Caso Clinico
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República Bolivariana de VenezuelaMinisterio del poder Popular para la Educación Superior
Colegio Universitario “Los Teques”Cecilio acostaMisión sucre
Nueva Bolivia. Edo Mérida
Nueva Bolivia, 16 de Febrero de 2012
República Bolivariana de VenezuelaMinisterio del poder Popular para la Educación Superior
Colegio Universitario “Los Teques”Cecilio acostaMisión sucre
Nueva Bolivia. Edo Mérida
1
Alumna:Adelina Mora
C.I: 11.913.783Profesor:Elda Molina
Nueva Bolivia, 16 de Febrero de 2012
ÍNDICE
Pág.
Introducción 4
Objetivo General 5
Objetivo Especifico 5
Descripción de la patología 6
2
Etiología 9
Fisiopatología 9
Sintomatología 9
Diagnostico clínico 10
Examen de laboratorio 10
Tratamiento 10
Complicaciones 10
Proceso de atención de enfermería 11
Identificación del paciente 12
Resumen de atención de enfermería 13
Valoración física 14
Examen físico 14
Cuadro de exámenes 15
Cuadro de tratamiento 16
Cuadro de fármacos usados 17
Diagnostico de enfermería 20
Objetivos de los planes de cuidados de enfermería 21
Plan de cuidado 23
Conclusión 25
Glosario 26
Bibliografía 29
Anexos 30
INTRODUCCIÓN
Como preámbulo el siguiente trabajo asume el compromiso con una
exigencia del programa para la búsqueda de soluciones del profesional de
enfermería para la creación de innumerables respuestas unas más
perdurables que otras pero en definitiva respuesta como lo es la escogencia
3
y planificación de un caso clínico aplicando los conocimientos del plan de
atención de enfermería de un usuario con una patología especialmente
atendiendo en el área asistencial. Se trata de un paciente con Herida Post-
Traumática Infectada en Pierna derecha.
Dada a la importancia y complejidad de la misma se expone: Etiología,
Fisiopatología y Sintomatología referente a dicho caso abarcando también el
tratamiento médico, exámenes del laboratorio, haciendo énfasis en el
diagnostico de enfermería y los planes de enfermería.
No está demás hablar sobre los objetivos del plan de atención de
enfermería y el examen físico, valoración física del paciente para llegarla a
cubrirla e investigarlas e integrarlo a su entorno familiar.
OBJETIVO GENERAL
Aplicar el Plan de Atención de Enfermería, estudiando los problemas y
necesidades para dar atención de calidad al individuo, curarlo o rehabilitarlo
para regresarlo a su entorno familiar.
4
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Realizar un estudio clínico de una patología en específica.
Cumplir con las etapas del plan de atención de enfermería.
Planificar y ejecutar el plan de atención de enfermería.
Plantear y jerarquizar los diagnósticos de enfermería.
DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA
HERIDA POST-TRAUMÁTICA INFECCIOSA
5
Es toda perdida de continuidad (ruptura), en la piel ocasionada por
factores externos o internos.
Las heridas pueden ser clasificadas dependiendo del: Agente causal, la
forma de los bordes, sus características, según sus complicaciones.
TIPOS DE HERIDAS
Heridas cortantes:
Se producen por el deslizamiento de un objeto filoso sobre la superficie de
la piel; en ella predomina su longitud, su profundidad dependerá de la
presión que haga el sobre nuestro cuerpo. Habitualmente tiene bordes muy
definidos.
Heridas punzantes:
Son producidas por objetos puntiagudos que atraviesan la piel.
Superficialmente pueden ser pequeñas pero profundas e incluso pueden
tener mayor profundidad que el largor del objeto causante, por efecto
acordeón de la piel y los tejidos subyacentes en el momento de la
penetración.
Heridas contusas o por contusión:
Se debe por lo general a golpes con objetos contundentes y aplazamiento
debajo de ella, entre el objeto y algún hueso y algún hueso de nuestro
esqueleto que se le contraponga. Por lo general se presenta hematomas en
la piel y lesión de la misma, con bordes anfractuosos o incluso sin bordes,
por lo que son difíciles de sustraer.
