HISTORIA CLINICA

Fecha de Ingreso a Emergencia: 11/06/2014

Fecha de Ingreso a Hospitalización: 12/06/2014

Fecha y hora de Entrevista: 18/06/2014 (11:45 am)

ANAMNESIS

1. INFORMANTE

Madre de paciente, Sandra Maldonado Cabos Malón de 20 años, ama de casa con

secundaria completa y digna de credibilidad.

2. FILIACION

Paciente Nicolás Segovia Maldonado (N.S.M) de 31 meses, de sexo masculino, nacido el

04-11-2011 y domiciliado actualmente en Thomas Jefferson 245-La Perla, Trujillo.

3. SINTOMA PRINCIPALE: Dificultad respiratoria y fiebre

4. TIEMPO DE ENFERMEDAD

A. Fecha de inicio: 11/06/2014

B. Duración: 5 días

5. ENFERMEDAD ACTUAL

A. Forma de inicio: Insidioso

B. Curso: Progresivo

5 d.a.i: Presenta dificultad respiratoria durante la mañana, se encuentra irritable y sin

apetito por lo que es llevado a emergencia del Hospital Belén de Trujillo, se le indica

nebulización y ante la negativa del padre lo envían a casa con Prednisolona

1cucharadita c/8horas.

1 d.a.i: Síntomas persisten y se agrega fiebre de 39°C, se le trató con Paracetamol 1

cucharadita c/4horas no cediendo la fiebre; luego se le administra Repriman

(Metamizol sódico) 1 cucharadita/4 horas (3mg/kg/dosis) disminuyendo la temperatura.

d. i: Debido a que el niño no había comido en los últimos días y por presentar fiebre de

38°C es llevado al servicio de emergencia del Hospital Belén de Trujillo, con los

signos vitales a la emergencia, frecuencia cardiaca de 140 lat/min, frecuencia

respiratoria de 56 resp/min y T° de 38°C. Al examen físico del aparato respiratorio se le

inspeccionó tirajes subcostales e intercostales, a la palpación frémito abolido en

hemitórax derecho, a la percusión matidez en el 1/3 inferior de hemitórax derecho y a la

auscultación ausencia de murmullo vesicular en los 2/3 inferior de hemitórax derecho,

broncofonía y crepitantes en 1/3 superior de hemitórax derecho. En la radiografía de

tórax se observa radiopacidad homogénea en ½ inferior de hemitórax derecho, con

borramiento de ángulo costofrénico derecho. Lo hospitalizan en el servicio de Pediatría

con los siguientes resultados de análisis de laboratorio: Hemoglobina 10.3 g/dl,

hematocrito: 30.9%, VCM: 72.9fl, HCM: 24.3pg, MCHC: 33.3%, plaquetas: 368000

U/ml.

FUNCIONES BIOLOGICAS:

- Sueño: Disminuido, dormía 10 horas interrumpidas durante el día (4pm-7pm,

11pm-8:30am).

- Apetito: Disminuido

- Sed: Sin alteración

- Orina: Sin alteración, amarilla, 2-3 veces/día.

- Deposiciones: Sin alteración, amarillas, sólidas, 1-2 veces/día.

- Peso: Sin alteración.

6. ANTECEDENTES PERSONALES:

A. FISIOLOGICOS

i. PRENATALES: Embarazo de 39 semanas, acudió a todos sus controles

prenatales, primípara, niega haber recibido drogas y el haberse expuesto a

radiaciones, presentó una infección urinaria al 5to mes de embarazo.

ii. NATALES: Parto eutócico de 39 semanas en el Centro Materno Infantil de

El Bosque, sin uso de anestésicos y con llanto inmediato del recién nacido.

Nació con un peso de 3580 g, perímetro cefálico de 32.5 cm y una talla de

50 cm.

iii. POST-NATALES: Hospitalizado durante 3 días ictericia neonatal

tratándose con fototerapia. Caída de cordón umbilical a los 15 días, no

presentando ni hemorragia ni infección.

iv. DESARROLLO PSICO-MOTOR: Control de cabeza, tronco y marcha;

gira sobre su cuerpo fácilmente y corre. Uso del brazo y la mano, arma

puentes de 4 a 5 cubos, juega con playgos armando y construyendo torres.

