CAPÍTULO III

LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN A LA SALUD

Para hablar de la calidad de la atención en los servicios de salud, es necesario enfocarnos

previamente al concepto de “calidad”, concepto por demás complejo e impreciso, que

según el ámbito del que se aborde pueden atribuírsele propiedades o atributos factibles de

evaluar.

3.1 Antecedentes sobre la Calidad en los Servicios

El término Calidad empezó a ser utilizado como tal desde principios del siglo XX

en el ámbito de la Administración con Frederick W. Taylor,23 quien originó un nuevo

concepto en la producción, separando las tareas de inspección de las de producción, y el

trabajo de planificación del de ejecución.24 De esto deriva que en los años Veinte, la

Western Electric Company crea un departamento de inspección independiente para

respaldar a las compañías operativas de la Bell Telephone, departamento de donde nacen

los pioneros del aseguramiento de la calidad, siendo Walter Shewart el más sobresaliente

por lo que se le ha considerado el padre de los sistemas de Gestión de la Calidad actual.25

En 1944 se publica la primera revista sobre Control de Calidad, la Industrial Quality

Control y en 1946 se funda en Estados Unidos, la American Society for Quality Control, la

ASQC.

23 Considerado el padre de la Administración Científica, Ingeniero norteamericano, que ideó la organización científica del trabajo. Publicó varios libros, el principal fue “Principios y métodos de gestión científica” en 1911. http://www.biografiasyvidas.com/biografia/t/taylor_frederick.htm 24 Fundamentaba su teoría en que los capataces y operarios de aquel entonces no tenían los conocimientos necesarios para poder decidir cómo debía hacerse el trabajo, ni siquiera sabían en qué consistía un día de labor en su industria. Así, los capataces y operarios debían conformarse con realizar únicamente los planes preparados por otros. A su teoría se le conoce como Taylorista. 25 Shewart introduce, en 1924, las Gráficas o fichas de Control, las cuales se hacen muy populares a mediados de la Segunda Guerra Mundial, con la creación y utilización de la producción en serie. Durante la Segunda Guerra Mundial, los militares estadounidenses comienzan a utilizar procedimientos estadísticos de muestreo, y establecer requisitos o normas estrictas a sus proveedores. Se crean las tablas de muestreo "MIL-STD" (Military Standar, norma militar).

Durante la década de los años cincuenta, los japoneses hacen suyas las ideas del

Control de Calidad para mejorar la tan golpeada economía nipona de la postguerra. Nace el

JUSE, Unión de científicos e Ingenieros japoneses (1946), entidad independiente del

gobierno y no lucrativa, que aúna a un grupo de empresarios, gente del gobierno y

académicos. En 1951 se inicia en Japón una transición gradual desde el Control de Calidad

Estadístico al Control de Calidad Total promovido por el Dr. Joseph M. Juran.

Mientras en occidente los niveles de calidad permanecieron estacionarios hasta los

años ochenta, en Japón la calidad se convirtió un asunto de Estado, difundiendo

publicaciones y estrategias a nivel nacional, resaltando la importancia de la Administración

y las Políticas Operacionales, base de lo que se conoce hoy como “Control de Calidad en

Toda la Compañía”. Igualmente se divulgan los llamados “Círculos de Calidad”, se

plantean la estrategia “Cero control de calidad” para conseguir “Cero Defecto”, lo cual –a

su criterio- nunca se conseguiría con la forma en que el Control Estadístico de la Calidad

enfocaba el problema.

En 1970 Estados Unidos sufre la importación masiva de productos japoneses de

mejor calidad y mucho más baratos y en 1980 se convierte en la primera potencia

económica del planeta, por lo que el mundo occidental comienza a tomar conciencia de la

Gestión de la Calidad y comienza a adoptar gran parte de las ideas y prácticas del Control

de Calidad japonés para producir los cambios que se requerían en sus respectivos países, es

cuando se empieza a hablar de TQM (Gestión de la Calidad Total).

Cabe mencionar que el enfoque gestión, de separar la planificación de la ejecución,

se mantuvo como norma práctica de dirección en Estados Unidos por muchas décadas y

que incluso, hoy en día, muchas empresas occidentales siguen utilizándolo al incluir nuevos

tipos de especialistas (ingenieros de control de calidad, ingeniero de fiabilidad, etc.) para

realizar tareas de planificación y análisis dejando a los supervisores de línea, a los operarios

y a los inspectores el trabajo de ejecución.

Este enfoque ha resultado ser un obstáculo para el Modelo de la Administración

Participativa, ya que impide obtener una significativa contribución del personal en los

resultados de la calidad. Algunos autores señalan que debido a la presente complejidad de

los productos y situaciones y relaciones organizativas de todo tipo, resultará casi imposible,

por razones de costo entre otras cosas, mantener una estructura organizativa en la que sólo

un grupo reducido de personas prevea, organice y determine todos los detalles de cómo

realizar los trabajos de una empresa para que otro grupo solamente los ejecute.

En los años Ochenta, con el auge en la globalización de la economía y la Formación

de grandes bloques económicos como la Comisión Económica Europea [CEE], las

exigencias hechas en un principio a los proveedores militares, y luego a los proveedores de

la industria nuclear y aeroespacial, se le comenzaron a hacer a la industria y al comercio.

En 1985 a algunos países miembros del ISO,26 se les encarga, a través del Comité Técnico

TC-176, la publicación de una serie de normas a nivel internacional sobre aseguramiento de

la calidad. Para ello, se toman como modelo las normas británicas BS 5750 nacidas en

1977. En 1987 sale publicado la primera edición de la familia de la serie ISO 9000,27 y en

1994 su primera revisión.

26 ISO es la denominación que recibe la Agencia Internacional de Normalización (International Organization for Standarization) que agrupa en su seno cerca de cien países. http://www.sdpt.net/calidad/normasiso9000.htm 27 La serie ISO 9000 es un conjunto de cinco normas relacionadas entre sí, son normas genéricas, no específicas, que permiten ser usadas en cualquier actividad ya sea industrial o de servicios. La importancia de la aplicación de las normas ISO 9000 para el desarrollo e implementación de sistemas de aseguramiento de la calidad radica en que son normas prácticas. Por su sencillez han permitido su aplicación generalizada sobre todo en pequeñas y medianas empresas. Las normas ISO Serie 9000 brindan el marco para documentar en forma efectiva los distintos elementos de un sistema de calidad y mantener la eficiencia del mismo dentro de las empresas, grandes y pequeñas, así como de las organizaciones dedicadas a la educación, a la salud y todo tipo de servicios en todo el mundo.

3.2 La calidad de la atención médica

Una de las contribuciones más significativas al estudio de la calidad de la atención médica

se debe a Avedís Donabedian, quien para definirla ha identificado algunos aspectos que

ayudan a su análisis: el técnico y el interpersonal. Se refiere a la atención técnica como la

aplicación de la ciencia y la tecnología de la medicina y de las otras ciencias de la salud al

manejo de un problema personal de salud, la cual va acompañada de las relaciones

interpersonales entre el paciente y el médico o proveedor del servicio. 28 Donabedian

incluye un tercer aspecto que lo denomina “las amenidades”, cuyo término lo comprenden

las características propias del entorno en que se presta la asistencia médica, tales como la

sala de espera agradable, sábanas limpias, temperatura agradable, etc., las cuales las

describe de una manera más abstracta como comodidad, privacidad, cortesía… y las

incluye dentro del manejo de las relaciones interpersonales, ya que significan interés por la

satisfacción del paciente. (Donabedian, 1980).

Con estos elementos intenta precisar un concepto unificador definiéndola como

aquella clase de atención que se espera pueda proporcionar al paciente el máximo y más

completo bienestar, después de haber uno tomado en cuenta el balance de las ganancias y

pérdidas esperadas que acompañan el proceso de la atención en todas sus partes.

(Donabedian, 1980 p. 7)

En los años Noventa, fueron algunos los autores que estudiaron la calidad de la

atención a la salud apoyándose en la perspectiva del mercado otorgando gran importancia a

la exactitud de los procesos, concibiendo las entidades de salud como empresas. Los http://www.sdpt.net/calidad/normasiso9000.htm 28 Para Donabedian (1990) este aspecto es el que menos se ha estudiado, por su naturaleza subjetiva y es el ámbito en donde menos se han construido indicadores de medición de la calidad, ya que el personal médico, al juzgar su trabajo, casi siempre se limita a evaluar lo que considera su desempeño técnico, mientras que la población usuaria, en contraste, es extraordinariamente sensible al trato que recibe y con frecuencia utiliza básicamente ese elemento para juzgar la calidad de la atención como un todo, incluyendo los méritos técnicos.

trabajos de Ruelas, Deming, Vuori, Zimmerman y otros, hicieron aportaciones sustanciales

en las estrategias que proponen para su análisis. Si bien no fueron los únicos que estudiaron

esta problemática, son los únicos importantes en el campo de la calidad de la atención en

los servicios de salud que han marcado cambios en la manera de abordar esta problemática.

