Cardiovascular

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Puesta al da

Variantes anatmicas vasculares halladas de maneraincidental en estudios de tomografa computada Alejandro Rodriguez, Ricardo Cobeas, Juan Cruz Gallo, Alejandra Salamida, Nebil Larraaga, Shigeru Kozima

ResumenIntroduccin. El hallazgo de variantes anatmicas vas-culares en estudios de tomografa computada (TC)puede generar confusiones, diagnsticos incorrectos eincluso la solicitud de nuevos estudios complementa-rios ms invasivos.El conocimiento de estas variantes, adems, es impor-tante porque pueden estar asociadas a otras anomalas,como cardiopatas, poliesplenia o sntomas como dis-fagia o disnea.Objetivo. El objetivo de esta publicacin es describirlas variantes anatmicas vasculares halladas inciden-talmente en estudios de tomografa computada.Materiales y Mtodos. Se revisaron 3586 estudios, rea-lizados desde junio de 2010 hasta junio de 2011, contomografa computada multicorte de 16 y 64 detecto-res. Entre los estudios analizados, se encontraron: arcoartico derecho (AAD), subclavia derecha aberrante,vena cava superior izquierda, vena subclavia izquier-da aberrante, vena cava inferior (VCI) izquierda, venarenal izquierda doble, vena cava inferior doble, venarenal circumartica, vena renal izquierda retroartica,vena subheptica e interrupcin de la vena cava infe-rior con continuacin en cigos/hemicigos.Conclusin. Las variantes anatmicas vasculares sonhallazgos que se encuentran con relativa frecuencia enforma incidental en estudios solicitados por otras razo-nes. Su conocimiento puede evitar confusiones y larealizacin de estudios complementarios innecesarios,as como tambin nos obliga a analizar la presencia deotras anomalas que podran estar asociadas.Palabras clave. Tomografa computada multidetector.Variantes anatmicas vasculares. Tomografa computada.

AbstractIncidental findings of vascular anatomic variants oncomputed tomography.Introduction. Incidental findings of vascular anatomicvariants on computed tomography scans (CT) may causeconfusion, misdiagnosis and lead to even more invasivecomplementary exams. The knowledge of these variants is also important becausethey can be associated with other anomalies such as heartdiseases or polysplenia, and symptoms like dysphagia ordyspnea.Purpose. The aim of this study is to describe the vascularanatomical variants incidentally found on computed tomog-raphy imaging.Materials and Methods. A total of 3586 scans were per-formed between June 2010 and June 2011 with 16-row anda 64-row Multidetector CT scanners. Findings included:right aortic arch, aberrant right subclavian artery, aberrantleft subclavian vein, left superior vena cava, left inferiorvena cava, double inferior vena cava, circumaortic renalvein, retroaortic left renal vein, subhepatic vein and azy-gous continuation of the inferior vena cava. Conclusion. Vascular anatomical variants are found withrelative frequency on CT scans requested for other reasons.To be familiar with these anomalies may prevent confusions,diagnostic errors and unnecessary complementary examsand forces us to search for other associated anomalies. Keywords. Computed tomography multidetector. Vascularanatomical variants. Computed tomography.

INTRODUCCIN

Dado el uso extendido de la tomografa computa-da (TC) para la evaluacin de las ms variadas sinto-matologas y/o patologas, y la utilizacin de contras-te endovenoso en estos estudios, para el mdico radi-logo ha pasado a ser rutinaria la evaluacin de lasdiferentes redes vasculares del organismo.

Para el correcto anlisis de un examen tomogrfi-co, es necesario el conocimiento de la anatoma vascu-lar de la zona explorada. Adems, es importante con-trolar la correcta disposicin de los vasos y sus defec-

tos de relleno en el caso de las TC con contraste endo-venoso, ya sea para planear una intervencin futura opara explicar los sntomas referidos por el paciente.

Al momento de la interpretacin de los hallazgosde una TC, es preciso no slo tener en cuenta las dife-rentes variaciones anatmicas que pueden presentar-se, sino tambin conocer mnimamente sus diferentesclasificaciones, su relacin con los diversos sntomas ysu asociacin con otras anomalas.

El desconocimiento de estas variantes vascularespuede generar problemas graves para el paciente e inclu-so es posible que tenga implicancias mdico-legales.

