Caracterización etiológica del retraso mental en una población del municipio mariano

8/2/2019 Caracterizacin etiolgica del retraso mental en una poblacin del municipio mariano

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REVISTACUBANADEGENTICACOMUNITARIA

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ARTCULOS ORIGINALES

Caracterizacin etiolgica del retraso mental en una poblacin del municipio

Marianao

Dra. Miriam Portuondo Sao,1Dra. Araceli Lantigua Cruz,2 Dr. Roberto Lardoeyt Ferrer3y Lic. Denia Tass Vila4

1 Mster en Gentica Mdica. Especialista en Medicina General Integral. Centro Nacional de Gentica Mdica.2 Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Gentica Clnica. Centro Nacional de Gentica Mdica.3 Especialista de II Grado en Gentica Clnica. Centro Nacional de Gentica Mdica.4 Mster en Asesoramiento Gentico. Licenciada en Enfermera. Hospital Peditrico Juan Manuel Mrquez.

RESUMEN

Se identificaron las causas del retraso mental por grupos de severidad.Se utiliz una estrategia de investigacin diseada por el equipo detrabajo, en la que se estudiaron los pacientes previo consentimientoinformado; se aplicaron los estudios complementarios individualmentesegn fueron requeridos. Se logr caracterizar ambos grupos de retrasomental (ligero y severo) en cuanto a la presencia de retraso mentalsindrmico y no sindrmico. Las causas genticas prevalecieron sobre

las ambientales, los defectos cromosmicos constituyeron la principalcausa gentica en el retraso mental severo y el retraso mentalmultifactorial ocup el primer lugar en el ligero. La caracterizacinclnica-gentica de las personas con retraso mental permiti asesorarcon la mayor precisin posible a las familias y se propusieron estrategiasespecficas para prevenirlo y mejorar la calidad de vida de estas familiasy del discapacitado.

Palabras clave: Coeficiente de inteligencia, retraso mental, retrasomental no sindrmico, retraso mental sindrmico, sistema nerviosocentral, retraso mental ligero, retraso mental severo.

ABSTRACT

The purpose of this investigation was to identify the causes of mentalretardation by severity. In this investigation we applied a strategydesigned by our team in which patients were studied subject to consent,applying individual complementary studies, as were required. In thismanner we managed to characterise two groups with low mental abilities(mild and severe) according to the presence of sindrmico and notsindrmico mental retardation. It was found that the genetic causes

prevailed over the environmental. Chromosomal defects were themain genetic cause in severe mental disability whereas the multifactorialorigin was the main cause in the mild form of mental retardation. Theclinical and genetic characterization of people with this disability permitsto assess with greater possible precision affected families to proposespecific strategies to prevent it and to improve the quality of life ofthese families and those who are disabled in this way.

Keywords: Coefficient of intelligence, mental retardation, notsindrmico mental retardation, sindrmico mental retardation, centralnervous system, mild mental retardation, severe mental retardation.

El estudio de las causas en el retraso mental (RM)constituye un reto para la comunidad cientfica y parala sociedad, por las dificultades inherentes a laidentificacin de su etiologa y por lo heterogneo ycomplejo de su atencin. Esta discapacidad puede serun componente de un sndrome ms complejo (SndromeFrgil X, Down, etc.), sntoma en un desordenmetablico, o simplemente un fenotipo, afectando soloel desarrollo de la funcin cognitiva posnatal. Estadiscapacidad a su vez puede ser causada por factoresgenticos, ambientales o eco-genticos, por lo que

generalmente es resultado de anormalidades de laproliferacin neuronal, migracin, diferenciacin,crecimiento axonal, formacin de las sinapsis,arborizacin dendrtica y modelacin de esta; como

consecuencia del defecto gentico propiamente dichoo de la disrupcin ambiental de estos procesos, e inclusoen algunos casos, por la conjugacin de ambos.1

Por otra parte, esta discapacidad se clasifica enfuncin del coeficiente de inteligencia (CI), en retrasomental ligero (RML), cuando el coeficiente deinteligencia es de 50 puntos o mayor y retraso mentalsevero (RMS) desde este valor de 50 a inferiores,clasificacin propuesta por la Organizacin Mundial dela Salud (OMS) con objetivos prcticos, facilitando suestudio etiolgico.2

Este estudio tiene sus bases en la investigacinepidemiolgica, la cual fue realizada por el equipode trabajo en esa rea, donde se defini la prevalenciadel retraso mental.

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La prevalencia result ser de 1,04 por 100 ha-bitantes, as como por sexos y grados de severidad(Sao PM. Estudio Epidemiolgico del retraso mentalen el Policlnico Carlos J. Finlay de 1977 a 1997.[Tesis] Biblioteca del Centro Nacional de GenticaMdica. C. Habana, 2004).

