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I. Aspectos generales

A. La inestabilidad recidivante del codo es poco fre-cuente

B. Se desarrolla a consecuencia de lesiones ligamento-sas, óseas o combinadas

C. Hay tres patrones de inestabilidad del codo recidi-vante: en valgo, rotatoria posterolateral y posterome-dial en varo.

II. Biomecánica

A. Si la cabeza del radio está indemne, el estabilizador principal del valgo forzado del codo es la banda an-terior del ligamento colateral medial.

B. El ligamento colateral medial es un estabilizador se-cundario en la inestabilidad en valgo, pero adquiere el rango de estabilizador principal si se reseca la ca-beza del radio. Las lesiones del ligamento colateral medial aisladas se toleran bien, excepto para los mo-vimientos de lanzamiento.

C. La apófisis coronoides bloquea la inestabilidad rota-toria y la subluxación posterior del cúbito causada por la tracción posterior del tríceps.

1. La altura de la apófisis coronoides tiene que estar conservada al menos en un 50% para que la esta-bilidad sea sustancial.

2. Las fracturas de la apófisis coronoides en el plano sagital pueden arrancar la inserción del ligamento colateral medial o provocar deformidades articu-lares importantes.

D. El complejo ligamentoso colateral lateral (ligamento colateral cubital lateral y ligamento colateral radial) impide la subluxación rotatoria del antebrazo sobre el húmero. Ambos ligamentos deben estar afectados para que sea patente la insuficiencia del complejo li-gamentoso lateral.

E. La cabeza del radio interviene algo en la estabilidad rotatoria posterolateral, tensionando el ligamento colateral cubital lateral.

F. La parte anterior de la cápsula es una restricción se-cundaria del codo importante.

G. El grupo muscular flexor/pronador aporta estabili-dad dinámica frente al valgo forzado.

H. Los músculos extensores son estabilizadores dinámi-cos de la línea articular lateral, impidiendo la inesta-bilidad en varo y rotatoria posterolateral.

III. Inestabilidad en valgo

A. Mecanismo y tipo de lesión

1. La inestabilidad en valgo es el patrón de inestabi-lidad típico de los lanzadores.

a. La inestabilidad en valgo puede deberse a ro-tura aguda del ligamento colateral medial; se manifiesta por un chasquido audible durante un movimiento de lanzamiento.

b. Es más frecuente que la distensión del liga-mento colateral medial se deba a exceso de uso y desgaste gradual.

c. El paciente aqueja dolor en la cara interna del codo y mengua de la velocidad y del control de los lanzamientos.

2. La inestabilidad en valgo también puede deberse a caí-da con la mano extendida con carga directa en valgo.

3. La lesión principal corresponde a la banda ante-rior del ligamento colateral medial.

B. Exploración física

1. Los hallazgos relacionados con la inestabilidad en valgo incluyen dolorimiento a la palpación sobre el ligamento colateral medial, pruebas de ordeño positivas y movimiento forzado en valgo positivo.

2. En la inestabilidad del codo puede haber irrita-ción del nervio cubital por estiramiento del mis-mo en el túnel cubital durante los lanzamientos.

3. Puede haber dolor en la zona posterointerna del olécranon por impacto en la fosa olecraniana du-rante la extensión en valgo.

Capítulo 88

Inestabilidad recidivante del codoCharles L. Getz, MD

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El Dr. Getz o alguno de sus familiares inmediatos perte-necen al grupo de oradores o han hecho presentaciones científicas remuneradas para Mitek; y han recibido ayudas para investigación o institucionales de Zimmer.

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a. Hay varios procedimientos de reconstrucción del ligamento, incluyendo técnicas de amarre en túneles óseos (mediante suturas, botones corticales y fijación con tornillos de interferen-cia) y fijación en túneles comunicantes (más habitualmente en el lado cubital).

b. Los injertos más usados son los autoinjertos de tendón palmar, plantar y semitendinoso. Tam-bién pueden usarse aloinjertos para la fijación.

c. No se recomienda practicar sistemáticamente des-compresión o transposición del nervio cubital.

3. Las rupturas traumáticas se tratan con un período de inmovilización y fisioterapia precoz.

a. En el período inicial de movilización deben evitarse las sobrecargas en valgo.

b. Sólo un pequeño porcentaje de los pacientes con inestabilidad en valgo traumática presen-tarán inestabilidad recidivante.