Departamento de Diagnstico por Imgenes, CEMIC, Buenos Aires,Argentina.Correspondencia: Dr. Ricardo Cobeas - [email protected]

Recibido: enero 2012; aceptado: septiembre 2012Received: january 2012; accepted: september 2012SARdoi: 10.7811/rarv77n1a03

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Variantes anatmicas vasculares

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El objetivo de esta publicacin es describir lasvariantes anatmicas vasculares halladas incidental-mente en estudios de TC.

MATERIALES Y MTODOS

Se revisaron 3586 estudios, realizados desde juniode 2010 hasta junio de 2011, con TC multicorte de 16 y64 detectores. El rango etario de los pacientes involucra-dos fue de 2 a 93 aos, siendo la edad media de 68 aos.Los hombres estudiados fueron 2110, con un rango eta-rio de 4 a 90 aos y una media de edad de 65 aos, mien-tras que las mujeres estudiadas fueron 1476, con unrango etario de 2 a 93 aos y una media de edad de 68aos. Las indicaciones fueron mltiples: dolor abdomi-nal, estadificacin y control evolutivo de tumores, eva-luacin de quistes renales y hepticos, trombosis arterialy venosa, urologa por TC, enterotomografa computa-da (ETC) y ecografas de difcil interpretacin por inter-posicin de gases fueron algunas de las ms frecuentes.

El contraste endovenoso se administr a razn de1,5 ml/kg de peso del paciente, con una bomba de infu-sin a una velocidad aproximada de 2,5 - 4 ml porsegundo. Se realiz un protocolo trifsico, con series alos 30 segundos, 70 segundos y 5 minutos, para que sepudieran visualizar las ramas del tronco celaco y de lamesentrica superior, y el origen de la arteria heptica,esplnica, gstrica izquierda y gastroduodenal.

Asimismo, para el estudio de las patologas abdo-minales, en 2066 pacientes se determin la ingesta oralde 1000 ml de agua mezclada con 30 ml de contrasteyodado una hora antes de la realizacin del estudio,para una mejor visualizacin del tracto digestivo.

Antes del estudio, los pacientes debieron cumplir unayuno de 6 o ms horas para evitar complicaciones diges-tivas por inyeccin del material de contraste endovenoso.

Ningn tipo de contraste oral o endovenoso seadministr sin la constatacin previa de antecedentesatpicos. As, se evit la administracin de contrasteen aquellos pacientes con estos antecedentes.

RESULTADOS

De los 3586 pacientes estudiados, se encontraron23 casos de variantes vasculares anmalas. Es decir, el0,64% de los pacientes estudiados present estas alte-raciones (Tabla 1).

Las anomalas torcicas fueron 5 en total: 1 arcoartico derecho (AAD), 2 arterias subclavias derechasaberrantes, 1 vena cava superior (VCS) izquierda y 1vena subclavia izquierda aberrante.

Las anomalas abdominales fueron 18 en total: 4venas cavas inferiores (VCI) izquierdas, 3 venas rena-les dobles, 3 venas renales izquierdas circumarticas,4 venas renales izquierdas retroarticas, 1 VCI doble,1 vena supraheptica accesoria y 2 interrupciones dela VCI con continuacin en cigos/hemicigos.

DISCUSIN

Las variantes anatmicas vasculares son alteracio-nes de la disposicin habitual de los vasos, que conrelativa frecuencia se ven en estudios indicados pordiversas causas no relacionadas con estas anomalas (1).

Arco artico derecho

El AAD es una entidad infrecuente y asintomti-ca, que habitualmente se diagnostica de forma casual.En una radiografa (Rx) de trax se puede confundircon un ensanchamiento mediastnico anterosuperior,por lo que suele diagnosticarse tras la realizacin deuna TC torcica (Fig. 1). Los sntomas asociados a estaanomala congnita son derivados de la compresindel tracto respiratorio y, menos frecuentemente, deltracto digestivo superior, dando lugar a infecciones

Variantes anatmicas N %vasculares

Torcicas 5 22,5%AAD 1 4,5%A. subclavia derecha aberrante 2 9%A. subclavia izquierda aberrante 1 4,5%VCS izquierda 1 4,5%

Abdominales 18 77,5%VCI izquierda 4 17%Vena renal doble 3 13%Vena renal circumartica 4 17%Vena renal retroartica 4 17%Vena supraheptica accesoria 1 4,5%Continuacin de cigos con VCI 1 4,5%VCI doble 1 4,5%

A: arteria; AAD: arco artico derecho; VCS: vena cava superior; VCI: vena

cava inferior.

