16 Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 25(1), 2009

1 Direccin de Investigacin en Polticas para laSalud, Secretara de Salud, y Facultad de Medi-cina, Universidad Autnoma de Sinaloa, Sinaloa,Mxico. La correspondencia se debe enviar aMara Guadalupe Ramrez Zepeda, Direccin deInvestigacin en Polticas de Salud, Secretara de

Salud de Sinaloa, Av. Lzaro Crdenas y CalleEscuadrn 201, Col. Almada, Culiacn, Sinaloa80129, Mexico. Correo electrnico: graze75@uas.uasnet.mx

2 Morgan State University, Maryland, Estados Uni-dos de Amrica.

3 Instituto Nacional de Salud Pblica, Morelos,Mxico.

4 Direccin de Investigacin en Polticas de Salud,Sinaloa, Mxico.

5 Hospital General de Culiacn Dr. Bernardo J.Gastlum, Secretaria de Salud, Culiacn, Sinaloa,Mxico.

Caracterizacin clnica y epidemiolgica de los casos de dengue: experiencia delHospital General de Culiacn, Sinaloa,MxicoMara Guadalupe Ramrez-Zepeda,1 Hctor Eduardo Velasco-Mondragn,2Celso Ramos,3 Javier E. Peuelas,4 Marco Antonio Maradiaga-Cecea,5Joel Murillo-Llanes,5 Ramn Rivas-Llamas 5 y Ricardo Chan-Castro 5

Objetivo. Documentar las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de los pacientes condengue atendidos en un hospital de Culiacn, Sinaloa, Mxico.Mtodos. Estudio transversal, observacional y analtico realizado en el Hospital GeneralDr. Bernardo J. Gastlum de Culiacn entre el 1 de octubre y el 2 de diciembre de 2003. Se eva-lu la asociacin entre las variables independientes (las caractersticas clnicas y epidemiolgi-cas de los pacientes) y la variable dependiente (diagnstico confirmado de dengue hemorrgico)mediante el anlisis de regresin simple. Las variables que mostraron una relacin significa-tiva (P < 0,05) se incluyeron en el anlisis de regresin logstica multifactorial.Resultados. En los 241 casos que cumplieron los criterios de inclusin para este estudio (207de dengue y 34 de dengue hemorrgico), la edad promedio fue de 34,7 15,1 aos. Segn losresultados del anlisis multifactorial ajustado por la edad, el sexo y la presencia de casos de den-gue en la localidad, las variables con valor predictivo de una mayor gravedad de la enfermedadfueron: la presencia de ascitis (OR = 22,12; IC95%: 5,00 a 97,87), la gingivorragia (OR = 7,35;IC95%: 2,11 a 25,61), la hematemesis (OR = 7,40; IC95%: 1,04 a 52,42), la trombocitopenia(plaquetas entre 40 001/mm3 y 60 000/mm3) (OR = 5,43; IC95%: 1,58 a 18,72), la hiperemiaconjuntival (OR = 4,27; IC95%: 1,37 a 13,28), los vmitos persistentes (OR = 3,04; IC95%:1,05 a 8,80) y la ausencia de congestin nasal (OR = 0,015; IC95%: 0,0004 a 0,473).Conclusiones. Se confirm el valor de la presencia de ascitis, gingivorragia, hematemesis,trombocitopenia (con valores de plaquetas entre 40 001/mm3 y 60 000/mm3) y vmitos persis-tentes como signos de alarma que anuncian la inminencia del choque por dengue. Se observa-ron conteos plaquetarios > 100 000/mm3 en casos con cuadros clnicos graves (fuga capilar) queno se clasificaron como dengue hemorrgico por no cumplir todos los criterios establecidos porla OMS.

Dengue, fiebre dengue hemorrgica, signos y sntomas, epidemiologa, Mxico.

RESUMEN

Palabras clave

Investigacin original / Original research

Ramrez-Zepeda MG, Velasco-Mondragn HE, Ramos C, Peuelas JE, Maradiaga-Cecea MA,Murillo-Llanes, J, et al. Caracterizacin clnica y epidemiolgica de los casos de dengue: experiencia delHospital General de Culiacn, Sinaloa, Mxico. Rev Panam Salud Publica. 2009;25(1):1623.

Forma de citar

El dengue constituye un importanteproblema de salud pblica en todo elmundo, principalmente en las regionestropicales y subtropicales. Los cuatro se-rotipos descritos del virus del dengueproducen por lo general una enferme-dad febril autolimitada. Sin embargo,tiene un espectro clnico muy amplio queva desde formas asintomticas hasta su forma ms grave, el dengue hemorr-gico. Este ltimo se caracteriza por lafuga capilar en diversas cavidades, he-morragias, hemoconcentracin y trom-bocitopenia y puede causar la muerte (1).

El dengue es una de las enfermedadesinfecciosas reemergentes ms importan-tes en el mundo actual (2) y provocaentre 50 y 100 millones de casos anualesen ms de 100 pases. De esos casos, msde 500 000 son de dengue hemorrgico,que adems de requerir cuidados inten-sivos hospitalarios causa alrededor de 24 000 defunciones, la mayor parte deellas en nios (1, 3). Durante las epide-mias, la tasa de ataque del dengue puedellegar a afectar hasta a 90% de las perso-nas susceptibles (4), con un ndice de le-talidad de hasta 5% (5, 6).

La dinmica de transmisin del den-gue est estrechamente asociada con laexpansin geogrfica del virus y de suprincipal agente transmisor, el mosquitoAedes aegypti. Recientemente se ha de-mostrado la asociacin entre el cambioclimtico y el incremento de las epide-mias a partir del anlisis de mapas cli-mticos y de mediciones de la densidady la distribucin de los principales vecto-res en pases como Colombia, Hait,Honduras, Indonesia, Tailandia y Viet-nam (7). Asimismo, algunos estudioshan demostrado que la sequa tambinpuede ser un factor importante en la apa-ricin de epidemias, ya que el almacena-miento de agua en los hogares favorecela cra del mosquito vector de la enfer-medad (8, 9).

Otros elementos importantes que sedeben tomar en cuenta para poder esta-blecer medidas eficaces y oportunas decontrol son el patrn epidemiolgico decirculacin viral ya que pueden circu-lar cepas de mayor virulencia o ms deun serotipo simultneamente, el au-mento del nmero de casos de denguehemorrgico en zonas endmicas y la de-teccin de casos en nuevas reas (1012).

