CASO CLINICO

Disertante: Dra Diana VeraResponsable: Dra Rossana Fernández

Residencia de Emergentologia

11/05/11

ANAMNESIS NOMBRE: NN Edad: 83 años

sexo: MFecha de ingreso 26/04/11. MC: alteración del nivel de la

consciencia

AEA refiere la familiar que 7 hs antes del

ingreso se presenta bruscamente alteración del sensorio con perdida del habla (no se comunica con familiares) motivo por el cual lo traen a la urgencias

AREA: Hace 5 días se inicio cuadro febril con artromialgias generalizadas sin otros síntomas acompañantes, hace 2 días se realiza test rápido para dengue que salio positivo y no requirió de internacion

APP Cardiópata tratado con diltiazem y digoxina

Niega DM, asma, alergia a medicamentosSV: PA 100/60 FC:75 X/MIN FR: 36.5 T° 36

SNC: NO RESPONDE AL ESTIMULO VERBAL SI AL ESTIMULO DOLOROSO. PUPILAS REACTIVAS ISOCORICAS. FUERZA MUSCULAR CONSERVADA. REFLEJOS CONSERVADOS.

A RESP: MV CONSERVADO, NO AUSCULTO RALES

ACV: RITMO REGULAR R1R2 NORMOFONETICOS, NO AUSC SOPLOS

ABD: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, RHA PTES

PIEL: NO SE CONSTATA LESIONES

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

• ENCEFALOPATIA DE ETIOLOGIA A DETERMINAR : INFECCIOSA?

• POR DENGUE?• POR HERPES?• Tétanos?

LABORATORIO 21/04HMG:6.600 NEU:84%HB:11.4 g/dlHTO:34.2 %PLAQUETAS: 162.000PCR: POSITIVOUREA:50 mg/dlCREATININA:1.20 mg/dlGLICEMIA:88 mg/dl Na 134 K 4.7 Cl 103DENGUE NSI ANTIGENO POSITIVO.23/04

Laboratorio 23/04• GB: 4800 N:79 % L: 21 %HB: 11.7 g/dl Plaquetas: 105.000.• PCR: POSITIVO.Resultados de P.LGLICEMIA:48 PROTEINAS:171.82 mg/dl PANDY:

NEGATIVO.ASPECTO: LIGERAMENTE TURBIO, COLOR XANTOCROMICO.GR: 220/mm3 FRESCOS 90% CREMADOS 10% GB: 2/mm3

COMPARATIVO CON EL LCR: PROTEINAS TOTALES: 6.2g/dl GLICEMIA: 107 mg/dl.

ORINA SIMPLE: CEL EPIT: 0-2 C LEU: 2-3HEMATIES:10-12 MUCUS: (+) URATOS AMORFOS: (+)CEL CILINDRICAS: 0-1

LABORATORIO 27/04.02:21AM

• GB: 10 100 N: 67% L: 33%• HB: 12.5 mg/dl• PLAQUETAS: 23 000• UREMIA: 33 mg/dl GLIC. 125 mg/dl• NA: 135 K: 4,8 CL: 105• HEMOGRAMA 27/4/11 10:00 HS• GB: 11 500• HB: 13.2 mg/dl• PLAQUETAS: 19 000.• UREMIA: 37 mg/dl• CREATININA: 0.92 mg/dl• NA: 137 K: 5.1 CL: 106

EVALUACION POR NEUROLOGIA 27/4/11

Pte con plaquetopenia, actualmente con afasia, rigidez de nuca, tronco y en las extremidades, anisocorico con midriasis derecha

No toma antipsicóticosTAC simple de cráneo muestra atrofia cerebral, resto

normalPlan: solicitar cpk, realizar PL si plaquetas es < a 50 milControl de Ca y MgSegún resultado iniciar Acyclovir 10 mg/kp/dEEGPCR p/ herpes de LCRRMN

Se realiza electrolitos de control: sodio, potasio, cloro se encuentra dentro de parametros normales. Calcio disminuido con un valor de 4,84 fecha 29/04/11. Se realiza corrección según albúmina.

• Formula: (calcio p – albúmina ) x 0.8 + 8

• (4 - 2,3) x 0.8 + 8• ( 1.7 x 0.8) + 8• 1.36 + 8• = 9.3

EVALUACION POR SALA 2/05/11• Dx: Dengue con signos de alarma.• Hipocalcemia origen a determinar.• FARVA• HTA E 2.• Escara sacra grado 3.

• Amanece en mal estado general, afebril, HDE. Tolera la via oral, diuresis conservada.

• Ex. Fisico: • SNC: estupuroso no ubicado en tiempo ni espacio. Glasgow 11/15. sin signos

meningeos, piramidal ni extrapiramidal.• Cabeza: normocefalo.• Ojos: apertura ocular simetrica, pupilas isocoricas centrales, simetricas y reactivas

a la luz.• Nariz: fosas nasales libres y permeables, sin presencia de secreciones.• Boca y Garganta: se observa secrecion sanguinolenta con estrias de sangre.• Cuello: no se palpa glandulas tiroides ni adenopatias.• Corazon ictus cordis no Torax: I: simetrico de conformacion normal.• se ve ni se palpa: R1 y R2 hipofoneticos, ritmo Irregular, no asculto soplo ni galope.

Pulso periferico palpable no sincronico con el area central e isocronico con el lado opuesto.

•

• Pulmones: expansibilidad, elasticidad y VV conservadas. Sonoridad conservada, se ascultan crepitantes en ambas bases. Roncus aislados.

• Abdomen: globuloso a expensas de TCSC, distendido, espastico, poco depresible, no doloroso, a la palpacion superficial ni profunda sin signos de irritacion peritoneal

• RHA(+) PP(-)• Extremidades: simetricos espasticos ,edema 1/3 de la pierna,

Godet (+) no signos inflamatorios, miembro inferior izq en rotacion externa.

• Ganglios: no palpo ganglios.• Piel: mucosa seca, turgencia y elasticidad diminuida.

• Plan: Rx de cadera y MII.• Laboratorio completo. • Control evolutivo.