FICHA DE INFORMACIÓN MÉDICA

Nombre y apellidos del/la participante:.........................................................................Edad: .......... años. Domicilio familiar durante las fechas del turno:................................................................. Localidad: ................................... Provincia: ..................................

TELÉFONOS PARA AVISOS URGENTES:Familiar: ................................................ Trabajo padres: ...................................................Otros: .................................................................................................................................

SEGURO DE ENFERMEDAD AL QUE PERTENECE:Seguridad Social: * Si * No Nº asegurado-a:...........................................................Otros seguros (especificar): ...............................................................................................Nº de póliza: .......................................................................................................................

RÉGIMEN DE COMIDAS:¿Sigue algún régimen de comidas? * Si * No¿Cuál? ................................................................................................................................¿Tiene alergia a alguna comida?.........................................................................................

MEDICACIONES:¿Toma alguna medicación? * Si * No¿Cuál? ................................................................................................................................Dosis a administrar .........................................................................................................................................................................................................................................................

ALERGIAS:¿Es alérgico-a a algún antibiótico, medicamento, etc.? * Si * No ¿Cuál? ................................................................................................................................

PROPENSO-A A: Resfriados * Mareos * Dolores de cabeza * Insomnio * Enuresis nocturna Otros especificar .................................................................................................................

VACUNAS:¿Ha recibido la antitetánica? Si * No¿Cuándo? ..................................................

PISCINA :¿Sabe nadar? Si * No

¿Padece actualmente alguna enfermedad? (Indicar cuál y tratamiento) ....................

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FICHA DE INSCRIPCIÓN

Nombre y apellidos del participante: ..................................................................................

Fecha de nacimiento: ................................... Edad: ................ años.

Domicilio:……………........................................................................................................

Población: ............................................................. Provincia: ............................................

Teléfono: ...............................................................

Escuela a la que asiste: ............................................................... Curso: ...........................

¿Es la primera vez que asiste a una Granja-Escuela, Campamento, etc.? * Si * No

Observaciones: ....................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Fecha del turno del .......... al .......... de .............................. de 2.01....

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FICHA DE AUTORIZACIÓN

Don/ña: .................................................................................... con D.N.I.: .......................

Domiciliado-a en calle/plaza: .................................................................. nº: .....................

Población: ............................................................... Provincia: ..........................................

Teléfono: .................................................................

Como Padre/Madre, Tutor/a, del niño/a: ............................................................................

Le autorizo a que asista a la Granja-Escuela “Casablanca” de Xàtiva del

....... al …..... de ............................. de 2.01.... en las condiciones establecidas.

Lo firmo

en ............................., a .......

de ........................................ de 2.01...

Firma: