CASO CLINICO 01 MARIA CELESTE BRAVO HUANQUI

Alumna:

Sandra Victoria Cabello Pérez

Código:

09050054

Tutor:

Dra. Luz Mautino Chang-Navarro

Responsable de curso:

Dra. Carmen Quintana Del Solar

Paciente:

Maria Celeste Bravo Huanqui

Turno:

Viernes 2 – 6 PM

2012

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Universidad del Perú, Decana de América

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO N°01


Paciente: María Celeste Bravo Huanqui Edad: 08 años 04 meses H.C. 25020 Operadora: Sandra Cabello Pérez

HISTORIA CLINICA DE NIÑO

I. FILIACION Y ANAMNESIS

1. Datos Personales:

- Nombre del paciente: Maria Celeste Bravo Huanqui

- Fecha de Nacimiento:15-12 - 2003

- Edad:08 años 04 meses

- Género: Femenino

- Número de Hermanos: 02

- Grado de instrucción: 3° de Primaria

- Lugar de nacimiento : Los Olivos

- Dirección actual: Mz. 36 lote19, tercer piso – Urb. Previ

- Distrito :Los Olivos

- Teléfono: 997557076

- Nombre de la madre : Angela Kelly Huanqui Diego

- En caso de urgencia llamar a: 997557076

2. MOTIVO DE CONSULTA

“Mi hijita tiene varios dientes picados y le duele cuando come o cuando muerde con

fuerza”

3. RELATO DE MOTIVO DE CONSULTA

Madre de paciente niña de 8 años de edad refiere que su hija viene presentando dolor

provocado a la masticación desde aproximadamente 2 semanas y presenta cavidades

profundas en múltiples piezas.

4. ANTECEDENTES DE SALUD

4.1 ANTECEDENTES FAMILIARES

Abuelo paterno padece de Hipertensión arterial.

4.2 ANTECEDENTES PERSONALES

4.2.1 TIPO DE PACIENTE: Niña



4.2.2 PRENATALES:

- Edad de la madre durante la gestación: 22 años

- La madre tomo vitaminas, calcio, ácido fólico, fierro

- La madre consumió antibióticos durante la gestación (no recuerda el nombre)

debido a una infección urinaria.

- Momento de la gestación : 40 semanas

- No padeció de ninguna enfermedad sistémica viral durante la gestación.

4.2.3 TRANSNATALES

- Parto fue eutosico

- Parto a termino

4.2.4 POSTNATALES

a. Alimentación

- Lactancia diurna y nocturna

- Tipo: Materna desde o meses hasta 18 meses

- No usó endulzantes

- Prefiere alimentos blandos

- Mastica bien

- No ingiere alimentos licuados

- No necesita agua para pasar los alimentos.

4.2.5 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA

- No padeció de enfermedades virales en la infancia.

- Recibió medicación para infección urinaria (ATB por 5

días)

- No ha sido hospitalizada.

- No presenta alergia a ningún medicamento.



- No ha recibido tratamientos especializados de Psicología, Neurología ni

otros.

- Tiene sus vacunas completas.

4.3 CONDUCTA PSICOSOCIAL

4.3.1 DEL NIÑO: Colaborador, Introvertido

4.3.2 DE LOS PADRES: Determinan límites

4.4 DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO DEL NIÑO

4.4.1 TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS ANTERIORES

- El paciente ha recibido tratamientos de Exodoncia de piezas 71 y 81

- Recibió anestesia local.

- La experiencia fue agradable.

4.4.2 HABITOS

a. De higiene oral:

- Se cepilla los dientes 2 veces al día con pasta dental, no es supervisada.

- No usa enjuagatorios.

b. Nocivos

- Respiración mixta.

- Rechina los dientes al dormir.

- Onicofagia.

INTERPRETACION Y RESUMEN

Paciente niña de 8 años sin enfermedad sistémica aparente, acude a la

consulta por haber presentado dolor provocado por la masticación en las

piezas 54, 55, 64, 65, 74 y 84 desde hace 2 semanas. No tiene antecedentes

de enfermedades en la infancia. Antecedente de tratamientos

estomatológicos de exodoncias. Es respiradora mixta y onicófaga.



II. EXAMEN CLINICO

1. ECTOSCOPIA:

PESO: 23,9 kg

TALLA: 1,33 m

TEMPERATURA: 37°C

FC: 60 por minuto

FR: 28 por minuto

LOCOMOCION: No alterada.

PIEL Y ANEXOS: Piel trigueña, hidratada, presenta nevo facial. Cabello negro, lacio, largo,

bien implantado.

