CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA Dr. Manuel Araya Vargas Unidad de Ginecología Oncológica Servicio...

CARCINOMA DUCTAL IN CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMASITU DE MAMA

Dr. Manuel Araya VargasDr. Manuel Araya VargasUnidad de Ginecología OncológicaUnidad de Ginecología OncológicaServicio de GinecologíaServicio de GinecologíaHospital Dr. R. A. Calderón GuardiaHospital Dr. R. A. Calderón Guardia

CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMAMAMA

CONSISTE EN LA PROLIFERACIÓN CONSISTE EN LA PROLIFERACIÓN CLONAL DE CÉLULAS QUE CLONAL DE CÉLULAS QUE PARECEN MALIGNAS Y QUE SE PARECEN MALIGNAS Y QUE SE ACUMULAN EN EL LUMEN DEL ACUMULAN EN EL LUMEN DEL DUCTO MAMARIO SIN EVIDENCIA DUCTO MAMARIO SIN EVIDENCIA DE INVASIÓN MÁS ALLÁ DE LA DE INVASIÓN MÁS ALLÁ DE LA MEMBRANA BASAL DENTRO DEL MEMBRANA BASAL DENTRO DEL ESTROMA ADYACENTE.ESTROMA ADYACENTE.


CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICASCARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS

Cambios cromosómicos: pérdida Cambios cromosómicos: pérdida o ganancia de múltiples locuso ganancia de múltiples locus

Pérdida de la heterozigocidad:Pérdida de la heterozigocidad:

-70% de los CDIS de alto -70% de los CDIS de alto gradogrado

-35-40% de hiperplasias -35-40% de hiperplasias atípicasatípicas

-0% en tejido mamario normal-0% en tejido mamario normal


CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICASCARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS

Receptores de estrógenos 70% de Receptores de estrógenos 70% de CDISCDIS

Protooncogen HER2/neu: Protooncogen HER2/neu: presente en 50% de los CDIS presente en 50% de los CDIS pero no en hiperplasia atípica.pero no en hiperplasia atípica.

Mutación del Mutación del p53: p53: presente en presente en 25% de los CDIS, raro en tejido 25% de los CDIS, raro en tejido normal o tejido proliferativo normal o tejido proliferativo benigno.benigno.

Acumulación de cambios genéticos y epigenéticos

CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMACARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA

Respuesta anormal a

factores de crecimientoEj. Receptores de estrógenos

Pérdida de la función supresora tumoral

Ej. p53

Expresión anormalde oncogenesEj. HER/neu.

Invasión de tejidos:ganancia de función de

células malignas vs.pérdida de función de las células normales

Falta de respuesta a señales normales para la apoptosis

Inestabilidad genéticaEj. Pérdida de la heterozigocidad

Cambios estromalesEj. angiogénesis

Fenotipo clínico de untumor determinado

CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMAMAMACARACTERÍSTICAS BIOLÓGICASCARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS

CDIS de alto grado:CDIS de alto grado: 25% positivos para 25% positivos para

RERE 66% sobreexpresan 66% sobreexpresan

HER/HER/neu neu o o mutaciones de mutaciones de pp5353

CDIS de bajo grado:CDIS de bajo grado: 90% positivos para 90% positivos para

RERE 20% sobreexpresan 20% sobreexpresan

HER/HER/neuneu o o mutaciones de mutaciones de p53p53


CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PATOLÓGICASCARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PATOLÓGICAS

CDIS ha aumentado su incidencia CDIS ha aumentado su incidencia de 4800 en 1983 a 50000 en la de 4800 en 1983 a 50000 en la actualidad por la introducción de actualidad por la introducción de la mamografía.la mamografía.

