CASO CLÍNICO 6 ANEXO

• CASO CLÍNICO 6 • ANEXO

Paciente con aplastamiento vertebral

Javier Vidal Fuentes

Coordinador de la Unidad de Dolor Reumático. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario de Guadalajara

Profesor Asociado de Medicina de la UAH

Menú inicial

AnamnesisMotivo de consulta: dolor en esqueleto axial.

• Paciente mujer de 66 años de edad con antecedentes de cirugía lumbar, úlcera péptica, diagnosticada hacía 2 años de polimialgia reumática, tratada con dosis medias de corticoides en el último año de 7,5 y con buen control clínico.

• No es fumadora, tampoco ingiere alcohol y tuvo la menopausia a los 43 años.

• Fue atendida en la consulta de Reumatología por dolor de 2 meses de evolución, dorsolumbar irradiado a ambas parrillas costales, continuo, moderado a intenso, con marcada exacerbación mecánica y limitación funcional importante, que no había mejorado con analgésicos periféricos, ni relajantes musculares.

• En una resonancia se objetivaban aplastamientos a nivel de T10, T11, L1 y L2.

• Se inició tratamiento con alendronato, calcio más vitamina D y tramadol a dosis de 50-100 mg/8 h. Tras una mejoría, inicial se produjo una nueva reagudización del dolor.

• En una radiografía (Rx) de columna lumbar se objetivaban aplastamientos vertebrales L1 grado 2, L2 grado 1 y L4 grado 1: éste ultimo de nueva aparición.

• Se cambió el tratamiento a calcitonina intramuscular y fentanilo transdérmico a dosis de 12 µg/hora cada 72 horas y rescates de morfina oral. Se ajustaron las dosis de fentanilo TTS hasta 75 µg cada 72 horas, hasta un control analgésico adecuado.

• Al mes de tratamiento con calcitonina, se cambió por teriparatida subcutánea. Tras dos meses de tratamiento, se inició la retirada de opioides por su médico de cabecera bajando a 25 µg/hora. A las 48 horas, la paciente presenta intranquilidad, sudoración leve, palpitaciones, malestar general e inmsomnio y es atendida en Urgencias y diagnosticada de posible cuadro de ansiedad, tratado con ansiolíticos con mejoría en los siguientes días.

Evolución

Pruebas complementarias

Aspectos importantes del caso

• Lumbalgia aguda.

• Aplastamientos vertebrales.

• Osteoporosis por corticoides.

• Tratamiento con opioides.

• Manejo de los opioides (retirada).

¿Qué se debe hacer en los casos de lumbalgia aguda?

a) Estudios de imagen con radiología simple, o RM si hay radiculopatía.

b) Derivar al especialista si hay señales de alarma.

c) Tratamiento y evaluación conservadora pues la mayoría son lumbalgias de origen mecánico simple.


a) Estudios de imagen con radiología simple o RM si hay radiculopatía

Respuesta errónea.Las guías de actuación y tratamiento de la lumbalgia aguda sólo recomiendan pruebas de imagen en determinados casos: señales de alarma, déficit neurológico motor o mala respuesta a tratamiento conservador1,2 (Figura 1).


b) Derivar al especialista si hay señales de alarma

Respuesta errónea. Lo adecuado es realizar una evaluación clínica con anamnesis, identificar señales de alarma en la lumbalgia (tabla I) y efectuar una exploración completa, solicitando pruebas complementarias en los casos de lumbalgia que puedan ser de origen específico3. La derivación será una consecuencia posterior según la sospecha diagnóstica.


c) Tratamiento y evaluación conservadora pues la mayoría son lumbalgias de origen mecánico simple

Respuesta correcta. Más del 90% de las lumbalgias agudas son cuadros que se pueden clasificar como lumbalgia mecánica simple4 (tabla II), donde el tratamiento conservador durante 6 semanas se considera el estándar asistencial, con aquellos tratamientos que la evidencia recomienda (tabla III).

a) No depende de la densidad mineral ósea.

b) El número y la severidad predicen nuevas fracturas.

c) La edad es el principal factor de riesgo.

En el aplastamiento vertebral, ¿qué no es cierto?

a) No depende de la densidad mineral ósea

Respuesta correcta. La definición de osteoporosis dice:“Es una enfermedad esquelética caracterizada por una reducción de la masa ósea (cantidad) y un deterioro de la microarquitectura ósea (calidad) que incrementan su fragilidad y el riesgo de fracturas”5. Incrementa el riesgo de fracturas vertebrales, de cadera, de húmero proximal y antebrazo.

Su diagnóstico se basa fundamentalmente en la medición de la densidad mineral ósea (DMO)6 (tabla IV) mediante densitometría y los valores de la misma.