Si las condiciones ambientales, comola humedad y la temperatura, se mantie-nen en niveles que favorecen la disemi-nacin de la infeccin y la poblacin au-

menta en la forma proyectada, se prevque en el ao 2055 aproximadamente 3 200 millones de personas (34% de lapoblacin mundial) estarn en riesgo decontraer dengue, lo que representar nosolamente una enorme carga de enferme-dad, sino tambin una pesada carga parala economa y los sistemas de salud (13).

Entre 2001 y 2005, ms de 30 pases de las Amricas notificaron en conjunto casi 3 millones de casos de dengue, deellos 65 235 de dengue hemorrgico (14).En 2007, la Organizacin Panamericanade la Salud (OPS) recibi informes de 900 000 casos de dengue, 26 412 casos dedengue hemorrgico y 317 defuncionesen la Regin (15).

En Mxico, la primera epidemia dedengue hemorrgico ocurri en 1995cuando se registraron 539 personas en-fermas (16). A partir de entonces, el n-mero de casos de dengue ha aumentadoy, segn datos oficiales, la incidenciapas de 5 220 casos en 2003 a 40 559 en2007, con 1 776 y 7 897 casos de denguehemorrgico, respectivamente (15). Aun-que en la actualidad en Mxico circulanlos cuatros serotipos virales, el nmerode muertes por dengue se ha mantenidopor debajo de 1% del total de casos dedengue hemorrgico (17).

En Sinaloa, uno de los estados federa-tivos del noroeste de Mxico que cuentacon una poblacin de ms de 2,6 millo-nes de habitantes, los primeros casos de dengue se detectaron en la dcada de1980 y para el ao 2002 se haban identi-ficado los serotipos virales 1, 2 y 4. Enese perodo se presentaron dos impor-tantes brotes: el primero en 1992 con 5 784 casos de dengue, aunque sin casosdiagnosticados de dengue hemorrgico,y el segundo en 1995 con 11 053 casos de dengue y 161 de dengue hemorrgico.En la temporada invernal de principiosde 2003 se informaron ms casos de den-gue y se detect por primera vez el sero-tipo 3. En 1995, la Secretara de Salud deSinaloa inform 24 818 casos probablesde dengue 1 241 de ellos confirma-dos, 594 de dengue hemorrgico y 7defunciones (18). Ese ao, la incidenciade dengue en el Estado aument en losmeses de septiembre y octubre y los ser-vicios de urgencias quedaron saturadospor los casos sospechados de dengue.

El objetivo del presente trabajo esdocumentar las caractersticas clnicas yepidemiolgicas de los pacientes condengue atendidos en un hospital de Cu-liacn, Sinaloa, Mxico.

MATERIALES Y MTODOS

Se conform un equipo multidiscipli-nario integrado por mdicos, epidemi-logos, investigadores y personal deenfermera del Hospital General Dr. Ber-nardo J. Gastlum de Culiacn, capitaldel estado de Sinaloa, Mxico, con el ob-jetivo de unificar los criterios de diag-nstico clnico y la conducta a seguir du-rante el tratamiento en esa institucin.Como primer paso, ese equipo revis la gua metodolgica propuesta por elSistema Nacional de Salud, a travs delSistema de Vigilancia de Dengue, para el estudio clnico y epidemiolgico deldengue y el dengue hemorrgico (19) yconcluy que no es adecuada, ya que nopermite determinar de forma oportunasi se trata de un cuadro de dengue o dedengue hemorrgico. Adems de utilizarconceptos que no se corresponden con laclasificacin adoptada por la Organiza-cin Mundial de la Salud (OMS) talescomo dengue clsico, dengue clsico conmanifestaciones hemorrgicas, denguehemorrgico y sndrome de choque pordengue, esta gua est compuesta porms de 100 variables, lo que hace muydifcil su aplicacin. Ante esta situacinse procedi a elaborar una gua de en-cuesta para el estudio clnico-epidemio-lgico de los casos de dengue.

Para llegar a un conceso se realiz unestudio transversal, observacional y ana-ltico entre el 1 de octubre y el 2 de di-ciembre de 2003, perodo en el que habi-tualmente se presenta el mayor nmerode casos de dengue en Mxico, segndatos de la Direccin General de Epide-miologa de la Secretara de Salud (19).

Se estudiaron todos los casos con diag-nstico sospechado de dengue, segn loscriterios de la OMS (1, 20) y la OPS (21),que acudieron al servicio de urgenciasdel Hospital General Dr. Bernardo J.Gastlum de Culiacn en el perodo se-alado y que en sus historias clnicasconstaran los resultados de los siguien-tes exmenes de laboratorio: concentra-cin de hemoglobina, transaminasa glu-tmico-oxalactica (TGO), transaminasaglutmico-pirvica (TGP) y albmina s-rica; hematocrito; conteo de leucocitos,neutrfilos y plaquetas; y tiempo de pro-trombina (TP) y tiempo parcial de trom-boplastina (TPT).

En el estudio se incluyeron todos loscasos de dengue hemorrgico positivos a anticuerpos especficos de la clase IgMcontra el virus del dengue, segn los cri-

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Ramrez-Zepeda et al. Caracterizacin de casos de dengue en Sinaloa, Mxico Investigacin original

terios diagnsticos de la OMS (1). Estediagnstico se realiz mediante la tcnicade inmunoensayo enzimtico de capturade anticuerpos (MAC-ELISA) con unamezcla de antgenos de los cuatro seroti-pos del virus del dengue, producido porel Departamento de Virologa Diagns-tica del Instituto de Diagnstico y Refe-rencia Epidemiolgicos (InDRE), de M-xico, D.F. Los casos se confirmaronmediante el aislamiento viral por cultivoen clulas de mosquito con identificacinpor inmunofluorescencia directa, o me-diante aislamiento e identificacin delARN viral en muestras clnicas mediantela tcnica de transcripcin inversa se-guida de la reaccin en cadena de la po-limerasa (22). Las muestras se obtuvierondespus del quinto da de la aparicin de los sntomas de la enfermedad, se con-servaron en refrigeracin (28 C) du-rante un lapso no mayor de 48 horas y seenviaron al InDRE para su anlisis.

Se estim que para analizar con unadecuado nivel de significacin ( = 0,05y = 0,95) las diferencias de proporcio-nes en la presentacin de las manifesta-ciones hemorrgicas en los casos dedengue y de dengue hemorrgico se ne-cesitaba un mnimo de 37 pacientes.

Para la captacin de las variables enestudio se utiliz un cuestionario elabo-rado especficamente para identificar lascaractersticas clnicas y epidemiolgicasdel dengue y el dengue hemorrgico.