Para Ruelas y Querol (1994) la calidad “…es un atributo de la atención médica que

puede darse en grados diversos. “La buena calidad” se define como el logro de los mayores

beneficios posibles de la atención médica con los menores riesgos para el paciente. Estos

mayores beneficios posibles se definen a su vez en función de lo alcanzable de acuerdo con

los recursos con que se cuenta para proporcionar la atención, y con los valores sociales

imperantes. La calidad implica, por definición, resultados de la atención evaluados como la

mejoría esperada en la salud atribuible a la atención misma”.

Vuori, H., analiza la calidad desde el propio sector sanitario y alude que la calidad

tiene dos categorías: a) la calidad lógica que se centra en los procesos de toma de

decisiones, b) la calidad óptima que incluye a todos los procesos destinados a optimizar los

resultados de los servicios. A diferencia de Deming que hablaba de un proceso constante de

mejora, Vuori (1988) afirma que la calidad tiene en cada circunstancia el límite dado por

los conocimientos disponibles. Es la barrera para cambiar los horizontes de la calidad. Un

aporte importante de este autor es la identificación de varias categorías de usuarios de los

servicios.

Deming, Juran, y Crosby,29 nombres claves en el desarrollo de la "Gestión de la

Calidad Total" (TCL) y "Mejoramiento Continuo de la Calidad" (MCC), modelos o

29 La respuesta de Crosby a la crisis de la calidad fue el Principio de "hacerlo correctamente la primera vez" ("doing it right the first time" DIRFT). También incluyó sus cuatro principios básicos: a) la definición de calidad está de acuerdo a las necesidades, b) el sistema de calidad es prevención, c) un manejo estándar equivale a cero errores y d) la medida de la calidad es el precio de la inconformidad.

estrategias que desde la industria se incorporan a la salud en los años 80 en Estados Unidos.

Es una estrategia de dimensión social porque su objetivo es satisfacer las expectativas y

necesidades de los clientes, pacientes, usuarios del servicio a través del compromiso del

conjunto de la organización, con la participación del personal y la mejora continua de los

procesos y sus relaciones.

Zimmerman y Salko, Autores que adaptan al área de salud los conceptos planteados

por Hammer y Champy (1993) sobre la reingeniería, movimiento que revoluciona los

negocios en la década del 90. Consiste en el rediseño radical de los procesos. Esa postura es

similar a TCL/MCC pero no sólo se preocupa por mejorar los que existen sino que presiona

para que se elaboren procesos y sistemas nuevos y mejores. Responde a la pregunta: Si

tuviera que comenzar esta empresa de nuevo ¿cómo sería?

3.2.1 Enfoques para evaluar la calidad de la atención médica

Estructura: características relativamente estables de la organización. Recursos

financieros, materiales y humanos, así como también a la forma en que estén organizados

para proveer el servicio a la población; reglas, normas, procedimientos, documentos que

integran el sistema de información. Incluye los conocimientos y habilidades que aplica el

personal de salud para brindar la atención.

Proceso: Conjunto de actividades realizadas por el personal de salud para atender a

los usuarios y solucionar sus problemas. Incluye actividades que realizan los propios

usuarios en beneficio de su salud. Son elementos del proceso de atención, la forma en que

el médico examina al paciente, sus decisiones diagnósticas y terapéuticas y el apego del

paciente al tratamiento establecido.

Resultado: Se refiere a los cambios en el estado de salud de la población atendida

que pueden ser atribuidos al proceso de atención. Los resultados consisten en una mejoría

en el estado de salud, pero también en el peor de los casos (la iatrogenia) en un daño

causado por el tratamiento. En la siguiente figura se plasma la relación entre las

dimensiones y los enfoques de evaluación.

En la actualidad se escucha con frecuencia el término "calidad y calidez". En

estricto sentido, ambas palabras se refieren a lo mismo. En efecto, "calidez" se refiere a una

de las dos dimensiones que integran el concepto "calidad", esto es, la dimensión

interpersonal que, de manera muy efectiva, ha sido enfatizada, dando la impresión de que

"calidad" se refiere sólo a la dimensión técnica, aun cuando no es así. Al considerar la

definiciones anteriormente presentadas, en las que se incluyen tanto beneficios como

riesgos, y las dos dimensiones que la integran, la técnica y la interpersonal, es muy

importante señalar que, a diferencia de la típica definición de calidad que se establece en el

ámbito de la producción de bienes o de otro tipo de servicios, donde se declara básicamente

como el grado de satisfacción del cliente o consumidor con el bien o servicio adquirido, en

el caso de la atención a la salud la calidad no puede expresarse solamente como

satisfacción, aun cuando ésta sí constituye un elemento indispensable para juzgarla. En

otras palabras, el paciente puede vivir satisfecho hasta su último suspiro; no obstante, no

debió haber muerto. (Ruelas 1993, p. 300). Donabedian (1980: 25) también señala que la

calidad puede significar tantas cosas diferentes a diferentes personas y advierte cómo los

cambios en el nivel y el ámbito de interés pueden alterar nuestra perspectiva;30 así mismo

30 …mientras en México se hacían públicos los resultados de una encuesta nacional que tuvo como propósito “valorar el sistema de atención a la salud existente en México y proponer opciones para mejorar su desempeño, (...) medir el grado de satisfacción, utilización y acceso relacionado con el sistema de salud y los servicios de atención a la salud” (Funsalud, 1995), un importante grupo de mujeres cuestionaba el significado

enfatiza la existencia de las diferencias entre las definiciones individualista y la social de la

calidad, y que éstas tienen que ver con la relación entre valoración de la calidad y la

evaluación de programas. Argumenta que para la evaluación de la calidad es necesario

partir de tres enfoques: “estructura”, “proceso” y “resultado”, ya que existe una relación

funcional fundamental entre estos tres elementos. El Centro Latinoamericano de Impulso a

la Calidad en Servicios [CLICS], lo relaciona de la siguiente manera: 31

Tabla 3.1 Relación entre las dimensiones y los enfoques de Evaluación

ENFOQUES DE EVALUACIÓN

Estructura Proceso Resultado

DIMENSIONES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN A LA SALUD

Dimensión Técnica

1. Disponibilidad de equipo e instrumental completo y en buen estado. Personal certificado para realizar determinados procedimientos. Material de curación esterilizado y suficiente.

2. Oportunidad en la atención. Apego a las normas establecidas. Duración en la realización de los procedimientos.

5. Se espera una tasa de complicaciones de 0%. El tiempo de recuperación del procedimiento no debe ser superior a determinado número de horas. Los pacientes no deben presentar problemas relacionados con el procedimiento después de su egreso.

de estos datos, ya que su experiencia cotidiana como usuarias de los servicios no se veía reflejado en los indicadores construidos por los investigadores de la fundación. Los supuestos en los cuales se basó la concepción de calidad existente en la encuesta de Funsalud partieron de que si bien para muchos la calidad es un concepto totalmente subjetivo, es posible medirla y evaluarla objetivamente, reconocimiento que resulta indispensable no necesariamente porque las cosas se hagan mal, sino porque siempre se pueden hacer mejor, con acciones sistemáticas. Además, porque se pretende crear una cultura organizacional en torno a la calidad que toque niveles: uno inicial (las formas aparentes), otro de los valores (el “deber ser”) y por fin una creencia básica compartida (una “forma de ser”). (Salas 2004) 31 El CLICS (1998), lo esquematiza de la siguiente manera: Estructura → Proceso → Resultado. Esto significa que las características estructurales de los lugares en donde se imparte la atención tienen una propensión a influir sobre el proceso de atención, disminuyendo o acrecentando su calidad, y que los cambios en el proceso de la atención influirán en el efecto de la atención sobre el estado de salud en su definición más amplia. (Donabedian 1980: 101-102).

Dimensión Interpersonal

3. Disponibilidad de instalaciones limpias, cómodas, ventiladas y bien iluminadas. Las instalaciones permiten el respeto a la intimidad de los pacientes. Los trámites que deben realizar los pacientes o sus acompañantes son sencillos y se efectúan en una sola ventanilla.