Densitometría ósea25

b) El número y la severidad predicen nuevas fracturas

Respuesta errónea. La presencia de una fractura vertebral incrementa el riesgo de nuevas fracturas vertebrales y no vertebrales (tabla VI) y, a mayor número de fracturas prevalentes, mayor riesgo de nuevas fracturas (figura 2).


c) La edad es el principal factor de riesgo

Respuesta errónea. La osteoporosis está asociada a la edad y a la menopausia en la mujer (figura 3). La incidencia de fracturas se incrementa con la edad (figura 4).


a)Se asocian con un curso benigno.

b)Todas son sintomáticas.

c)Se asocian con un aumento de la mortalidad.

¿Qué afirmación es cierta con respecto a las fracturas

vertebrales?

a) Se asocian con un curso benigno

Respuesta errónea. Las fracturas vertebrales se asocian con un aumento de la morbilidad7 (figura 5).


vertebrales?

b) Todas son sintomáticas

Respuesta errónea. Sólo el 30% de las fracturas morfométricas son sintomáticas. Por ello, en la evaluación de los pacientes con osteoporosis siempre se debe incluir un estudio radiológico de columna lumbar y dorsal8.


vertebrales?

c) Se asocian con un aumento de la mortalidad

Respuesta correcta. Tras una fractura de cualquier localización, se incrementa la mortalidad en los años siguientes9 (tabla VII).


vertebrales?

¿Qué criterios se deben utilizar para realizar una densitometría?

a) Se debe realizar a todas las mujeres postmenopáusicas.

b) Se debe realizar a las mujeres que tienen factores de riesgo.

c) Se debe realizar a las mujeres con edad superior a 65 años.

a) Se debe realizar a todas las mujeres postmenopáusicas

Respuesta errónea. Las guías de diagnóstico de la osteoporosis no recomiendan la utilización de la DMO de forma sistemática para screenning de osteoporosis, dado el porcentaje elevado de normalidad y el bajo riesgo de fractura asociado en la población global perimenopáusica10. No es coste-eficiente.



b) Se debe realizar a las mujeres que tienen factores de riesgo

Respuesta correcta. Las guías recomiendan realizar DMO a pacientes con factores de riesgo11. Se han descrito diferentes factores de riesgo (tabla VIII) y métodos de evaluación del riesgo (tabla IX, tabla X, figura 6) para realizar DMO.


c) Se debe realizar si son mayores de 65 años

Respuesta errónea. Éste es un criterio elegido por algunas guías como la NOF americana12 o la ISCD, pero no es el único factor a considerar para realizar una DMO.

a) Se debe tratar a todas las pacientes con osteopenia y factores de riesgo.

b) Se debe tratar a las pacientes con osteoporosis si tienen fracturas previas.

c) El tratamiento depende de la eficacia de los fármacos.

En relación al tratamiento y prevención de la

osteoporosis…

a) Se debe tratar a todas la pacientes con osteopenia y factores de riesgo

Respuesta errónea. Los estudios sólo han demostrado eficacia en la prevención de fracturas en pacientes con DMO < -2,5 y no en rangos de osteopenia13.


osteoporosis…

b) Se debe tratar a las pacientes con osteoporosis si tienen fracturas previas

Respuesta errónea. Se debe tratar a las mujeres con osteoporosis sin fracturas previas y, sobre todo, a las que tienen fracturas previas. (tabla XII).


osteoporosis…

c) El tratamiento depende de la eficacia de los fármacos

Respuesta correcta. La eficacia de los fármacos no es igual para los distintos principios activos, ni en todas las circunstancias14 (tabla XIII). Existen guías de tratamiento como la de la SEIOMM (figura 8).


osteoporosis…

a) Su efecto sobre el hueso es importante y frecuente, incluso a dosis bajas, y supone un mayor riesgo de fractura con pérdidas de DMO inferiores a las de la osteoporosis postmenopáusica.

b) Se asocia con un aumento de las fracturas vertebrales pero no de cadera.

c) La prevención y el tratamiento se deben hacer con difosfonatos o teriparatida. La calcitonina es útil para el tratamiento del dolor.

En relación a la inducción de osteoporosis por el tratamiento con corticoides, ¿qué es falso?

a) Su efecto sobre el hueso es importante y frecuente, incluso a dosis bajas, y supone un mayor riesgo de fractura con pérdidas de DMO inferiores a las de la osteoporosis postmenopáusica

Respuesta errónea. Todos estos efectos se asocian con el uso de corticoides incluso a dosis bajas15 (tabla XIV, figura 9).



b) Se asocia con un aumento de las fracturas vertebrales pero no de cadera

Respuesta correcta. El riesgo relativo de fracturas de cualquier tipo es aproximadamente el doble que en la población control, en especial de fracturas vertebrales pero también de fracturas no vertebrales. Este riesgo se encuentra en relación directa con la dosis de corticoides15 (tabla XV).