Representa el 20% de los cánceres Representa el 20% de los cánceres detectados por tamizaje (1CDIS detectados por tamizaje (1CDIS por cada 1300 mamografías)por cada 1300 mamografías)



Factores de riesgo:Factores de riesgo: EdadEdad Enfermedad benigna de la mamaEnfermedad benigna de la mama Historia familiar de cáncer de mamaHistoria familiar de cáncer de mama Nuliparidad Nuliparidad Edad avanzada del primer embarazo a Edad avanzada del primer embarazo a

términotérmino 5% de los CDIS son portadoras de una 5% de los CDIS son portadoras de una

mutación de BRCA1 o BRCA2.mutación de BRCA1 o BRCA2. Terapia de sustitución hormonalTerapia de sustitución hormonal



Diagnóstico:Diagnóstico: Antes de mamografía: masa Antes de mamografía: masa

palpable, secreción por el pezón o palpable, secreción por el pezón o después de diagnosticar una después de diagnosticar una enfermedad de Paget del pezón.enfermedad de Paget del pezón.

Actualmente 90% de los CDIS se Actualmente 90% de los CDIS se diagnostican por mamografía y diagnostican por mamografía y son no palpables.son no palpables.



DiagnósticoDiagnóstico

Hallazgos mamográficos:Hallazgos mamográficos: Microcalcificaciones 76%Microcalcificaciones 76% Densidades de tejidos blandos Densidades de tejidos blandos

11%11% Ambos 13%Ambos 13%



Evaluación:Evaluación: BAFBAF Biopsia con Tru-cut.Biopsia con Tru-cut. Excisión quirúrgica.Excisión quirúrgica. Toda lesión con hiperplasia ductal Toda lesión con hiperplasia ductal

atípica o CDIS requiere de biopsia atípica o CDIS requiere de biopsia excisional ya que 10-50% de las excisional ya que 10-50% de las primeras pueden presentar un CDIS o primeras pueden presentar un CDIS o invasor y de 10-15% de invasores el invasor y de 10-15% de invasores el segundo.segundo.



Clasificación patológica:Clasificación patológica: Grado nuclear de las células tumorales:Grado nuclear de las células tumorales:

bajo, intermedio y altobajo, intermedio y alto Patrón arquitectural de crecimiento:Patrón arquitectural de crecimiento:

sólido, papilar, micropapilar, cribiformesólido, papilar, micropapilar, cribiforme Comedonecrosis:Comedonecrosis:

presente o ausentepresente o ausente



Patrones de crecimiento :Patrones de crecimiento : Unifocal: crecimiento ductal es Unifocal: crecimiento ductal es

continuo, con huecos no mayor de 5 continuo, con huecos no mayor de 5 mm entre focos tumorales (lesiones de mm entre focos tumorales (lesiones de alto grado)alto grado)

Multifocal: crecimiento ductal es Multifocal: crecimiento ductal es discontinuo con huecos de más de 1 cm discontinuo con huecos de más de 1 cm (lesiones de grado bajo o intermedio)(lesiones de grado bajo o intermedio)

Multicéntrico: originado en 2 sistemas Multicéntrico: originado en 2 sistemas ductales, es poco comúnductales, es poco común



Patrones de crecimiento :Patrones de crecimiento : Tumor microinvasor (que no exceda 0.1 Tumor microinvasor (que no exceda 0.1

cm de diámetro):cm de diámetro): Son tratados como enfermedad invasivaSon tratados como enfermedad invasiva Son más comunes en:Son más comunes en: - Lesiones mayores de 2.5 cm de - Lesiones mayores de 2.5 cm de

diámetrodiámetro - Pacientes con masa palpable- Pacientes con masa palpable - Pacientes con secreción por el pezón- Pacientes con secreción por el pezón - Lesiones con alto grado ductal o con- Lesiones con alto grado ductal o con comedonecrosiscomedonecrosis