Tabla 1: Cantidad y porcentajes de variantes vascularestorcicas y abdominales halladas.

Fig. 1: TC de trax sin contraste IV, que muestra aorta a la derecha (flecha).

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Alejandro Rodriguez et al.


a b

Fig. 2: Arteria subclavia derecha aberrante emer-giendo de la regin posterior del cayado artico (fle-cha): (a) corte axial, (b) reconstruccin en el planocoronal, (c) volume rendering.

c

respiratorias a repeticin, tos irritativa y disnea. Setrata de una alteracin congnita en el desarrolloembrionario como consecuencia de una obliteracincompleta del 4 arco artico izquierdo y de la aortadorsal izquierda (1,2).

Arteria subclavia derecha aberrante

La arteria subclavia derecha aberrante es una ano-mala del cayado artico y presenta una incidencia de0,5% a 1,8%. Es una rama distal que emerge de uncayado artico normal. Su trayecto se dirige por detrsde la trquea y el esfago, cruzando el mediastino demanera oblicua, de izquierda a derecha (Fig. 2) (1,3-7).

Cayado artico con subclavia izquierda aberrante

Es una anomala rara, cuya existencia se asocia aun arco artico derecho. Tiene en su origen un diver-tculo artico, denominado divertculo de Kommerell.Puede estar asociado a la tetraloga de Fallot, aproxi-madamente en un 3% de los casos (1-3,5).

Arteria vertebral izquierda aislada

Es una arteria vertebral izquierda que se originadirectamente del cayado artico. Es una de las anomal-

as ms comunes de las ramas del arco artico, ocurrien-do en alrededor del 4-7% de la poblacin general (1,8).

Alteraciones del trayecto del tronco venoso braquioceflico derecho

Su tortuosidad o baja posicin con respecto alcayado artico, en pacientes aosos, puede simularuna masa mediastnica (1).

Persistencia de la VCS izquierda

Tiene una frecuencia baja en la poblacin general yest asociada a alteraciones anatmicas cardacas cong-nitas. En esta VCS anmala drenan directamente la venayugular y subclavia izquierdas. Desciende lateralmenteal arco artico y al tronco pulmonar principal, para dre-nar de forma cercana a la aurcula derecha, en el senocoronario, posterior al ventrculo derecho (1,3) (Fig. 3).

Arteria gstrica izquierda accesoria

La arteria gstrica izquierda accesoria se originade la arteria heptica izquierda y representa unavariante que irriga al cardias y al fundus gstrico. Laincidencia de esta variante ha sido reportada en un 3-14% en estudios angiogrficos (3,9,10).

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a b

Fig. 3: (a) TC de trax, sin contraste IV, que muestra persistencia de laVCS izquierda. En su interior se observa presencia de catter (flecha). (b)Reconstruccin 3D donde se observa la vena cava superior izquierda (fle-cha) a la izquierda del cayado, desembocando en la aurcula derecha. (c)Reconstruccin coronal en MIP (Maximum Intensity Projection), dondese observa la vena cava superior izquierda (flecha), descendiendo a laizquierda del cayado artico.

c

a b

Fig. 4: (a) Corte axial de abdomen con presencia de una vena renal izquierda retroartica (flecha). (b) Corte coronal de abdomen donde se visuali-za vena renal izquierda retroartica (flecha).

Arteria heptica comn que no se origina del tronco celaco

La presencia de una arteria heptica comn que vas-culariza la totalidad del parnquima heptico y que nose origina del tronco celaco ha sido reportada con una

incidencia del 2% al 5%. Las variaciones ms comunesde la arteria heptica son la identificacin de una arteriaheptica accesoria izquierda, que se origina de la arteriagstrica izquierda en un 3% de los casos, y una arteriaheptica accesoria derecha, que se origina de la arteriamesentrica superior en el 12% de los casos (3,9,11).

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a b

Fig. 5: (a) Imagen coronal donde se observa la llegada de ambas venas renales derechas a la VCI (flechas). (b) Reconstruccin 3D, con vista poste-rior, donde se reconoce la llegada de dos venas renales derechas a la VCI (flechas). Entre ellas, se observa la arteria renal derecha.

