Cas clínic hcp r2
-
Upload
anna-pardo -
Category
Documents
-
view
26.021 -
download
3
Transcript of Cas clínic hcp r2
Anna Pardo i PelegrínR2 Medicina Interna – Hospital Universitari Sagrat Cor
Motiu de consulta
Home 70 anys Dispnea de 3 dies d’evolució
Antecedents personals Sense al·lèrgies medicamentoses conegudes Sense hàbits tòxics Viu en medi urbà (Barcelona), amb la seva dona Treballa com a professor de llatí No té contacte amb animals No vacunacions Independent per ABVD. Sense deteriorament
cognitiu. Barthel 100 Sense antecedents familiars d'interès
Antecedents patològics I
Hipertensió arterial de llarga evolució, en tractament dietètic
Compleix criteris de bronquitis crònica. No disposa de PFR. No segueix tractament broncodilatador ni seguiment per Pneumologia
Antecedents patològics II Infecció per VIH, diagnosticada al 2005 a l’Hospital del Mar
arrán de toxoplasmosis cerebral que va cursar amb hemiparèsia dreta (recuperació complerta) + herpes faringo-laringi. CD4 al inici de 398/mL. Segueix TARGA i controls per Medicina Interna (HUSC). Actualment, CD4 827/mL i CV indetectable
Infecció per VHC genotip Ib, diagnosticada l’any 2008. Biòpsia (2008): hepatopatia crònica amb cirrosis, Ishak I. Inicialment tractat amb interferó pegilat + ribavirina, que se suspèn per pielonefritis aguda + pancitopènia. Re-tractament que es para de nou per pancitopènia. Sense ingressos per descompensació
Gammapatia monoclonal amb IgG lambda, amb component estable, diagnosticada l’any 2006
Antecedents patològics III Pneumònia de la comunitat per Moraxella Catharralis,
l’any 2008 Ingrés a UCI per sepsis secundària a infecció del tracte
urinari, l’any 2006 Pielonefritis aguda amb bacterièmia secundària l’any
2008 (durant tractament VHC) Estenosis uretral, que ha cursat amb diversos episodis de
RAO durant el 2012 Espondilodiscitis cervical, amb hemocultius negatius,
tractada de forma quirúrgica fa anys IQ: adenoïdectomia, pleuritis dreta (drenatge vessament
purulent als 10 anys), pòlips nasals, adenoma de pròstata, lipodistròfia facial, herniorràfia engonal esquerra, espondilodiscitis
Tractament habitual: Atripla
Malaltia actual Home de 70 anys Consulta: juliol 2012 Dispnea progressiva de 3 dies d’evolució
que s’inicia poques hores després de caiguda amb policontussions (trauma costal, esquena, canell dret i cama esquerra)
Un dia després de la caiguda, coincidint amb viatge llarg en autobús (des de París), agreujament simptomàtic
Unes hores abans de la consulta, apareix febrícula, calfreds i malestar general
Exploració física a l’ingrés TA 169/89mmHg; FC 125bpm; FR 40rpm; Tª 36.7ºC;
SatO2 86% (basal) MEG, conscient i orientat Sequedat i pal·lidesa cutàneo-mucosa. No es palpen
adenopaties CV: AC rítmica, sense bufs ni frecs. No IJ, no RHI AR: hipofonesis amb crepitants bibasals de predomini
dret ABD: tou i depressible, no dolorós. No es palpen masses ni
organomegàlies. No signes d’irritació peritoneal. Peristaltisme conservat. PPLB negativa
EEII: no edemes ni signes de flebitis. Polsos presents EESS: edema canell dret (dolorós) NRL: sense signes de focalitat ni meningisme
Exploracions complementàries a Urgències ECG: RS a 130bpm, PR normal, eix a 60º, HBA Analítica: Hb 14g/dL; Hto 41%; plaquetes
101.000/mL; leucòcits 2990/mL (N 82.1%); APTT 40.3seg; TP 64.1%; glucosa 1.92g/dL; creatinina 4.25mg/dL; Na 139mmol/L; K 3.3mmol/L; CK 138u/L; troponina T <50ng/L; PCR 435U/L
GAB: pH 7.27; pCO2 47mmHg; pO2 52mmHg; HCO3 21.6mEq/L; SatO2 80.9%
Rx tòrax: ICT <0.5, sinus costofrènics lliures, condensació a LID
Radiografia de tòrax a l’ingrés
Orientació diagnòstica inicial
Orientació diagnòstica inicial
1) Sèpsia greu de focus respiratori
2) Pneumònia de la comunitat a base dreta, FINE V, en pacient immunodeprimit per VIH