Heridas por mecanismos combinados
6
Heridas cortantes
Heridas punzo-cortantes
Según la forma de los bordes, la podemos clasificar en:
De bordes regulares
De bordes irregulares
Según las características de la herida la podemos clasificar en:
Abiertas
o Inciso o cortante
o Punzante
o Lacerante (desgarro)
o Abrasión
Cerrada
o Contusiones
Según sus complicaciones, la podemos clasificar en:
No complicadas
Complicadas
o Con fractura
o Con perforación de cantidades: Cráneo, Tórax, o Abdomen.
(penetrante).
o Con lesión de órganos o estructuras adyacentes: viseras, tendones,
músculos, nervios, articulaciones.
o Contaminada o infectada
o Asociadas a trastornos de coagulación sanguínea.
Las heridas pueden ser graves en función de una o varias de estas
características:
Profundidad
Extensión
7
Localización
Lesión de órganos o estructuras adyacentes
Contaminación, presencia de cuerpos extraños o signos de inyección.
ETIOLOGÍA
8
Las heridas post-traumáticas infectadas más frecuentes son ocasionadas
por objetos cortantes infectados sobre la superficie de la piel en este caso el
freno de pie de debajo de una moto.
FISIOPATOLOGÍA
La herida post-traumática infectada puede tener origen en la piel, en este
caso en la pierna derecha y obedece a mecanismos de producción.
Herida post-traumática infectada
Herida cerrada
SINTOMATOLOGÍA
Las heridas presenta: Estados febriles, además y osteomelitis ósea que
puede llegar a causar una gangrena que ocasiona la pérdida del miembro.
DIAGNOSTICO CLÍNICO
9
Herida Post- Traumática Infectada
EXÁMENES DE LABORATORIO
Hematología completa
TRATAMIENTO
Protector gástrico
Antibiótico
Analgésicos
COMPLICACIONES
Infecciones por bacterias o microorganismos patógenos
Hemorragias
Shock por traumas
10
PROCESOS DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
11
Nombre: P
Apellido: C
Edad: 17 años
Sexo: F
Lugar de Nacimiento: 30-08-1994
Fecha de Nacimiento: Tucaní, Edo. Mérida
Procedencia: El Pino, Edo. Mérida
Religión: Católica
Profesión: Estudiante
Estado civil: Soltera
Talla: 1.60
Peso: 52 K
Grado de Instrucción: 4to año.
RESUMEN DE ENFERMERÍA
12
Se trata de usuario femenina de 17 años de edad, residenciada en el
pino; quien acudió a emergencias, presentando herida en la pierna derecha
con infección posterior a un accidente de tránsito, quien presenta T.A:
100/10mmhg, Pulso: 80 * 1min, Temperatura: 39ºC. Se observa consiente y
orientada en los tres planos: Tiempo, Espacio y Persona. Presento herida
post-traumática infectada con edema leve, fue valorada por el médico de
guardia quien indica dejarla hospitalizada.
DX MEDICO
Herida post-traumática infectada en pierna derecha.
La usuaria presento salida de secreción purulenta no fétida, rubor,
aumento de volumen y dolor.
VALORACIÓN FÍSICA
Temperatura: 39ºC
13
Pulso: 80 * minuto
Respiración: 18*xm
T.A: 100/70 mmgh
EXAMEN FÍSICO
Al examen físico el usuario se observa consiente y orientada en los tres
planos: Tiempo, espacio y Persona, hable perfectamente, tiene fuerza
muscular, piel morena, cabellos negros abundantes y largos, con T.A: 100/70
mmgh, Temperatura 39ºC, Pulso 80*minuto, Respiración 18*xm.
Cabeza: De configuración normal, cabellos negros y abundantes.
Cejas: Bien Implantadas y pobladas.
Ojos: Negros, grandes y normo reactivos a la luz.
Nariz: Perfilada, fosas nasales permeables y húmedas.
Boca: Hidratada, dentadura completa y labios bien definidos, lengua sin
seborrea.