TRATAMIENTOTRATAMIENTOMamografía y otras imágenes:Mamografía y otras imágenes: Magnificación preoperatoria: establece la Magnificación preoperatoria: establece la

extensión ipsilateral de la enfermedadextensión ipsilateral de la enfermedad Imagen de la otra mama: descarta Imagen de la otra mama: descarta

enfermedad bilateral concurrenteenfermedad bilateral concurrente Radiografía de la pieza: confirma la excisión Radiografía de la pieza: confirma la excisión

de las microcalcificacionesde las microcalcificaciones Mamografía post excisión: confirma la Mamografía post excisión: confirma la

remoción de áreas sospechosasremoción de áreas sospechosas Mamografía anual: en busca de recurrencias Mamografía anual: en busca de recurrencias

o cáncer contralateral o cáncer contralateral


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Evaluación patológica:Evaluación patológica: Descartar enfermedad invasoraDescartar enfermedad invasora Definir grado nuclear, tamaño y Definir grado nuclear, tamaño y

extensión del tumor, presencia o extensión del tumor, presencia o no de comedo necrosis, no de comedo necrosis, arquitectura del tumorarquitectura del tumor

Medición de márgenes quirúrgicosMedición de márgenes quirúrgicos Determinar la presencia de REDeterminar la presencia de RE


TRATAMIENTOTRATAMIENTOCirugía de la mama:Cirugía de la mama: Conservadora: toma en cuenta extensión, Conservadora: toma en cuenta extensión,

calcificaciones asociadas, resultado calcificaciones asociadas, resultado cosmético, disposición de RT subsecuente y cosmético, disposición de RT subsecuente y preferencia de la paciente.preferencia de la paciente.

Biopsia excisional: remoción del CDIS con Biopsia excisional: remoción del CDIS con márgenes negativos, al menos de 1 mm.márgenes negativos, al menos de 1 mm.

Reexcisión para obtener márgenes negativosReexcisión para obtener márgenes negativos Mastectomía simple: con o sin reconstrucción Mastectomía simple: con o sin reconstrucción

si la paciente no es candidata a cirugía si la paciente no es candidata a cirugía conservadora o si la paciente lo prefiere.conservadora o si la paciente lo prefiere.



Cirugía axilar:Cirugía axilar: No disección axilar o mapeo de ganglio No disección axilar o mapeo de ganglio

centinela de rutina.centinela de rutina. Considerar evaluación de ganglio Considerar evaluación de ganglio

centinela en pacientes que eligen centinela en pacientes que eligen mastectomía para CDIS o en mujeres mastectomía para CDIS o en mujeres con alto riesgo de enfermedad invasora con alto riesgo de enfermedad invasora oculta. Ej. Pacientes con masa palpable oculta. Ej. Pacientes con masa palpable o áreas de CDIS de más de 4 cm.o áreas de CDIS de más de 4 cm.



Radioterapia:Radioterapia: No está indicada después de No está indicada después de

mastectomíamastectomía Se administra de rutina después de Se administra de rutina después de

cirugía conservadora de la mama cirugía conservadora de la mama para reducir el riesgo de recurrencia para reducir el riesgo de recurrencia local.local.



Terapia hormonal Terapia hormonal adyuvante:Tamoxifenoadyuvante:Tamoxifeno

Después de cirugía conservadora Después de cirugía conservadora y RT para reducir el riesgo de y RT para reducir el riesgo de recurrencia local y enfermedad recurrencia local y enfermedad contralateral en caso de que los contralateral en caso de que los RE del CDIS sean positivos.RE del CDIS sean positivos.



Abordajes en investigación:Abordajes en investigación: Omisión de RT para pacientes de bajo Omisión de RT para pacientes de bajo

riesgo tratadas con excisión sola, los riesgo tratadas con excisión sola, los criterios de selección clínicos y criterios de selección clínicos y patológicos no están establecidos de patológicos no están establecidos de manera uniforme, no hay datos en manera uniforme, no hay datos en estudios prospectivos.estudios prospectivos.

Evaluación de nuevos tratamientos Evaluación de nuevos tratamientos adyuvantes sistémicos.adyuvantes sistémicos.

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