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“Medicina Bucal 1”. Grado en Odontología. Universidad de Granada

LESIONES PIGMENTADAS Alberto Rodríguez Archilla 1 de 9

Tema: LESIONES PIGMENTADAS DE LA MUCOSA ORAL. Profesor: Alberto Rodríguez Archilla Curso académico:2012-2013

Esquema • Pigmentos de la piel y mucosas (hemoglobina, hemosiderina, carotenoides, melanina) • Melanocito: melanosoma (tirosina melanina) PIGMENTACIONES DE ORIGEN ENDÓGENO: MELÁNICO

Aumento producción de melanina: HIPERMELANOSIS MELANÓTICAS 1. Pigmentación fisiológica: melanoplasia 2. Melanosis del fumador 3. Pecas o efélides 4. Mácula melanótica: oral y labial 5. Melanosis de influencia hormonal (anticonceptivos, melasma gestacional) 6. Pigmentación asociada a enfermedades y síndromes:

6.1. Enfermedad de Addison 6.2. Síndrome de Peutz-Jeghers 6.3. Síndrome de Albright 6.4. Neurofibromatosis múltiple (Enfermedad de von Recklinghausen).

Aumento del número de melanocitos: HIPERMELANOSIS MELANOCÍTICAS 1. Léntigos 2. Nevus o lunar

2.1. Características de los nevus 2.2. Tipos de nevus: nevus de la unión; nevus intramucoso o intradérmico; nevus compuesto;

nevus azul. 2.3. Tratamiento

3. Melanomas 3.1. Epidemiología 3.2. Características 3.3. Factores de riesgo 3.4. Tipos de melanoma: melanoma de extensión superficial; melanoma nodular; melanoma

lentigo maligno; melanoma lentiginoso acral; nevus amelanótico. 3.5. Melanoma oral 3.6. Pronóstico

3.6.1. Factores clínicos 3.6.2. Factores histopatológicos (grados de Breslow; grados de Clark; índice mitótico).

3.7. Tratamiento 4. Actitud ante una lesión pigmentada sospechosa: Regla ABCDE PIGMENTACIONES DE ORIGEN EXÓGENO

1. Tatuaje por amalgama 2. Tatuaje por grafito 3. Pigmentación por metales pesados 4. Pigmentación inducida por fármacos



Las lesiones pigmentadas de la cavidad oral se pueden clasificar en 2 grandes grupos según el origen del pigmento que las produce:

• De origen endógeno, esto es, pigmentos internos constitutivos de cada individuo. • De origen exógeno, cuando el pigmento tiene una procedencia externa y es captado

por los tejidos orales. PIGMENTACIONES DE ORIGEN ENDÓGENO El color de la piel y las mucosas está condicionado por 4 pigmentos:

– Hemoglobina. – Hemosiderina. – Carotenoides (retinol y beta-caroteno), precursores de la síntesis de la vitamina A

que interviene en la diferenciación y maduración de los tejidos epiteliales. – Melanina. El pigmento más importante de todos y que más influencia tiene en la

pigmentación de los tejidos. Los melanocitos son células dendríticas (de forma estrellada y con prolongaciones) que se localizan en la capa basal del epitelio. Poseen unas organelas denominadas melanosomas, responsables de la producción de melanina. La melanina se produce por oxidación de su precursor la tirosina gracias a la acción de 2 enzimas: la tirosinasa y la DOPA-oxidasa. Las pigmentaciones melánicas pueden clasificarse en 2 grandes grupos:

• Hipermelanosis melanóticas. Por aumento en la producción de melanina, debido a la hipertrofia de los melanocitos. Los melanocitos mantienen su número aunque son más grandes y más productivos.

• Hipermelanosis melanocíticas. Por aumento en el número de melanocitos, debido a la hiperplasia de los mismos.

HIPERMELANOSIS MELANÓTICAS

PIGMENTACIÓN FISIOLÓGICA: MELANOPLASIA Este aumento de la pigmentación normal es más evidente en sujetos piel oscura. Se caracteriza por ser una pigmentación simétrica y persistente que no altera ni afecta a la arquitectura tisular. En la cavidad oral se aprecia sobre todo a nivel gingival.