4. El trato del personal es respetuoso y considera a las pacientes de manera íntegra. En la unidad se cuenta con un sistema para ofrecer detalles orientados a hacer más placentera la permanencia de las pacientes

6. Los pacientes deben sentirse satisfechos con el trato recibido por todo el personal. Por lo menos el 30% de los pacientes de primera vez son recomendados por pacientes atendidos previamente

Fuente: CLICS (1998)

Aguirre (1997: 263) menciona, además, que como parte integrante de la evaluación

y mejoramiento de la calidad de la atención médica, es necesario dar continuidad al

procedimiento mediante el seguimiento de los avances logrados y la solución de los

problemas identificados y la reingeniería de los procesos, en cuanto a calidad, eficiencia y

efectividad.

Otro de los elementos importantes que emergieron en lo referente al estudio de la

calidad de la atención de los servicios sanitarios es la Garantía de la Calidad; en el caso de

la atención a la salud, es un concepto amplio que comprende la intención de ofrecer con

seguridad servicios cuyas características resulten en el logro de los mayores beneficios

para el paciente, sometiéndolo a los menores riesgos. El análisis de los procesos, la

identificación de requisitos de calidad de los insumos y la estructura, y la identificación y el

análisis de las actividades críticas,32 son todas acciones e instrumentos que auxilian a los

32 Ruelas et al (1990) definieron las actividades críticas como aquellas que, de no realizarse bien desde la primera vez, pondrían en riesgo el diagnóstico, el tratamiento o la vida del paciente. Si los esfuerzos para el control y la mejora se enfocan en las actividades críticas, la energía y los recursos de la organización serán mejor aprovechados.

equipos en el primer paso de la mejora, la identificación de lo que será mejorado. El CLICS

(1998) propone cuatro estrategias a seguir para garantizar la calidad:

Tabla 3.2 Estrategias de Garantía de Calidad Aseguramiento Relación con la estandarización.

Verificación periódica del cumplimiento de estándares. Acreditación como uno de los fines del aseguramiento. Carácter “espasmódico” de la acreditación.

Calidad total / mejoramiento continuo

Esfuerzo cíclico y continuo basado en el uso de herramientas estadísticas. Esfuerzos de control y mejora de la calidad en toda la organización y durante todo el proceso de producción del bien o servicio. Mejoramiento entendido como el logro sostenido de niveles de calidad sin precedentes.

Reingeniería Análisis de procesos encaminado a modificarlos de manera radical. Benchmarking Sistema de evaluación comparativa de referencia.

Identifica las prácticas que, en un conjunto de competidores, conducen a uno de ellos a destacar por sobre los demás.

Fuente: CLICS (1998) Igualmente proponen un esquema para analizar el ciclo de la mejoría Continua,

véase la siguiente figura.

Figura 3.1 Ciclo de Mejoría Continua

Fuente: CLICS (1998)

La investigación de resultados, que se ha extendido en los últimos años, exige una

mirada multidisciplinar con la participación de epidemiólogos, economistas, sociólogos,

estadísticos y expertos en ética. Esta estrategia tiene un objetivo final de incalculable valor:

la mejora continua de la calidad asistencial.

Es importante mencionar que como parte culminante del proceso de la evaluación

de la calidad de la atención en las instituciones de salud, en las últimas décadas, se ha

incorporado la Acreditación o Certificación, la cual significa el aval que se otorga a una

institución o servicio de salud que cumple con los estándares mínimos de calidad vigentes,

en su estructura, en el proceso y en los resultados, que permite garantizar una atención

médica de calidad. En la medida que éstos se cumplen se otorgan documentos que

certifican su acreditación como institución evaluada como una institución de calidad.

(Aguirre, 1997: 263)

3.3 La calidad de la atención en México

Uno de los documentos oficiales que refiere el desarrollo histórico de las acciones que se

han realizado, por parte de las instituciones de salud, sobre la calidad de la atención a la

salud en el país es el Programa de Acción denominado: Cruzada Nacional por la Calidad

de los Servicios de Salud, la cual fue considerada como estrategia sustancial para la mejoría

de la calidad de los servicios de salud en el Programa Nacional de Salud 2001-2006,33

3.3.1 Antecedentes sobre la Calidad de los Servicios de Salud en México

33 Estrategias del Programa Nacional de Salud 2001-2006. Estrategia 1. Vincular la salud con el desarrollo. Estrategia 2. Reducir los rezagos en salud que afectan a los pobres económico y social. Estrategia 3. Enfrentar los problemas emergentes mediante la definición explícita de prioridades. Estrategia 4. Desplegar una cruzada por la calidad de los servicios de salud. Estrategia 5. Brindar protección financiera en materia de salud a toda la población. Estrategia 6. Construir un federalismo cooperativo en materia de salud. Estrategia 7. Fortalecer el papel rector de la Secretaría de Salud. Estrategia 8. Avanzar hacia un Modelo Integrado de Atención a la Salud (MIDAS). Estrategia 9. Ampliar la participación ciudadana y la libertad de elección en el primer nivel de atención. Estrategia 10. Fortalecer la inversión en recursos humanos, investigación e infraestructura en salud. http://www.salud.gob.mx/unidades/evaluacion/metas_pns/metas_pns.htm

Los esfuerzos para mejorar la calidad de los servicios de salud se remontan a finales de la

década de 1950, cuando se iniciaron las primeras auditorías médicas en el Instituto

Mexicano del Seguro Social que, de una u otra manera, se preservaron hasta finales de los

setenta. Entre 1985 y 1986 destaca la implantación de los primeros círculos de calidad en el

Instituto Nacional de Perinatología de la SSA.

Sin embargo, es en la década de los noventa cuando es posible identificar un

verdadero movimiento hacia la calidad de los servicios en una de las instituciones de

seguridad social del país. En efecto, en el Instituto Mexicano del Seguro Social se iniciaron

procesos de mejora continua con el apoyo de consultores norteamericanos que, sin

embargo, se interrumpieron. En la segunda mitad de la década se retomó la preocupación

de elevar la calidad de una manera mucho más sistematizada, con el establecimiento de la

Unidad de Organización y Calidad que posteriormente sería elevada al nivel de Dirección;

con la implantación del Plan Integral de Calidad [PIC], cuyos resultados se han hecho

evidentes, y del Premio IMSS de Calidad, diseñado con el apoyo de la Fundación Mexicana

para la Calidad Total en su primer año y, para el año 2000, de la Universidad

Iberoamericana. A ello debe agregarse el desarrollo del sistema de encuestas de

satisfacción, estudios de percepción de los derechohabientes y un sistema altamente

efectivo de información y orientación para estos. Sin embargo, debido a la magnitud de la

institución, el reto continúa vigente.

En la Secretaría de Salud se inició en 1997 el Programa de Mejoría Continua de la

Calidad de la Atención Médica. Desde entonces, y hasta finales del año 2000, fue

implantado en 28 estados de la República. Este programa, coordinado por la Dirección de

Calidad de la Dirección General de Regulación de Servicios de Salud, incluyó la primera

evaluación del nivel de calidad de unidades de primero y segundo niveles en la historia de

esta institución, así como la capacitación de cientos de directivos y personal de dichas

unidades.

La Secretaría de Salud impulsó también la certificación de los hospitales “amigos de

la madre y el niño” y la certificación de jurisdicciones sanitarias.

A través del Consejo de Salubridad General se inició en 1999 el Programa de

Certificación de Hospitales cuyos resultados cuantitativos a finales del año 2000 rebasaron

las expectativas fijadas, no así en lo cualitativo del proceso, pues se identificaron

importantes problemas que pusieron en riesgo su credibilidad.

Sin duda alguna, una de las iniciativas más importantes de la Secretaría de Salud en

esta materia fue la creación en 1996 de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico y el

desarrollo de sus homólogas en varios estados de la República. También durante la segunda

mitad de la década de 1990, los servicios médicos de PEMEX y del ISSSTE desarrollaron

esfuerzos que revelan el interés del sector público en mejorar la atención a sus

derechohabientes.

En lo que respecta al sector privado, destaca en 1992 la creación de la Sociedad

Mexicana de Calidad de Atención a la Salud, la cual convocó en ese mismo año en la

Ciudad de México, en coordinación con la International Society for Quality in Health Care,

al Congreso Mundial de Calidad en Servicios de Salud realizado por primera vez en un país

de América Latina.