2. EXAMEN REGIONAL

2.1. EXTRAORAL

CRANEO: Mesocefalo

CARA: Mesocafial

PERFIL (A-P): Convexo

FACIES: Simétrica

RESPIRACION: Mixta

GANGLIOS: Sin alteraciones a la palpación

ATM: Apertura normal.

2.2. INTRAORAL

LABIOS: color rosado coral, ligeramente deshidratados, hipertónicos, presenta una lesión

hipertrófica hacia el lado izquierdo.

CARRILLO: color rosado coral, hidratados, presenta línea alba en ambos lados

FRENILOS: superior e inferior de inserción media.

PALADAR DURO: ovoide y profundo, rugas prominentes

PALADAR BLANDO: color rosado coral, sin alteraciones

OROFARINGE: pilares ligeramente eritematosos, úvula céntrica, única y móvil

LENGUA: papilas conservadas, saburra tercio posterior, pigmentada en el lado derecho

PISO DE BOCA: depresible carúnculas permeables sin calcificaciones ni dolor



GINGIVA: edematizada en el sector posterior, con pigmentaciones melánicas en la encia

adherida.

ENCIA LIBRE: lisa, eritematosa, inflamada, presencia de placa blanda

ENCIA ADHERIDA: melánica mayor a 3mm

SALIVA: abundante y seromucosa

ANALISIS PIEZA POR PIEZA

ARCADA SUPERIOR

Pza. 16 Fosas profundas pigmentadas

Pza. 55 Lesión cavitada profunda en la cúspide mesial, presenta dolor a la masticación

Pza. 54 Lesión cavitada profunda en la cúspide distal, presenta dolor a la masticación

Pza. 53 Fosas profundas por palatino

Pza. 12 Presenta mamelones y fosas profundas por palatino, 2/3 incisales erupcionados

Pza. 11 Presenta mamelones y fosas profundas por palatino

Pza. 21 Presenta mamelones y fosas profundas por palatino

Pza. 22 Presenta mamelones y fosas profundas por palatino, 2/3 incisales erupcionados

Pza. 63 Fosas profundas por palatino

Pza. 64 Lesión cavitada profunda en la cúspide distal, presenta dolor a la masticación

Pza. 65 Lesión cavitada profunda en la cúspide mesial, presenta dolor a la masticación

Pza. 26 Fosas profundas pigmentadas

ARCADA INFERIOR

Pza. 36 Lesión cavitada superficial en oclusomesiodistal



Pza. 75 Lesión cavitada superficial en oclusomesial

Pza. 74 Lesión cavitada profunda en la cúspide distal, con dolor a la masticación

Pza. 73 Fosas profundas por lingual

Pza. 32 Presenta mamelones




Pza. 83 Fosas profundas por lingual

Pza. 84 Lesión cavitada profunda en la cúspide distal, con dolor a la masticación



OCLUSION

RELACIONES INTERMAXILARES

DENTICION MIXTA

- Relación molar

RMD: CLASE I

RMI:CLASE I

- Relación canina

RCD: CLASE III

RCI : CLASE III

- Relación incisal

Over jet: 1 mm

Over bite: 10%



- Línea media : Ligeramente desviada

- Forma de arcada superior: Ovoide

- Forma de arcada inferior: Ovoide

3. INDICE DE HIGIENE ORAL

INDICE DE HIGIENE ORAL DE GREENE Y VERMILLION

superior inferior M I M M I M TOTAL I TOTAL

M PROMEDIO

3 3 3 3 3 3 6 12 3

Resultado: MALO (1.9–3)

INDICE DE HIGIENE ORAL SEGÚN O´LEARY

Resultado: 100%



4. ODONTOGRAMA DE ENTRADA

III. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

1. Tejidos Blandos:

Gingivitis marginal asociada a placa generalizada.

2. Tejidos Duros:

Fosas profundas en las piezas 11, 12, 21 y 22

Fosas profundas pigmentados en las piezas 16, 26, 36 y 46

Caries Dental:

- Lesiones cariosas irreversibles moderadas en las piezas 75 (o,v) y 85(o)

- Lesiones cariosas irreversibles profundas en las piezas 54 (o,d), 55(o,m), 64

(o,d), 65 (o,m), 74 (o,d) y 84(o,d)

FP FP FP FP FP

PR PR PR PR

FP

C2 PR

FP

PR

FP FP FP FP FP

PR PR PR PR

FP

C2 PR

FP

PR C2



IV. EXAMENES AUXILIARES – COMPLEMENTARIO

EXAMEN FOTOGRAFICO EXTAORAL

ANALISIS FRONTAL

1. LÍNEA MEDIA: Existe simetría global entre los lados derecho e izquierdo de la cara.

2. LOS TRES TERCIOS: Los tercios superior y medio son prácticamente iguales, existe un

poco de diferencia con el tercio inferior pues es de mayor longitud.