Anlisis de los datos

Para las variables cuantitativas se cal-cularon la media y la desviacin estn-dar, mientras que para las variables cua-litativas se calcularon las frecuenciasabsolutas y relativas de cada categora,con sus respectivos intervalos de con-fianza de 95% (IC95%). Para compararlos grupos se utilizaron las pruebas de laji al cuadrado y exacta de Fisher, y la di-ferencia entre medias se contrast me-diante la prueba de la t de Student. Secalcularon las razones de posibilidades(odds ratio, OR) crudas y ajustadas paracomparar las caractersticas clnicas y so-ciodemogrficas entre los pacientes condengue y dengue hemorrgico.

La asociacin entre las variables inde-pendientes (las caractersticas clnicas yepidemiolgicas de los pacientes) y lavariable dependiente (diagnstico con-firmado de dengue hemorrgico) se rea-liz mediante el anlisis de regresinsimple. Las variables que mostraron una

relacin significativa (P < 0,05) se inclu-yeron en el anlisis de regresin logsticamultifactorial.

El anlisis de los datos se realiz me-diante el paquete estadstico Stata v. 6.0.

RESULTADOS

En los dos meses de estudio se presen-taron en el Hospital General de Culiacn494 casos de dengue (435 de dengue y 59de dengue hemorrgico), de los cualessolo 241 cumplieron los criterios de in-clusin para este estudio (207 de denguey 34 de dengue hemorrgico) (23). Laedad promedio de los pacientes fue de34,7 15,1 aos (mnimo: 8; mximo: 86);140 (58,1%) eran mujeres o nias y 101(41,9%) eran hombres o nios.

La relacin entre los casos de dengue yde dengue hemorrgico fue aproximada-mente de 6:1, con ms personas del sexomasculino con dengue hemorrgico yms del sexo femenino con dengue (P = 0,001). La media de la edad fue si-milar en ambas formas de la enferme-dad: 34,5 15,3 aos en los casos de den-gue y 35,3 14,2 aos en los de denguehemorrgico (cuadro 1); no se observa-ron casos de dengue hemorrgico en me-nores de 14 aos de edad. Asimismo, larelacin de casos de dengue y denguehemorrgico fue similar en los diferentesgrupos de edad.

Los antecedentes de dengue y los casosde esta enfermedad en la familia fueronsimilares en los grupos de pacientes condengue y con dengue hemorrgico, sinembargo en el segundo se encontr un

nmero significativamente mayor decasos de dengue en la comunidad que enel primero (94,1% frente a 78,3%, respec-tivamente; P = 0,031) (cuadro 1).

El tiempo transcurrido entre la apari-cin de los sntomas y el inicio del trata-miento en la poblacin estudiada fue de3,5 2,2 das (mnimo: 0, mximo: 14),mayor en el grupo de pacientes con den-gue hemorrgico que en el de dengue(4,6 2,3 frente a 3,3 2,2, respectiva-mente; P = 0,023) (cuadro 1).

Los sntomas generales se presentaronen similar proporcin en ambos grupos,excepto por una mayor presencia de v-mitos en el grupo con dengue hemorr-gico (67,7%) que en el de dengue (47,3%;P = 0,028). Como era de esperar, en elgrupo de pacientes con dengue hemorr-gico se presentaron muchos ms casoscon hemorragias espontneas gingivo-rragia (P < 0,001), epistaxis (P = 0,015),hematemesis (P = 0,030) y melena (P < 0,001), as como con presencia deascitis, derrame pleural, sangrado y he-moconcentracin, que en el grupo condengue (P < 0,001). No se encontrarondiferencias significativas entre ambosgrupos con respecto a la presencia de pe-tequias, equimosis y resultados positivosa la prueba del torniquete (P > 0,05).

En los casos con dengue hemorrgicose observaron mayores niveles de hemo-globina, hematocrito (P < 0,001) y TGO(P = 0,020) que en los de dengue. Por elcontrario, el grupo de pacientes con den-gue hemorrgico present niveles signi-ficativamente menores de neutrfilos (P = 0,002), plaquetas (P < 0,001) y alb-

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CUADRO 1. Caractersticas epidemiolgicas de los casos de dengue. Hospital General de Culia-cn, Sinaloa, Mxico, 2003

Variable Dengue (%) Dengue hemorrgico (%) PTotal de pacientes estudiado 207 34Sexo

Hombre 78 (37,7) 23 (67,7) 0,001aMujer 129 (62,3) 11 (32,4) 0,001a

Edad (aos desviacin estndar) 34,5 15,3 35,3 14,2 0,823b< 25 59 (28,5) 9 (26,5) 0,806a2534 48 (23,2) 9 (26,5) 0,676a3544 35 (16,9) 7 (20,6) 0,600a4564 39 (18,8) 7 (20,6) 0,810a 65 13 (6,3) 1 (2,9) 0,440c

Infeccin previa de dengue 46 (22,2) 6 (17,7) 0,539aCasos en la familia 95 (45,9) 10 (29,4) 0,072aCasos en la comunidad 162 (78,3) 32 (94,1) 0,031aTiempo desde los primeros sntomas

das ( desviacin estndar) 3,3 2,2 4,6 2,3 0,023ba Segn las pruebas de la ji al cuadrado. Nivel de significacin P < 0,05.b Segn las pruebas de la t de Student. Nivel de significacin P < 0,05.c Segn la prueba exacta de Fisher. Nivel de significacin P < 0,05.

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mina (P = 0,001) que el de dengue (cua-dro 2). Cabe sealar que, de acuerdo conlos parmetros establecidos por la OMS,todos los casos clasificados como denguehemorrgico presentaron trombocitope-nia (menos de 100 000 plaquetas/mm3),aunque solo 32,6% de los casos de den-gue tenan esta condicin (P < 0,001).

Algunos casos que tenan los valoresplaquetarios ms bajos tambin presen-taron equimosis y petequias, pero al nocumplir con todos los criterios de clasifi-cacin de dengue hemorrgico estableci-dos por la OMS, se consideraron comocasos de dengue; un caso de denguehemorrgico con conteo de plaquetas

de 8 690/mm3 present gingivorragia ypetequias.

