Carcinoma hepatocelular (CHC) en pacientescon enfermedad por hígado graso noalcohólica

Curso Postgrado - AEEH 2020Carlos Rodríguez de Lope

12 de Febrero 2020

Caso clínico (I)

2015:

• Varón, 58 años, OH máx 40g/semana.• Obesidad tipo I (IMC 31).• DM2 (metformina x2 años).• HTA (enalapril x2 años).• Dislipemia mixta sin tratamiento médico.

• Alteración crónica de pruebas hepáticas (AST y ALT x2 LSN) desde hace almenos 5 años sin evaluación por especialista.

Caso clínico (II)

Estudio etiológico negativo:• HBsAg (-), antiHBs (+), antiHBc (-).• Anti VHC (-).• ANA y AML negativos.• AMA negativo.• IgG, IgM e IgA normales.• Ferritina 385 ng/ml, I. sat. transferrina normal.• Ceruloplasmina normal.• Alfa 1 antitripsina normal.

• Ecografía abdominal: Hígado liso. Aumento de ecogenicidad sugestivo deesteatosis moderada-severa. No LOEs. Porta permeable. Bazo normal.

Analítica:• GOT 47 U/l• GPT 55 U/l• FA 115 U/l• GGT 35 U/l• Bilirrubina 1,1 mg/dl• Plaquetas 148 x103/µl• Albumina 36 g/l

NAFLD - espectro de la enfermedad

NAFLD – CHC en aumento

Puigvehi M et al Am J Transplant. 2020 Jan;20(1):220-230

Nº de trasplantes por CHCsegún etiología (EEUU)

VHC

NAFLD

NAFLD es la etiología que más ha aumentado en TOH x CHC

NAFLD – CHC en aumento

Kim D et al Hepatology. 2019 Mar;69(3):1064-1074

Annual PercentChange19.1%

Mortalidad por hepatocarcinoma (EEUU)

NAFLD – CHC en aumento

30,3

37,142,8

29,3

8,413,8

25,85,3 4,1

05

1015202530354045

2008-2009 2014-2015

Alcohol

VHC

VHC + Alcohol

EHGNA

VHB

Rodríguez de Lope et al Med Clin (Barc). 2017 Jul 21;149(2):61-71

p<0,001

Etiología CHC en España 2008 vs 2014 (Registro-HCC)

x1,2 x0,7 x1,6 x2,9 x0,8

(%)

NAFLD – CHC en aumento

Estes C et al J. Hepatol. 2018, 69, 896–904

Predicción evolución NAFLD 2030

Fibrosis en NAFLD

Ekstedt M et al Hepatology 2015;61:1547-1554)Vilar Gomez E et al Gastroenterology. 2018 Aug;155(2):443-457

F0-2

F3-4

El grado de fibrosis es el factor pronóstico más importante

Fibrosis en NAFLD

Vilar Gomez E et al Gastroenterology. 2018 Aug;155(2):443-457

El grado de fibrosis predice el riesgo de descompensación hepática y de hepatocarcinoma

Recomendación de cribado CHC en guías

EASL CPG – HCC J Hepatol 2018 vol. 69;182–236AASLD CPG – HCC Marrero J et al Hepatology 2018 Aug;68(2):723-750

Younossi ZM et al J Hepatol 2019 vol. 70: 531–544

EASL AASLD

• Riesgo anual CHC en cirrosis NAFLD: 2,5% (1,4 - 4,7)

• Riesgo anual CHC en NAFLD sin cirrosis:– F0-F1: 0,004 - 0,04%– F2-F3: 0,04 - 0,5% ¿F3 + otros factores de riesgo?:

- edad, varones, DM, obesidad, OH…- PNPLA3, TM6SF2, MBOAT7...

Coste-efectividad>1,5%

Caso clínico (III)

Yoneda M et al J Gastroenterol (2018) 53:181–196Ampuero J et al Clin Gastroenterol Hepatol. 2020 Jan;18(1):216-225.e5

Loomba R et al Gastroenterology. 2020 [ePub]

SCORE Result. Cut-off >F3NAFLD-FS: 1,061 (> 0,675)FIB-4: 2,48 (> 2,67)APRI: 0,907 (> 1,5)BARD: 3 (2-4)

Hepamet FS: 0,72 (> 0,47)

• Fibroscan: 9,7 kPa• >F3: 8 – 12 • =F4: 10 - 20

• Otros (serológicos, imagen…)

https://www.hepamet-fibrosis-score.eu/

Caso clínico (IV)

• ¿Biopsia hepática?– Error de muestra– Dificultad interpretación ¿F3-F4? (variabilidad inter-observador)– Riesgo de complicaciones– Coste– Rechazo por parte del paciente

• Se decide realizar seguimiento con ecografía cada 6 meses– ¿es el mejor método de cribado?