Hacia 1995 se crean las primeras empresas privadas especializadas en la consultoría

sobre el tema. La primera de ellas enfocada en la evaluación y los procesos de mejora

continua de la calidad técnica; la segunda, especializada en la evaluación de la satisfacción

de usuarios y prestadores de los servicios de salud.

En 1997 se concedió el primer premio de calidad estatal, en Nuevo León, a una

organización de salud: la Clínica Cuauhtémoc y Famosa del Grupo Femsa.

Para 1999 surgirían más de diez empresas dedicadas a la evaluación para la

certificación de los hospitales.

Igualmente, se otorgaron premios estatales con los cuales se distinguió, por ejemplo,

al hospital de PEMEX en Salamanca, a la oficina central de la Secretaría de Salud de

Guanajuato, y a hospitales del IMSS y de la SSA en Veracruz y en Tabasco.

A todo ello se suma el esfuerzo de varios hospitales privados en diferentes partes

del país que iniciaron procesos de mejora continua incluso antes de la puesta en marcha del

programa de certificación.

Cabe señalar que en los dos últimos sexenios del Gobierno Federal la calidad de la

atención médica en los servicios de salud ha sido el eje central de los Programas Nacionales

de Salud.

El Programa Nacional de Salud 2001-2006 tuvo como política social en el ámbito

de la salud la denominada “Cruzada Nacional por la calidad de los servicios de Salud

2001-2006”. En esta se hizo especial énfasis en la inclusión de todo el personal que está

vinculado en los servicios de salud “…Cuando aquí se hable de atención médica debe

entenderse la atención que proporcionan todos aquellos que intervienen en la atención de

los usuarios de los servicios de salud. Por consiguiente, el término “médica” por ningún

motivo se refiere exclusivamente al ejercicio profesional de los médicos.” (p. 18)

También se define el término Calidad dentro de dos dimensiones: la Dimensión

Personal y la Dimensión Técnica.

En la Dimensión Personal incluía: El trato digno, que pondera el Respeto a los

derechos humanos y a las características individuales de la persona. Información completa,

veraz, oportuna y entendida por el paciente o por quien es responsable. Interés manifiesto

en la persona, en sus mensajes, sensaciones y sentimientos y la Amabilidad.

En la Dimensión Técnica incluía: Atención médica con efectos positivos: Efectiva:

que logre el resultado (efecto) posible. Eficiente: con la cantidad de recursos adecuada al

resultado obtenido. Ética: de acuerdo con los valores socialmente aceptados. Segura: con

los menores riesgos posibles.

En el presente sexenio, en el Programa Nacional de Salud 2007-2012 igualmente se

destaca la Calidad de la atención médica, la cual implica la Satisfacción de los Usuarios y

la Satisfacción de los prestadores de servicios de salud.

La Satisfacción de los usuarios engloba: el Trato digno; surtimiento de

medicamentos; confort y buen tiempo de espera; conocimiento de los derechos de los

ciudadanos en las unidades médicas; información: condición, involucro en la toma de

decisiones y respeto a su dignidad y derechos humanos.

En la Satisfacción de los prestadores de servicios de salud: El reconocimiento,

gratificación; uso y aplicación de las guías de práctica clínica; uso de protocolos de

atención médica; opinión sobre la información que proporcionan a los pacientes y si

facilitan o no la toma de decisiones de sus pacientes en todo el proceso de atención.

3.4. La Atención Primaria a la Salud [APS]

La Atención Primaria a la Salud, entendida como un proceso y una estrategia para

garantizar el derecho a la salud, alcanzó consenso internacional en la Declaración de Alma

Ata en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria a la Salud, realizada en 1978 y

convocada por la OMS y UNICEF.34 En ella se estableció que dada la grave desigualdad

34 Esta conferencia se llevó a cabo en septiembre de 1978, donde se congregaron tres mil delegados de 134 gobiernos y 67 organizaciones internacionales. En la declaración de Alma-Ata se especificó que la atención

en salud entre los países y al interior de los mismos, era imprescindible que los gobiernos

asumieran la responsabilidad de cumplir con una meta fijada para el milenio del año 2000:

“Salud para todos”.

Ideológicamente basado en la concepción de salud de la OMS, en dicha declaración se

asume a la salud como un derecho fundamental, y se plantea que la Atención Primaria de

salud (APS) era “la clave para alcanzar esa meta como parte del desarrollo conforme al

espíritu de justicia social”; en el documento se contempla que la APS se constituía en la

“asistencia sanitaria esencial” que debería estar al alcance de toda la población, de acuerdo

a los requerimientos y disponibilidad financiera de cada país, y que era el primer elemento

de un proceso permanente de contacto de la población con el sistema de salud. Veinticinco

años después, Tejada de Rivero (2003) hace una reflexión sobre cómo el lema “salud para

todos”, fue sometido a procesos de “facilismos” y “simplificaciones”, derivadas del modelo

hegemónico que privilegia la atención curativa sobre la preventiva, a esta visión hay que

agregarle la consideración de que esa deconstrucción y el uso instrumental del concepto

también obedeció a lineamientos gubernamentales que limitaron y acotaron

burocráticamente las actividades a desarrollar.

Independientemente del alto contenido ideológico de la declaración de Alma-Ata, esta

tuvo la visión de poner sobre la mesa dimensiones sociales y políticas de la desigualdad en

primaria de salud "incluye, además del sector de la salud, todos los demás sectores relacionados y diferentes aspectos del desarrollo nacional y de la comunidad, en particular la agricultura, la cría de ganado, los alimentos, la industria, la educación, la vivienda, las obras públicas, las comunicaciones y demás sectores; y exige el esfuerzo coordinado de todos ellos". Junto con la ampliación a las comunidades desfavorecidas de los servicios de atención básica de salud, era necesario tomar medidas para abordar factores determinantes no médicos a fin de superar las inequidades en materia de salud. Esta declaración enarboló el objetivo de Mahler, “Salud para Todos en el año 2000” mediante la atención primaria de salud (APS), quien señaló en la Asamblea Mundial de la Salud de 1976, que “La Salud para Todos” implica la eliminación de los obstáculos para la salud tanto como la solución de problemas netamente médicos, es decir, la eliminación de la desnutrición, la ignorancia, la contaminación del agua potable y la falta de higiene en la vivienda. (SCDSS-OMS 2005).

salud, si bien “salud para todos” es una visión utópica, sirve en todo caso para iluminar un

camino, en la búsqueda de la resolución de las inequidades en salud, entendiendo éstas

como las “desigualdades evitables en materia de salud” (WHO, s.f.) al interior de cada país

o región y entre países, pues las condiciones sociales, económicas, políticas y culturales de

una población determinan los riesgos diferenciados en salud, las formas de vivenciar las

enfermedades, las medidas que se adoptan durante el proceso salud-enfermedad-atención

por parte de la población, las posibilidades de acceso a los servicios de salud y/o de cumplir

con los tratamientos, así como los lineamientos y políticas públicas que se establecen desde

los sectores gubernamentales y de salud para la promoción, prevención y/o tratamiento de

las enfermedades.

Uno de los problemas que enfrentó la implementación de la APS, fueron los paquetes

de “atención primaria de salud selectiva”,35 entendidos como acciones de bajo costo y alto

impacto, que delimitaban la atención en el primer nivel, pero carecían de integraciones

efectivas para niveles más complejos, llevando a una concepción selectiva y focalizada de

la atención, para los grupos poblacionales más desprotegidos, y se constituyeron en

distorsiones de los objetivos de Alma-Ata. Para el caso de México, Brachet y Sherraden

(1993) aluden que al inicio de los años ochenta aumentaron los servicios de salud para los

pobres urbanos y rurales y que el sector salud en su conjunto fue sustancialmente