En relación a la inducción de osteoporosis por el tratamiento con corticoides, ¿qué es falso?c) La prevención y tratamiento se debe hacer con difosfonatos o teriparatida. La calcitonina es útil para el dolor

Respuesta errónea. Sólo los difosfonatos (figura 10) y la teriparatida han demostrado eficacia en la prevención y tratamiento de las fracturas inducidas por corticoides15. Según un ensayo clínico, a 18 meses (figura 11) la teriparatida es más eficaz que el alendronato en los pacientes que ya tienen una fractura vertebral previa, obteniendo un mayor aumento de masa ósea y una prevención de nuevas fracturas vertebrales sin diferencias con las no vertebrales16. La calcitonina no es eficaz en las fracturas pero sí en el control del dolor (tabla XVI, figura 12).A todos los pacientes se les debe administrar calcio y vitamina D.

En esta paciente se utilizaron opioides para el tratamiento del

dolor.¿Cree que fue una decisión

correcta?a) Sí, porque se ajustó a las recomedaciones de las

guías sobre tratamiento con opioides del dolor no oncológico.

b) No, se debería haber prescrito un AINE.

c) No, pues no hay evidencia de la eficacia de los opioides potentes en el aplastamiento vertebral.

a) Sí, porque se ajustó a las recomendaciones de las guías sobre tratamiento con opioides del dolor no oncológico

Repuesta correcta. Hay diversas guías para el tratamiento con opioides del dolor no oncológico, dolor moderado o severo que no responde a los analgésicos periféricos o contraindicación de éstos17,18. El consenso de la SER para la utilización de opioides (tabla XVII) está específicamente referido al dolor musculoesquelético.



correcta?



correcta?b) No, se debería haber prescrito un AINE

Repuesta errónea. El paracetamol y los AINE son eficaces en la lumbalgia aguda pero, en el presente caso, habían sido ineficaces, existía una historia clínica de úlcera gástrica y el dolor era moderado-severo. La prescripción se ajustó a las recomendaciones de la escalera de la OMS (figura 12).



correcta?c) No, pues no hay evidencia de la eficacia de los opioides potentes en el aplastamiento vertebral

Repuesta errónea. Los opioides han demostrado su eficacia en la lumbalgia aguda y crónica. En un ensayo clínico, randomizado y cruzado, comparando fentanilo TTS y morfina, realizado con pacientes con dolor no oncológico, de lo cuales un 20% tenía un aplastamiento vertebral, el fentanilo fue más eficaz, seguro y preferido por los pacientes que la morfina19 (tabla XVIII).

a) Un cuadro de deprivación de opioides por dependencia física, aunque no es muy frecuente.

b) Un síndrome de adicción que se hubiera evitado con una reducción lenta de la dosis de opioides.

c) Un síndrome de abstinencia que se trató correctamente con benzodiacepinas.

¿Cuál pudo ser la causa de los síntomas que presentó la paciente

tras la reducción de la dosis de opioides?

a) Un cuadro de deprivación de opioides por dependencia física, aunque no es muy frecuente

Respuesta correcta. El tratamiento con opioides tiene una serie de problemas potenciales, uno de los cuales es la dependencia física o farmacológica20,21 (tabla XIX, tabla XX , tabla XXI, figura 13).



b) Un síndrome de adicción que se hubiera evitado con una reducción lenta de los opioides

Respuesta errónea. La adicción se caracteriza por el uso compulsivo de una sustancia que produce un daño físico o psíquico y un perjuicio social al que la consume que, a pesar del daño, continúa con el consumo no buscando el efecto analgésico.La pseudoadicción se observa en pacientes con dolor intenso que están infratatados y que responden con alteraciones del comportamiento similares a la adicción.La tolerancia consiste en la disminución del efecto de un medicamento que obliga a aumentar la dosis para mantener el efecto deseado.La retirada de opioides debe ser pautada y progresiva (tabla XXII, figura 14).



c) Un síndrome de abstinencia que se trató correctamente con benzodiacepinas

Respuesta errónea. El síndrome de abstinecia se debe tratar de forma sintomática sin utilizar opioides ni benzodiacepinas22 (tabla XXII).



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Bibliografía

Paciente con aplastamiento vertebral

Anexo

Menú inicial

Figura 1. Guía de actuación en lumbalgia23,2

Caso clínico

< 3%>90% < 3%> 90%

Tabla I. Señales de alarma en la lumbalgia aguda3

Cáncer

• Historia de neoplasia.• Pérdida de peso.• Falta de respuesta al tratamiento en un mes.

Infección

• Fiebre.• Consumo de drogas intravenosas.• Infección cutánea o urinaria previa.