MELANOSIS DEL FUMADOR Es una pigmentación inducida por el hábito de fumar que, en la cavidad oral, suele observarse en la zona anterior de la encía vestibular, aunque también puede encontrarse en la mucosa yugal, el suelo de boca, el paladar blando, la lengua y los labios. Esta pigmentación remite e incluso desaparece al cesar el consumo de tabaco.

PECAS o EFÉLIDES Las pecas son pequeñas manchas de color marrón parduzco que aparecen característicamente en las áreas de piel expuestas al sol. Estas lesiones aparecen sobre todo en la infancia, se manifiestan en forma de múltiples lesiones en la cara y presentan una clara relación con la exposición solar. Con la edad tienden a desaparecer, siendo raras en el sujeto adulto.



MÁCULA MELANÓTICA La mácula melanótica es una lesión solitaria, bien circunscrita de color marrón o negro. Se la denomina oral cuando aparece dentro de la cavidad oral y labial cuando se localiza en los labios. La mácula melanótica es una lesión constante (permanente, no desaparece), asintomática y benigna, sin tendencia a malignización. En el estudio histológico se observa un número normal de melanocitos con una producción incrementada de melanina, fenómeno denominado incontinencia melánica.

MELANOSIS DE INFLUENCIA HORMONAL También puede aparecer pigmentación melánica relacionada con cambios hormonales en las mujeres. Es el caso de la ingesta de anticonceptivos orales o del embarazo. La pigmentación típica del embarazo se denomina cloasma o melasma gestacional. Se desarrolla en la segunda mitad del embarazo con manchas localizadas en mejillas, nariz y región infraorbitaria. Tras el parto, esta pigmentación remite y desaparece.

PIGMENTACIONES ASOCIADAS A ENFERMEDADES Y SÍNDROMES Enfermedad de Addison Se produce por la destrucción de la corteza suprarrenal y la consiguiente deficiencia en la secreción de gluco- y mineralocorticoides. Esta deficiencia estimula la secreción de la ACTH y de MSH (hormona estimuladora de la melanogénesis) por parte de la hipófisis. La enfermedad se manifiesta con:

– Pigmentación de la piel, mucosas y los anejos cutáneos (uñas), con una coloración bronceada generalizada.

– Hipoglucemia, hipotensión, debilidad muscular, náuseas, etc. Síndrome de Peutz-Jeghers Es un trastorno hereditario autosómico dominante que se caracteriza por:

– Pigmentación melánica: efélides y máculas melanóticas en labios y piel perilabial. – Poliposis intestinal, generalmente de carácter benigno.

Las personas que presentan el síndrome de Peutz-Jeghers tienen una probabilidad más alta que la población general de desarrollar distintos tipos de cáncer. Síndrome de Albright (McCune-Albright) Este síndrome de origen desconocido presenta entre sus manifestaciones:

– Pigmentación cutánea con manchas de color marrón claro denominadas “manchas café con leche”.

– Lesiones óseas: displasia fibrosa poliostótica que afecta a varios huesos. – Pubertad precoz en el caso de las niñas.

Una forma oligosintomática de este síndrome es el denominado síndrome de Jaffe-Lichtenstein que presenta las mismas manifestaciones del síndrome de Albright a excepción de la pubertad precoz. Neurofibromatosis múltiple (Enfermedad de Von Recklinghausen) Esta enfermedad hereditaria autosómica dominante cursa con:

– Pigmentación cutánea con manchas grandes color “café con leche”. – Neurofibromas múltiples de localización cutánea y/o mucosa que deben se

seguidos ya que pueden sufrir degeneración maligna.



HIPERMELANOSIS MELANOCÍTICAS

LÉNTIGO El léntigo se define como una lesión pigmentada de color marrón, bien definida, producida por una proliferación lineal de los melanocitos a nivel de la unión epitelio-conjuntiva. A diferencia de las pecas o efélides, los léntigos se manifiestan con menor número de lesiones, de coloración más oscura, poca influencia por la exposición solar y son característicos del paciente anciano. Pueden presentar gran similitud clínica con la mácula melanótica. Sin embargo se diferencia de ésta en que es una lesión por aumento del número de melanocitos, algo que no ocurre en el caso de las máculas melanóticas.