TERCIO SUPERIOR

TERCIO MEDIO

TERCIO INFERIOR



ANALISIS DE PERFIL

1. ESTUDIO DE LOS TRES TERCIOS: Los tercios superior y medio son

prácticamente iguales, existe un poco de diferencia con el tercio inferior pues

es de mayor longitud.

2. ESTUDIO DE LOS DOS TERCIOS INFERIORES: Los dos tercios inferiores se

presentan con los valores normales para un paciente en proceso de

crecimiento y desarrollo.

3. ESTUDIO DEL TERCIO INFERIOR: Las proporciones se presentan

armónicamente con los valores preestablecidos como normales.

TERCIO SUPERIOR

TERCIO MEDIO

TERCIO INFERIOR 1/3

2/3

43%

57%

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN FINAL:

La paciente presenta un rostro simétrico en un aspecto global, considerando

el análisis de tercios presenta ligera predominancia la longitud del tercio

inferior, tanto en los análisis frontal y de perfil.

Los valores obtenidos de los análisis de los dos tercios y del tercio inferior

coinciden con los valores normales aceptados.



4. ESTUDIO DE PERFIL ANTEROPOSTERIOR Y DE LA INCLINACIÓN

MANDIBULAR:

Perfil convexo e hipodivergente.

EXAMEN FOTOGRAFICO INTRAORAL

FOTOGRAFIA FRONTAL

1. Tejidos blandos

- Carrillos color rosado coral, hidratados, presenta línea alba visible en el lado derecho.

- Frenillo superior e inferior de inserción media.

- Encía libre edematizada generalizada, con presencia de placa dental.

- Encía adherida presenta pigmentaciones melánicas, de predominio en arcada inferior,

presenta excrecencias óseas en el sector anterosuperior.

2. Tejidos duros

- Presencia de mamelones dentarios en las piezas 11, 12, 21, 22, 31, 32, 41 y 42.

- Diastema entre las piezas 11 y 21

3. Oclusión

- Mordida abierta anterior.



- Línea media ligeramente desviada 1mm hacia la izquierda.

- Overbite: 10%

FOTOGRAFIA LATERAL DERECHA

Tejidos blandos

- Carrillos color rosado coral, hidratados.



- Encía adherida presenta pigmentaciones melánicas, de predominio en arcada

inferior, presenta excrecencias óseas en el sector anterosuperior.

Tejidos duros

- Presencia de mamelones dentarios en las piezas 11, 12, 41 y 42.

Oclusión

- RCD: III

- Overjet: 1 mm



FOTOGRAFIA LATERAL IZQUIERDA

Tejidos blandos

- Carrillos color rosado coral, hidratados



- Encía adherida presenta pigmentaciones melánicas, de predominio en

arcada inferior, presenta excrecencias óseas en el sector anterior.

Tejidos duros

- Presencia de mamelones dentarios en las piezas 21, 22, 31, 32

Oclusión

- RCI: III

- Overjet:1mm



OCLUSAL SUPERIOR

1. Tejidos blandos:

- Encía color rosado coral, edematizada.

- Paladar duro forma ovoide, rugas pronunciadas.

- Paladar blando ligeramente eritematoso.

2. Tejidos duros:

- Presencia de mamelones y fosas profundas en las piezas 11, 12, 53, 21, 22,

63, 16 y 26.

- Lesiones cavitadas profundas en las piezas 54 (o,d), 55 (o,m), 64(o,d) y

65(o,m)

- Piezas 12 y 22 en erupción



OCLUSAL INFERIOR

Tejidos blandos:

- Encía color rosado coral, edematizada.

- Piso de boca vascularizado.

- Frenillo lingual de inserción media.

Tejidos duros:

- Presencia de mamelones en las piezas 31, 32, 41 y 42.

- Fosas profundas pigmentadas en 36 y 46

- Lesiones cavitadas profundas en las piezas 74(o,d) y 84(o,d).