Aplastamiento vertebral

• Edad.• Corticoides.

Espondiloartritis

• Rigidez matutina.• Lumbalgia inflamatoria.

Déficit neurológico

Caso clínico

Tabla II. Tipos de lumbalgia

Clasificación Prevalencia Clasificación Prevalencia

Lumbalgia mecánica

97% Lumbalgia no mecánica 1%

• Simple:- Lumbalgia

postesfuerzo.- Lumbalgia

discogénica o facetaria.

- Hernia discal.• Fractura vertebral

osteoporótica.• Estenosis de

canal. • Espondilolistesis.

≥ 70%

10%4%

4%3%2%

• Neoplasia.• Inflamatoria.• Espondilodiscitis.• Visceral:

- Órganos pélvicos, endometriosis.

- Renoureteral: nefrolitiasis, pielonefritis.

- Aneurisma de aorta.- Aparato digestivo:

pancreatitis, colecistitis, úlcera péptica.

0,7%0,3%

0,01%2%

Caso clínico

Tabla III. Evidencia de los tratamientos en la lumbalgia aguda2

IntervenciónNivel de evidenci

aBeneficio neto

Fuerza de recomendación

Paracetamol Pobre Moderado B AINE/ COX2 Buena Moderado B Relajantes musculares

Buena Moderado B

Calor local Buena Moderado B Mantener actividad Buena Pequeño B Bezodiacepinas Pobre Moderado B Tramadol y opioides

Pobre Moderado B

Educación autocuidado

Pobre Pequeño B

Manipulación espinal

Pobre Pequeño-moderado B/C

Reposos en cama Buena No beneficio D Ejercicio terapeútico Buena No beneficio D Corticoides sistémicos Pobre No beneficio D Ortesis lumbares Pobre No determinable I Masaje Pobre No determinable I

Caso clínico

Tabla IV. Diagnóstico de osteoporosis24

* T score: Desviaciones estándar con respecto al pico de masa ósea en la población joven.

Valores de DMO T-Score*

Masa ósea normal > -1

Osteopenia -1 a -2,5

Osteoporosis < -2,5

Osteoporosis establecida < -2,5 + fractura

Caso clínico

Densitometría ósea25

Características• Medición indirecta de la masa ósea.• Métodos cuantitativos.• Medición del CMO (contenido mineral óseo):

- Radiaciones ionizantes.- Radiaciones no ionizantes: ultrasonidos.

• Atenuación de fotones al atravesar los tejidos. CMO es el principal factor atenuador.

• Expresados en equivalentes de CMO.• Curvas de normalidad y desviaciones estándar en la población.

Tipos (tabla V)• Densitometría fotónica:

- Simple: SPA.- Dual: DPA.

• Densitometría de rayos X:- Simple: SXA.- Dual: DXA o DEXA.- Axiales y periféricas.

• Tomografía cuantitativa computerizada (QTC).• Densitometría por ultrasonidos. Caso clínico

Tabla V. Tipos de densitometría ósea25

Precisión, fiabilidad o reproducibilidad: Grado de similitud de mediciones repetidas/Coeficiente de variación.Exactitud o validez: Capacidad de medir la realidad.DXA es la técnica de referencia.

Técnica MediciónCoeficiente de variación

%

Exactitud %

Tiempo de exploración

minutos

Radiación (mRem)

Absorciometría fotónica simple SPA

• Radio• Calcáneo

2-3 5 15 10

Absorciometría fotónica dual DPA

• Columna• Fémur• Cuerpo

2-4 4-10 20-40 5

Absorciometría rayos X simple SXA

• Radio• Calcáneo• Digital

1-2 5 10-15 5-10

Absorciometría rayos X dual DXA

• Columna• Fémur• Cuerpo

1-2 3-5 5-10 1-3

Tomografía computarizada cuantitativa QTC

• Columna• Fémur• Cuerpo• Radio

2-5 5-20 10-20 100-100

Ultrasonidos BUS• Calcáneo• Radio

4-6 - 1-2 0

Caso clínicoDensitometría

Ventajas DXA gold standard26

• Interpretación con los T-score de la OMS.

• Capacidad de predecir fracturas.

• Es la base de los nuevos algoritmos de diagnóstico.

• Útil como diana en los tratamientos antifractura.

• Buena precisión.

• Buena respuesta al tratamiento.

• Aceptable exactitud.

• Calibración estable.

• Controles de calidad.

• Tiempo de prueba.