Fig. 6: TC de abdomen con contraste IV en la que se evidencia presen-cia de vena renal izquierda circumartica (flecha).

Fig. 7: TC de abdomen, sin contraste IV ni oral, en la que se observa ladoble vena cava inferior (flecha).

Variaciones del tronco celaco

Las variaciones en una de las tres arterias del tron-co celaco se asocian a otra variacin anatmica vascu-lar en el resto del organismo en el 61-64% de los casos.

El porcentaje de hallazgos de variaciones vascula-res en esta regin, segn distintas revisiones, varaentre un 30% y 47% (9,10).

Anomalas de vasos renales

La anatoma de los vasos renales izquierdos es muyimportante, debido a que es el lado preferido para lareseccin en los donantes de trasplante renal.

Una variante es la vena renal izquierda retroartica(Fig. 4), la cual pasa por detrs de la aorta para llegar a

la VCI. Puede verse a la misma altura que una venarenal izquierda normal o incluso a la altura de la con-fluencia de las venas ilacas para formar la VCI (1,12-14).

Las venas renales mltiples constituyen la varian-te ms frecuente y ocurren en el 15-30% de las perso-nas (Fig. 5).

La variante ms comn de la vena renal izquierda esla vena circumartica (Fig. 6). Se trata de un anillo vas-cular rodeando la aorta. Generalmente, la vena retroar-tica adicional se une a la VCI, uno o dos cuerpos verte-brales por debajo de la altura de la vena preartica.

Vena cava inferior izquierda

Resulta de la persistencia de la vena supracardinalizquierda con regresin de su contraparte. La vena

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cava inferior infrarrenal se ubica a la izquierda de laaorta. Por encima de la vena renal izquierda, cruzapor delante de la aorta y se une a la vena renal dere-cha para formar, as, a la vena cava inferior eutpica,a la derecha y hacia arriba, hasta su desembocaduraen la aurcula derecha.

Se ha descrito una asociacin directa entre la pre-sencia de esta anomala vascular y un aumento en laincidencia de trombosis venosa profunda (1,14-18).

Doble vena cava inferior

Ambas VCI pueden ser del mismo dimetro o una delas dos puede ser dominante y, por lo tanto, tener mayorcalibre. En general, la unin de ambas VCI se da a nivelde las venas renales y la imagen se puede ver con clari-dad tanto en planos axiales como coronales (Fig. 7) (1,14-18).

Continuacin de la vena cava inferior con lavena cigos

Cuando la vena subcardinal no se une a las venashepticas durante la sexta semana fetal, la sangrevuelve al corazn desde el segmento posrenal a travsdel sistema cigos/hemicigos, y las venas hepticasdrenan a la aurcula derecha. Este hallazgo sueleacompaarse de otras alteraciones, como asplenia opoliesplenia (1,3,16-18).

Est ausente el segmento retroheptico de la VCI,que habitualmente se localiza de forma anterior alpilar diafragmtico derecho y posterior al segmentocaudado heptico (1,3,9,14-18).

De un lado de la aorta suele verse la vena cigosensanchada (Fig. 8) y la hemicigos del otro lado.

As, el conocimiento de cualquier variacin de laanatoma vascular adquiere un valor fundamental enla evaluacin previa de pacientes-candidatos a proce-dimientos quirrgicos o endovasculares abdominales.

Vena subheptica o vena supraheptica accesoria

Se trata de una vena heptica que drena directamen-te en la VCI, por debajo de la desembocadura habitualde las venas suprahepticas. Desde el punto de vistaquirrgico, es importante este hallazgo en los casos dehepatectomas parciales, siendo necesaria la ligadura deestos vasos en caso de reseccin de segmentos que seandrenados por dichas venas accesorias (19).

CONCLUSIN

Las variantes anatmicas vasculares son hallazgosque se encuentran con relativa frecuencia de formaincidental en estudios solicitados por otras razones.

Su conocimiento puede evitar confusiones y estu-dios complementarios innecesarios, y tambin nosobliga a analizar otras anomalas agregadas que pue-den estar asociadas.

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Fig. 8: Imagen axial de trax donde la flecha superior indica la VCI,adyacente al hgado, llegando a la aurcula derecha, y la flecha inferiorindica la vena cigos dilatada a un lado de la aorta.

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Los autores del trabajo declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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