- Lesiones cavitadas moderadas en las piezas 75 (o,v) y 85 (o,v)



ANALISIS DIETÉTICO

Fecha de entrega de la ficha: 27/05/2012

ALIMENTO 1° DIA 2°DIA 3° DIA 4° DIA

DESAYUNO 1 taza de leche con milo 1 pan con mantequilla

1 taza de leche con milo 1 pan con mermelada

1 taza de leche con milo 1 pan con mantequilla

1 taza de leche con milo 1 pan con mantequilla

EXTRAS (am) Galleta de soda Yogurt

Frugos Pan con mermelada

Pan con pollo Refresco de piña con azúcar

Pan con mantequilla Manzana

ALMUERZO Lomo saltado con arroz Refresco de manzana con azúcar

Estofado de pollo con arroz Limonada

Arroz con pollo Refresco de piña con azúcar

Lentejas con pescado y arroz Jugo de naranja con azúcar

EXTRAS (pm) Chocolate Mandarina Mandarina Plátano CENA Lomo saltado

con arroz Refresco de manzana con azúcar

Estofado de pollo con arroz Limonada

Arroz con pollo Refresco de piña con azúcar

Lentejas con pescado y arroz Jugo de naranja con azúcar

EXTRAS (noche) Leche con milo Yogurt Agua Pan con mermelada

Agua Mandarina

Total general 6 + 5 + 5 + 4

*En rojo: alimentos cariogénicos.

ALIMENTO (Forma)

1° Día 2° Día 3° Día 4° Día TOTAL DIARIO

SÓLIDOS - Pan con mantequilla

- Galleta de soda

- Arroz - Chocolate

- Pan con mermelada

- Estofado con arroz

- Pan con mantequilla

- Pan con pollo - Arroz con pollo

- Pan con mantequilla

- Lentejas, pescado y arroz

11



TOTAL Sólidos + Líquidos= 22:4= 5,4

PROMEDIO DE EXPOSICIONES: 5

CONSEJO DIETETICO

Paciente mujer de 8años y 04 meses con talla 1.33 cm y peso 23,9 kg, con consumo elevado de

carbohidratos. Se recomienda disminuir la frecuencia y el tipo de carbohidratos, sobre todo en

las entrecomidas de la mañana, se sugiere reemplazar el consumo de pan blanco por pan integral

y aumentar el consumo de frutas.

DETERMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATOLÓGICO:

1. Lesiones cariosas: 8 (R.E. ALTO)

2. IHO: 3 (R.E. ALTO)

3. Análisis dietético: 5 (R.E. ALTO)

RESULTADO RIESGO ESTOMATOLÓGICO: ALTO

LÍQUIDOS - Leche con milo - Yogurt - Refresco de

manzana azucarado

- Yogurt - Limonada - Frugos - Leche con milo

- Leche con milo - Refresco de

piña

- Leche con milo - Jugo de naranja

11

TOTAL (S+L)

7 6 5 4 Total Final: 22



EXAMEN DE MODELOS DE ESTUDIO

ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN MIXTA

Fecha de toma de impresiones: 20/04/2012

I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)

PLANO VERTICAL

Over bite 10%

PLANO SAGITAL

Over jet 1 mm

Relación molar:

- Derecha :Clase I

- Izquierda: Clase I

Relación canina:

- Derecha: Clase III

- Izquierda: Clase III

Plano de oclusión: Normal

Curva de Spee: sí, normal

PLANO TRANSVERSAL

Línea media: Desviación hacia la izquierda 1 mm

Mordida cruzada posterior: No

II- VISTA OCLUSAL

SUPERIOR INFERIOR

FORMA DE ARCO: Ovoidea FORMA DE ARCO: Ovoidea

FORMA DEL PALADAR: Profundo INSECIÓN DE FRENILLO LINGUAL: Normal



INSERCIÓN DE FRENILLO S INSERCIÓN DE FRENILLO S

- Labial: medio - Labial: medio

- Laterales: medio - Laterales: medio

TRASTORNOS DE DESARROLLO

Ninguno

TRASTORNOS DE DESARROLLO

Ninguno

FACETAS DE DESGASTE

No

FACETAS DE DESGASTE

Sí, en las piezas 73 y 83

GIROVERSIONES GIROVERSIONES

I. Distoversión. pzas. - I. Distoversión. pzas. -

II. Mesioversión pzas. 11, 21, 12, 22 II. Mesioversión pzas. -

III.Palatoversión pzas. - III.Lingualización pzas. 42

IV. Vestibuloversión pzas. - IV. Vestibuloversión pzas. -

V. Supraversión pzas. - V. Supraversión pzas. -

VI. Infraversión pzas. - VI. Infraversión pzas. -

Combinaciones : - Combinaciones: -

SUPERIOR INFERIOR

DIASTEMAS: Sí DIASTEMAS: No

APIÑAMIENTO: No APIÑAMIENTO: No

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Modelos de estudio de paciente mujer de 8 años con OB de 10% y OJ de 1 mm con tendencia a

tener mordida bis a bis, plano de oclusión normal, línea media ligeramente desviada 1 mm a la

izquierda, presenta diastema en la arcada superior entre 11 y 21 y apiñamiento ligero en el

sector anteroinferior. Frenillos de inserción normal, sin trastornos de desarrollo.