Los resultados del anlisis de regre-sin simple se presentan en el cuadro 3.Como se puede observar, un conteo pla-quetario inferior a 20 000/mm3 est aso-ciado con las siguientes manifestacio-nes hemorrgicas de la enfermedad (P < 0,05): epistaxis (OR = 5,08; IC95%:1,71 a 14,97), petequias (OR = 4,00;IC95%: 1,39 a 11,45) y gingivorragia (OR = 3,09; IC95%: 1,10 a 8,63). Cuandoel nmero de plaquetas se encontrabaentre 20 001/mm3 y 40 000/mm3 semantuvo la asociacin significativa (P < 0,05) con la presencia de petequias(OR = 3,60; IC95%: 1,26 a 10,22) y gingi-vorragia (OR = 2,78; IC95%: 1,01 a 7,70).El nmero de plaquetas superior a 100 000/mm3 result un factor signifi-cativo de proteccin (P < 0,05) contra lapresencia de petequias (OR = 0,30; IC95%:0,15 a 0,95) y gingivorragia (OR = 0,14;IC95%: 0,05 a 0,39).

Algunos de los ms notorios signos de gravedad, como la presencia de asci-tis, hematemesis, gingivorragia, vmitospersistentes, plaquetopenia e hiperemiaconjuntival, se asociaron con una mayorprobabilidad de diagnstico de denguehemorrgico (cuadro 3).

Segn los resultados del anlisis multi-factorial ajustado por la edad, el sexo y lapresencia de casos de dengue en la loca-lidad, las variables con valor predictivode una mayor gravedad de la enferme-dad fueron: la presencia de ascitis (OR = 22,12; IC95%: 5,00 a 97,87), lagingivorragia (OR = 7,35; IC95%: 2,11 a25,61), la hematemesis (OR = 7,40; IC95%:1,04 a 52,42), la trombocitopenia (plaque-tas entre 40 001/mm3 y 60 000/mm3) (OR = 5,43; IC95%: 1,58 a 18,72), la hi-peremia conjuntival (OR = 4,27; IC95%:1,37 a 13,28), los vmitos persistentes(OR = 3,04; IC95%: 1,05 a 8,80) y la au-sencia de congestin nasal (OR = 0,015;IC95%: 0,0004 a 0,473) (cuadro 4).

CUADRO 2. Frecuencia de las caractersticas clnicas en los casos de dengue y dengue hemo-rrgicos. Hospital General de Culiacn, Sinaloa, Mxico, 2003

DengueCaracterstica clnica Dengue (%) hemorrgico (%) P a

Signos y sntomas generalesFiebre 199 (96,1) 34 (100) 0,244Dolor de cabeza 197 (95,2) 33 (97,1) 0,625Mialgias 195 (94,2) 33 (97,1) 0.494Artralgias 190 (91,8) 31 (91,2) 0,905Dolor retrocular 152 (73,4) 23 (67,7) 0,483Exantema 40 (19,3) 8 (23,5) 0,569Conjuntivitis 39 (18,8) 8 (23,5) 0,522Nuseas 149 (72,0) 29 (85,3) 0,102Vmito 98 (47,3) 23 (67,7) 0,028Dolor abdominal 51 (24,6) 13 (38,2) 0,096

Sntomas de mayor gravedadPetequias 17 (8,2) 4 (11,8) 0,496Equimosis 2 (1,0) 1 (2,9) 0,336Prueba del torniquete positiva 15 (7,3) 4 (11,8) 0,365Gingivorragia 13 (6,3) 12 (35,3) < 0,001Epistaxis 12 (5,8) 6 (17,7) 0,015Hematemesis 7 (3,4) 4 (11,8) 0,030Melena 1 (0,5) 5 (14,7) < 0,001Trombocitopenia 63 (30,4) 34 (100) < 0,001Presencia de ascitis 4 (1,9) 10 (29,4) < 0,001Derrame pleural 4 (1,9) 6 (17,7) < 0,001Sangradob 52 (25,1) 30 (88,2) < 0,001Hemoconcentracin 12 (5,8) 20 (58,8) < 0,001

Parmetros de laboratorio ( desviacin estndar)Hemoglobina (g/dL) 14,15 1,60 16,14 2,20 < 0,001Hematocrito (%) 41,34 4,79 47,24 6,25 < 0,001Leucocitos (/mm3) 4 774 2 008 4 231 1 706 0,250Neutrfilos (/mm3) 3 050 1 590 1 905 974,6 0,002Plaquetas (1 000/mm3) 147,62 91,98 31,04 19,34 < 0,001Transaminasa glutmico-oxalactica (UI/dL) 77,83 101,44 151,33 142,25 0,020Transaminasa glutmico-pirvica (UI/dL) 65,84 86,17 106,5 99,35 0,118Albmina (g/dL) 3,8 0,5 3,1 0,4 < 0,001Tiempo de protrombina (s) 12,7 1,3 12,5 0,9 0,657Tiempo parcial de protrombina (s) 37,2 5,6 41,1 6,47 0,030

a Segn la prueba de la ji al cuadrado. Se aplic la prueba exacta de Fisher cuando los valores observados en la tabla de con-tingencia fueron menores de 5. Nivel de significacin P < 0,05.

b En 3 casos clasificados como dengue hemorrgico no se manifestaron hemorragias francas, solo hiperemia conjuntival.

CUADRO 3. Asociacin entre el nmero de plaquetas y las variables hemorrgicas. Hospital General de Culiacn, Sinaloa, Mxico, 2003

Conteo de plaquetas< 20 000 20 00140 000 40 00160 000 60 00180 000 80 001100 000 > 100 000

Sntoma hemorrgico OR (IC95%)a OR (IC95%) OR (IC95%) OR (IC95%) OR (IC95%) OR (IC95%)Epistaxis 5,08 (1,7114,97) 4,27 (0,053,33) 1,34 (0,286,28) 1,25 (0,1510,37) NAb 0,51 (0,191,34)Petequias 4,00 (1,3911,45) 3,60 (1,2610,22) NA NA 1,05 (0,128,62) 0,30 (0,150,95)Gingivorragia 3,09 (1,108,63) 2,78 (1,017,70) 2,22 (0,687,24) 2,00 (0,409,8) 2,00 (0,409,8) 0,14 (0,050,39)

a OR: razn de posibilidades (odds ratio); IC95%: intervalo de confianza de 95%.b NA: no applicable por no haber pacientes en esta categora.

DISCUSIN

En la muestra estudiada, el diagns-tico de dengue hemorrgico fue ms fre-cuente en los pacientes que informaronde la presencia de casos de dengue en sucomunidad, aunque no se observ unaasociacin con el diagnstico previo dedengue o dengue hemorrgico. Esto po-dra estar en contradiccin con lo infor-mado por Guzmn y colaboradores (24)en el sentido de que la respuesta inmuni-taria humoral a una infeccin primariapor un determinado serotipo origina an-ticuerpos neutralizantes capaces de pro-teger al individuo contra el virus hom-logo y, en menor medida, contra otrosserotipos. Por otra parte, este efecto sub-neutralizante de los anticuerpos genera-dos por infecciones heterlogas previasest asociado con algunos procesos in-munopatognicos que llevan a las for-mas graves de la enfermedad medianteel llamado efecto de amplificacin de-pendiente de anticuerpos (24).