• Rangos de referencia disponibles.Caso clínico

Tabla VI. Riesgo de nueva fractura tras una previa27

Lugar de la fractura anterior

Riesgo de fractura posterior

Cadera Columna AntebrazoFractura menor

Cadera 2,3 2,5 1,4 1,9

Columna 2,3 4,4 1,4 1,8

Antebrazo 1,9 1,7 3,3 2,4

Fractura menor 2,0 1,9 1,8 1,9

Caso clínico

Figura 2. Riesgo relativo de nuevas fracturas vertebrales según número y

severidad28,29

N.º de fracturas vertebrales previas

0

5

10

15

20

25

30

1 Multiple

% d

e p

acie

nte

s c

on

n

uevas f

ractu

ras e

n

el p

rim

er

añ

o

SQ0SQ0 SQ1SQ1 SQ2SQ2 SQ3SQ3

% d

e m

uje

res c

on

>

1 f

ractu

ra n

ueva

EC Moore - Grupo placebo 3 años

Grado SQ basal

40

30

20

104,3 7,2

23,6

38,1

Normal (Grado 0)Fracturaen cuña

Fracturabicóncava

Fracturaaplastamiento

Fractura leve (Grado 1, ~20-25%)

Fractura moderada (Grado 2, ~25-40%)

Fractura severa (Grado 3, ~40%)

Caso clínico

Figura 3. Incidencia de fractura osteoporótica30,31

Caso clínico

4.000

3.000

2.000

1.000

35 55 75

Inci

denci

a p

or

100.0

00

pers

onas-

años Mujeres Hombres

35 55 75

Edad (años) Edad (años)

Cadera

Vértebras

Antebrazo

Cadera

Vértebras

Antebrazo

Figura 4. Incidencia de fractura vertebral y edad32

HombresMujeres

50

40

30

20

10

0

Núm

ero

de f

ract

ura

s vert

ebra

les

por

1.0

00

pers

onas-

añ

os

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79Grupo de edad

Caso clínico

• Cifosis.• Pérdida de altura.• Descompensación biomecánica.• Dolor agudo y crónico de espalda.• Trastornos respiratorios y

digestivos.• Depresión.

Pérdida de calidad de viday de esperanza de vida

Figura 5. Morbilidad asociada a fractura vertebral7

Caso clínico

Tabla VII. Tasas estandarizadas de mortalidad asociada a fracturas según la edad

Estudio de cohorte prospectiva de 5 años9

Fractura Mujeres Hombres

Fémur proximal 2,2 3,2

Vertebral 1,7 2,4

Otras importantes

1,9 2,2

Otras menores 0,8 1,5

Caso clínico

Tabla VIII. Factores de riesgo para osteoporosis33

• Edad.• Sexo.• Bajo índice de masa corporal.• Fractura previa por fragilidad,

en particular de cadera, muñeca, húmero proximal y columna, incluyendo las fracturas vertebrales morfométricas.

• Historia de fractura de fémur en los padres.

• Tratamiento glucocorticoideo (oral durante 3 meses o más).

• Tabaquismo activo.• Toma de 3 o más unidades de

alcohol al día.

• Causas de osteoporosis secundaria, incluyendo:

- Artritis reumatoide.- Hipogonadismo no

tratado en hombres y mujeres.

- Enfermedad inflamatoria intestinal.

- Inmovilidad prolongada.- Trasplante de órgano.- Diabetes tipo I.- Trastornos tiroideos.- Enfermedad pulmonar

obstructiva crónica.

Caso clínico

Tabla IX. Métodos de decisión para realizar DMO34

NOF SCORE ORAI ABONE

• Edad ≥65 años.

• Peso <57 kg.• Fragilidad para

fractura.• Historia

familiar de fractura.

• Tabaquismo.

• Raza.• AR.• Fragilidad para

fractura.• Edad.• THS.• Peso.

• Edad.• Peso.• Uso de

estrógenos.

• Edad ≥ 65 años.

• Peso.• Uso de

estrógenos.

≥ 1 ≥ 6 ≥ 9 ≥ 2

• En general, tienen una elevada sensibilidad pero baja especificidad.

• Los criterios NOF son los más sencillos y aplicables.

Caso clínico

Tabla X. Métodos de decisión para realizar DMO

Instrumento Punto de corte

Factores de riesgo y puntuación

National Osteoporosis Foundation (NOF)

≥ 1

Un punto para cada uno de los siguientes factores: Edad ≥ 65 años. Peso < 57,6 Kg. Historia personal de fracturas (Fractura con trauma menor y > 40 años), historia familiar de fracturas. Fumador actualmente.

Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation (SCORE)

≥ 6

Raza: 5 puntos si no es negro. Artritis reumatoide: 4 puntos si tiene el diagnóstico. Historia de fracturas con trauma leve después de los 45 años de edad, 4 puntos por cada fractura de muñecas, cadera o costilla (máximo 12 puntos). Edad: 3 veces el primer dígito de la edad en años. Terapia estrogénica: 1 punto si nunca la utilizó. Peso: [Peso (lb)x (-1)/10] y luego redondeado a la cifra más cercana.

