparse eventuales defectos del mecanis-mo extensor.

4. Si la exploración está limitada por dolor, la inyec-ción intraarticular de un anestésico local puede facilitarla.

E. Estudio radiológico

Figura 2 Ilustración que muestra la anatomía del mecanis-mo de extensión de la rodilla. (Reproducida con la debida autorización de Matava MJ: Patellar ten-don ruptures. J Am Acad Orthop Surg 1996;4:287-296.)

Figura 3 Ilustración que muestra la clasificación de las frac-turas de rótula en función de la configuración de las líneas de fractura. (Reproducida con la debida autorización de Cramer KE, Moed BR: Patellar fractures: Contemporary approach to treatment. J Am Acad Orthop Surg 1997;5:323-331.)



3: Traumatología

6. En algunos casos no queda otra opción que la patelectomía total. En una serie de patelectomías totales se encontraron mejores resultados con el adelantamiento del vasto interno.

7. En el postoperatorio debe mantenerse la inmo-vilización en extensión durante 4-6 semanas. Se permite cargar peso en extensión máxima desde el principio.

H. Complicaciones

1. El dolor por el material implantado (en algunas series es más del 50% de los casos) es la razón más probable de necesitar reintervención.

2. Limitación del rango de movimiento (especial-mente la flexión máxima de la rodilla).

3. Infección (3%-10%).

4. Pérdida de la reducción (0%-20%); es más fre-cuente en huesos osteoporóticos.

5. Artrosis postraumática (50%).

6. Osteonecrosis.

7. No consolidación (1% a 3%).

Agradecimientos

Los autores quieren agradecer al Dr. Stanley J. Kupis-zewski por su contribución en este capítulo.

puede colocarse un segundo alambre alrede-dor de la rótula configurado como cerclaje.

b. Tornillos canulados paralelos con un alambre de acero inoxidable de 18 G en forma de 8. Las puntas de los tornillos no deben sobrepa-sar el borde de la rótula.

c. Alambres o tornillos con alambre trenzado a tensión en forma de 8 (Figura 4).

d. Pueden necesitarse placas o tornillos minifrag-mento en ciertos tipos de fractura o en casos de reoperación.

e. Las suturas y los implantes biodegradables han demostrado utilidad en algunos estudios clínicos.

5. En los casos de gran fragmentación puede no ser posible conseguir una fijación adecuada. En estos casos se practica patelectomía parcial conservan-do el mayor trozo de rótula que sea razonable-mente posible y se sutura al fragmento restante el tendón rotuliano, a la vez que se repara el retiná-culo (Figura 5).

a. Indicación de patelectomía parcial: cuando hay un fragmento grande recuperable y otros pequeños polares muy fragmentados que no pueden reconstruirse.

b. El tendón debe suturarse cerca de la superficie articular para evitar que la rótula quede ladeada.

Figura 4 Imagen radioscópica lateral que muestra una fractura de rótula con desplazamiento tratada con tornillos roscados y bandas de tensión.

Figura 5 Ilustración que muestra la técnica de la patelec-tomía parcial. El ligamento se sutura al fragmen-to rotuliano restante. (Adaptada con la debida autorización de Cramer KE, Moed BR: Patellar fractures: Contemporary approach to treatment. J Am Acad Orthop Surg 1997;5:323-331.)



3: Traumato

logía

Melvin JS, Mehta S: Patellar fractures in adults. J Am Acad Orthop Surg 2011;19(4):198-207.

Potter HG, Weinstein M, Allen AA, Wickiewicz TL, Helfet DL: Magnetic resonance imaging of the multiple-ligament injured knee. J Orthop Trauma 2002;16(5):330-339.

Scilaris TA, Grantham JL, Prayson MJ, Marshall MP, Hamil-ton JJ, Williams JL: Biomechanical comparison of fixation methods in transverse patella fractures. J Orthop Trauma 1998;12(5):356-359.

Seroyer ST, Musahl V, Harner CD: Management of the acute knee dislocation: The Pittsburgh experience. Injury 2008;39(7):710-718.