Otros autores consideran que la combi-nacin de algunos elementos del medioambiente y ciertos mecanismos inmunol-gicos podran llevar a que los patrones epi-demiolgicos del dengue estn en conso-nancia con un perodo de corta duracinde inmunidad cruzada que no depende dela heterogeneidad de las infecciones pre-vias o del efecto de amplificacin depen-diente de anticuerpos (2527).

Otra posible explicacin podra estarrelacionada con la virulencia de las cepascausantes de la enfermedad grave, quepodra influir en la relacin entre el n-mero de casos graves y el nmero totalde personas infectadas. Hasta el mo-mento no se ha aislado la variante ameri-cana del genotipo viral DENV-2 a partirde casos de dengue hemorrgico. Segn

estudios de laboratorio, este genotipotiene una menor virulencia que su va-riante asitica, que se transmite ms f-cilmente por los mosquitos vectores y seha asociado con brotes de dengue hemo-rrgico (28, 29).

La mayor frecuencia de hipoalbumi-nemia y hemoconcentracin encontradaen los casos de dengue hemorrgico sonde importancia clnica, ya que ambascondiciones pueden provocar hipoten-sin arterial y choque por dengue. En elpresente estudio se encontr una fuerteasociacin entre la fuga capilar (presen-cia de ascitis) y el diagnstico de denguehemorrgico, similar a lo observado porotros investigadores (30, 31). Aunque al-gunos autores refieren que la adminis-tracin temprana de fluidos intraveno-sos puede enmascarar la presencia de lahemoconcentracin provocada por unaexcesiva prdida de sangre debida a he-morragias (32), en la muestra estudiadase encontr una mayor frecuencia de he-moconcentracin y otros indicadores dehemorragia en los casos de dengue he-morrgico que en los casos de dengue (P < 0,001). Esta diferencia podra de-berse a que por dificultades para clasifi-car oportunamente los casos de denguehemorrgico, no se aplicara a tiempo eltratamiento con fluidos intravenosos queevitan la hemoconcentracin.

Segn Rigau y colaboradores no esfcil detectar los casos graves de denguemediante criterios simples. Si bien la de-finicin ideal de caso de dengue hemo-rrgico debera ser sencilla, simple y su-ficientemente explcita para guiar a losmdicos y los epidemilogos en la iden-tificacin de los casos a partir del exa-men fsico y los datos de laboratorio re-cogidos en los registros hospitalarios,esto no siempre es posible. Por ello se ha

propuesto como medida de vigilancia noinvasiva la medicin estricta y frecuentede la tensin arterial como indicador dela posible evolucin de la enfermedad aformas ms graves (33, 34).

La casi universalidad de los sntomasdel dengue hemorrgico se confirma alcomparar los resultados obtenidos eneste estudio con los encontrados en otrasregiones del mundo. Rahman y colabo-radores (35) encontraron en los pacientesde un hospital de Dhaka, Bangladesh,que los sntomas caractersticos de den-gue hemorrgico fueron fiebre (100%),dolor de cabeza (91%), mialgia (85%) yartralgia (85%), cifras similares a las en-contradas en los casos de dengue hemo-rrgico estudiados aqu (100%, 97,1%,97,1% y 91,2%, respectivamente). Llamala atencin que a pesar de la similitud enlos sntomas, la mayora de los pacientesbengales (80%) se presentara al hospitaldespus de 5 das de fiebre, dos das mstarde que el promedio de los pacientesdel presente estudio (3,5 2,2 das). Estopuede atribuirse a diferencias en las ni-veles de conocimientos de estas pobla-ciones acerca del dengue y de acceso alos servicios de salud.

Tambin hay similitudes con un estu-dio de Krishnamurti y colaboradores (36)en el sentido de que se encontraron ca-sos con coagulopata, trombocitopenia y hemorragias francas, tanto en los pa-cientes con dengue como con denguehemorrgico.

En otro estudio realizado en la Indiapara validar el valor predictivo de losperfiles alterados del tiempo de pro-trombina, el tiempo parcial de protrom-bina y la trombocitopenia (< 50 000) encasos de dengue hemorrgico, se encon-traron tiempos de protrombina alteradosnicamente en los casos con hemorra-gias espontneas (37). En el presente es-tudio se observaron valores normales enambos grupos (con dengue y con denguehemorrgico), aunque se debe sealarque si bien el tiempo parcial de protrom-bina present valores dentro de los lmi-tes normales en ambos grupos, en loscasos de dengue hemorrgico fue signifi-cativamente mayor (P = 0,03).

La concentracin de marcadores de lacoagulacin tiene importancia clnica, yaque puede indicar una mayor o menoractividad fibrinoltica. Se ha observadoque la reduccin en la concentracin defibringeno en presencia de trombocito-penia se asocia significativamente con lapresencia de hemorragias intensas (36).

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Investigacin original Ramrez-Zepeda et al. Caracterizacin de casos de dengue en Sinaloa, Mxico

CUADRO 4. Sntomas asociadosa con los casos de dengue hemorrgico. Hospital General deCuliacn, Sinaloa, Mxico, 2003

No. de casos (%)Sntoma Con el sntoma Sin el sntoma ORb IC95%c

Gingivorragia 12 (35,3) 22 (64,7) 7,35 2,1125,61Vmitos persistentes 15 (44,1) 19 (55,9) 3,04 1,058,80Presencia de ascitis 10 (29,4) 24 (70,6) 22,12 5,0097,87Trombocitopeniad 8 (23,5) 26 (76,5) 5,43 1,5818,72Ausencia de congestin nasal 1 (2,9) 33 (97,1) 0,015 0,00040,473Hiperemia conjuntival 8 (23,5) 26 (76,5) 4,27 1,3713,28Hematemesis 4 (11,8) 30 (88,2) 7,40 1,0452,42a Anlisis multifactorial ajustado por la edad, el sexo y la presencia de casos de dengue en la localidad.b OR: razn de posibilidades (odds ratio).c IC95%: intervalo de confianza de 95%.d La trombocitopenia se defini como un conteo plaquetario entre 40 001 y 60 000/mm3.

