CASO CLÍNICO Nº3José Manuel Duro Garrido

María del Carmen Esojo GarcíaCarmen Federero Fernández

Silvia Feijoo Fernández

Varón de 75 años acude al Servicio de Urgencias por fiebre y un estado confusional.

Paciente vive con su mujer y un hijo. AP: HTA controlada con 10mg de enalapril; adenoma de

próstata con PSA normal, toma Tamsulosina. Historia actual: hace una semana comienza con disuria,

polaquiuria y sensación febril. Urocultivo, análisis de orina y comienza tratamiento con Ciprofloxacino 500mg/12h v.o. Tras dos días, paciente nota mejoría y suspende el tratamiento.

Día anterior al ingreso: escalofríos, cansancio e inapetencia; se acostó. A la mañana siguiente: confusión, deposición diarreica y acude a Servicio de Urgencias

Anamnesis

Tª: 38.5ºC; TA: 110/60; pulso filiforme a 120spm; FR: 30rpm.

No signos meníngeos AC y AP normal.

Exploración

Varón de 75 años en estado confusional. Antecedentes de HTA, tratamiento con Enalapril. Adenoma de próstata, PSA normal, tratamiento con Tamsulosina. Disuria, polaquiuria y sensación febril hace 7 días. Hace unos 5 días inicia tratamiento con ciprofloxacino tras urocultivo encargado

por su médico de cabecera. No hace el tratamiento completo, lo deja tras mejorar.

Día previo a la llegada a urgencias el paciente se levanta con malestar e inapetencia.

El día de la llegada a urgencias presentaba diarrea y confusión. Datos de urgencias: -Fiebre de 38.5. -TA 110/60. -Pulso filiforme a 120 spm. -Frecuencia respiratoria a 30 rpm. -No signos meníngeos. -AC y AP normales. Hemograma adjunto.

Datos esenciales

Evolución del paciente

Día 1

• Sintomatología• Disuria, Polaquiuria y sensación febril

Día 3

• Tratamiento con ciprofloxacino• Mejora de la sintomatología

Día 5

• Abandono del tratamiento por mejoría

Día 7

• Aparece de nuevo la sintomatología; escalofríos, inapetencia, diarrea… Acude a urgencias.

El paciente tiene un síndrome febril.

A descartar:• Pielonefritis• Sepsis• Cistitis, uretritis…

(ITU baja).

Diagnóstico sindrómico y posibles orígenes

Hemograma

Hemograma

Hemograma

Hemograma

- Tras el estudio del hemograma, obtenemos una serie de indicadores que siguen permitiendo el diagnóstico de una infección del tracto urinario o de una sepsis.

- La neutrofilia y la elevación de la proteína C constituyen los rasgos más significativos del hemograma.

Tras el análisis del hemograma

ITU más frecuentes en mujeres que en hombres.

En hombres aumentan en la vejez por los sondajes.

En ambos sexos existe predisposición a la ITU si hay una alteración en la integridad de la uretra o malformación congénita.

Etiología

Historia clínica del paciente: Antecedentes de Adenoma prostático.¿Posible causa de la ITU?.

El abandono del tratamiento, acortándolo menos de diez días (tiempo mínimo para un tratamiento con quinolonas) ha podido provocar una recaída en el paciente, generándole una infección de origen urinario.

Los signos sistémicos hacen poco probable una ITU de vías bajas por la tendencia de estas a presentar sintomatología local.

El hemograma pone de manifiesto una ligera leucocitosis, compatible con sospecha de infección de origen urinario.

La proteína C reactiva elevada, por encima de 20 mg/l, es sugestiva de proceso inflamatorio en curso (infección bacteriana severa).

Juicio Clínico (resumen)

Las transaminasas elevadas pueden tener como origen el propio proceso infeccioso o bien al tratamiento con quinolonas.

La creatinina ligeramente elevada puede reflejar un cierto grado de deshidratación del paciente por la fiebre o bien por daño renal directo del agente infeccioso en cuestión.

El paciente padece de adenoma prostático, lo que puede explicar el origen de la infección.

No tenemos suficientes pruebas para hacer un diagnóstico, únicamente podemos afirmar que se trata de un síndrome febril de origen urinario.

Necesario descartar pielonefritis, sepsis e ITU de vías bajas.

Juicio Clínico (resumen)

Análisis de sangre (Hemograma) Análisis de orina:

1. Detección de piuria: tiras reactivas (prueba de la estearasa leucocitaria;90%S y 95%E)

2. Examen del sedimento de orina: piuria = más de 5 leucocitos/campo de aumento (x40)

Pruebas complementarias (I)

Pruebas complementarias (II) Examen

microbiológico:- Hemocultivo:

bacteriemia 20-30%. Útil en urocultivos negativos.

- Urocultivo

Importante para:

Detectar agente etiológico

Determinar sensibilidad/resis

tencia

Confirmar curación

microbiológica

Tener en cuenta: micción reciente, trat. antibiótico

previo, obstrucción uréteres o infección por patógeno de

crecimiento lento

Diagnóstico por Imagen

Rx simple abdomen

Ecografía y TAC abdominal

Urografía IV

Pruebas complementarias (III)

a) Como pregunta fundamental, ¿qué le pasa al paciente?

b) Búsqueda, análisis, reflexión y discusión de los síntomas y signos presentados por el paciente.

Diagnóstico Diferencial

SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL PACIENTE:

Disuria

Polaquiuria

Sensación febril

Escalofríos

Astenia

Confusión

Deposición diarreica

INFECCIÓN DE ORINA ALTA O PIELONEFRITIS -Cursa con disuria, polaquiuria, hematuria, dolor abdominal…

-Factor de riesgo: hiperplasia benigna de próstata.

PROSTATITIS -Cursa con dolor perineal o lumbar bajo bilateral, fiebre, disuria y

ocasionalmente dolor en la eyaculación. Aumento de la PSA.

INFECCIÓN ORINA - Edad avanzada. - Factores de riesgo: adenoma de

próstata.Síntomatología típica:-Fiebre-Dolor abdominal.-Dolor o ardor al orinar.-Polaquiuria.

Si afecta a los riñones veremos:-Escalofríos, fiebre alta, náuseas, Vómitos y confusión en personas de edad avanzada.

Teniendo en cuenta dichos síntomas, a priori, nos decantaremos por una INFECCIÓN DE ORINA. Tras las pruebas complementarias llegaremos al diagnóstico definitivo.

Generalmente, ante una sospecha de pielonefritis, el tratamiento se realiza de forma ambulatoria pero al tratarse de un paciente anciano es necesaria la hospitalización para un tratamiento intensivo.Hay posibilidad de que ocurra bacteriemia y shock séptico terminando con la vida de la persona.

¿Ingresaría al paciente?

Están contraindicadas las pautas cortas Lo normal son 14 días. Tratamiento parenteral / oral Buscando antibióticos que se eliminen en altas concentraciones en orina: - Sulfometoxazol + trimetropim - Quinolonas (2ª generación): ciprofloxacina - Betalactámicos: amoxicilina + clavulánico La elección final del antibiótico depende de la

sensibilidad de las bacterias cultivadas. Después de estas dos semanas hay que hacer un

urocultivo de control.

Tratamiento