3) Insuficiència respiratòria normocàpnica aguda secundària
4) Insuficiència renal aguda
Conducta inicial
Es prenen dos hemocultius, cultiu d’orina i d’esput i antigenúria
Es trasllada inicialment a UCI i s’inicia cobertura amb levofloxacino + ceftriaxona ev
Es retira Atripla i es canvia a Abacavir + 3TC
Primers resultats i evolució a UCI Hemocultius (x2): S.Pneumoniae
multisensible a penicil·lina Antígens en orina: pneumococ(+),
legionella(-) Cultiu d’esput: S.aureus multisensible Cultiu d’orina: negatiu Milloria clínica, gasomètrica i de la funció
renal a les 48h de tractament Pas a planta convencional al 5è dia,
iniciant tractament dirigit amb amoxicil·lina-clavulàmic
Evolució I Inicia pics febrils i dolor articular important a
canell dret i a nivell lumbar Es prenen nous hemocultius, que resulten
negatius i es demana gammagrafia òssia: reacció osteogènica inflamatòria/infecciosa a articulació sacro-ilíaca dreta i ràdio-cúbito-carpiana dreta
S’inicia tractament amb imipenem + vancomicina, pensant en artritis sèptica poliarticular per S.pneumoniae i/o S.aureus
Un frotis nasal descarta MRSA se substitueix vancomicina per cloxacil·lina
Evolució II Se sol·licita gammagrafia amb Ga67: bursitis
pertrocantèria infecciosa activa i acumulacions patològiques a nivell cervical C5-C6, L4-L5, sacro-ilíaca dreta i carp dret
Se sol·licita RMN: espondilodiscitis C4-C5, L4-L5, T12-L1, amb canvis inflamatoris a musculatura paravertebral cervical, lumbar i glútia. Abscés epidural C4-C5 a regió posterior de canal raquidi amb abscés de parts toves al mateix nivell. Sacroileitis.
Es realitza ecocardiograma i TAC toraco-abdominal, sense alteracions a destacar
RMN cervico-dorso-lumbar
Evolució III Una setmana després del canvi d’antibiòtics
(imipenem + cloxacil·lina), desapareixen els pics febrils, amb important milloria clínica i dels paràmetres analítics
Completant 4 setmanes de tractament endovenós, afebril i amb PCR gairebé normal, és donat d’alta amb:Kivexa 0-1-0Sustiva 0-0-1Levofloxacino 500mg 1-0-0Rifampicina 600mg 1-0-0
Diagnòstics finals
1) Pneumònia de la comunitat a LID, FINE V, per S.Pneumoniae
2) Artritis sèptica politòpica, d'origen bacterièmica, per S.Pneumoniae
3) Infecció per VIH
Artritis sèptica en adults I Prevalença: 8-27% Factors predisponents:
>80 anys Diabetes mellitus Artritis reumatoide Pròtesis articular, cirurgia articular recent Infecció cutània, ulceració cutània Abús de drogues endovenoses, alcohol Infecció intraarticular de corticoides Immunosupressió
Focus d’infecció: Traumatisme o mossegada Inoculació directa Disseminació des de focus ossi pròxim
Bacterièmia major risc en ADVP, artritis preexistent,
portadors de catèters i immunosupressió (VIH, AR)
Artritis sèptica en adults II El genoll és l’articulació més afectada. Patògens:
S. Aureus (inclou MRSA) 52% casos S. Pyogenes Streptococcus pneumoniae (3ª causa) N.gonorrhea BGN Micobacteris Fongs Spiroquetes Mycoplasma hominis Polimicrobiana
Mortalitat global del 10-15%
Artritis sèptica per pneumococ Causa rara: 0.5-0.7% El risc varia en funció del serotip Factors de risc d’infecció disseminada per pneumococ (presents
en el 85% casos): <2 anys o bé >65 anys Malaltia cardiovascular, pulmonar, renal o hepàtica crònica Diabetes mellitus Alcoholisme, tabaquisme, cocaïna Pròtesis articulars Asplènia (funcional o anatòmica) Immunosupressió: VIH, ID congènita, mieloma múltiple, AR,
quimioteràpia, etc. Trasplantats o pacients amb implants coclears Fístules LCR Presència d’infecció viral respiratòria concomitant (10% casos)
La majoria dels casos són monoarticulars, si bé l’afectació poliarticular es dóna fins en el 36% dels pacients
L’articulació més afectada segueix sent el genoll (35% casos), seguida del colze