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 25(1), 2009 21

Ramrez-Zepeda et al. Caracterizacin de casos de dengue en Sinaloa, Mxico Investigacin original

Adems, Halstead y colaboradores hanencontrado anticuerpos de reaccin cru-zada contra el plasmingeno durante ydespus de la infeccin con dengue (38),mientras otros autores sugieren que elaumento de la actividad fibrinoltica po-dra indicar una interaccin directa delvirus del dengue con el plasmingeno.Otra posible explicacin podra ser quedurante la infeccin se libera heparn osulfato de condroitina a partir del gluco-cliz, molculas similares a la heparinaque pueden dificultar la coagulacin (39).

Se confirm que el resultado de laprueba del torniquete es uno de los mar-cadores diagnsticos menos sensibles dedengue hemorrgico (40) y que no hay di-ferencias significativas en cuanto a la pre-sencia de manifestaciones hemorrgicas en pacientes con trombocitopenia y sin ella(33, 41). Esto podra indicar que no se debesobrevalorar la utilidad de la presencia de manifestaciones hemorrgicas y de losconteos plaquetarios como factores inde-pendientes de prediccin de la evolucinhacia formas graves de la enfermedad.

No obstante, las asociaciones mostradaspor el anlisis de regresin simple entre elconteo plaquetario inferior a 20 000/mm3

y la presencia de epistaxis, petequias ygingivorragia, por una parte, y entre elconteo de 20 001/mm3 a 40 000/mm3 y lapresencia de petequias y gingivorragia,por otra, podran respaldar la utilidad deeste indicador como criterio para la hospi-talizacin y seguimiento de los pacientes,ya que un descenso progresivo en el n-mero de plaquetas puede anticipar la evo-lucin a formas graves de dengue (32). Porotro lado, un nmero de plaquetas supe-rior a 100 000/mm3 podra indicar unaevolucin benigna de la enfermedad, almenos en cuanto a las manifestacioneshemorrgicas (42).

La asociacin entre la presencia de as-citis, gingivorragia, hematemesis, trom-bocitopenia (con valores de plaquetasentre 40 001/mm3 y 60 000/mm3) y v-mitos persistentes, por un lado, y el diag-nstico de dengue hemorrgico, por elotro, confirma su valor como signos dealarma que anuncian la inminencia delchoque por dengue (21, 43).

El hecho de no haber observado conteosplaquetarios inferiores a 100 000/mm3

parmetro establecido por la OMScomo necesario para clasificar los casoscomo dengue hemorrgico en varioscasos de dengue que presentaban carac-tersticas clnicas compatibles con eldengue hemorrgico impidi que se cla-

sificaran como tales al menos cinco casoscon fuga capilar. Otros investigadores(32, 42, 44) tambin han manisfestado sudiscrepancia con la clasificacin de laOMS de dengue hemorrgico/sndromede choque por dengue debido, entreotros argumentos, a que la definicinoperativa de caso de dengue hemo-rrgico establece que el paciente debemostrar fuga plasmtica, hemorragias es-pontneas, trombocitopenia y hemocon-centracin. Sin embargo, se debe tener encuenta la secuencia de estos eventos, yaque estos parmetros pueden estar o nopresentes simultneamente (45).

Teniendo como fondo las dificultadesya mencionadas para la clasificacin delos casos de dengue por la rigidez de losparmetros establecidos por la OMS, enel marco del II Congreso Internacionalde Dengue y Fiebre Amarilla, celebradoen La Habana en mayo de 2004, investi-gadores de 42 pases compartieron susexperiencias y se lleg a una visin msamplia de esta enfermedad. Esta expe-riencia contribuy a enriquecer los crite-rios de diagnstico clnico utilizados enel presente estudio y respald la utilidadde realizar pruebas serolgicas a todoslos casos sospechados para lograr unamayor precisin en el diagnstico, sobretodo en los casos en los que se requeraun diagnstico diferencial.

Al analizar los resultados del presenteestudio se deben tener en cuenta algunaslimitaciones. En primer lugar, la falta deconfirmacin mediante el aislamientoviral de todos los casos de dengue y nosolo de los casos de dengue hemorr-gico y la no repeticin de las pruebasde laboratorio en muchos casos de den-gue hemorrgico impidieron observarlas variaciones en los niveles de plaque-tas, hematocrito, hemoglobina y otrosresultados de laboratorio. La OMS pro-pone observar los casos de dengue cadauna hora para poder detectar la dismi-nucin en el nmero de plaquetas y laelevacin del hematocrito, como criteriosesenciales de diagnstico temprano dedengue hemorrgico (1). Tampoco se so-licitaron pruebas de ultrasonido a lospacientes con dengue hemorrgico ni sedocument la presencia de enfermeda-des crnicas en los pacientes estudiados.Adems, no se busc la presencia de an-ticuerpos de la clase IgG contra el virusdel dengue en los pacientes, por lo queno se pudo relacionar con suficiente cer-teza si el haber padecido dengue previa-mente fue una condicin de riesgo de

dengue hemorrgico. Debido al carctertransversal de este estudio no fue posiblemedir la incidencia.

A pesar de estas limitaciones, los resul-tados de este estudio han permitido: a)demostrar la presencia masiva de casosde dengue en el Estado de Sinaloa, M-xico, algo que se ha negado y que ha difi-cultado la referencia y el tratamientooportunos de los pacientes; b) caracteri-zar la enfermedad y las manifestacionesclnicas del dengue y el dengue hemorr-gico en los casos diagnosticados en estaentidad federativa; c) adquirir experien-cia directa en el diagnstico especfico delos casos de dengue hemorrgico. Solouno de los pacientes estudiados evolu-cion a dengue hemorrgico/sndromede choque por dengue, pero logr recu-perarse y no se observaron manifestacio-nes clnicas atpicas, como fallo hepticofulminante, miocardiopata o trastornosneurolgicos. Durante el perodo de es-tudio y hasta la fecha de este informe nose ha presentado ninguna defuncin pordengue en el Hospital General de Culia-cn Dr. Bernardo J. Gastlum.

El incremento sostenido en el nmerode casos de dengue y dengue hemorr-gico en el Estado de Sinaloa obliga a man-tener la capacitacin y la actualizacinconstantes del personal mdico y param-dico, especialmente en cuanto a la fisiopa-tologa del dengue hemorrgico, paraevitar muertes prevenibles. Asimismo, sedeben llevar a cabo campaas permanen-tes de difusin dirigidas a la poblacinpara que conozca no solo los aspectos re-lacionados con el control del vector, sinotambin los sntomas del dengue y el den-gue hemorrgico, con lo que se propicia lasolicitud oportuna de atencin mdica.