Osteoporosis Risk Assessment Instrument (ORAI)

≥ 9 Edad: 15 puntos si ≥75 años, 9 puntos entre 65 y 74 años, 5 puntos entre 55 y 64 años. Peso: 9 puntos si < 60 kg, 3 puntos entre 60,0-69,9 kg. Uso de estrógenos: 2 puntos si no los está tomando actualmente.

Age, body size, no estrogen (ABONE)

≥ 2 Edad: 1 punto si > 65 años. Peso: 1 punto si < 63,5 kg. Uso de estrógenos: 1 punto si nunca utilizó anticoncepción oral o terapia estrogénica por lo menos durante 6 meses.

Caso clínico

Tabla XI. Indicaciones de la DMOInternational Society for Clinical Densitometry (ISCD)26

Mujeres ≥ 65 años

Mujeres < 65 años con factores de riesgo

Fracturas de fragilidad

Enfermedad osteopenizante

Tratamientos osteopenizantes

Monitorización de tratamiento

Cuando se vaya a tratar

Caso clínico

Figura 6. Herramienta FRAX para el cálculo de riesgo de fractura10

• Desarrollada por la OMS.

• La herramienta FRAX predice el riesgo de fractura a 10 años utilizando diferentes factores de riesgo, con o sin DMO.

• También es útil para decidir la realización de DMO.

• Está ajustada para cada país.

http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=4 Caso clínico

Tabla XII. Indicaciones de tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica12,36

La FDA recomienda administrar tratamiento cuando:

1. Existe una fractura vertebral o de cadera.

2. La DMO de cadera o columna presenta un T-score ≤-2,5.

3. La DMO es baja y existe, según la OMS, una probabiliad de fractura de cadera a 10 años ≥ 3% o de fractura mayor ≥20%.

4. Existe preferencia del paciente por encima o por debajo de esta probabilidad a 10 años.

Caso clínico

Tabla XIII. Eficacia antifractura de los tratamientos para la osteoporosis

Revisión sistemática de la evidencia

FármacoFracturas

vertebrales

Fracturas no vertebrales

(cadera)Calcitonina (nasal) + 0Etidronato + 0THS + + +PTH + + + + +Raloxifene + + + 0Alendronato + + + + +Risedronato + + + + +Ibandronato + + + +Ranelato de estroncio + + + +Zoledronato + + + + +

Caso clínico

Figura 8. Algoritmo de tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica35

Guía SEIOMM

Caso clínico

• El 5% de la población consume corticoides.• Las dosis > 2,5 mg/día aumentan el riesgo de fracturas

de cadera y vertebrales.• Relación dosis diaria y acumulada (a partir de 3

meses).• Pérdida precoz de DMO, incluso con esteroides

inhalados.• Mejoría tras la retirada.• Disminuye la formación ósea y aumenta la reabsorción.

Tabla XIV. Relación entre corticoterapia y osteoporosis36

Caso clínico

El riesgo de fractura es mayor en la población que toma corticoides

que en la población control, incluso con una DMO menos afectada

-4,5 -4,0 -3,5 -3,0 -2,5 -2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5

40

35

30

25

20

15

10

5

0

DMO cuello del fémur

40

35

30

25

20

15

10

5

0

DMO columna lumbar

% %

-4,5 -4,0 -3,5 -3,0 -2,5 -2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5

Glucocorticoides

Controles

Figura 9. Incidencia de fracturas en pacientes tratados con glucocorticoides frente a grupos de control36

Caso clínico

Tabla XV. Riesgo relativo de fracturas según la dosis de corticoides

administrada36

Localización de la fractura

Dosis de prednisolona o equivalente

Baja(< 2,5 mg)

Intermedia(2,5-7,5 mg)

Alta(> 7,5 mg)

Fractura no vertebral

1,17 (1,10-1,25) 1,36 (1,28-1,43) 1,64 (1,54-

1,76)

Antebrazo 1,10 (0,96-1,25) 1,04 (0,93-1,17) 1,19 (1,02-

1,39)

Cadera 0,99 (0,82-1,20) 1,77 (1,55-2,02) 2,27 (1,94-

2,66)

VertebralVertebral 1,55 (1,20-2,01) 1,55 (1,20-2,01) 2,59 (2,16-3,10) 2,59 (2,16-3,10) 5,18 (4,25-5,18 (4,25-6,31) 6,31)

Caso clínico

Figura 10. Eficacia de los difosfonatos en la prevención y tratamiento de

fracturas36

Los difosfonatos disminuyen el riesgo de fracturas por corticoides con la misma eficacia que en la osteoporosis postmenopáusica, sobre todo risedronato que tiene una RR de 0,33.