35 La “Atención Primaria de Salud Selectiva” [APSS], fue propuesta poco después de la Conferencia de Alma-Ata como una alternativa más pragmática, económicamente buena, y que no representaba una amenaza política. Los teóricos de esta propuesta la presentaron como una estrategia “provisional” de ejecución urgente mientras los países trabajaban para conseguir mayores recursos y el compromiso político necesario para la atención primaria de salud integral. En muchos entornos, sin embargo, el modelo provisional suprimió realmente la atención primaria de salud integral como un objetivo a largo plazo. El planteamiento de la “atención primaria de salud selectiva”, consistía en que los esfuerzos para fortalecer los sistemas de salud debían dirigirse a un número pequeño de intervenciones de bajo costo y eficacia probada, destinadas a atacar las causas principales de mortalidad y morbilidad de una región o de un país. Ésta se centró en la salud materna y la salud infantil, más sin embargo, aunque hubo avances en estos rubros, sólo se presentaron de manera muy focalizada, la reducida selección de las intervenciones dirigidas principalmente a las mujeres en edad fecunda y los niños menores de 5 años. La estrategia que se utilizó para la reducción de la mortalidad de la niñez, fue la conocida como “VRIL” (Vigilancia del crecimiento, rehidratación oral, inmunización y lactancia materna). Más sin embargo, en la práctica la estrategia VRIL fue aun más limitada de lo que la sigla implicaba, ya que muchos países restringieron sus campañas de supervivencia infantil únicamente a la terapia de rehidratación oral y a la inmunización. "estaba concebida para mejorar las estadísticas sanitarias, pero abandonó el énfasis de Alma-Ata sobre la equidad y el desarrollo de sistemas de salud". La APSS eliminó las dimensiones sociales y políticas de la visión original de la atención primaria de salud. (SCDSS-OMS 2005: 21-22)

reorganizado. El IMSS creó un programa llamado IMSS-Coplamar (conocido

posteriormente como IMSS-Solidaridad) que construyó, dotó de recursos humanos y operó

más de 3000 clínicas y 65 hospitales para atender a los pobres rurales y en las áreas urbanas

la Secretaría de Salud inició (1981) un programa que extendió sus servicios hacia los

grupos marginales en las ciudades más grandes del país. En buena medida, podemos

suponer que la “nueva salud pública” que se ha venido promoviendo desde entonces

evidencia un cambio de paradigma que no se evidencia en el discurso pero sí en la práctica,

debido a las maneras privatizadoras que caracterizan a las reformas de los sistemas de salud

en América Latina y otras partes del mundo. Para algunos, esto se debe a que la

integralidad en salud exige el concurso de la intersectorialidad y un compromiso político

con la salud pública, condiciones que no están dadas de manera fehaciente en el

subcontinente. Otros señalan la imposibilidad financiera y política de asumir la salud

pública como suprema ley bajo el actual sistema económico y político (Hersch y Haro

2007).36

Es importante señalar que el derecho a la salud es multidimensional, y que de

acuerdo a la ONU, abarca al menos, los siguientes elementos:

a) Disponibilidad: referido tanto al número como a la capacidad resolutiva de los

establecimientos públicos de salud, este apartado incluye otros determinantes como

disponibilidad de agua potable limpia y de manera general alude condiciones

sanitarias adecuadas;

36 En una revisión realizada por la Comisión para el Desarrollo Sustentable, realizada en Copenhague, Dinamarca, en 1994, se señalaron las siguientes dificultades: Límites verticales entre las secciones en el gobierno, Programas integrados a menudo contemplados como una amenaza para el presupuesto de sectores específicos, para el acceso directo de los sectores a los donantes y para la autonomía funcional de sectores; Posición débil de los sectores de la salud y medio ambiente dentro de muchos gobiernos; Pocos incentivos económicos para apoyar las iniciativas intersectoriales e integradas; Prioridades del gobierno a menudo definidas por la conveniencia política, en lugar del análisis racional. (Commission for Sustainable Development, citado en SCDSS-OMS 2005: 22-23)

b) Accesibilidad: los servicios de salud deben ser accesibles a todas las personas, en

aspectos cómo la no discriminación de ningún tipo, la accesibilidad física,

económica y a la información, hace mención especial a la equidad en salud, la

confidencialidad y enfatiza la protección para los grupos en pobreza;

c) Aceptabilidad: donde se considera el respeto de la ética médica y a la cultura de

las personas, evitando los sesgos en la atención por cuestiones de género, edad o

pertenencia a grupos minoritarios;

d) Calidad: además de los aspectos culturales, hace mención a la utilización del

conocimiento científico y tecnológico para la prestación de los servicios con

calidad.

El desfase entre la propuesta inicial de APS y la atención de salud convencional,

evidencia que la atención prestada no sólo es menos eficaz, sino que ha enfrentado serias

contradicciones, entre las que se mencionan: a) atención inversa: el gasto público en salud

suele beneficiar a los más ricos, reciben más atención aunque la necesiten menos que los

pobres; b) atención empobrecedora: por el gasto de bolsillo, que afecta a los estratos más

desprotegidos de la población, constituyéndose en un gasto catastrófico en salud; c)

atención fragmentada y en proceso de fragmentación: se refiere a la tendencia a una fuerte

especialización que fragmenta la atención del proceso salud-enfermedad-atención, a lo que

se suma la fragmentación excesiva de muchos programas de salud que dejan de tener una

visión holística y contextual, afectando perversamente a los grupos más marginados donde

se ubican por lo general los servicios de salud más deficientes en infraestructura, insumos y

personal; d) atención peligrosa: por falta de higiene y seguridad en la prestación de los

servicios, que aumentan exponencialmente los riesgos de infecciones nosocomiales, con un

importante subregistro de la mortalidad; e) orientación inadecuada de la atención: la que

se centra en la atención curativa, dejando de lado las actividades preventivas y de

promoción a la salud, a pesar de que pueden reducir el 70% de la carga de morbilidad.

Además, hace falta una integración intersectorial para que el sector salud reciba

información y se coordine con otros factores que inciden sobre la salud (WHO, 2008).

Ante la evidencia de que los sistemas de salud en el mundo, además de no responder

a las necesidades cambiantes de la sociedad, no alcanzarían las metas contempladas en

Alma-Ata y en Salud para todos de la OMS, en 1986 en Canadá se organiza la Primera

Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, de donde surge la Carta de Otawa; en

ella se integra un concepto que venía gestándose desde tiempo atrás, el de Promoción de la

Salud, entendida como el proceso que proporciona a la población los medios que requiere

para mejorar su salud y para ejercer un mayor control sobre la misma; el énfasis se coloca

en la capacitación del individuo o de los grupos sociales, que les permita identificar y

realizar sus aspiraciones, satisfacer sus necesidades y cambiar o adaptarse al medio

ambiente. En esta concepción, la promoción de la salud no es únicamente competencia del

sector sanitario.

En forma similar a lo que aconteció con APS, la promoción de la salud ha sufrido

transformaciones y adecuaciones que en no pocas ocasiones dejan de lado sus objetivos

fundacionales, en algunas regiones incluso son ofrecidos como “paquetes” de intervención,

perdiendo su integralidad. Pero pensar la salud y la enfermedad como procesos vitales que

transcurren bajo condicionantes micro y macroestructurales, permite visualizar al individuo

y a los grupos sociales no como órganos o entes biológicos, descontextualizados, sino que

posibilita reconocer la complejidad del proceso salud-enfermedad-atención y la necesidad

de visualizar y actuar considerando los “determinantes estructurales y las condiciones de

vida de la población que, en su conjunto, constituyen los determinantes sociales de la

salud”37 (WHO, 2008).

Los determinantes sociales de la Salud afectan sobre todo la salud de los más

pobres, pues “la distribución desigual a nivel mundial y nacional, del poder, los ingresos,

los bienes y los servicios, y… las consiguientes injusticias…” (WHO, 2008) perpetúan las

inequidades en salud. Los determinantes sociales de la salud y la APS tienen en común la

visión de la salud en forma integral y la preocupación primordial por las inequidades en

salud, pero en Alma-Ata se planeó trabajar desde el sector salud hacia algunas dimensiones

sociales, mientras que la visión de DSS considera al sector salud como parte de los

determinantes sociales.

Partiendo de estos principios y considerando que la APS es un componente

indispensable para los sistemas de salud, desde las organizaciones internacionales de salud,

se gestionan procesos de “renovación” de la APS, que sea acorde con los nuevos retos en

salud, ante una transición epidemiológica que se polariza e impone cargas cada vez más

altas para los sistemas de salud, en aspectos como las enfermedades crónico-degenerativas

y las enfermedades re-emergentes, junto a la persistencia de las enfermedades infecciosas.

Este proceso también busca revertir las debilidades e incoherencias que se han presentado

tanto en el enfoque como en la implementación de la APS, a la vez que se busca generar

conocimiento y fortalecer la capacidad de los grupos poblacionales. De acuerdo a este

enfoque, la renovación de la APS “es una condición esencial para cumplir con los

37 Para Dennis Raphael (2008) los determinantes sociales de la salud son las condiciones económicas y sociales que determinan la salud de los individuos, las comunidades, y la jurisdicción en su conjunto; son los que determinan que los individuos se mantengan sanos o enfermos, así como también determinan el grado en que una persona posee los recursos físicos, sociales y personales para identificar y lograr aspiraciones personales, satisfacer las necesidades y enfrentarse al medio ambiente. Los determinantes sociales de la salud se refieren a la cuantificación y a la calidad de una variedad de recursos que la sociedad pone a disposición de sus miembros.

compromiso internacionales… incluidos los presentes en la Declaración del Milenio,38 así

como para abordar los determinantes sociales de la salud y alcanzar el nivel de salud más

alto posible para todos” (OPS 2007).