NEVUS o LUNARES Los nevus son lesiones pigmentadas producidas por la agrupación de células névicas (melanocitos redondeados sin prolongaciones dendríticas, con tendencia a agruparse formando tecas o nidos). Los nevus pueden ser congénitos (afectan aproximadamente al 1% de los recién nacidos) o adquiridos. Son lesiones con una apariencia clínica muy variable, siendo generalmente lesiones pequeñas (de menos de 0,5 cm. de diámetro) y un 80% de los nevus están pigmentados y tienen una coloración oscura. Según la localización de las células névicas, se pueden distinguir cuatro tipos de nevus:

• Nevus de la unión o juntural. Constituye el 5% de los nevus de cavidad oral. Clínicamente se presentan como lesiones planas, de forma redondeada, superficie lisa y coloración variable. Las células névicas se disponen en la profundidad del epitelio, justo por encima de la membrana basal (figura 1A).

• Nevus intramucoso o intradérmico. Es el nevus más frecuente en la cavidad oral

suponiendo el 70% de los casos. Clínicamente, muestra lesiones nodulares (elevadas), firmes a la palpación, de superficie lisa y color marrón. Las células névicas se disponen en el espesor del tejido conjuntivo (figura 1B).

• Nevus compuesto. (10% nevus de la cavidad oral). Clínicamente aparecen como

lesiones elevadas con ápice central, superficie lisa o papilada y coloración marrón con un área central más oscura. Las células névicas se disponen tanto en el epitelio, encima de la membrana basal, como en el corion, debajo de la misma (figura 1C).

• Nevus azul. (20% nevus de la cavidad oral). El nevus azul tiende a localizarse a

nivel del paladar. Clínicamente se presentan como lesiones ligeramente elevadas, de superficie lisa y color azul oscuro. Las células névicas adoptan una morfología fusiforme, alargada y se disponen en la profundidad del tejido conjuntivo o corion (figura 1D).

Figura 1A Figura1B



Figura 1C Figura 1D En cuanto a su comportamiento biológico, los nevus son lesiones benignas con poca tendencia a la malignización. No obstante, nunca debe descartarse esta posibilidad, sobre todo en lesiones en las que se aprecian los denominados “signos de alarma”:

Signos de alarma clínicos – Aumento de tamaño – Cambios de color – Bordes irregulares – Signos de inflamación

Signos de alarma histológicos

– Displasia epitelial, fenómeno histológico caracterizado por una alteración en la proliferación y en la maduración de los componentes epiteliales.

Todos los nevus requieren observación y seguimiento periódicos. Ante la más mínima sospecha de cambios clínicos de la lesión debe realizarse la extirpación quirúrgica de la misma y su estudio anatomopatológico.

MELANOMA Un melanoma es un tumor maligno originado por una proliferación incontrolada de los melanocitos o de las células névicas. Epidemiología El pico de incidencia del melanoma se sitúa en los varones entre los 40 y 50 años de edad. No obstante, en los últimos años, su incidencia se ve incrementada, apareciendo casos a edades más tempranas. Etiología El melanoma tiene un origen desconocido, aunque su aparición ha sido relacionada con algunos factores etiológicos:

– Exposición acumulativa a la radiación solar. Es el factor más importante y más estudiado. Cuantifica el tiempo total de exposición al sol a lo largo de la vida.

– Influencia hormonal. Este factor posiblemente justifique el aumento del número de casos de melanoma en mujeres menores de 40 años.

– Otros factores. Seguramente además del sol y las hormonas, debe haber otros factores no conocidos o no descubiertos aún implicados en el desarrollo de un melanoma. Una razón que apoya esta concepción es la detección de melanomas en áreas del cuerpo no expuestas a la radiación solar.



Comportamiento biológico En su comportamiento biológico, los melanomas suelen presentar tres hechos que condicionan su evolución y su pronóstico:

• Fase de crecimiento radial, en sentido horizontal. El tumor se desarrolla “en superficie” y tiene un comportamiento menos agresivo.

• Fase de crecimiento vertical, con un patrón infiltrativo, en el que el tumor crece “en profundidad”, invade estructuras vecinas y manifiesta un comportamiento más agresivo.