IV. Inestabilidad rotatoria posterolateral

A. Aspectos generales

1. La inestabilidad rotatoria posterolateral puede es-tar causada por una luxación del codo, por causas iatrogénicas o, tardíamente, por consolidación vi-ciosa en varo del húmero distal.

4. También puede haber distensiones de los flexores o pronadores por el intento de estos estabilizado-res dinámicos de compensar la debilidad del liga-mento colateral medial durante los movimientos de lanzamiento.

5. Es posible la ruptura del grupo flexor-pronador tras una sobrecarga traumática en valgo del codo.

C. Estudios de imagen

1. Las radiografías en la inestabilidad en valgo sue-len ser normales.

2. La artrografía con resonancia magnética (RM) es el mejor método para evaluar la integridad de li-gamento colateral medial (Figura 1).

3. La tomografía computarizada (TC) también ayu-da a valorar los osteofitos en la fosa olecraniana responsables del dolor posterointerno del codo durante los lanzamientos (sobrecarga de exten-sión en valgo).

D. Tratamiento

1. En el caso de los lanzadores, el tratamiento inicial es reposo y rehabilitación. En los deportistas lan-zadores debe valorarse la posibilidad de cambiar la mecánica del lanzamiento.

2. Se plantea la posibilidad de reconstruir el liga-mento colateral medial en deportistas que no re-cuperan la capacidad de lanzar tras un período de reposo y retorno funcional gradual.

Figura 1 Artrografía por resonancia magnética de los codos de dos pacientes con inestabilidad en valgo. A, En este caso, el ligamento colateral medial está desgarrado distalmente, lo que permite que se fugue el gadolinio a la zona del cúbito proximal (flecha). B, Se aprecia en este caso el desgarro proximal del ligamento colateral medial (flecha).

Capítulo 88: Inestabilidad recidivante del codo

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normales; sí pueden verse, en cambio, las lesio-nes asociadas de la cabeza del radio, el cóndilo humeral, la apófisis coronoides y la superficie ar-ticular.

2. La TC es útil para delimitar las lesiones óseas acompañantes.

3. La RM no tiene demasiada utilidad para valorar la integridad del ligamento colateral cubital late-ral, por el trayecto oblicuo del mismo. Sí pueden, en cambio, apreciarse las lesiones cartilaginosas mediante la artrografía con RM.

E. Tratamiento

1. Evitar posiciones forzadas, las férulas y los estira-mientos de los extensores pueden aliviar los sínto-mas en casos leves.

2. La reconstrucción del ligamento colateral cubital lateral está indicada en los codos francamente inestables y cuando fracasa el tratamiento no qui-rúrgico.

3. Puede utilizarse autoinjertos o aloinjertos. Los tendones más utilizados son el palmar largo, el plantar, el recto interno u otros de uso habitual a este menester.

2. La lesión principal es la insuficiencia del ligamen-to colateral cubital lateral.

3. Los defectos óseos de la apófisis coronoides o la cabeza del radio, o las lesiones del ligamento cola-teral medial pueden contribuir a desestabilizar el codo en sentido rotatorio.

B. Mecanismo de lesión

1. Tras una caída sobre la mano extendida se pro-voca supinación del antebrazo con carga axial en valgo e inestabilidad rotatoria posterolateral.

a. La inestabilidad rotatoria posterolateral es sobre todo un patrón de inestabilidad de la articulación humerocubital, con afectación se-cundaria de la humerorradial.

b. La articulación radiocubital permanece estable.

2. El codo se luxa como resultado del fallo progre-sivo del complejo ligamentoso colateral lateral (ligamento colateral radial y ligamento colateral cubital lateral), la parte anterior de la cápsula y, posiblemente, el ligamento colateral medial (Figu-ra 2). En muchos casos hay arrancamiento de la inserción proximal en el epicóndilo del extensor común de los dedos.

3. Sólo algunos pacientes con luxación del codo de-sarrollan inestabilidad rotatoria posterolateral re-cidivante. En la mayoría de los casos, la situación se soluciona con un breve período de inmoviliza-ción e inicio precoz de ejercicios en el rango de movilidad protegidos.

4. La inestabilidad posterolateral del codo es una posible complicación diferida de la consolidación viciosa en varo.

a. En la inestabilidad posterolateral tardía, el im-pulso lateral anormal sobre la línea articular causada por la consolidación viciosa va dis-tendiendo con el tiempo el ligamento colateral cubital lateral.

b. La inestabilidad se exacerba por el vector anormal del tríceps que se va desarrollando con el tiempo.