Oídos: Pabellón auricular normo implantado, conducto externo auditivo
permeable.
Cuello: Periférico móvil, sin adenopatías.
Tórax: Normo expansible, simétrico.
Abdomen: Blando deprecible, no doloroso a la palpación.
Genitales: No explorados.
Extremidades Superiores: Simétricas, uñas largas y limpias.
Extremidades Inferiores: Simétricas con presencia de edema leve y herida
en la extremidad inferior derecha en la región central.
CUADRO DE EXÁMENES DE LABORATORIO
Fecha: 05 / 01 / 2012
14
Leu. 12.1.µ103/mm < 2.0 – 10. 0>
ERI 3.96 103/mm <3. 80 – 5 . 80>
HB 11. 1 B g/di <12. 0 – 16.5Z
HIC 33.9 B % <36.0 -50.5>
PLT 347 103/mm <150 – 390>
PTe 235 % <100 – 500>
CUADRO DE TRATAMIENTO
FÁRMACO DOSIS VÍA DE ADMINISTRACIÓN TIEMPO
15
Oxacilina 1gr E.V C/d 6 Horas
Amikacina 500mg E.V O.D
Ketoprofeno 1 amp E.V c/d 8 Horas
Omeprazol 20mg E.V c/d 8 Horas
Metronidazol 500mg E.V c/d 8 Horas
16
CUADRO DE FÁRMACOS USADOS
Nombre comercial
Genérico Efecto Indicación ContraindicaciónEfectos
secundariosOxacilina Oxacilina Antibiótico Tratamiento de
infecciones por estafilocos
Hipersensibilidad a Oxacilina o alguno de sus componentes
Generalmente están relacionados con la dosis administrada la mas común son:Desorden gástrico, especialmente nauseas
Nombre comercial
Genérico Efecto Indicación ContraindicaciónEfectos
secundariosAmikacina Amikacina Antibiótico
aminoglucocido inhibe las síntesis procteinica al unirse a la sub unida ribosomazos
Esta indicado en el tratamiento de corta duración de Infecciones Graves, causada por cepas de microorganismos sensibles a Amikacina como: Septicemia (incluyendo sepsis neonatal); Infecciones graves del tracto
Está contraindicado en pacientes con alergia conocida a Amikacina o algún componente de la formulación se puede contraindicar en acientes con historial de hipersensibilidad o reacciones graves a aminoglucocido, al tenerse conocimiento de
Toxicidad auditiva vesicular y renal
Bloqueo neurovascular
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respiratorio; Meringitis, Infecciones Intra Abdominales, incluyendo peritonitis; Infecciones Post-quirurgica (incluyendo cirujia post-vascular); Infecciones complicadas y recidivante del aparato urinario.Debe tomarse en cuenta las recomendaciones para la utilización adecuada de los antibacterial.
reacciones cruzadas de estos pacicotes a esta clase de fármacos.
Nombre comercial
Genérico Efecto Indicación ContraindicaciónEfectos
secundariosMetronidazol
Metronidazol Antibiótico Tratamiento de infecciones severas causadas por amebas y tratamiento de infecciones causada por germenes anaeróbicos.
Deberá evaluarse la evaluación riesgo o beneficio en enfermedades orgánicas activas cardiacas y hepáticas severas.
Generalmente están relacionados con la dosis administrada las más comunes son: desordenes gástricos, especialmente nauseas.
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Nombre comercial
Genérico Efecto Indicación ContraindicaciónEfectos
secundariosOmeprazol Omeprazol Productor
gástricoTratamiento de ulcera gástrica duodenal, esofagitis péptica, tratamiento de hemorragia esofaguita y gástrica con hiper secreción.
Hipersensibilidad a Omeprazol o alguno de sus componentes
NauseasCólicosDiarreaCefaleaMareo y erupciones cutaneas
Nombre comercial
Genérico Efecto Indicación ContraindicaciónEfectos
secundariosKetoprofeno Profenid Analgésico anti
inflamatorioTratamiento sintomático analgésico y anti inflamatorio
Hipersensibilidad al Ketoprofeno o alguno de sus componentes de la formula así como en pacientes con historia de hipersensibilidad al acido acentilsalicilico u otro.