• Desarrollo precoz de metástasis ganglionares y metástasis a distancia, que en muchas ocasiones, son las responsables de la muerte del paciente.

¿Qué tipo de personas tienen un mayor riesgo de desarrollar un melanoma? Aquellas que presentan:

– Numerosos nevus (lunares) – Lesiones pigmentadas atípicas – Antecedentes familiares – Historial previo de melanoma – Susceptibilidad a las quemaduras solares – Fototipo bajo (piel y ojos claros)

Tipos clínicos de melanoma Se distinguen 5 tipos clínicos principales de melanoma:

• Melanoma de extensión superficial. Es el tipo de melanoma más frecuente (supone aproximadamente el 80% de los melanomas). Clínicamente se caracteriza por la aparición de lesiones pigmentadas planas en piel y/o mucosas. Durante mucho tiempo, estas lesiones tienen un crecimiento radial, lento con poca agresividad. No obstante, en su evolución pueden pasar a una fase de crecimiento vertical, desarrollando mayor agresividad.

• Melanoma nodular. Es un tipo mucho menos frecuente (15%) que se caracteriza por lesiones pigmentadas elevadas (nodulares). Suelen presentar un crecimiento vertical, rápido que se traduce en un comportamiento agresivo, aparición de metástasis tempranas y un mal pronóstico.

• Melanoma lentigo maligno. Este tipo de melanoma suele localizarse en la piel, siendo raro en las mucosas. Es el tipo de melanoma que se observa en la piel expuesta al sol de pacientes ancianos. En su inicio, estas lesiones suelen mostrar un crecimiento radial para, posteriormente, evolucionar a un patrón de crecimiento vertical.

• Melanoma lentiginoso acral. Este tipo de melanoma es fundamentalmente cutáneo con lesiones localizadas preferentemente en las palmas de las manos, las plantas de los pies o el lecho ungueal. Son tumores muy invasivos, con gran crecimiento en profundidad y comportamiento muy agresivo.

• Melanoma amelanótico. Ésta es una forma rara de melanoma que se caracteriza por la presencia de lesiones hipopigmentadas que clínicamente tienen una coloración rosada o rojiza, asemejándose a una lesión de origen inflamatorio. Esto puede inducir a la confusión diagnóstica y el retraso en el diagnóstico del tumor.

Melanomas en la cavidad oral Según los diferentes estudios, la frecuencia de los melanomas orales se sitúa en torno al 4% de todos los melanomas con un rango que oscila entre el 0,2% y el 8%. Esta cifra, aunque baja, no es nada despreciable ya que, si se considera el porcentaje más elevado del rango, casi uno de cada diez melanomas se localiza en la cavidad oral.



Los melanomas orales suelen diagnosticarse en edades más avanzadas (mayores de 60 años) con lesiones que se localizan sobre todo a nivel del paladar y la cresta alveolar. Inicialmente, estas lesiones son asintomáticas, presentan coloración variable y, en su evolución, presenta dolor y ulceración. Los melanomas orales tienen un peor pronóstico que los melanomas localizados en otras zonas del organismo con una tasa de superviviencia media a los 5 años inferior al 20%. Este hecho se sustenta en el diagnóstico tardío, el tratamiento quirúrgico complicado en el área orofacial y la rápida diseminación por vía hematógena y linfática que favorece la aparición muy precoz de metástasis. Pronóstico del melanoma El comportamiento y evolución de los melanomas está condicionada por factores clínicos e histopatológicos. Entre los factores clínicos cabe destacar:

Edad. A menor edad, peor pronóstico. Sexo. Peor pronóstico en mujeres, posiblemente por la influencia hormonal. Localización de las lesiones. Las lesiones localizadas en las extremidades tienen

un mejor pronóstico, en comparación con las localizadas en tronco, cabeza o boca que tienen peor pronóstico.