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

Fractura

vertebral

Fractura no

vertebral

0,580,48

0,81 0,79RR

OPM9.681

OIG987

OPM14.551

OIG500

Caso clínicoOPM: osteoporosis menopáusica.OIG: osteoporosis inducida por corticoides.

RR: riesgo relativo.

AlendronatoTeriparatid

ap

Fracturas vertebrales n.º/total (%)

• Morfométricas• Clínicas

10/165 (6,1) 3/165 (1,8)

1/171 (0,6)

00,0040,07

Fracturas no vertebrales n.º (%) 8 (3,7) 12 (5,6) 0,36

++

++

++++

Columna lumbar10

8

6

4

2

00 3 6 12 18 Última medidaMeses

Cam

bio

en

la D

MO

(%

)

Númeroen riesgoAlendronat

oTeriparatid

a

195 184 173 159 148 195198 183 178 170 156 198

Teriparatida

Alendronato

+

Cadera5

4

3

2

1

00 12 18 Última medida

Meses

Cam

bio

en

la D

MO

(%

)

Númeroen riesgoAlendronat

oTeriparatid

a

176 157 144 176185 167 156 185

Teriparatida

Alendronato

+

*

Figura 11. Comparación de la eficacia de teriparatida y alendronato en la prevención de fracturas vertebrales y no

vertebrales16

Caso clínico

Figura 12. Algoritmo de tratamiento de la osteoporosis con corticoides36

Caso clínico

Tabla XVI. Calcitonina en el dolor agudo de la fractura vertebral37

• Revisión sistemática.• 5 ensayos clínicos, doble ciego, aleatorizados vs. placebo.• Diferencia estandarizada de la media (DEM) de 3 puntos

en el dolor EAV vs. placebo en reposo y en movimiento.• Efecto a la semana de tratamiento que persiste al menos

durante 4 semanas.• Útil en el control del dolor agudo de la fractura vertebral.

Caso clínico

Tabla XVII. Consenso de la SER para la utilización de opioides (1)

Indicaciones para el tratamiento con opioidesdel dolor reumático

1. Diagnóstico definido.2. Ausencia de otras alternativas terapéuticas con acción no

sintomática.3. Dolor relacionado con la causa.4. Intensidad > 5 en la escala numérica o a 50 mm en la EAV.5. Dolor sin respuesta o con intolerancia a los analgésicos no

opioides. 6. Contraindicaciones a otros tratamientos adecuados.7. Ausencia de trastornos de la personalidad.8. Ausencia de historia de abuso de alcohol u otras drogas.9. Capacidad de compromiso para cumplir las recomendaciones

de control e indicaciones médicas.10. De forma previa, al inicio del tratamiento, el paciente debe

recibir la información adecuada.

Caso clínico


Criterios de respuesta para el tratamiento con opioides en el dolor reumático

Se debe considerar que existe respuesta terapéutica si se alcanza alguno de los siguientes parámetros:

• Reducción de al menos 2 puntos en la escala numérica de evaluación de la intensidad del dolor.

• Reducción de al menos un 30% en la EAV de dolor.

• Evaluación de la escala de valoración global de la respuesta al tratamiento por parte del paciente de “bastante mejor” o “mucho mejor”.


Elección del fármaco opioide en el dolor reumático

Depende de la intensidad y tipo de dolor, de las características del enfermo, de la sensibilidad individual del paciente, de los efectos adversos y de la experiencia del médico.

• Se considera que los opioides menores estarían indicados para el dolor reumático moderado (escala numérica > 5, EAV > 50 mm) y para el dolor leve (escala numérica < 5, EAV < 50 mm) en caso de intolerancia o contraindicación de otros analgésicos.

• Se aconseja el uso de opioides mayores:

- Cuando los opioides menores hayan fracasado en el control del dolor.

- En los casos de dolor intenso (escala numérica ≥ 7, EAV ≥ 70 mm).

Inicio del tratamiento con un fármaco opioide en el dolor reumático

• Individualizar dosis en función de la intensidad del dolor y las características del paciente:

- Edad.

- Enfermedades concomitantes.

• Control regular inicial para lograr el ajuste de dosis.

• Titulación lenta e iniciar dosis bajas.

• Incrementar en un 25-50% la dosis anterior cada 5-7 días hasta conseguir:

- Respuesta adecuada.

- Minimizar efectos secundarios.

• Se recomienda el uso de cuidados y medicación concomitante en las fases iniciales del tratamiento y en los cambios de dosis o de fármaco opioide: buena hidratación, dieta rica en fibra, antieméticos y laxantes. Cuidar al inicio actividades de riesgo del paciente.