Agradecimientos. Se agradece aMaura Sara Castaeda, coordinadora dela Maestra en Salud Pblica con rea deconcentracin en Epidemiologa, ya queel presente artculo es una sntesis deltrabajo de tesis de maestra en SaludPblica con rea de concentracin enEpidemiologa de la primera autora. Asi-mismo, se agradece a Javier Mota Sn-chez por su asesora; a Humberto SotoValenzuela, jefe de Vigilancia Epidemio-lgica y al personal mdico y de enfer-mera del Hospital General de Culiacn,Sinaloa, Mxico, y a las estudiantes de laFacultad de Medicina de la UniversidadAutnoma de Sinaloa Norma LeticiaGarca Saudo y Alondra Alejandra Cr-denas Angulo por su valioso apoyo.

22 Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 25(1), 2009

Investigacin original Ramrez-Zepeda et al. Caracterizacin de casos de dengue en Sinaloa, Mxico

1, World Health Organization. Dengue hae-morrhagic fever: diagnosis, treatment, pre-vention and control. 2nd ed. Geneva: WorldHealth Organization; 1997.

2. Pan American Health Organization. 44th Di-recting Council. Resolution CD44.R9. Den-gue. Washington, D.C.: PAHO; 2003. Halladoen http://www.paho.org/english/gov/cd/cd44-r9-e.pdf. Acceso el 30 de abril de 2008.

3. World Health Organization. Dengue and den-gue haemorrhagic fever. Geneva: WHO; 2008.Hallado en http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/. Acceso el 2 de diciem-bre de 2008.

4. Calisher CH. Persistent emergence of dengue.Emerg Infect Dis. 2005;11:7389.

5. Gubler DJ. The changing epidemiology ofyellow fever and dengue, 1900 to 2003: fullcircle? Comp Immunol Microbiol Infect Dis.2004;27:31930.

6. Guzmn MG, Kour G. Dengue: an update.Lancet Infect Dis. 2002;2:3342.

7. Hopp MJ, Foley JA. Worldwide fluctuationsin dengue fever cases related to climate varia-bility. Climate Res. 2003;25:8594.

8. Depradine CA, Lovell EH. Climatological va-riables and the incidence of dengue fever inBarbados. Int J Environ Health Res. 2004;14:42941.

9. Guang W, Qing W, Ono M. Investigation onAedes aegypti and Aedes albopictus in the north-western part of Hainan Province. China TropMed. 2005;5:2303.

10. Guzmn MG, Kour G. Dengue and denguehemorrhagic fever in the Americas: lessonsand challenges. J Clin Virol. 2003;27:113.

11. Mackenzie JS, Gubler DJ, Petersen LT. Emer-ging flaviviruses: the spread and resurgenceof Japanese encephalitis, West Nile and den-gue viruses. Nature Med. 2004;10:S98A109.

12. Meltzer MI, Riga JG, Clark GG, Reiter P, Gu-bler DJ. Using disability adjusted life years toassess the economic impact of dengue inPuerto Rico: 19841994. Am J Trop Med Hyg.1998;59:26571.

13. Gubler DJ. Epidemic dengue/dengue he-morrhagic fever as a public health, social andeconomic problem in the 21st century. TrendsMicrobiol. 2002;10(1):1003.

14. Organizacin Panamericana de la Salud.Salud en las Amricas 2007. Vol. I. Washing-ton, D.C.: OPS; 2007. (Publicacin Cientfica yTcnica No. 622.)

15. Pan American Health Organization. Reportedcases of dengue and dengue hemorrhagicfever (DHF), Region of the Americas (bycountry and subregion). Figures for 2007 (toweek noted by each country). Washington,D.C.: PAHO; 2008. Hallado en http://www.paho.org/english/AD/DPC/CD/dengue-cases-2007.htm. Acceso el 26 de noviembre de2008.

16. Gmez-Dants H, Rodrguez-Lpez MH. Eldengue y la fiebre hemorrgica del dengue:clnica y epidemiologa. Mxico, D.F.: Asocia-cin Mexicana de Infectologa y MicrobiologaClnica; 2000.

17. Estados Unidos Mexicanos, Secretara deSalud. Anuarios de mortalidad 19842007.Mxico, D.F.: Secretara de Salud; 2008. Ha-

llado en http://www.dgepi.salud.gob.mx/anuario/index.html#. Acceso el 26 de no-viembre de 2008.

18. Estados Unidos Mexicanos, Secretara deSalud. Indicadores bsicos de Salud, 20002004. Indicadores de morbilidad. Mxico,D.F.: Secretara de Salud; 2005. Hallado enhttp://www.mex.ops-oms.org/documentos/indicadores/excel/ibs_morbi2000-2004.xls.Acceso el 26 de noviembre de 2008.

19. Direccin General de Epidemiologa. Manualsimplificado para la vigilancia epidemiol-gica del dengue. Mxico, D.F.: Direccin General de Epidemiologa; 1997. Hallado enhttp://www.dgepi.salud.gob.mx/infoepi/manuales/Man19-Dengue/Man19.htm. Ac-ceso el 2 de diciembre de 2008.

20. World Health Organization. Guidelines fortreatment of dengue fever/dengue hemorrha-gic fever in small hospitals. New Delhi: WHORegional Office for South-East Asia; 1999.

21. Organizacin Panamericana de la Salud. Den-gue y dengue hemorrgico. Guas para suprevencin y control. Washington, D.C.: OPS;1995. (Publicacin Cientfica No. 548.)

22. Secretara de Salud, Instituto Nacional de Re-ferencia Epidemiolgica. Manual de procedi-mientos de laboratorio para dengue. Mxico,D.F.: Instituto Nacional de Referencia Epide-miolgica; 1997.

23. Hospital General de Culiacn. Informe anualestadistico del ao 2003 del Hospital Generalde Culiacn Dr. Bernardo J. Gastelum. Culia-cn: Servicios de Salud de Sinaloa; 2008. Ha-llado en http://hgculiacan.com/estadisticas/estadisticas.htm. Acceso el 26 de noviembrede 2008.

24. Guzmn MG, Garca G, Kour G. Dengue yfiebre hemorrgica del dengue: un problemade salud mundial. Rev Cubana Med Trop.2008;60(1): sin pginas. Hallado en http://bvs.sld.cu/revistas/mtr/vol60_1_08/mtr01108.htm. Acceso el 26 de noviembre de 2008.

25. Kochel TJ, Watts DM, Halstead SB, Hayes CG,Espinoza A, Felices V, et al. Effect of dengue-1antibodies on American dengue-2 viral infec-tion and dengue haemorrhagic fever. Lancet.2002;360:3102.

26. Adams B, Holmes EC, Zhang C, MammenMP, Nimmannitya S, Kalayanarooj S, et al.Cross-protective immunity can account forthe alternating epidemic pattern of denguevirus serotypes circulating in Bangkok. ProcNatl Acad Sci USA. 2006;103:142349.

