Módulo de Gastroenterología:

“DIARREA AGUDA Y

CRONICA”

INTRODUCCIÓN

Es un trastorno frecuente que en conjunto ocasiona pérdidas enormes en término de morbilidad, productividad laboral y consumo de recursos.

En países en desarrollo las DA infecciosas es la causa más frecuente de mortalidad entre los niños por deficiencias higiénicas y falta de acceso a sistemas de salud.(5-8 millones de muertes /año).

Las estadísticas para las diarreas crónicas son dudosas, siendo 50 % de la causa de consulta al gastroenterólogo.

DEFINICIÓN

Es la expulsión de heces no formadas o líquidas, con

aumento en la frecuencia de defecación , más de 200

gr/día.

Diferenciarla de las pseudodiarreas y la incontinencia

fecal.

Según el tiempo de duración se dividen en:

-diarrea aguda: menos de 2 semanas

-diarrea persistente: 2-4 semanas

-diarrea crónica: más de 4 semanas.

DIARREA AGUDA

90 % causas infecciosas.

10% : medicamentos, sustancias tóxicas, isquemia ,otras.

ETIOLOGÍA INFECCIOSAS:

-vía fecal-oral, alimentos y agua contaminada.

-flora saprofítica impide desarrollo de agentes patógenos, hasta que estos superan las barreras inmunitarias y no inmunitarias.

- agentes etiológicos : grupos de riesgo:

1.viajeros:E.coli enterotóxica, Campylobacter, Shigella, Salmonella, Giardia, Cyclospora.

2.posterior al consumo de ciertos alimentos: Salmonella, Campylobacter, Shigella, E.coli enterohemorrágica, Bacillus aureus, St. aureus, virus Hepatitis A y B.

3. inmuno-deprimidos: ancianos, SIDA, tratados con fármacos inmunodepresores. Infecciones oportunistas: Mycobacterium, virus (CMV, adenovirus, herpes simple), Cryptosporidium, Isospora belli.

4.residentes de asilos, hospitalizados: más frecuente, Clostridium difficile.

Causas de Diarrea Aguda

Virica Parasitaria Tóxica

Virus Norwalk Entamoeba histolytica Hongos

Rotavirus

Adenovirus

Giardia lamblia Toxinas

(pescado/marisco)

Herpes Strongyloides

stercolaris

Metales pesados

Hepatitis Vírica Cryptosporidium Glutamato monosódico

Mononucleosis

Infecciosa

Isospora belli Botulismo

VIH Blastocystis hominis

Causas de Diarrea Aguda

Bacteriana Yatrógena Otras

Estafilococo aureus Laxantes Diverticulitis

Clostridium sp Antibióticos Impactación fecal

Escherichia coli Antihipertensivos Isquemia intestinal

Vibrio cholerae Colchicina. Indometacina EII. SII

Salmonella sp Digital. Teofilina Síndrome malabsorción

Shigella sp Cafeina. Alcohol Alergia alimentaria

Campylobacter sp Antiácidos. Cimetidina Carcinoma colon

Yersinia sp Metformina Apendicitis

Diarrea Aguda Infecciosa: aspectos

microbiologicos

Diagnóstico etiológico sólo en el 25 % de los casos

58 % BACTERIANAS (Salmonella y Campylobacter en su mayoría; 5 % Shigella y Yersinia)

23 % PARASITARIAS (Giardia lamblia fundamentalmente)

18 % VIRUS (Rotavirus y Adenovirus) – En población pediátrica este porcentaje se eleva

(virus Salmonella Campylobacter)

Diarreas Infecciosas Mecanismos de Producción

Mecanismo Toxigénico Diarrea Secretora ó Acuosa

– Actuan en ID

– Cuadro secretor

Diarreas abundantes y acuosas

Escaso dolor abdominal

No fiebre

Deshidratación (hipotensión, taquicardia, oliguria y

sequedad de piel y mucosas)

– Germenes

Bacterias: Vibrio cholerae, Escherichia coli

enteropatógeno, Estafiloco aureus y Clostridium

perfringes

Virus: Rotavirus y Virus de Norwalk

Protozoos: Cryptosporidium, Giardia lamblia, Isospora

belli

Diarreas Infecciosas

Mecanismos de Producción

Mecanismo Invasivo Diarrea Inflamatoria – Afectación fundamentalmente del colon

– Síndrome disenteriforme

Deposiciones frecuentes y escasas

Heces con moco, sangre roja y abundantes leucocitos

Fiebre

Dolor abdominal cólico

Tenesmo rectal

Hemograma con leucocitosis

– Germenes

Salmonella sp., Shigella sp.

Escherichia coli enteroinvasivo

Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolítica

Campylobacter sp.

Entamoeba histolytica

ESTUDIO DEL PACIENTE

La mayoría de los episodios son leves y ceden espontáneamente.

La evaluación de la diarrea está indicada en los siguientes casos,

pudiendo comenzar ATB empíricos.

-diarrea profusa con deshidratación.

-heces con sangre macroscópica.

