CARTA CONSENTIMIENTO INFORMADO
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CARTA CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo____________________________________________________________, en pleno uso de mis facultades
mentales y en mi calidad de paciente, o representante legal de este:
DECLARO EN FORMA LIBRE Y VOLUNTARIA LO SIGUIENTE:
En base a mi derecho inalienable de elegir a mi médico, acepto al
P.L.T.O.__________________________________________________ como TERAPEUTA PARA LA
APLICACION DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN, quién está avalado por el Centro de
Rehabilitación y Educación Especial y debidamente autorizado para ejercer el programa.
Se me ha informado que esta institución cuenta con equipo altamente calificado para mi
rehabilitación.
Entiendo también que todo acto médico implica una serie de riesgos que pueden deberse a mi
estado de salud, alteraciones congénitas o anatómicas que padezca, mis antecedentes de
enfermedades, tratamientos actuales y previos, al programa que deberé tomar y al que he decidido
someterme.
Estoy consiente de que puedo requerir de tratamientos complementarios que aumenten mi estancia
en este Centro con la participación de otros servicios o unidades médicas, con el incremento
consecuente de los costos.
El Terapeuta ha respondido mis dudas y me ha explicado en lenguaje claro y sencillo lo que
realizaremos durante este programa y ACEPTO someterme a la valoración y al tratamiento que crea
conveniente.
En mi presencia han sido llenados o cancelados todos los espacios en blanco que se presentan en
este documento.
Se me ha informado que de no existir este documento en mi expediente, no se podrá llevar a
cabo el procedimiento planeado.
En virtud de estar aclaradas todas mis dudas, DOY MI CONSENTIMIENTO para que mi persona o
representado, pueda ser valorado y sometido al programa de rehabilitación autorizo al terapeuta para
que de acuerdo a su criterio, cambie el procedimiento intentando con ello resolver cualquier situación
que se presente durante el acto de mi rehabilitación o de acuerdo a mis condiciones físicas y / o
emocionales además me comprometo a terminar satisfactoriamente la aplicación del programa.
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Nombre y firma del terapeuta Nombre y firma del representan del legal