Argumentando estos y otros criterios, la WHO (2008) plantea la necesidad de

realizar reformas a los sistemas de salud, para ajustarse al cambio social y a las necesidades

de la población, fincadas en datos científicos y en las dinámicas sociales.

Las principales cuestiones de interés para estas reformas se centran en los siguientes

puntos:

3.4.1 Actuales Cuestiones de interés para las reformas en Pro de la Atención Primaria

a la Salud

• Transformación y reglamentación de los actuales sistemas de salud, con el fin de

lograr el acceso universal y la protección social en salud.

• Cuidado de la salud de todos los miembros de la comunidad.

• Respuesta integral a las expectativas y necesidades de las personas, considerando

todos los riesgos y enfermedades pertinentes.

• Promoción de modos de vida más saludables y mitigación de los efectos de los

peligros sociales y ambientales para la salud.

• Equipos de trabajadores de la salud que facilitan el acceso a tecnología y

medicamentos y el uso adecuado de éstos.

38 Los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas son ocho objetivos que los 191 Estados Miembros de las Naciones Unidas convinieron en tratar de alcanzar para 2015. La Declaración del Milenio de las Naciones Unidas, firmada en septiembre de 2000, compromete a los dirigentes mundiales a luchar contra la pobreza, el hambre, la enfermedad, el analfabetismo, la degradación del medio ambiente y la discriminación contra la mujer. Los ODM, dimanantes de esa Declaración, tienen metas e indicadores específicos y son los siguientes: ODM 1: erradicar la pobreza extrema y el hambre; ODM 2: Lograr la enseñanza primaria universal; ODM 3: promover la igualdad entre los sexos y la autonomía de la mujer; ODM 4: reducir la mortalidad infantil; ODM 5: mejorar la salud materna; ODM 6: combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades; ODM 7: garantizar la sostenibilidad del medio ambiente; ODM 8: fomentar una asociación mundial para el desarrollo.

• Participación institucionalizada de la sociedad civil en el diálogo sobre políticas y

los mecanismos de rendición de cuentas.

• Funcionamiento de sistemas de salud pluralistas en un contexto globalizado.

• Orientación del crecimiento de los recursos para la salud hacia la cobertura

universal.

• Solidaridad mundial y aprendizaje conjunto.

• Atención primaria como coordinadora de una respuesta integral a todos los niveles

La APS no es barata; requiere inversiones importantes, pero permite utilizar los

recursos mejor que las demás opciones. (WHO 2008, p. XV)

Para cubrir las cuestiones mencionadas con anterioridad, se proponen 4 tipos de

reformas de salud, el primero se relaciona con la reforma en pro de la cobertura universal

que busca resolver las desigualdades y la exclusión en salud, asunto que concierne a la

justicia social; el segundo se refiere a las reformas en la prestación de los servicios y hace

hincapié en la necesidad de “reorganizar los servicios de salud “en forma de atención

primaria, esto es, en torno a las necesidades y expectativas de las personas, para que sean

más pertinentes socialmente y se ajusten mejor a un mundo en evolución, al tiempo que

permitan obtener mejores resultados”; las otras dos se refieren a la reforma de las

políticas públicas y a las de liderazgo en salud. (WHO, 2008, p. XVI)

Las reformas buscan garantizar el acceso universal y la protección en salud para

toda la población, y privilegiar la atención primaria centrada en las personas, para lo que se

requiere: “Servicios de salud organizados en consecuencia con equipos multidisciplinarios

cercanos a los usuarios que se ocupen de un grupo de población determinado, colaboren

con los servicios sociales y otros sectores y coordinen las contribuciones de los hospitales,

los especialistas y las organizaciones comunitarias”. (WHO 2008, p. XVI)

Está suficientemente documentado, la impostergable necesidad de cambiar un

modelo de atención a la salud, enfocado a la “curación” de las enfermedades, con un gasto

en salud creciente e insostenible, que además conlleva una pesada carga de sufrimiento y/o

de empobrecimiento para quienes padecen enfermedades, y en donde se producen y

reproducen una serie de desigualdades e inequidades en salud, por un modelo de Atención

Primaria centrado en las personas, que elimine el acceso diferenciado en salud y disminuya

la carga de la morbilidad, mediante una atención con integralidad e integración, que haga

posible la continuidad asistencial y el manejo de una población objetivo, que favorezca los

procesos de autonomía y participación de los pacientes, sus familias y las comunidades en

el proceso salud-enfermedad-atención.

En las últimas décadas del siglo pasado, la medicina y distintas disciplinas

interesadas en el fomento de la atención a la Salud, retomaron un enfoque que se estuvo

desarrollando en las diferentes culturas y épocas de la humanidad, nos referimos a la

prevención de las enfermedades y a la promoción de la salud, 39 las cuales constituyen un

39 En la historia de la humanidad, existen evidencias de que el enfoque preventivo de las enfermedades ya se practicaban en las distintas civilizaciones antiguas, desde la época de la antigua China (XXI-XI siglos a.C.) los Hebreos y los Griegos, por mencionar algunos, las prácticas preventivas y de salud pública ya existían. Las nociones higiénicas fueron utilizadas como formas de control social en Europa. En los siglos XVIII y XIX la industrialización y la urbanización introdujeron entre las élites el miedo a que las concentraciones poblacionales fueran un caldo de cultivo de epidemias y vicios que amenazaran el orden social. Hubo no obstante nociones contrarias: la del higienismo liberal y la medicina o higiene social; el movimiento higienista de signo social tendría un hito muy relevante con Johann Peter Frank (1745-1821), quien escribió en 1779 un tratado completo de policía médica (System einer vollständigen medizinschen Polizey que tendría un gran impacto en Alemania. Sugiere la importancia de la organización de los estados y de las medidas sanitarias propugnadas como elemento esencial para el control de las enfermedades, más allá de la contribución individual de cada individuo. Otro teórico de la higiene fue Eduard Reich (1836-1919), quien escribió un System der Hygiene (2 vol., 1870-1), donde define: La higiene, o teoría de la salud y del bienestar, es la filosofía, la ciencia y el arte de una vida sana para el individuo, la familia, la sociedad y el Estado”. Reich distinguió 4 subdisciplinas: Higiene moral, Higiene social, Higiene dietética e Higiene política. En forma paralela al desarrollo del higienismo se desarrolló otra corriente en Europa conocida como Higiene social o

conjunto de conocimientos y acciones que se desarrollan en las diversas tradiciones

médicas en el mundo, ya que además de las prácticas curativas, toda sociedad tiene saberes

y prácticas preventivas, no sólo por parte del personal especializado, sino también por la

población en general. (Haro 2008)

La prevención, como parte del proceso salud/enfermedad/atención (p/s/e/a) en sus

muy variadas formas, es una dimensión estructural de todas las sociedades y conjuntos

sociales. La anticipación de eventos negativos con acciones específicas para frenar su

impacto no es una competencia exclusiva del campo de la salud, está en fuerte relación no

solamente con la cultura sanitaria sino también con la capacidad organizativa, tecnológica y

de los insumos disponibles, recursos comunitarios o estatales. Pero también con el ethos de

su tiempo y sus modelos de atención vigentes. (Haro 2008)

Existen diferencias claras entre la promoción de la salud y la prevención de la

enfermedad, sin embargo, en algunos aspectos, el enfoque de la prevención primaria

presenta similitud con el enfoque de la promoción. Ambas, pueden compartir instrumentos

y niveles de intervención. Sin embargo, la población blanco es diferente. Es claro que la

prevención incide en los grupos e individuos en riesgo de adquirir una enfermedad

específica, mientras que la promoción de la salud busca incidir sobre los determinantes

favorables para la salud de los grupos poblacionales y de la sociedad en general. Toda

estrategia de intervención, para que sea integral debe ser una combinación, en mayor o

menor medida, de los tres tipos de acciones. Las acciones en salud son de tres tipos:

Medicina Social, de inicio en Alemania a mediados del siglo XIX. Alfred Grotjahn (1869-1931) propuso que la higiene pública no podía limitarse al análisis de los fenómenos físicos, químicos y biológicas con los recursos de las ciencias de la naturaleza, sino que debía aprovecharse los de las ciencias sociales para “estudiar también detenidamente las repercusiones de las condiciones económicas y culturales y del ambiente social en el que los hombres nacen, viven, trabajan y disfrutan, se reproducen y mueren”. (Haro 2008)

predominantemente de promoción, predominantemente de prevención y

predominantemente de curación y rehabilitación.