-fiebre de 38,5 o persiste más de 48 hs.

-nuevos brotes en la comunidad.

-dolor abdominal intenso mayores de 50 años.

-afecta ancianos de 70 años.

- inmuno-deprimidos.

Análisis microbiológico: cultivo bacterias- virus, examen directo,

inmunoanálisis.

No se encuentra agente infeccioso: sigmoidoscopía, colonoscopía,

TAC,(descartar otras causas: EII, colitis isquémica, diverticulitis,

obstrucción intestinal).

Diarrea Aguda: Algoritmo de Orientación Diagnóstica

Diarrea Aguda

Historia fármacos Tóxicos

Alimentos

Fiebre > 38 Sangre en heces

Si

No

Proceso enteroinvasivo

Coprocultivo

Salmonella/Shigella E. Coli enteroinvasivo

Alimentos contaminados

Si No

Proceso enteroinvasivo

12 horas de ingesta C. Perfringes E. Coli. Salmonella sp.

< 12 horas de ingesta Toxina estafilocócica

Virus

Diarrea Aguda: Algoritmo de Evolución

Diarrea Aguda

Tratamiento hidroelectrolitico

Resolución No resolución en 4-7 días

Coprocultivo Parásitos

Positivo

Tratamiento específico

Negativo

Estudio de diarrea crónica

TRATAMIENTO

Reposición de líquidos y electrolitos (diferenciar si es

leve o intensa) por vía oral.

Si es intensa ,en ancianos y lactantes: parenteral.

Antiespasmódicos: contraindicados en disenterías.

Antidiarreicos: no usar en inmunodeprimidos:

encefalopatía.

Antibióticoterapia empírica: disentería febril moderada o

grave. Obligada en pacientes inmunodeprimidos,

válvulas cardíacas mecánicas, ancianos. Profilaxis en

viajeros (EII, inmunodeprimidos, aclorhidria).

-Quinolonas: ciprofloxacina 500 mg c/ 12 hs. 3-5 días.

-metronidazol: 250 mg c/ 6 hs. 7 días.

Tratamiento Antibióticos en las Diarreas

Agudas Infecciosas

Agente Tratamiento Antibiótico

Salmonella sp Ciprofloxacino 500 mg/12 horas/5 días

Norfloxacino 400 mg/12 horas/5 días

Amoxicilina/Clavulánico 500 mg/8 horas/5 días

Cotrimoxazol 160/800 mg/12 horas/5 dias

Shigella sp Idem

C. jejuni Eritromicina 250-500 mg/6 horas/5 días

Yersinia Idem Salmonella/Shigella

Tetraciclina 500 mg/6 horas/5 días

Vibrio cholerae Tetraciclina 500 mg/6 horas/10 días

Doxiciclina 100 mg/12 horas/3 días

C. Difficile Vancomicina 250-500 mg/6 horas/10 días

E. Coli Idem Salmonella y Shigella

Giardia lamblia Metronidazol 250 mg/8 horas durante 5 días

Tinidazol 1,5-2 g (dosis única)

DIARREA CRÓNICA

Clasificación según fisiopatogenia:

1. Diarrea secretoria.

2. Diarrea osmótica.

3. Diarrea esteatorreica.

4. Causa inflamatoria.

5. Trastorno de la motilidad intestinal.

6. Diarrea ficticia.

D. SECRETORIA:

-alteración en el trasporte de líquidos y electrolitos.

-muy voluminosas, acuosas, indoloras, persisten a pesar del ayuno, no hay diferencia osmótica fecal.

-dentro de este grupo se encuentran:

1.medicamentos: laxantes, enol, tóxicos ambientales (arsénico).

2.ablasión intestinal, enfermedad de la mucosa o fístula enterocólicas.

3.hormonales: tumores hormonógenos (carcinoide, vipoma, cáncer medular de tiroides, gastrinoma, adenoma velloso colorectal .

4. defectos congénitos de la absorción.

D.OSMÓTICA:

-solutos osmóticamente activos no absorbibles.

- desaparece con el ayuno o al interrumpir la ingesta de

producto nocivo.

- dentro de este grupo se encuentra:

1.laxantes osmóticos.

2.malabsorción de carbohidratos: deficiencia de

lactasa.

D. ESTEATORREICA:

-heces grasientas de difícil eliminación (7 gr/día ), fétidas,

pérdida de peso, carencia nutricional.

-se dividen en:

1.maldigestión intraluminal: insuficiencia pancreática

exógena, fibrosis quística, obstrucción de conductos

pancreático.

2.Malabsorción por lesión mucosa: enf.celíaca, Esprue Tropical, Enf. de Whipple, giardiasis, medicamentos: colchicina, colestiramina, neomicina, isquemia crónica.

3.Obstrucción linfática pos-mucosa: traumatismo, tumor infecciones.

CUADRO INFLAMATORIO:

-dolor fiebre hemorragia, anasarca.

-se realiza el análisis de las heces: leucocitos, proteínas.

-en ancianos descartar tumor colorectal .