AINE ± coadyuvante

Opioide potente ± AINE ± coadyuvante

Opioide debil ± AINE ± coadyuvante

Dolor leve

Dolor moderado

Dolor severo

Figura 12. Escalera analgésica de la OMS

Caso clínico

Tabla XVIII. Evidencia de la superioridad analgésica del fentanilo TTS frente a la morfina de liberación

retardada38

• 256 pacientes.

• Abierto, cruzado.

• 2 x 4 semanas de tratamiento.• Dolor crónico NM (locomotor).• 20% aplastamientos vertebrales.

• Analgesia muy buena o buena:- Fentanilo = 35% vs. morfina = 25%, p < 0,001.- Menor dolor con fentanilo según la EAV, p <

0,001.- Mejor calidad de vida (SF36) con fentanilo, p <

0,05.- Preferencia por fentanilo: 70%.- Constipación: fentanilo = 29% vs. morfina =

48%.

Caso clínico

• Dependencia física:Dependencia fisiológica o farmacológica:La dependencia se caracteriza por la aparición de un síndrome de abstinencia causado por:

- Una supresión brusca.- Una reducción importante.- La administración de un antagonista.

• Tolerancia.• Adicción.• Abuso.• Pseudoadicción.

Tabla XIX. Problemas potenciales del tratamiento con opioides20,21

Caso clínico

Tabla XX. Características clínicas del síndrome de abstinencia39

• Signos y síntomas de hiperactividad del sistema nervioso central.

• El inicio y la duración del síndrome depende de la droga específica y de su vida media. Los síntomas pueden aparecer a las 4 horas después de la última dosis, el pico se produce entre las 48 y 72 horas y desaparecen después de una semana.

• La ansiedad y el deseo del fármaco son seguidos de taquipnea, sudoración, bostezos, lagrimeo, rinorrea, midriasis y calambres abdominales.

• Posteriormente aparece piloerección, temblores, contracciones musculares, taquicardia, hipertensión, escalofríos, anorexia, náuseas, vómitos y diarrea.

• La abstinencia de opiáceos no causa fiebre, convulsiones o alteración del estado mental.

• La abstinencia de opiáceos no es fatal.

• Dependencia en tratamientos agudos o crónicos con opioides:

– Frecuencia en ensayos clínicos: 3%.

– En la práctica clínica: 10-30%.

Caso clínico

Figura 13. Dependencia física y síndrome de abstinencia40

Fisiopatología: el núcleo cerúleo es una estructura productora de noradrenalina y donde actúan los opioides inhibiendo su producción inicial.

Los opioides inhiben el núcleo cerúleo

Noradrenalina

Mecanismo de compensaciónMecanismo de compensación

Normalización Producción Noradrenalina

Producción noradrenalina

Retirada de los opioides

Síndrome de abstinenciaNúcleo cerúleo

Caso clínico

Escala COWS

Signos y síntomas Score

Ansiedad o irritabilidad 0,1,2,4

Calambres abdominales 0-3, 5

Inquietud, insomnio 0, 1, 3, 5

Dolor óseo o articular 0, 1, 2, 4

Sudoración 0-4

Lagrimeo, rinorrea 0, 1, 2, 4

Temblor 0, 1, 2, 4

Piel de gallina 0, 3, 5

Bostezos 0, 1, 2, 4

Tamaño pupilar 0, 1, 2, 5

F.C. 0, 1, 2, 4

Score máximo 48

Tabla XXI. Escala de detección del síndrome de abstinencia41

Síndrome de abstinencia

LeveModeradoModerado/intensoIntenso

5-1213-2425-36> 36

Caso clínico

Tabla XXII. Terapia adyuvante del síndrome de abstinencia22

Síntomas autonómicos(hipertensión, náuseas, calambres, diaforesis, taquicardia)

• Clonidina 0,1-0,2 mg/6 h v.o.• Clonidina 0,1 mg TTS 1

parche/semana

Insomnio, inquietud

• Antihistamínicos • Antidepresivos: trazodona, doxepina

(25-50 mg/noche)• Hipnóticos no benzodiacepínicos:

zolpidem

Dolores musculares • AINE

Espasmos abdominales • Diciclomina (anticolinérgico)

Diarreas • Peptobismol (salicilato de bismuto)

NO TRATAR con opioides adicionales ni benzodiacepinas

Caso clínico

Figura 14. Tratamiento con opioides

Opioides

Opioide potente ± AINE ± coadyuvante

Opioide debil ± AINE ± coadyuvante

Dolor leve

Dolor moderado

Dolor severo

Opioides

Dosis bajas

Incrementos progresivos

Mantenimiento

Indicación adecuada

• Analgesia

• Efectos secundarios

• Capacidad funcional

• Desviación de uso

Retirada progresiva

Caso clínico

CASO CLÍNICO 6 ANEXO

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