Cottrell et al (2009) retoman las definiciones que hace la Joint Commission sobre la

promoción a la salud y la prevención de enfermedades, para quienes la primera es cualquier

combinación planificada ya sea educativa, política, ambiental, mecanismos de regulación o

de organización de acciones de apoyo, conducentes a preservar la salud de las personas, los

grupos y las comunidades, siendo la segunda el proceso de reducción de riesgos y alivio de

enfermedades para promover, preservar y restaurar la salud y minimizar el sufrimiento y la

angustia.

Para fines de este trabajo entendemos la prevención como las intervenciones

situadas en tres niveles: protección específica e inespecífica (prevención primaria o periodo

prepatológico), detección y tratamiento oportuno de enfermedades (secundaria) y limitación

del daño (terciaria).

Para Campillo (1986) la prevención primaria es la primera en el orden lógico y

cronológico, entre las restantes acciones de salud que son: el diagnóstico y tratamiento y la

rehabilitación; se refiere al fomento a la salud, su promoción, y comprende aspectos

educativos relacionados con la nutrición, la higiene y, en general, con los hábitos de vida;

incluye además las medidas dirigidas a mejorar el ambiente físico, social y cultural, y

abarca, finalmente, la llamada protección específica. La secundaria es la fase en la cual se

diagnostica la enfermedad, y que gracias a un tratamiento oportuno y eficaz queda

únicamente la posibilidad de evitar mayores daños; y la prevención terciaria es la que se da

en la etapa rehabilitatoria consecutiva al tratamiento y su bondad se pondrá otra vez de

manifiesto debido a la continua vigilancia que estará atenta a advertir la eventual

reactivación del proceso o la aparición de complicaciones.40

El enfoque preventivista ha sido un motor fundamental para la construcción del

sistema social en su conjunto, y esto permite entender de forma más amplia la labor del

profesional sanitario y de los sistemas de salud a lo largo del siglo XX. La medicina

preventiva adquirió plena carta de ciudadanía ya entrado el siglo XX, bajo el auspicio

inicial del pensamiento bacteriológico y la epidemiología unicausal,41 sin embargo, ante las

nuevas realidades del enfermar de las poblaciones y los individuos y ante las limitaciones

que empezó a tener este enfoque para enfrentar dichas realidades, surgieron enfoques

multicausales que intentaron ofrecer un mayor poder analítico para entender la causalidad

de los procesos patológicos así como para orientar de manera más idónea las estrategias

terapéuticas y profilácticas.

La medicina preventiva se desarrolló a partir del concepto de “historia natural de la

enfermedad” de Leavell y Clark, definida como “la ciencia y el arte de prevenir las

enfermedades, prolongar la vida, promover la salud y eficiencia física y mental” y ejercida

con el fin de interceptar las enfermedades en cualquier fase de su evolución en tres niveles

de acción preventiva.

Una derivación de la prevención primaria corresponde a la promoción de la salud,

que alude a “El proceso de capacitación de los individuos para que ejerzan un mayor

control sobre su propia salud y puedan así mejorarla”. (WHO 1986) Según algunos autores

la educación higiénica, educación sanitaria o educación para la salud, definida hace casi

40 CIESS, 1986. 41 Logró conformar un esquema de acción eficaz para la resolución de los problemas de la enfermedad humana. Su paradigma fue el ataque contra las enfermedades infecciosas y carenciales, en particular, las estrategias de prevención frente al cólera, la fiebre puerperal, la viruela, la pelagra, el escorbuto y el beriberi.

cuatro décadas como "el proceso educativo que tiende a que los ciudadanos se

comprometan con la defensa de la salud individual y colectiva” (Seppilli, 1983), es el

antecedente de la promoción de la salud. 42 La relación entre acciones preventivas y

educación sanitaria se planteaba, entonces, como un proceso que no podía reducirse al

cambio individual de las conductas pues se reconocía el carácter profundamente social de la

higiene, área que debía recurrir, siempre que fuera posible, a las acciones colectivas

(Modolo y Briziarelli, 1990).

Según Dora Cardaci (1997), esta posición se ubica dentro de la llamada "orientación

democrática" de los educadores sanitarios de la que se conoce como "primera generación"

(Garena, Mantelli y Maggi, 1984); es decir, la de aquellos pioneros que no creían en la

imposición de normas técnicas indiscutibles y sugerían no sólo realizar estudios sobre la

comprensión individual y colectiva del lenguaje, la información y la iconografía, sino

también acerca de las estrategias que llevan a los grupos sociales a movilizarse para lograr

mayores niveles de salud.

Los primeros antecedentes en la práctica de lo que hoy entendemos por Promoción

de la Salud, los podemos encontrar en los cambios que se produjeron como consecuencia

de la percepción de la importancia de las llamadas enfermedades crónicas en los países

desarrollados durante las décadas de los Cincuenta y Sesenta del siglo XX.

En los Setenta se llevaron a cabo importantes estudios para tratar de dilucidar la

creciente frecuencia de enfermedades crónicas no-trasmisibles en los países más

desarrollados. Entre ellos fueron pioneros los estudios de Framingham, Albany y North

Karelia sobre enfermedades cardiovasculares, entre otros.

42 La educación para la salud era un elemento clave para la transformación cultural dentro y fuera del sistema sanitario, según la visión de diversos salubristas en el contexto de la Europa de la posguerra.

En esa misma década, a partir de la conferencia de Alma Ata (1978) es cuando

empieza a hablarse de promoción de la salud. Al principio con el nombre de "prevención

primordial”, según la historia natural de la enfermedad, ya que planteaba iniciativas incluso

previas a la prevención primaria. Se trataba de actuar sobre las causas de las causas. La

necesidad de un modelo de intervención más amplio que la educación sanitaria sobre

conductas, resultaba obvio en aquellos años. Se puso de manifiesto la importancia de las

políticas y de su análisis para la acción sanitaria.

Ante la evidencia de que los sistemas de salud en el mundo, además de no responder

a las necesidades cambiantes de la sociedad, no alcanzarían las metas contempladas en

Alma-Ata y en Salud para todos de la OMS, en 1986 en Canadá se organiza la Primera

Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, de donde surge la Carta de Otawa; en

ella se integra un concepto que venía gestándose desde tiempo atrás, el de Promoción de la

Salud, entendida como el proceso que proporciona a la población los medios que requiere

para mejorar su salud y para ejercer un mayor control sobre la misma; el énfasis se coloca

en la capacitación del individuo o de los grupos sociales, que les permita identificar y

realizar sus aspiraciones, satisfacer sus necesidades y cambiar o adaptarse al medio

ambiente. En esta concepción, la promoción de la salud no es únicamente competencia del

sector sanitario, “la promoción de la salud exige la acción coordinada de todos los

implicados: los gobiernos, los sectores sanitarios y otros sectores sociales y económicos, las

organizaciones benéficas, las autoridades locales, la industria y los medios de

comunicación. Las gentes de todos los medios sociales están involucradas como individuos,

familias y comunidades”. (WHO, 1986)

“La promoción a la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar física, mental y social, un individuo o

grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata, por tanto, de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales así como las aptitudes físicas. Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas de vida sanas, la promoción de la salud no concierne exclusivamente al sector sanitario” La Carta de Otawa 43 estableció cinco “rumbos estratégicos” para orientar la

promoción a la salud: 1) La necesidad de construir políticas públicas que contribuyan al

logro de la salud universal. 2) La Creación de entornos saludables y sustentables. 3) La

movilización consciente y empoderada de la población para la acción colectiva de los

determinantes de la salud. 4) El desarrollo de las capacidades de las personas para enfrentar

problemas y tomar decisiones saludables en el control de sus procesos vitales y 5) La

necesidad de reorientar los servicios de salud hacia la comunidad y hacia el cuidado de la

salud.

A partir de la Conferencia de Otawa se han realizado seis Conferencias

Internacionales sobre Promoción de la Salud,44 cada una de ellas enfocada en un problema

relacionado con la implantación y el seguimiento de la estrategia.