A partir de aqu se realiz el estudio clnico-

-gentico por la importancia que tiene conocer elorigen de esta discapacidad siempre que sea posible,no solo para la persona afectada, sino tambin para lafamilia y la sociedad.

Mtodos

Se trata de un estudio de tipo descriptivo transversalde los individuos con diagnstico de retraso mental,nacidos entre 1977 y 1997, del policlnico Carlos J.Finlay (uno de las ms grandes de Ciudad de La

Habana) con una extensin territorial de 1,2 km2

y unapoblacin total de 46 480 habitantes.El universo de estudio estuvo integrado por las

personas que cumplan con los criterios de inclusinsiguientes:

Tener diagnstico de retraso mental confirmado porel centro de orientacin y diagnstico o la clnicadel adolescente, o por ambas instituciones.

Pertenecer por su direccin particular al rea desalud.

Corresponder por su fecha de nacimiento al perodo

comprendido entre el 1ro de enero de 1977 hasta el31 de diciembre de 1997.

Ofrecer su consentimiento para el estudio.

A todos los individuos estudiados se les aplic uninstrumento de clasificacin para el retraso mental,elaborado por especialistas del Centro Nacional deGentica Mdica (Instrumento de clasificacin parael Retraso Mental. No publicado), previo consen-timiento informado de la madre o tutor, y se revis suhistoria clnica individual y familiar en sus respectivosconsultorios mdicos de familia, se describi ademsla historia psicosocial de cada caso en el mismoinstrumento de clasificacin.

A continuacin, segn los datos recogidos en elinstrumento, se estudiaron todos los pacientes que notuvieran estudio clnico-gentico previo, y en los quela gnesis de la discapacidad ocurri prenatalmente,as como los que presentaban psicosis o resultaroninclasificables. Las consultas se realizaron en el

servicio de Gentica Clnica del Hospital PeditricoJuan Manuel Mrquez.

De esta forma se estudiaron 80 personas conretraso mental (61 con retraso mental ligero y 19 conretraso mental severo).

Los estudios de laboratorio se realizaron segnlas tcnicas convencionales y todos los resultados se

procesaron con Microsoft Windows XP y sepresentaron en cuadros estadsticos de 2 entradas.

Resultados

El instrumento aplicado permiti realizar laclasificacin del perodo en que se origin la disca-pacidad, as como definir la estrategia a seguir a partirde su aplicacin; de esta forma se optimizaron losrecursos materiales y humanos dispuestos, porque suclasificacin orient sobre el perodo de mayor

probabilidad de la gnesis del defecto y en algunoscasos inform sobre el diagnstico definitivo. De estamanera no se realizaron estudios complementariosinnecesariamente con el consiguiente ahorro derecursos materiales y humanos.

Dentro de las causas del retraso mental general(incluidos ambos grados de severidad), las genticasocuparon el primer lugar, seguidas de las ambientales(tabla 1).

Desde el punto de vista clnico-gentico el retrasomental prenatal fue clasificado como sindrmico, enaquellos casos donde se diagnstico un sndromeconocido (tabla 2).

Retraso mental ligero

- Prenatal de origen gentico (tabla 1).

1 paciente con anillo del 13.Sindrmico 1 paciente con hipotiroidismo

congnito.

PORTUONDO SAO MYOTROS

TABLA 1. Distribucin segn etiologa y grados del retraso mental

Causas RML RMS Total %

Genticas 32 6 38 47,50Ambientales 10 11 21 26,25No precisadaprenatal inespecfico /

/ inclasificado 13 / 5 2 / 0 15 / 5 25,00Psicosis 1 0 1 1,25

Total 61 19 80 100


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20 pacientes con RM de herenciaNo multifactorial.sindrmico 10 pacientes con RM de herencia

recesiva ligado al X.

- Prenatal inespecfico (tabla 1).

En este grupo se encontraron 13 pacientes quepresentaban signos dismrficos aislados (en los queluego del estudio se excluy la presencia de defectoscongnitos mayores), sin corresponder con ningnsndrome descrito. Adems se observaron figuraspalmares patolgicas en el anlisis de sus dermato-glifos a expensas de predominio de W en las figurasdactilares y lneas palmares anormales, lo que expresadefectos en su desarrollo embrionario; no se logridentificar si tal evidencia se debe al efecto de unteratgeno silente, o si es la expresin de un defectogentico especfico.

- Prenatal de origen ambiental: se agrupan en latabla 1 con los perinatales.

Se identificaron:

Tres individuos con diagnstico de sndrome fe-tal alcohlico, porque presentaron los rasgos dis-mrficos delineados para este sndrome. Susmadres adems reconocieron que son bebedorashabituales y que mantuvieron la ingestin delteratgeno durante la gestacin en reiteradasocasiones.