Smith ST, Cramer KE, Karges DE, Watson JT, Moed BR: Early complications in the operative treatment of patella fractures. J Orthop Trauma 1997;11(3):183-187.

Stannard JP, Sheils TM, Lopez-Ben RR, McGwin G Jr, Ro-binson JT, Volgas DA: Vascular injuries in knee dislocations: The role of physical examination in determining the need for arteriography. J Bone Joint Surg Am 2004;86(5):910-915.

Wascher DC, Dvirnak PC, DeCoster TA: Knee dislocation: Initial assessment and implications for treatment. J Orthop Trauma 1997;11(7):525-529.

Puntos clave a recordar

1. La arteria poplítea cruza el canal de los aductores, donde está relativamente sujeta, y sigue distal-mente por detrás del arco fibroso del músculo sóleo.

2. El nervio peroneo común discurre por el borde inferior del bíceps femoral y continúa distalmen-te contorneando la cabeza del peroné. La rama tibial se origina a la altura variable, pero discurre por debajo de la fosa poplítea. Esto hace que el nervio peroneo esté más sujeto y sea fácil de lesionarse.

3. Es de la máxima importancia valorar el estado vas-cular en cualquier paciente con sospecha o confir-mación de luxación de rodilla.

4. La incidencia de lesiones vasculares puede llegar hasta el 64%; pueden presentarse tardíamente.

5. Deben practicarse fasciotomías profilácticas si el tiempo de isquemia caliente se prolonga por más de seis horas.

6. La rótula bipartita es más frecuente en la zona superoexterna y se reconoce por presentar bordes regulares y lisos en la radiografía.

7. La rótula aumenta la potencia del mecanismo exten-sor de la rodilla en un 50%.

8. Las indicaciones de tratamiento quirúrgico en las fracturas de la rótula incluyen las fracturas abiertas, la disfunción del mecanismo extensor, el escalón articular de más de 2 mm y la separación articular de 3 mm o más.

9. En los casos de gran fragmentación puede no ser posible conseguir una fijación adecuada. En estos casos se practica patelectomía parcial conservando el mayor trozo de rótula que sea razonablemente posi-ble y se reinserta en el fragmento restante el tendón cuadricipital, a la vez que se repara el retináculo.

10. El dolor por el material implantado es la razón más probable de necesitar reintervención tras la fijación quirúrgica de las fracturas de rótula.

Bibliografía

Brautigan B, Johnson DL: The epidemiology of knee disloca-tions. Clin Sports Med 2000;19(3):387-397.

Cramer KE, Moed BR: Patellar fractures: Contemporary ap-proach to treatment. J Am Acad Orthop Surg 1997;5(6):323-331.

Fanelli GC, Harris JD, Tomaszewski DJ, Riehl JT, Edson CJ, Reinheimer KN: Multiple ligament knee injuries, in DeLee JC, Drez D Jr, Miller MD, eds: DeLee & Drez's Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice, ed 3. Philadelphia, PA, Saunders, 2009, pp 1747-1765.

Günal I, Taymaz A, Köse N, Göktürk E, Seber S: Patellectomy with vastus medialis obliquus advancement for comminuted patellar fractures: A prospective randomised trial. J Bone Joint Surg Br 1997;79(1):13-16.

Hill JA, Rana NA: Complications of posterolateral dislo-cation of the knee: Case report and literature review. Clin Orthop Relat Res 1981;154:212-215.

LeBrun CT, Langford JR, Sagi HC: Functional outcomes after operatively treated patella fractures. J Orthop Trauma 2012;26(7):422-426.

Levy BA, Fanelli GC, Whelan DB, et al: Controversies in the treatment of knee dislocations and multiligament reconstruc-tion. J Am Acad Orthop Surg 2009;17(4):197-206.

McDonough EB Jr, Wojtys EM: Multiligamentous injuries of the knee and associated vascular injuries. Am J Sports Med 2009;37(1):156-159.

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