43 La Carta de Ottawa supuso el nacimiento de la promoción de la salud en un sentido amplio, que se traduce en una superación del higienismo autoritario, con la unión operativa de información y acción, sugiriendo la incorporación de las tradicionales actividades de vigilancia epidemiológica y vigilancia de la Salud Pública en la función de defensa de la salud. Esto quiere decir que el profesional ha de pasar de su actual status de subordinación administrativa en el Estado a tener una voz más pública para defender la salud de la población o de un grupo. La noción de capacitación está firmemente anclada, tanto en la tradición de la educación sanitaria como en la incorporación de las ideas de Paulo Freire e Ivan Illich. El apoyo a la autoayuda, los autocuidados, las redes sociales y el reforzamiento comunitario son actividades claramente vinculadas con la función de capacitación. 44 La Segunda Conferencia se realizó en 1988 en Adelaide, Australia y el Tema que enarboló fue “Formulación de políticas públicas saludables”; la Tercera Conferencia se llevó a cabo en 1991, en Sundswall, Suecia y el Tema fue “Ambientes Saludables”; la Cuarta se realizó en 1997 en Jakarta, Indonesia y su tema fue “Posicionar a la promoción de la salud en el siglo XXI”; la Quinta se realizó en 2000 en la Ciudad de México y el tema fue “Construyendo puentes sobre la brecha de equidad”; la Sexta se realizó en 2005 y su sede fue Bangkok, Tailandia, el tema fue “Promoción de la salud en un mundo globalizado” y la Séptima se realizó en Nairobi, Kenia en 2009 con el tema “Promoviendo la salud y el desarrollo. Cerrando la brecha de la implementación”. (Castro 2011, pp. 27-28)

En forma similar a lo que aconteció con APS, la promoción de la salud emanada de

la Carta de Otawa, ha sufrido transformaciones y adecuaciones que en no pocas ocasiones

dejan de lado sus objetivos fundacionales, en algunas regiones incluso son ofrecidos como

“paquetes” de intervención, perdiendo su integralidad. Pero pensar la salud y la enfermedad

como procesos vitales que transcurren bajo condicionantes micro y macroestructurales,

permite visualizar al individuo y a los grupos sociales no como órganos o entes biológicos,

descontextualizados, sino que posibilita reconocer la complejidad del proceso salud-

enfermedad-atención y la necesidad de visualizar y actuar considerando los “determinantes

estructurales y las condiciones de vida de la población que, en su conjunto, constituyen los

determinantes sociales de la salud”.45 (WHO, 2008)

Cabe mencionar que en la actualidad la promoción de la salud se encuentra bajo la

tensión de los paradigmas médico-preventivista, conductual-individualista o socio-político.

Bajo el enfoque preventivista se guían la mayoría de las intervenciones de las instituciones

de salud. El enfoque conductual-individual prioriza cambios en el comportamiento

mediante intervenciones dirigidas a individuos, no abandona del todo un cierto énfasis

sobre la enfermedad, pero mediante el concepto de estilos de vida saludables introduce un

elemento que conduce el bienestar individual al ámbito de las relaciones de mercado: “Para

estar y mantenerse sano, es necesario consumir estilos de vida individuales” y el enfoque

que enarbola la acción colectiva, social, política, transectorial, afronta distintos retos para la

vida humana surgidos de la creciente inequidad social de la deuda sanitaria acumulada. Se

alimenta de los procesos de construcción ciudadana, de la abogacía (o procuración de la

45 Las condiciones económicas y sociales que determinan la salud de los individuos, las comunidades, y la jurisdicción en su conjunto. Los determinantes sociales de la salud se refieren a la calidad y a la cantidad de recursos que la sociedad pone a disposición de sus miembros.

salud), del establecimiento de alianzas, de la búsqueda de la transformación social, de la

equidad, del empoderamiento… de la creación de oportunidades para vivir de manera

saludable al alcance de todos y del mejoramiento de la calidad de vida. Implica la creación

de una cultura de la salud, a favor de la vida y los derechos universales de los seres

humanos… (Castro 2011)

3.5 Abordar la Salud desde un enfoque transdisciplinario: La propuesta de la

Epidemiología Sociocultural

Es pertinente mencionar que la Antropología y la Sociología Médicas han intentado

ampliar la mirada epidemiológica desde diversas perspectivas teóricas y metodológicas que

no abordan el estudio del proceso salud/enfermedad/atención con una única visión, nos

referimos fundamentalmente a la antropología médica crítica de donde ha surgido la

propuesta emergente denominada Epidemiología Sociocultural, la que consideramos que

está sustentada con herramientas teóricas y metodológicas apropiadas para abordar el

estudio de la calidad de la atención en un instituto de seguridad social como el

ISSSTESON, ya que ésta representa un estudio bastante complejo debido a que en él

inciden tanto factores biológicos, estructurales, organizacionales, sociales y culturales.

Si bien los intentos de abordar integralmente el estudio del proceso s/e/a han sido

muy variados y heterogéneos, lo que interesa distinguir es que estos aportes tienen en

común la apreciación de que no basta el enfoque estadístico de la epidemiología para dar

cuenta de la complejidad que implican los problemas de salud. Sin embargo, esto no quiere

decir que la epidemiología sociocultural deba reducirse sólo a la vinculación de

metodologías cuantitativas y cualitativas, o a la incorporación de los científicos sociales a

los equipos de investigación epidemiológica: implica también un cambio epistemológico en

el modo de abordar la salud y los problemas inherentes a ella.

El planteamiento de una Epidemiología Sociocultural representa el interés de

profundizar en el estudio de los factores de riesgo en una clave preventiva “estructural”

(social), considerando a la biología y al ambiente físico en una intrínseca relación con la

cultura y las relaciones sociales y políticas. Su eje teórico radica en asumir como objeto de

estudio un proceso dinámico que nunca se expresa en la forma de “una historia natural de la

enfermedad”, ya que ésta es esencialmente social, y por lo tanto cultural; así, su estudio

debe incluir la respuesta a este proceso y ser conceptualizado como proceso

salud/enfermedad/atención (p/s/e/a). Otra consideración de importancia es que este proceso

está siempre mediado simbólicamente, y que mantiene connotaciones culturales y políticas

que pueden resultar tan importantes como los factores biológicos, en tanto expresan

relaciones, conflictos, intereses y valores de arraigo político y cultural. La tercera de las

premisas señala la necesidad de adoptar una perspectiva holística en el marco de

observación, mediante el estudio del contexto y de los diferentes factores que intervienen

en el proceso s/e/a, lo que reclama necesariamente el concurso de la interdisciplinariedad y

la conjunción de métodos cuantitativos y cualitativos, siendo su integración –en los

problemas específicos a investigar- una parte medular de la propuesta. (Haro, 2010) (Ver el

siguiente Diagrama) Desde esta perspectiva, los antecedentes de una epidemiología

sociocultural deben ser situados justamente en los intentos por abarcar tres ámbitos,

relativos a las dimensiones de lo biológico, lo cultural y lo social, respectivamente.

Figura 3.2 El abordaje de una Epidemiología Sociocultural

Fuente: Haro, 2000.

Fuente: Haro, 2000.

Para realizar una investigación epidemiológica sociocultural es necesario

comprender el contexto de su objeto de estudio, por lo que es fundamental conocer su

historia, además de hacer una descripción de tipo geográfico y de los aspectos sociales y

culturales. Haro et al (2012) mencionan que la contextualización de los datos es una tarea

que va más allá de la inclusión de más variables en los estudios y que esto requiere de la

comprensión de los procesos locales, lo cual sólo se pueden obtener mediante recursos

Epidemiología Sociocultural

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etnográficos, en los cuales sobresalen aquellos que recogen el punto de vista de los actores

sociales locales.

Haro et al (2012) aluden que el enfoque procesual y relacional es una característica

importante para la epidemiología sociocultural, el que pocas veces es abordado en otras

disciplinas. Se refiere a captar los aspectos dinámicos e históricos que participan en los

problemas de salud. Advertir, por ejemplo, que lo que es “cultural”, como las costumbres,

las creencias, los modelos explicativos de enfermedad, etcétera, tiene una factura que no es

arbitraria ni caprichosa, y que refleja una lógica enraizada en condiciones de vida y

relaciones sociales. Aplicar un enfoque relacional refiere no solamente a investigar la

existencia de redes sociales sino a problematizar su calidad y eficacia en la gestión de

problemas sanitarios, pero especialmente, no dar por sentado que las relaciones sociales son

siempre positivas y tomar nota de que suelen existir importantes discrepancias entre las

representaciones y las prácticas de los conjuntos sociales (Menéndez, 2008).