Una paciente donde se encontr su discapacidadrelacionada con la accin de la hipertermia y se

observ: microcefalia, prominencia de la suturametpica, microftalma, hipoplasia del tercio mediofacial, hipoplasia de las alas nasales y atresia decoanas al nacimiento, reflejndose adems en lahistoria de salud materna durante la gestacin,ingreso por fiebre elevada y mantenida durante 8 dpor sepsis urinaria resistente al tratamiento inicial,en la semana 14 de la gestacin, lo que apoya elplanteamiento diagnstico.

- Perinatal.

En este grupo quedaron incluidos 6 pacientes(todos con fecha de nacimiento anterior a 1990), aqula prematurez (asociada a complicaciones perinatales,con el denominador comn del peso por debajo de los2 000 g), fue la causa de mayor incidencia.

- Psicosis

En este grupo de personas con RML, solo seencontr un escolar con diagnstico de autismo,evaluado por el equipo de psiquiatra infantil del mismohospital; no presenta dismorfias ni elementos queapuntaran hacia un autismo secundario a sndromealguno y todos los estudios neurofisiolgicos y delaboratorio realizados fueron negativos, incluido elTIH. Se concluy como un caso de autismo primario.

- Inclasificado

Solo 5 pacientes fueron inclasificados, en los que

no se encontraron datos positivos en el interrogatorio,examen fsico, anlisis de los dermatoglifos, niexmenes complementarios, que permitieran variaresta clasificacin.

Retraso mental severo

- Prenatal de origen gentico.

Las causas genticas en ese grupo se deben alSndrome de Down, con 6 pacientes clasificadoscon este (tabla 3).

CARACTERIZACINETIOLGICADELRETRASOMENTAL

TABLA 2. Representacin del retraso mental prenatal sindrmico y no sindrmico en ambos grados de severidad

Perodo prenatal RML RMSSindrmico No sindrmico Total % Sindrmico No sindrmico Total %

Gentico 2 30 32 65,3 6 0 6 75,0Ambiental 4 0 4 8,2 0 0 0 0Inespecfico 0 13 13 26,5 1 1 2 25,0Total 6 43 49 100 7 1 8 100% 12,25 87,75 100 87,5 12,5 100

TABLA 3. Distribucin de las personas con sndrome de Down segngrupo de edad y sexo

Grupos de edades Masculino Femenino Totales

7-11 1 1 212-16 0 0 017-21 1 1 222-26 2 0 2

Total 4 2 6


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- Prenatal inespecfico.

Quedaron incluidos 2 pacientes:

El primero con antecedentes de epilepsia desde los6 meses de edad, con estudios neurofisiolgicos porNeuropediatra del mismo Hospital Peditrico, y

diagnstico de sndrome de West; al examen fsicono se encuentran dismorfias ni datos positivos asealar que no sea lo referido a la epilepsia, la cualse descart fuera de origen metablico.

El segundo paciente con una historia prenatal yperinatal sin ningn dato positivo a sealar, pero lamam refiere retraso del desarrollo psicomotorimportante y, adems, presenta dismorfias cra-neofaciales y en las manos.

- Perinatal (agrupados con los posnatales en lacategora de ambiental, tabla 1).

En este grupo, 4 de las 5 personas que lo integran(nacidos todos antes de 1990) deben su etiologa ahipoxia severa en el parto, por lo que requirieron trata-miento en unidades de cuidados intensivos por variosdas, a causa de las complicaciones derivadas de lafalta importante de oxgeno sufrida. Esto coincide conotros estudios realizados donde se seala que lo relativoal parto tiene gran connotacin y que la asfixia perinatales la distocia de mayor frecuencia reconocida.3

Otro caso dentro de este grupo se trata de unania, que sufri kernctero a los 2 d de nacida, porconflicto Rh, lo cual se conoce que ocurre comomxima expresin de la hiperbilirrubinemia, alimpregnar los ncleos grises;4 en ella se pusieron demanifiesto todas las complicaciones severas queacompaan este trastorno.

- Posnatal.

En este grupo suman 6 los pacientes con retrasomental y el integrante ms pequeo naci en 1988.De ellos, 4 presentaron menigoencefalitis (3 bacteriana

y 1 herptica, en el perodo de lactantes), y solo 2nacieron en la dcada de los 90.Los restantes 2 pacientes de este grupo sufrieron

intoxicaciones graves, uno por aminofilina a los 8meses de edad, que lo llev a gravedad extrema pordeprivacin de oxgeno, y la otra paciente present unsndrome de Rey luego de intoxicacin por aspirina,con todas las complicaciones del cuadro, ambos porsobredosis de medicamentos, respectivamente.