Limitaciones de eco en NAFLD

Simmons O et al Aliment Pharmacol Ther. 2017 Jan;45(1):169-177

Retrospectivon=941

20,3%Eco baja calidad

Eco de baja calidad enaprox 1/3

NASH/obesos

Limitaciones de eco en NAFLD

Samoylova ML et al Liver Transpl. 2018 Sep;24(9):1171-1177

n=352 pacientes remitidos para TOH con CHC conocido (TAC/RM)

Sensibilidad p

IMC < 30 0.860.01

IMC > 30 0.76

NASH 0.590.02

Otras etiologías 0.84

La sensibilidad de la ecografía es significativamente menor en pacientes obesos y en etiología NASH

Cribado con RM

• 407 pacientes (70% VHB)• Cribado con RM (Primovist) + US: 43 CHC

Kim SY et al JAMA Oncol 2017;3:456–463.

El cribado con RM aumenta la tasa de detección con menos falsos positivos

RM Eco p

Tasa detección 86% 27,9% <0,001

Falsos positivos 3% 5,6% 0,04

No puede recomendarse de forma generalizada por coste-efectividad

Marcadores tumorales

• AFP: potencial aumento de sensibilidad con mayor tasa de falsos positivos– ¿potencial beneficio en cribado con eco en NAFLD?

• DCP, AFP-L3…• HCC early detection screening (HES) model: AFP, cambio AFP, edad, ALT,

plaquetas• GALAD: edad, sexo, AFP, AFP-L3, DCP.

• DNA libre de células tumorales…

Singal AG et al J Hepatol 2020 72:250-261Tzartzeva K et al Gastroenterology 2018 May ; 154(6): 1706–1718.e1

No existen marcadores validados para recomendar su uso rutinario en cribado

Caso clínico (IV)

• Ecografía semestral.• Otras recomendaciones/Prevención:

– Bajar peso (>7-10%).– Abstinencia alcohol – Metformina se ha asociado a menor riesgo de CHC en estudios

de cohortes retrospectivos y casos-controles.– Estatinas se han asociado a menor riesgo de CHC. Indicación

según riesgo cardiovascular.– Actualmente no hay fármacos aprobados con indicación exclusiva

para NAFLD o prevención de CHC

Aller R et al Gastroenterol Hepatol. 2018 May;41(5):328-349

Caso clínico (V)

2019:• LOE hepática de 35 mm• RM: hipercaptación arterial + lavado venoso

• ¿Podemos aplicar los criterios no invasivos?

Caso clínico (VI)

• GPVH 7 mmHg• Resección• AP:

– NASH; F4– CHC moderadamente diferenciado– Invasión vascular microscópica

• ¿Evaluación para trasplante hepático?

Tratamiento del CHC en NAFLD

• Igual que cualquier etiología• Cuidadosa evaluación del riesgo

cardiovascular, especialmente en– Tratamiento sistémico– Resección– Trasplante

Forner A et al Lancet. 2018 Mar 31;391(10127):1301-1314Aller R et al Gastroenterol Hepatol. 2018 May;41(5):328-349

Younossi ZM et al 2018 Liver Transplantation

Conclusiones I

• NAFLD y sus complicaciones incluyendo CHC están aumentando.

• El principal factor de riesgo de CHC es el grado de fibrosis, siendo mayoren pacientes con cirrosis.

• La incidencia de CHC en pacientes con NAFLD no cirróticos es inferior a loque se considera coste efectiva para realizar cribado.

• Dadas limitaciones de biopsia y métodos no invasivos, así como el mayorriesgo de CHC en F3 parece razonable indicar seguimiento semestral conecografía en pacientes de alto riesgo por métodos no invasivos.

Conclusiones II

• Pese a la menor sensibilidad de eco en pacientes con NAFLD y obesidad,no puede recomendarse de forma generalizada el uso de RM por razonesde coste efectividad. Considerar individualmente en pacientes con malavisualización por eco.

• La utilidad de AFP y otros marcadores tumorales en NAFLD debe evaluarseen estudios más amplios.

• Se necesitan herramientas que permitan seleccionar los pacientes enriesgo de CHC para mejorar la eficiencia del cribado en NAFLD.

Conclusiones III

• Las recomendaciones para prevenir CHC en pacientes con NAFLD son lasmismas que para prevenir progresión de la enfermedad: perder peso,abstinencia OH, consumo de café y tratamiento de comorbilidades (DM,dislipemia, HTA).

• No hay fármacos que puedan recomendarse específicamente paraprevención de CHC con nivel de evidencia suficiente.

Conclusiones IV

• El diagnóstico y el tratamiento del CHC en pacientes con NAFLD no difierede otras etiologías.

• Debe realizarse una valoración minuciosa del riesgo cardiovascularespecialmente en pacientes candidatos a trasplante hepático.

GRACIAS

Riesgo de CHC en NAFLD no cirrótico

• Taiwán, n=18080• Retrospectivo• Base poblacional• NAFLD no cirróticos.• Edad y ALT fact. Indep. riesgo CHC

• Edad >55 + ALT elevada– 12,41% a 10 años

Lee TY et al 2017 Int. J. Cancer: 141, 1307–1314

Evaluación fibrosis en NAFLD

Petta S et al Aliment Pharmacol Ther. 2017;46:617–627

Otros biomarcadores y scores

Fujiwara N et al J Hepatol. 2018 March ; 68(3): 526–549

NAFLD – CHC en aumento

Estes C et al J. Hepatol. 2018, 69, 896–904

Predicción evolución NAFLD 2030