NauseasVomitosDiarreaEstreñimiento y flatulencias
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
1- Dolor R/C herida
2- Padece infección en herida post-traumática en miembro inferior
derecho R/C con olor purulento E/P temperatura corporal elevada
(Hipotermia)
3- Riesgo de infección ósea (osteomelitis) R/C proceso infeccioso en
herida.
20
OBJETIVOS DE LOS PLANES DE CUIDADO DE
ENFERMERÍA
21
OBJETIVOS DE LOS PLANES DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
Elaborar un plan dentro del cual se pueden cubrir las necesidades de la
usuaria, aplicando técnicas y procedimientos básicos para una herida Post-
Traumática, para lograr una recuperación rápida que la incluye en su entorno
familiar y social.
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PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
DX enfermería Etiología ObjetivoAcciones de enfermería
Razonamiento científico
Evolución
Dolor R/C herida post-traumática en miembro inferior derecho M/P verbalización del usuario.
Perdida de continuidad de la piel del miembro inferior derecho en la tibia ocasionado por objeto lata cortante (Freno de moto)
Disminuir al máximo el dolor
Caracterizar una vía permeable.
Colocar antibiótico.
Realizar cura diaria.
Para colocar un analgésico por orden medica (Ketoprofeno) para disminuir la infección para el bienestar del paciente.
Se logro satisfacer las necesidades del paciente.
DX enfermería Etiología ObjetivoAcciones de enfermería
Razonamiento científico
Evolución
Por infección en herida post-traumática en miembro inferior derecho R/C olor purulento E/p. Temperatura corporal elevada (Hipotermia).
Penetración al organismo de microorganismos nocivos como bacteria virus. Su concentración defensa del huésped.
Reducir al máximo la infección
Colocar antibiótico por orden médica (Amikacina).Medir signos vitales, temperatura.
Colocar antipirético por orden medica. Realizar curas diarias.
Para mejorar el proceso infeccioso.
Para verificar sus valores
Para disminuir la temperatura.
Para eliminar el proceso infeccioso y lograr el bienestar del usuario.
Se logra disminuir el proceso infeccioso
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DX enfermería Etiología ObjetivoAcciones de enfermería
Razonamiento científico
Evolución
Riesgo de infección ósea (osteomelitis) R/C proceso infeccioso enherida
Osteomelitis infección local o general del hueso y medula ósea que suele estar causada por bacterias introducidas por traumatismo o cirugía y extencion directa de una infección próxima o transmitida por vía hematica
Prevenir al máximo los factores de riesgo que desmejorarían el estado del paciente.
Aplicar tratamiento por orden media.
Realizar curas diarias.
Para prevenir el proceso infeccioso en el sistema óseo.
Para evitar complicaciones en la herida.
Con las acciones de enfermería se logra prevenir se logra prevenir las posibles complicaciones.
24
CONCLUSIÓN
Cuando hablamos de casos clínicos nos damos cuenta de que es un tema
muy extenso, donde mucha tinta ya ha corrido y desde la cual nos valemos
para realizar nuestro trabajo de campo. El proceso de atención de enfermería
es sistematizado puede verse y criticarse por su planificación en la ejecución
de los cuidados y necesidades del paciente.
Las actuales actuaciones de enfermería son el resultado de un proceso
iniciado en los albores de la medicina y que han venido evolucionando su
propio perfil.
Sin más preámbulo para realizar este caso clínico, se utilizo una
metodología basada en la observación, entrevista e investigación directa a
un paciente con un diagnostico de Herida Post-Traumática Infectada en
pierna derecha y englobando su patología; ya que la herida Post-Traumática
Infectada, es todo perdida de continuidad (ruptura), en la piel ocasionada por
factores externos o internos y que hay que elaborar un plan de atención;
tanto en lo asistencial como en lo restaurativo.
Partiendo como enfoque con etiología, fisiopatología y sintomatología a
través del diagnostico clínico con sus respectivos exámenes del laboratorio;
aplicando un tratamiento especifico pre-escrito por orden medica para cubrir
las necesidades del paciente y cuidar posibles complicaciones.