Només el 50% dels pacients tenen un altre focus aparent d’infecció pneumocòccica:36% pneumònia15% meningitis6% endocarditis
El diagnòstic requereix hemocultius positius per S.pneumoniae, o el seu aïllament en altres líquids estèrils
L’antigenúria acostuma a ser també positiva
Tractament: Es recomana teràpia combinada empírica*:
vancomicina 1g/12h + ceftriaxona 2g/12h ó cefotaxima 2g/6h
La durada del tractament antibiòtic no està establerta (3-4 setmanes, incloent 1-2 setmanes de tractament ev)
És recomanable el drenatge articular sempre que sigui possible
Mortalitat del 17-19% (major les primeres 72h). Risc augmentat en: >60 anys Malaltia severa Immunosupressió Afectació poliarticular
El 95% té bon pronòstic, amb retorn a la funcionalitat articular basal
* infecció pneumocòccia disseminada
VIH i infecció pneumocòccica invasiva VIH augmenta el risc d’infecció disseminada,
especialment si CD4 <200cèls/mm3 Altres factors de risc:
Càrrega viral elevada Cirrosis Tabaquisme Hipoalbuminèmia Alcoholisme, ADVP Episodis previs de pneumònia
Es recomana el cribatge de VIH en tots els casos d’infecció pneumocòccia disseminada
VIH i infecció pneumocòccica invasiva Els pacients VIH, estan en risc d’infecció
invasiva pneumocòccia recurrent, que en part s’explica per una major predisposició a la colonització naso-faríngia
La majoria es deuen a serotips inclosos en les vacunes disponibles es recomana la vacunació antipneumocòccica, tant aviat com sigui possible, si CD4 >200cèls/mm3 (preferentment, 13-valent)
Major risc de resistència antibiòtica
Bibliografia1. Approach to the HIV-infected patient with pulmonary symptoms, Diane E.Stover, UpToDate, January 2013
2. Bacterial pulmonary infections in HIV-infected patients, Gregory M.Lucas, UpToDate, January 2013
3. Septic polyarthritis caused by Streptococcus pneumoniae: primary pneumococcal pneumonia as a risk factor in older patients? A case report. Susanne Habelt, Adrian Schwalker et al. BMJ Case Report, 2009
4. An atypical pneumococcal arthritis. Pascal Rossi, Brigitte Granel et al. BMJ Case Report, 2010
5. Artritis séptica por Streptococcus pneumoniae. M.J.González-Abad. Anales de Pediatría; Cartas al Editor, 2010
6. Septic arthritis due to Streptococcus pneumoniae in Nottingham, United Kingdom, 1985-1998. P.Ispahani, V.C.Weston and P.J.Turner. Clinical Infection Diseases 1999;29;1450-4
7. Artritis neumocócica bacteriémica en un Hospital Universitario de Madrid (1993-2003). Lucía Barahona, Francisco Soriano, Ricardo Fernández Robles et al. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica 2005:23(1):22-4
8. Pneumococcal Septic Arthritis: review of 190 cases. John J.Ross, Charles L.Saltzman, Philip Carlman et al. Clinical Infection Diseases 2003;36:319-27
9. Invasive pneumococcal (Streptococcus pneumoniae) infections and bacteriemia. Daniel J.Sexton. UpToDate, January 2013
10. Septic arthritis in adults. Don L.Goldenberg, Daniel j.Sexton. UpToDate, January 2013
11. Documento de consenso sobre alteraciones osteoarticulares en la infección por el VIH. Grupo de Expertos del Plan Nacional sobre el SIDA y de GESIDA. Junio 20100
12. Pneumococcal immunization in HIV-infected patients. Patricia L.Hibberd. UpToDate, January 2013
13. The stages and natural history of HIV infection. John G.Barthlett. UpToDate, January 2013
14. Selecting antiretroviral regimens for the treatment naive HIV-infected patient. John G.Bartlett. UpToDate, January 2013
15. Normativa SEPAR: Neumonía adquirida en la comunidad. Archivos de Bronconeumología. Septiembre 2010
16. ¿Cuándo, dónde y cómo ingresar al paciente con neumonía adquirida en la comunidad?, A.Julián-Jiménez, J.González-Castillo, F.J. Candel González. Revista Clínica Española. Febrero de 2012.