-son ejemplos de este grupo:

1.Enfermedad inflamatoria intestinal: Enf. de Crohn , Colitis ulcerosa,

2. gastroenteritis eosinofílica.

-otras: enterocolitis por irradiación.

TRASTORNO EN LA MOTILIDAD INTESTINAL:

-tránsito acelerado, hiperperistaltismo.

- ejemplos: hipertiroidismo, síndrome carcinoide, diarrea

de la DBT, colon irritable (alterna períodos de

estreñimiento, pérdida de peso).

D. FICTICIA:

- ver antecedentes psiquiátricos.

-Síndrome de Munchausen, bulimia.

ESTUDIO DEL PACIENTE

Anamnesis completa: comienzo, duración, evolución,

factores que empeoran o alivian, características de las

heces, síntomas: incontinencia, fiebre, dolores, pérdida

de peso, viajes, consumo de fármacos, síntomas extra

intestinales.

Examen físico completo.

Análisis de sangre: leucocitosis, anemia, eosinofilia,

función hepática

Luego del 1º estudio 2/3 de los pte. Siguen sin

diagnóstico, por lo que se recurre a estudios más

complejos:

- D. Secretoras: descartar uso de fármacos, coprocultivo

y examen directo, dosaje hormonal, endoscopia alta,

colonoscopía, estudio de imágenes.

-D. Osmóticas: intolerancia a lactosa, ingestión de mg.

-D. Esteatorrea: excluir insuficiencia pancreática,

biopsia.

-D. Inflamatoria: sangre macroscópica, leucocitos,

descartar infección, biopsia.

TRATAMIENTO

Varia según la causa, puede ser:

-Curativo: erradica la causa.

-Supresor: controla la causa.

-Empírico: alivia los síntomas, desconoce la causa.

ESTREÑIMIENTO

• Defecación persistentemente difícil, poco frecuente o

incompleta.

• No se define la frecuencia como criterio aislado,

considerar los esfuerzos excesivos, plétora en la parte

baja del abdomen sensación de evacuación incompleta

o heces muy duras.

• Guarda relación con el tiempo transcurrido: tránsito

lento, heces duras o en bolos.

• Puede agravarse en presencia de enfermedades

crónicas con deterioro físico y mental, por inactividad o

inmovilidad física.

TIPOS DE ESTREÑIMIENTO Y CAUSAS

• COMIENZO RECIENTE:

- Obstrucción del colon: Neoplasia: estenosis: isquémica, diverticular, inflamatoria.

-Espasmo del esfínter anal: grieta anal, hemorroides dolorosas.

-Medicamentos.

• CRÓNICO (A LARGO PLAZO):

-Sind. De colon irritable

-Medicamentos: bloqueadores del calcio, antidrepresivos.

-Seudoobstrucción cólica: tránsito lento, megacolon.

-Trastorno de la evacuación: disfunción del piso pelviano, anismo, sind. Del perineo descendente, rectocele.

-Endocrinopatías: hipotiroidismo, hipercalcemia ,embarazo.

-Trastornos psiquiátricos: depresión, trastornos de alimentación, fármacos.

- Enf. Del sist. Nervioso: Parkinson, esclerosis múltiple.

-Miopatías generalizadas: esclerosis sistémica progresiva.

ESTUDIO DEL PACIENTE

• Menos del 5% posee estreñimiento grave refractario, solo 30% se descubre la causa.

• Se descubren causas como: abuso de laxantes, simulación, trastornos psiquiátricos.

MÉTODOS UTILIZADOS:

• Medición del tránsito colonico:

-tránsito con marcador radiopaco.

-estudio radioisotópico con cápsulas de liberación retardada.

• Pruebas anorrectales y del piso de la pelvis:

(se sospecha trastorno funcional del piso pelviano: dificultad para evacuar recto, sensación de ocupación rectal, dolor rectal, extracción digital de las heces, compresión de pared posterior de vagina, apoyo de periné durante esfuerzo evacuatorio, esfuerzo excesivo.)

-Prueba para comprobar falta de relajación músculo

puborrectal: en tacto rectal, realizar fuerza para expulsar

dedo índice.

-Medir descenso perineal: pte. En decúbito lateral

izquierdo, observar descenso del perineo o si hay

abombamiento.

-Expulsión de globo o balón: explorar toda evacuación.

-Manometría anorrectal: valorar tono esfínter.

-Defecografía: enema radiopaco: expulsión del bario.

-Exploración neurológica: EMG

-Ecografía abdominal: defecto del esfínter o pared rectal.

TRATAMIENTO

• Conocida la causa puede tomarse una decisión

terapéutica.

• E. tránsito lento: médico o quirúrgico

-laxantes osmóticos, estimulantes del peristaltismo

(fibras vegetales, lactulosa), si fracasa 2-3 meses:

-quirúrgico: colectomía con ileoproctostomía

(megacolon, megarrecto)

• Disfunción del piso de la pelvis:

-técnicas de biorretroalimentación ( sin buena rta. Qx).