Caso clínico 22-7-11
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Caso clínico: Dolor torácico
Enrique Fernández Pérez
R4 C.S.Cartuja
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10:00 horas:
Mujer de 33 años que acude a consulta de Centro de Salud Cartuja por presentar dolor torácico de 1 hora de evolución y disnea.
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Antecedentes Personales:• Fumadora activa (10 cigarrillos/día)• Migraña• Ansiedad• Estreñimiento
Tratamiento:• Lexatin 1.5 mg(1-0-1)• Yasmin desde hace 5 años• Duphalac (0-1-1)• AINEs condicionales a cefalea.
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Antecedentes familiares:
• Padre: IAM a los 62 años.
• Madre: Fallecida a los 52 años por ACV.
• 2 Hermanos mayores sanos.
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Clínica (I)
• Dolor torácico:– Tipo: opresivo– Localización: inframamario izquierdo– Duración: desde hace una hora. – Presentación: comienza al levantarse de la
cama. – Irradiación: escápula izquierda. – Factores agravantes: Tos. No aumenta con
movimientos.– Cortejo vegetativo? Náuseas y sudoración. – Primer episodio de estas características.
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Clínica (II)• Asocia: Disnea desde la instauración del dolor
con evidente dificultad respiratoria.
• Niega: – Síntomas respiratorios (tos, expectoración)– Síntomas digestivos (dolor abdominal, cambios en el
hábito intestinal, náuseas y/o vómitos en días previos)
– Palpitaciones, DPN, oliguria, edematización de miembros.
– Sensación distérmica en días previos. – Presencia de otra patología en la anamnesis por
órganos y aparatos. .
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Exploración física:
• REG, COC, palidez cutánea. Inquieta con dificultad respiratoria. Cianosis ligera de piel y mucosas. Examen neurológico normal. PINLA, MOEC.
• Constantes: TA 96/54; FC 113 lpm; FR 24 resp/m ; Temp 37.7ºC.
Sat.O2 : 88%• ACR: Tonos rítmicos sin soplos. MVC sin otros
ruidos acompañantes. • Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la
palpación, sin signos de peritonismo. Blumberg y Murphy negativos. No se palpan masas ni megalias.
• Miembros inferiores: no edemas ni signos de TVP. Pulsos distales conservados.
• Piel: sin lesiones.
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Actitud a tomar:• Cuarto de curas. • Pasar a camilla: decúbito supino. • Monitorización. Toma de Constantes• Administrar O2 a alto flujo con Ventimask
para mantener saturación en torno a 92%• Canalización de vía intravenosa y
perfusión de suero fisiológico a ritmo rápido para elevar TA
• Morfina? Valorar dolor. • Anamnesis y exploración.
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EKG:
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Diagnóstico diferencial:
- Cardiopatía isquémica. - Pericarditis.
- Disección aorta. - Neumotórax.
- Taponamiento cardiaco.- Rotura esofágica
- TEP- Neumonía/Sepsis respiratoria.
- Edema agudo de pulmón.
- Ansiedad
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¡SORPRESA!
• La paciente presenta pérdida de conocimiento mientras permanece en
cuarto de curas…
… ¿Y ahora qué?
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Aspectos a tener en cuenta…• PINLA. • No convulsiona. • ACR: similar a previa. • Presenta pulso distal. • Respiración espontánea. Introducir cánula de
Guedel. • Sat.O2: 85%• TA: 108/67• ECG: similar a previo• ¿Aumentamos Ventimask?
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…Un minuto después recupera la consciencia
• Mantiene constantes vitales
• Sat.O2%: 92%
¡TRANQUILIDAD!
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¿Se decide traslado al hospital?
¿Qué tipo de ambulancia?
Traslado sin incidencias
Llegada al hospital….
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Pruebas complementarias:
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Rx Tórax:
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Hemograma:Hb: 11 g/dl, Hematíes 5000000/mm3
Leucocitos 13500/mm3 (81% neutrofilos)
Plaquetas 276000/mm3.
Bioquímica:
Glucemia 99Creatinina 0.64, Urea 46BT 0.68, Transaminasas y amilasa normales. LDH 547PCR 2
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Coagulación:
• Actividad Protrombina: 73%, Tiempo protrombina: 70, TTPA 29 segundos.
• Fibrinógeno: 512
• INR: 1
• Dimero D: 1.3 mg/dl (1300 ng/ml)
Marcadores: - Normales
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Gasometría Arterial:
• pH: 7,49
• PO2: 59
• PCO2: 33• HCO3: 24.
• SatO2: 89%
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…se hace Angio-TAC
Diagnóstico:
Tromboembolismo pulmonar submasivo.
Posteriormente, debido al antecedente de muerte prematura de la madre y este episodio se estudió la causa con resultado: Deficiencia Factor V Leyden.
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Resumen caso clínico:TEP
• AP: obesidad, ACO, fumadora. • AF: madre fallecida a los 60 años• Clínica: Dolor torácico + disnea + síncope• Exploración: Hipotensión, taquipnea, baja
saturación. Febrícula. • ECG: patrón S1Q3T3• Rx: joroba de Hampton• GSV: alcalosis metabólica, hipoxemia e
hipocapnia. • Coagulación: Dimero D elevado.