Estadío clínico

Estadio Situación clínica Tasa de supervivencia I Sin metástasis 70-80% II Metástasis ganglionares 25% III Metástasis a distancia 0%

Entre los factores histopatológicos se pueden considerar:

Espesor tumoral (Grados de Breslow)

Espesor tumoral (mm.) Tasa supervivencia 0 – 0,75 mm. 95%

0,75 – 1,5 mm. 85% 1,5 – 2,5 mm. 75% 2,5 – 4 mm. 65%

más de 4 mm. 45%

Profundidad de invasión (Grados de Clark)

Grado Localización células tumorales 1 Células tumorales intraepiteliales, encima de la

membrana basal. (Carcinoma in situ).

2 Células tumorales en la membrana basal y en las crestas coriónicas conjuntivas.

3 Células tumorales en el corion reticular (superficial). 4 Células tumorales en el corion más profundo. 5 Células tumorales en el tejido celular submucoso.



Índice de actividad mitótica

nº mitosis / mm2 Riesgo de metástasis menos de 5 mitosis bajo

5 – 15 mitosis intermedio más de 15 mitosis elevado

PROTOCOLO DE SOSPECHA FRENTE A CUALQUIER LESIÓN PIGMENTADA

Regla del A B C D E

Asimetría

Bordes (irregulares)

Color (cambios de color)

Diámetro (lesiones grandes > 7 mm.)

Elevación (signos de inflamación)

PIGMENTACIONES DE ORIGEN EXÓGENO Estas pigmentaciones aparecen por la implantación o depósito en la mucosa oral de sustancias de origen externo o exógeno. Estas sustancias son absorbidas por la mucosa, observándose como una lesión pigmentada. En este apartado se incluyen 4 entidades:

• Tatuaje por amalgama. Se caracteriza por una lesión azulada o negra que se observa a nivel de la encía, mucosa vestibular o paladar en la vecindad de una restauración de amalgama. El diagnóstico se confirma al realizar una radiografía que evidencia la radiopacidad de la amalgama.

• Pigmentación o tatuaje por grafito. Lesión que aparece por el impacto

traumático de una punta de lápiz en la cavidad oral. El interrogatorio permite hacer el diagnóstico de presunción, constatando la relación causa-efecto.

• Pigmentación por metales pesados. Es el caso de la tinción lineal gingival

producida por la exposición ocupacional a metales como el arsénico, bismuto, plomo o mercurio. En estos casos, debe considerarse la posibilidad de toxicidad sistémica.

• Pigmentación inducida por fármacos. Muchos fármacos pueden producir

tinción en tejidos duros y blandos. Es el caso de las tetraciclinas, las quinolonas, la hidroxicloroquina, la ciclofosfamida o la zidovudina utilizada antiguamente en el tratamiento de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana.



Puntos a Recordar

Melanocito: célula dendrítica basal que contiene unas organelas denominadas “melanosomas” productoras de un pigmento: la melanina.

Las hipermelanosis melanóticas se caracterizan por la hipertrofia de los

melanocitos que mantienen su número aunque son más grandes.

Las hipermelanosis melanocíticas se caracterizan por la hiperplasia de los melanocitos, esto es, por un aumento en el número de melanocitos, no en el tamaño de éstos.

Los nevus o lunares son lesiones benignas con poca tendencia a la malignización, salvo que se encuentren signos de alarma: • Clínicos (Aumento de tamaño; cambio de color; bordes irregulares; inflamación)• Histopatológicos (presencia de displasia epitelial).

Melanoma: tumor maligno, origen desconocido. El tumor que más ha incrementado su incidencia en los últimos 20 años.

Factores etiológicos: exposición solar acumulativa; hormonas; otros factores

Comportamiento biológico: • Fase crecimiento radial (horizontal, en superficie). Poco agresivo. • Fase crecimiento vertical (infiltrativo, en profundidad). Más agresivo. • Metástasis precoces

Pronóstico basado en parámetros: • Clínicos (edad; sexo; localización del tumor; estadío clínico) • Histopatológicos

Espesor tumoral (grados de Breslow) Profundidad de invasión (grados de Clark) Índice de actividad mitótica

Actitud ante cualquier lesión pigmentada sospechosa: Regla A B C D E. • Asimetría; Bordes; Color; Diámetro; Elevación

Tatuaje por amalgama. Pigmentación exógena que se diagnostica al observar el

depósito de material radiopaco en una radiografía.

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