27. Wearing HJ, Rohani P. Ecological and immu-nological determinants of dengue epidemics.Proc Natl Acad Sci USA. 2006;103:118027.

28. Rico-Hesse R. Microevolution and virulenceof dengue viruses. Adv Virus Res. 2003;59:31541.

29. Cologna R, Armstrong PM, Rico-Hesse R. Se-lection for virulent dengue viruses occurs inhumans and mosquitoes. J Virol. 2005;79:8539.

30. Rigau-Prez JG. Clinical manifestations ofdengue hemorrhagic fever in Puerto Rico,19901991. Rev Panam Salud Publica. 1997;1(5):3818.

31. Srikiatkhachorn A, Kruatrachue A, Ratana-prakarn W, Wongtapradit L, Nithipanya N,Kalayanarooj S, et al. Natural history of

plasma leakage in dengue hemorrhagic fever:a serial ultrasonographic study. Pediatr InfectDis J. 2007;26:28390.

32. Harris E, Videa E, Prez L, Sandoval E, TllezY, Prez ML, et al. Clinical, epidemiologic,and virologic features of dengue in the 1998epidemic in Nicaragua. Am J Trop Med Hyg.2000;63(1, 2):511.

33. Rigau-Prez JG, Clark GG. Cmo responder auna epidemia de dengue: visin global y ex-periencia en Puerto Rico. Rev Panam SaludPublica. 2005;17(4):28293.

34. Rigau-Prez JG. Severe dengue: the need fornew case definitions. Lancet Infect Dis. 2006;6:297302.

35. Rahman M, Rahman K, Siddque A, Shoma S,Kamal A, Ali K, et al. First outbreak of denguehemorrhagic fever, Bangladesh. Emerg InfectDis. 2002;8(7):73840.

36. Krishnamurti C, Kalayanarooj S, Cutting MA,Peat RA, Rothwell SW, Reid TJ, et al. Mecha-nisms of hemorrhage in dengue without cir-culatory collapse. Am J Trop Med Hyg. 2001;65:8404.

37. Shivbalan S, Anandnathan K, Balasubrama-nian S, Datta M, Amairaj E. Predictors ofspontaneous bleeding in Dengue. Indian J Pe-diatr. 2004;71(1):336.

38. Halstead SB. Dengue. Lancet. 2007;370:164452.

39. Wills BA, Oragui EE, Dung NM, Loan HT,Chau NV, Farrar JJ, et al. Size and charge cha-racteristics of the protein leak in dengueshock syndrome. J Infect Dis. 2004;190:8108.

40. Gomber S, Ramachandran V, Kumar S, Agar-wal KN, Gupta P, Gupta P, et al. Hematologi-cal observations as diagnostic markers in den-gue hemorrhagic fever: a reappraisal. Indian JPediatr. 2001;38:47781.

41. Wakimoto MD, Azevedo MB, Sant Anna deOliveira J, Vommaro RV, Dornas JE. A expe-rincia de um hospital pblico na vigilncia eassistncia aos casos de dengue durante aepidemia de 2002. Sade em Foco/InformeEpidemiol Sade Colectiva (Rio de Janeiro).2002;24:2562.

42. Narayanan M, Aravind MA, Ambikapathy P,Prema R, Jeyapaul MP. Dengue fever: clinicaland laboratory parameters associated withcomplications. Dengue Bull. 2003;27:10815.

43. Martnez Torres E. La prevencin de la morta-lidad por dengue: un espacio y un reto para laatencin primaria de salud. Rev Panam SaludPublica. 2006;20(1):6074.

44. Bandyopadhyay S, Lum LCS, Kroeger A.Classifying dengue: a review of the difficul-ties in using the WHO case classification fordengue hemorrhagic fever. Trop Med InternatHealth. 2006;2(8):123855.

45. Navarrete-Espinosa J, Gmez-Dants H,Celis-Quintal JG, Vzquez-Martnez JL. Clini-cal profile of dengue hemorrhagic fever casesin Mexico. Salud Publica Mex. 2005;47(3):193200.

Manuscrito recibido el 20 de febrero de 2008. Aceptadopara publicacin, tras revisin, el 30 de junio de 2008.

REFERENCIAS

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Objectives. To document the clinical and epidemiological characteristics present indengue patients served by a hospital in Culiacan, Sinaloa, Mexico.Methods. A cross-sectional, observational, and analytical study was carried out atthe Hospital General Dr. Bernardo J. Gastlum de Culiacan from 1 October to 2 De-cember 2003. Associations between the independent variables (the patients clinicaland epidemiological characteristics) and the dependent variable (confirmed hemor-rhagic dengue) were determined through simple regression analysis. The variablesthat were significantly associated (P < 0.05) were submitted to multifactorial logisticregression analysis. Results. Of the only 241 cases that met the studys inclusion criteria (207 dengue and34 hemorrhagic dengue), the mean age was 34.7 15.1 years. According to the resultsof the multifactorial analysis (adjusted by age, sex, and the presence of dengue casesat the geographic location), the variables predictive of major complications of the dis-ease were: the presence of ascites (odds ration [OR] = 22.12; 95% confidence interval[95%CI]: 5.0097.87), gingivorrhagia (OR = 7.35; 95%CI: 2.1125.61), hematemesis (OR = 7.40; 95%CI: 1.0452.42), thrombocytopenia (platelets from 40 001/mm360 000/mm3) (OR = 5.43; 95%CI: 1.5818.72), conjunctival hyperemia (OR = 4.27;95%CI: 1.3713.28), persistent vomiting (OR = 3.04; 95%CI: 1.058.80), and the absenceof nasal congestion (OR = 0.015; 95%CI: 0.00040.473).Conclusions. The presence of ascites, gingivorrhagia, hematemesis, thrombocytope-nia (with platelet values from 40 001/mm360 000/mm3), and persistent vomitingwere confirmed as warning signs of an imminent dengue attack. Platelet counts of > 100 000/mm3 were confirmed in cases with acute clinical symptoms (capillary leak)that were not classified as hemorrhagic dengue due to falling short of the criteria es-tablished by WHO.

Dengue, dengue hemorrhagic fever, signs and symptoms, epidemiology, Mexico.

ABSTRACT

Clinical and epidemiologiccharacteristics of dengue

cases: the experience of ageneral hospital in Culiacan,

Sinaloa, Mexico

Key words

Ramrez-Zepeda et al. Caracterizacin de casos de dengue en Sinaloa, Mxico Investigacin original

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