Visión, sigue con la mirada los objetos cercanos; audición, localiza y

diferencia sonidos con movimientos completos de la cabeza. En el

lenguaje, dice oraciones simples para pedir cosas, agradecer, etc. Enrosca y

desenrosca un tapón para mirar dentro, se coloca algunas prendas como

short y coloca los aros en orden de tamaño.

v. HABITOS, COMPORTAMIENTO Y REACCION EMOCIONAL:

Paciente duerme 10 horas interrumpidas. No se chupa el dedo ni muerde

las uñas, no presenta movimientos estereotipados. Suele jugar durante el

día con su primo de 2 años y mira televisión durante 3 horas

aproximadamente. Por las tardes sale a correr y jugar a la calle en

compañía de su primo y de su tía. Algunas veces se queda viendo videos

por internet, de los cuales ha aprendido a bailar. No usa pañal, avisa para ir

al baño.

vi. ALIMENTACION: Leche materna exclusiva durante los 6 primeros meses,

luego empezó a consumir leche de fórmula porque su mamá tenía que

trabajar (1 onza de agua hervida por cada cucharada de fórmula), hasta el

primer año de edad. Actualmente consume leche evaporada “Gloria”, 2

biberones al día, de 4 onzas cada una.

Alimentos adicionales en un día:

- Desayuno: 1 taza de leche + 1 pan con mantequilla.

- A media mañana: 1 fruta (plátano, manzana, pera, lima)

- Almuerzo: 1 plato de sopa de verduras con pechuga de

pollo sancochado + arroz con frijol panamito y carne de res

o pollo + limonada + ensalada.

- Cena: Consume lo mismo que el almuerzo pero en menor

cantidad.

vii. INMUNIZACIONES:

BCG (RN): 09-11-2011

HVB (RN): 09-11-2011

Antipolio: 1° dosis: 10-01-2012 (2m)

2° Dosis: 10-03-2012 (4m)

3° Dosis: 16-05-2012 (6m)

Pentavalente: 1° Dosis: 10-01-2012

2° Dosis: 10-03-2012

3° Dosis: 16-05-2012

Influenza: 1° Dosis: 15-08-2012

2° Dosis: 26-09-2012

Neumococo: 1° Dosis: 11-04-2012 (3m)

2° Dosis: 10-07-2012 (5m)

3° Dosis: 05-04-2013 (12m)

Rotavirus: 1° Dosis: 10-01-2012 (2m)

2° Dosis: 10-03-2012 (4m)

7. HISTORIA FAMILIAR

A. PADRES:

i. Madre: Sandra Maldonado Cabos Malón de 20 años con secundaria

completa, ama de casa y aparentemente sana.

ii. Padre: De 21 años con secundaria completa, taxista y aparentemente sano.

iii. Hermanos: No tiene.

B. ENFERMEDADES FAMILIARES Y HEREDITARIAS: Tía materna y abuela

asmática.

C. TOXICOMANIAS: Niega

D. PERSONALIDAD DE LOS PADRES: Madre: Amable, responde las preguntas

amablemente, se muestra cariñosa con su hijo. Reacción hacia quien interroga:

Predispuesta a responder todas las preguntas de forma amable. Padre: Ausente

8. HISTORIA SOCIAL Y ECONÓMICA

Ambos padres conviven juntos en vivienda de la abuela del paciente. Ingreso aproximado

mensual total de 500 soles. Buenas relaciones interpersonales. Vivienda de material noble,

duermen los tres en una sola habitación; saneamiento básico completo: luz, agua todo el

día, desagüe, cocina a gas, recojo de basura todos los días por la noche. Crían 2 perros los

cuales por el día pasean por toda la vivienda teniendo contacto con el paciente y por las

noches duerme en el patio, tienen sus vacunas completas.