C. Exploración física

1. Las pruebas exploratorias intentan recrear el me-canismo de la lesión del antebrazo en supinación y carga axial.

2. Las pruebas más utilizadas para detectar la ines-tabilidad rotatoria posterolateral son la prueba de sobrecarga rotatoria posterior, la del cajón poste-rior, la de recolocación, la de tracción-contratrac-ción y la de elevación de la silla.

D. Estudios de imagen

1. En la inestabilidad rotatoria posterolateral pu-ramente ligamentosa, las radiografías suelen ser

Figura 2 Ilustración que representa cómo la rotación exce-siva del antebrazo conduce al desgarro progresivo del ligamento colateral cubital lateral, que puede propagarse hasta la cápsula anterior e incluso al ligamento colateral medial.

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3. La inestabilidad se da cuando el húmero distal sufre una subluxación en la lesión cubital proxi-mal. En esta situación, el cúbito proximal está su-bluxado en rotación posterior y en varo.

4. En la cara externa del codo, la tracción desgarra los ligamentos laterales, generalmente sin lesiones óseas.

B. Exploración física: Reducción del rango de movili-dad, dolor y a veces crepitación con los movimientos en el arco de movilidad.

C. Estudios de imagen

1. En la inestabilidad posteromedial en varo, las ra-diografías anteroposteriores muestran pérdida de la congruencia en la línea articular interna y frac-tura sagital de la apófisis coronoides.

2. No se ven fracturas de la cabeza del radio en este tipo de lesión. Eso la distingue de la tríada terri-ble.

3. La TC es la mejor técnica de imagen para defi-nir la orientación y el tamaño de la fractura de la apófisis coronoides (Figura 3).

D. Tratamiento

1. Es fundamental la detección precoz del patrón de inestabilidad y el inicio temprano del trata-miento para evitar el desarrollo de artrosis pos-traumática.

2. El tratamiento de la inestabilidad posteromedial en varo consiste en reparar el ligamento colateral lateral y alinear la superficie de la articulación del cúbito en la tróclea o en la reducción abierta con fijación interna de la fractura de la coronoi-des.

V. Inestabilidad posteromedial en varo

A. Mecanismo y tipo de lesión

1. La inestabilidad posteromedial en varo puede aparecer tras una caída con la mano extendida con presión brusca sobre el codo en varo.

2. Las lesiones principales son la fractura sagital de la apófisis coronoides y el desgarro del ligamento colateral cubital lateral.

Figura 3 Tomografía computarizada tridimensional que muestra una fractura anterointerna de la apófisis coronoides. La flecha señala el fragmento fractu-rado. (Reproducida con la debida autorización de Steinmann SP: Coronoid process fractures. J Am Acad Orthop Surg 2008;16:519-529.)

Puntos clave a recordar

1. El ligamento colateral cubital lateral es el estabilizador principal de la inestabilidad rotatoria posterolateral.

2. El ligamento colateral medial es el estabilizador principal de la inestabilidad en valgo si se reseca la cabeza del radio.

3. Un chasquido audible durante un movimiento de lanzamiento y el dolor en la cara interna del codo son las manifestaciones características de la rotura aguda del ligamento colateral medial.

4. El tratamiento inicial de los desgarros del ligamento colateral medial se basa en el reposo y la rehabilita-ción.

5. La mayoría de las luxaciones del codo se solucionan con un breve período de inmovilización e inicio pre-coz de ejercicios en el rango de movilidad protegi-dos.

6. La inestabilidad rotatoria posterolateral es sobre todo un patrón de inestabilidad de la articulación humerocubital.

7. La inestabilidad rotatoria posterolateral crónica se trata reconstruyendo el ligamento colateral cubital lateral.

8. La inestabilidad posteromedial en varo se caracteri-za por fractura de la carilla anterointerna (fractura en el plano sagital en la inserción del ligamento colateral medial) y desgarro del ligamento colateral cubital lateral.

9. La TC es el mejor método para estudiar las lesiones de la apófisis coronoides.

10. La inestabilidad posteromedial en varo se trata qui-rúrgicamente alineando la carilla anterointerna de la apófisis coronoides y, generalmente, reparando también el ligamento colateral cubital lateral.

Capítulo 88: Inestabilidad recidivante del codo

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