Dicho proceso de atención de enfermería tiene como énfasis la
identificación del paciente, su valoración y examen físico. No está demás
hablar sobre el diagnostico de enfermería y los planes de enfermería a
seguir; ya que en sí debe elaborarse un estudio capacitado para lograr el
objetivo deseado y reintegrar al paciente a su vinculo social.
25
GLOSARIO
Administrar: Aplicar medicamentos.
Adenopatía:Enfermedad de las glándulas, especialmente de los
ganglios linfáticos por aumento de tamaño.
Adyacente: Situado en la inmension de otra cosa.
Analgésico:Sustancia o medicamento que calma o quita el dolor
físico.
Antibiótico:Sustancia que inhiben el crecimiento de
microorganismos combatiendo así las infecciones.
Antisepsia: Desinfección.
Articulaciones:Acción de articular o articularse, unión de un hueso con
otro.
Básico: Perteneciente a la base o bases.
Bordes: Extremo u orilla de alguna cosa.
Coagulación:Solidificación de los líquidos, especialmente de la
sangre.
Cura: Curación.
Conciencia:
Conocimiento interior del bien que debemos hacer y del
mal que debemos evitar; conocimiento exacto y reflexivo
de las cosas.
Contaminación: Contagio de una enfermedad.
Contusión:Daño que recibe aluna parte del cuerpo por golpe que no
causa herida exterior.
Cavidad: Espacios huecos dentro de un cuerpo cualquiera.
Desgarro: Rasgar, romper una materia poco consistente.
Dosis: Cantidad de medicina que toma el enfermo por vez.
Edema: Hinchazón blanda de una parte del cuerpo
Etiología:Estudios de las causas que intervienen en la
enfermedad.
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Externo: Que está afuera.
Extensión: Acción y efecto de extender o extenderse.
Fisiopatología:Estudios de los procesos biológicos y físicos de las
enfermedades y las modificaciones que sufre una causa.
Fractura: Rotura de un hueso.
Gangrena:Destrucción de un tejido vivo por la falta de circulación
sanguínea.
Hematología:Parte de la biología o de la medicina que realiza el
estudio histológico, funcional y patológico de la sangre.
Herida: Corte, lesión penetrante en la carne.
Infección:Acción y efecto de infector. Enfermedad o trastorno
causado por un virus o microbio.
Irregulares: Que va fuera de regla.
Lateral: Situado a un lado. Lo que viene en línea recta.
Localización:Determinación del lugar en que se halla una persona o
cosa. Delimitación, ubicación.
Lesión: Daño, herida por un golpe, enfermedad.
Medicamento:Sustancia que se administra con fines curativos o
preventivos de una enfermedad.
Observación: Acción de observar.
Patología:Ciencia de las causas, síntomas y evolución de la
enfermedad.
Periférico: De la periferia o relativo a ella.
Perforación:Rotura o ulcera de las paredes de un órgano o de una
visera hueca.
Procedimiento:Método o sistema estructurado para ejecutar algunas
cosas.
Profundidad: Hondura, parte honda de algo.
Protector
gástrico:Que protege el estomago.
27
Ruptura: Acción de romper o romperse.
Sanguínea:De la sangre o relativo a ella. Que contiene sangre o
abunda en ella.
Sintomatología:Conjunto de signos y síntomas que constituyen la
patología.
Técnica:Conjunto de procedimientos o recursos de que se sirve
una ciencia o arte.
Tejidos:
Cada uno de los diversos agregados de elementos
anatómicos que forman las partes solidas de los cuerpos
organizados.
Temperatura: Grado mayor o menor de calor en los cuerpos.
Tratamiento: Acción y efecto de tratar o tratarse. Sistema para curar
enfermedades.
BIBLIOGRAFÍA
28
www.fisterra.com
www.pfizer.com.ve
Manual de enfermería básica: NANDA
Diccionario. Larouse enciclopédico usual
Diccionario: Español Básico Ilustrado.
Diccionario: De Medicina: Océano Mosby
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