FOTOGRAFÍA DE MODELOS DE ESTUDIO

M.C.B.H

M.C.B.H

M.C.B.H

M.C.B.H

M.C.B.H



EXAMENES RADIOGRAFICOS

Radiografía Periapical pieza 54 y 55

Informe radiográfico:

- Pieza 54 presenta IRL en la corona hacia

distal, con aparente compromiso pulpar.


mesial con aparente compromiso del

cuerno pulpar mesial.

- Espacio periodontal sin alteración.

- La pieza 54 presenta 1/3 de reabsorción

radicular.

- La pieza 65 aún no inicia el proceso

fisiológico de reabsorción radicular.

Diagnóstico:

Pulpitis reversible de las piezas 54 y 55

Radiografía Periapical pieza 64 y 65



distal, con aparente compromiso del

cuernos pulpar distal.


mesial con aparente compromiso del

cuerno pulpar mesial.

- Espacio periodontal sin alteración.

- La pieza 64 presenta 1/3 de reabsorción

radicular.

- La pieza 65 aún no inicia el proceso

fisiológico de reabsorción radicular.



Diagnóstico:

Pulpitis reversible de las piezas 64 y 65

Radiografía Periapical pieza 74


- Pieza 74 presenta IRL en la

corona hacia distal, con aparente

compromiso de los cuernos

pulpares.

- Espacio periodontal sin

alteración.

- La pieza aún no inicia su proceso

fisiológico de reabsorción

radicular.

Diagnóstico:

Pulpitis reversible de la pieza 74

Radiografía Periapical pieza 84


- Pieza 84 presenta IRL en la corona

hacia distal, con aparente compromiso

pulpar.

- Espacio periodontal ensanchado.

- La pieza presenta 2/3 de reabsorción

radicular de la raíz distal.

Diagnóstico:

Pulpitis reversible de la pieza 84



V. DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Tejidos Blandos:

Gingivitis marginal asociada a placa generalizada.

Tejidos Duros:

Fosas profundas en las piezas 11, 12, 21, 22

Caries Dental:

- Fosas y fisuras con lesiones cariosas incipientes 16, 26, 36, 46

- Lesiones cariosas irreversibles moderadas en las piezas 75 (o,v) y 85(o)

- Lesiones cariosas irreversibles profundas con lesión pulpar reversible en las

piezas 54 (o,d), 55(o,m), 64 (o,d), 65 (o,m), 74 (o,d) y 84(o,d)

VI. TRATAMIENTO

Fases:

1. Educativa:

Motivación

Educación

Profilaxis

2. Preventiva:

Aplicación de flúor gel acidulado cada 2 meses.

Aplicación de sellantes no invasivos en las fosas profundas de las piezas 11,

12, 21 y 22,



Aplicación de sellantes invasivos en las fosas profundas pigmentadas de las

piezas 16, 26, 36 y 46.

3. Curativa:

Pulpotomía en las piezas 54, 55, 64, 65, 74 y 84

Restauración con resina compuesta de las piezas 75 (o,v) y 85 (o)

Reconstrucción con ionómero de vidrio de las piezas 54, 55, 64, 65, 74 y 84

post tratamientos pulpares.

Preparación dentaria y cementación de coronas de acero en las piezas 54,

55, 64, 65, 74 y 84

4. Mantenimiento:

Control cada 2 meses

VII. CRONOGRAMA DE CITAS

1º. Fase Educativa y toma de IHO

2º. Pulpotomía pieza 54, radiografía de control post obturación.

3º. Profilaxis y 1° aplicación de flúor.


5º. Aplicación de sellantes invasivos cuadrante 1


7º. Aplicación de sellantes invasivos cuadrante 2


9º. Restauración con resina compuesta de las piezas 75 (o,v) y 85 (o)


11º. Aplicación de sellantes invasivos piezas 36 y 46


13º. Reconstrucción con ionómero de vidrio de las piezas 54 y 55, radiografía post

reconstrucción.




reconstrucción.


reconstrucción.

16º. Tallado, preparación dentaria y cementado de coronas de acero en piezas 55 y 65



VIII. PRONOSTICO

Global: Bueno

Específico:

1. Tratamientos de prevención: Bueno

2. Tratamientos de operatoria dental: Bueno

3. Tratamientos pulpares: Bueno

4. Tratamientos de rehabilitación: Bueno

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