En este ltimo grupo de pacientes con CI inferiora 50 no qued ningn paciente inclasificado, ni condiagnstico de psicosis.

En cuanto a los estudios de laboratorio realizados,no se detect ningn caso con testinmunohistoqumicopositivo. Los cariotipos realizados resultaron normalesnumricamente y no se observaron alteraciones

estructurales, al menos a un nivel de resolucin deestudios de rutina, lo que se puede explicar por eltamao del universo de trabajo y por lo descrito encuanto al nivel de resolucin necesario para la iden-tificacin de pequeos defectos cromosmicos. Losresultados de los estudios bioqumicos se encuentranpublicados.5

Discusin

Se ha sealado que la distribucin de las causas

en el retraso mental varan en funcin del CI y lascaractersticas del grupo estudiado (tanto en edadescomo socioculturales);6 diversos estudios plantean quelas causas de manera general son identificablesalrededor de 50 % de los casos7,8 y en esta inves-tigacin se identific la causa en 60 personas de las80 con esta discapacidad (75 %). Esto se pudieraexplicar por las edades que comprende el estudio,donde los padres en la mayora de los casos anrecuerdan los eventos relacionados con el embarazo,parto y posparto; as como por lo minucioso delinstrumento clasificador utilizado que permiti

identificar el perodo de gnesis de la discapacidad y,a partir de su anlisis, se decidi la estrategia de estudioen cada paciente.

Para el retraso mental ligero, especficamente, sereporta que se podran obtener entre 38 y 55 % de suscausas,6,9 como consecuencia quedan sin identificarentre 62 y 45 % del origen en las personas clasificadoscon RML. En esta investigacin quedaron sinidentificacin de la causa precisa 29 % de los indi-viduos con este grado de retraso mental, lo cualrepresenta la mitad de lo que se reporta como norma.Aqu es importante destacar, adems, que se observael mayor nmero de casos con etiologa no precisada(los prenatales inespecficos), donde se logra identificarque la discapacidad se origin en la etapa prenatal,pero no se puede identificar exactamente su etiologa.

El retraso mental severo signific 24,5 % del totalde estudiados y la distribucin de los factores causalestambin coinciden con lo reportado en la literatura.7

Aqu se reportan las causas genticas dentro de las

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ms frecuentes y en cuanto al nmero de losinclasificados, se describen cifras ms bajas alcompararlo con el RML.

La mayora de las causas en este grado de retrasomental son identificables por tratarse en muchasocasiones de grandes desbalances cromosmicos, uostensibles afectaciones ambientales sobre el SNC.

De esta forma se plantea que se logra identificar sucausa, entre 60 y 75 %, cuando se realizan estudiosmuy exhaustivos.9 En este estudio solo quedaron sincausa precisa 2 individuos (clasificados como pre-natales inespecficos, esto representa 10,5 % de losestudiados en ese grupo), por lo que se encontr lacausa precisa en 90 % de los casos, superando tambinlo que se reporta como norma.

Cuando se comparan ambos tipos de retrasomental (ligero y severo) en cuanto a retraso mentalsindrmico y no sindrmico, es evidente la diferencia.

Aqu se corrobora lo referido en recientes inves-tigaciones,10 donde se plantea que el menor grado deseveridad de la discapacidad cognitiva puede ser laexpresin de eventos que ocurren, generalmente, alnivel de pasos puntuales y ms distantes del ncleocelular, o bien se deben a la adicin de determinados

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Recibido: 6 de septiembre de 2006. Aprobado: 8 de noviembre de 2006.Dra. Miriam Portuondo Sao. Correo electrnico: [email protected]

rasgos, con participacin en las vas del aprendizaje yla memoria, que resulta en deterioro cognitivo de menorgrado. En el RMS, el mayor nmero de los casos serelacionan con sndromes, por causa de un defectogentico mayor que atae a ms de un escaln oestructura dentro de los procesos relacionados con elconocimiento y su evocacin, generalmente se trata

de una sola protena afectada que se encuentra enrelacin directa al ncleo de la clula. Esto implica,por lo tanto, efectos negativos en ms de un procesoo sistema a la vez.11,12

Se debe destacar tambin que los resultadosalcanzados en las investigaciones sobre los orgenesdel retraso mental, son fruto de una previa carac-terizacin clnica de las personas con esta discapacidady la observacin detallada de sus semejanzas ydiferencias, dentro y entre los distintos gruposestudiados. Por esta razn, se debe insistir en la

importancia de una exhaustiva clasificacin de estedefecto tan heterogneo, para contribuir a delinear susbases moleculares y el entendimiento del fenmenode manera general, lo que redundar en mayor calidaden la atencin y en la prevencin de la recurrencia enfamilias previamente estudiadas.

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