CASO CLINICO: SINDROME DE AHOGAMIENTO/INMERSIÓN

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALCENTRO MEDICO NACIONAL DE OCCIDENTE

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DIVISION DE CIRUGIA DE CARDIO-TÓRAX

DEPARTAMENTO DE NEUMOLOGÍA

Dr. Daniel Hernández Gordillo Medico titular y asesor de neumología

Dr. Carlos Ignacio González Andrade Residente de segundo año de neumología

Escenario Clínico:• Masculino de 29 años de edad, originario de

Manzanillo, Colima.

• Niega alergias, niega crónico-degenerativas conocidas.

• Tabaquismo positivo por 14 años, con consumo de entre 10-15 cigarrillos día.

• Consumo ocasional de metanfetaminas inhaladas.

• El día 29 de noviembre de 2015 sin conocerse condiciones especificas de incidente presenta accidente automovilístico el cual ocasiona caiga en bahía dentro de su vehículo.

• Permanece aproximadamente 30 minutos en inmersión. Al momento de su rescate en paro cardiorrespiratorio, se da reanimación, se desconoce detalles de esta, posteriormente requiere intubación orotraqueal.

• Llevado a HGZ en donde se decide su envió a esta unidad, siendo aceptado en UCI a su ingreso estructura criterios para SDRA, se mantiene bajo sedación y ventilación mecánica, esquema antibiótico por 14 días de Meropenem/Levofloxacino posteriormente se realiza traqueotomía y es egresado a piso.

LABORATORIOS

• 29/11/2015: leucocitos 29.0, neutrófilos 94.5%, Hg 15.8, plaquetas 249, procalcitonina 2.26, urea 27, creatinina 0.9, TGP 58, TGO 82, Na 158, K 4.3, Mg 119, CPK 1662, CPK-MB 29, DHL 1770.

• Gasometría ph 7.29, pco2 47.6, po2 57.7, eb -4.3, sat 86.8% (FiO2 100%), IK 57 mmHg, Gradiente A-a 470.

• 15/12/2015: leucocitos 13.3, neutrófilos 60.2%, Hg 11.5, plaquetas 560, procalcitonina 0.09 ng/dL, urea 26, creatinina 0.4, K 4.5, Na 142, Cl 104.

• Gasometría ph 7.48, pco2 38, po2 68, eb 4.1, sat 94.9 (FiO2 21%), IK 324, Gradiente A-a 8.

IMAGENOLOGÍA01/12/15 07/12/15

REVISIÓN BIBLIOGRAFÍCA

• Se han propuesto más de 30 términos distintos para <<Ahogamiento>>.

• El International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) propuso en el 2005 definir el «ahogamiento» como el proceso que causa un deterioro respiratorio primario, como consecuencia de la inmersión de la vía aérea en un medio líquido que impide la entrada del aire en los pulmones.

• Se sugirió abandonar los términos “casi ahogamiento” “ahogamiento húmedo y seco” o “ahogamiento activo y pasivo”, por sólo ahogamiento.

• El trastorno fisiopatológico básico en el ahogamiento es la <<hipoxia>>, con independencia de que exista o no aspiración y de la tonicidad del fluido aspirado.

• 1-3 ml/Kg de liquido de agua dulce o salada basta para romper la integridad del factor surfractante alveolar

• Con 2.2 mL/kg aspirados, la PaO2 desciende <LIN en tres minutos. Si se aspiran 2.5 mL/kg de líquido, aumentan los cortocircuitos intrapulmonares de 10 a 75%.

• Se produce alteración en la relación ventilación/perfusión (V/Q), edema pulmonar no cardiogénico, colapso alveolar y atelectasia.

• En 1997, Szpilman propuso una clasificación en seis grupos con base en la gravedad y severidad

• Grado 1: Incluye pacientes que aspiran poca cantidad de líquido, suficiente para provocar irritación de las vías aéreas superiores y causar tos. La cantidad de líquido que penetra no es suficiente para ocasionar alteración en el intercambio alveolocapilar.

• Grado 2: Incluye pacientes que aspiran una cantidad moderada de líquido, suficiente para alterar el intercambio alveolocapilar.

• Grado 3: Edema agudo pulmonar sin hipotensión arterial.

• Grado 4: Edema agudo pulmonar con hipotensión arterial.

• Grado 5: Apnea.

• Grado 6: Paro cardiorrespiratorio.

Factores mal pronósticos:

• El más importante es la Hipoxia que se relaciona con el tiempo de inmersión, ya que se relaciona al grado de daño pulmonar y del SNC.

1. Hipotermia

2. Acidosis

3. Pupilas arreactivas

4. Glasgow <3

5. Asistolia y RCP

6. TAC craneal anormal en primeras 24 horas = 100% de mortalidad.

• Valoración inicial:

1. BH

2. QS

3. ES

4. TIEMPOS DE COAGULACIÓN

5. ENZIMAS CARDIACAS

6. FIBRINOGENO

1. La radiografía inicial de tórax puede subestimar la gravedad del cuadro, aunque se observa opacidades y edema pulmonar desde las primeras horas.

2. TAC de cráneo rara vez aporta datos en las primeras 24 horas y de hacerlo es un factor de mal pronostico.

3. RM craneal es útil para valorar edema y lesión axional difusa hasta las 72-96 horas.

1. EKG

TRATAMIENTO

1. Asegurar vía aérea (respiración boca-boca, intubación en caso de contar con equipo).

2. Compresiones (evitar maniobra de Heimlich).

3. Prevenir hipotermia.

4. No se ha visto que la aplicación de corticoesteroides mejore los desenlaces al menos que se haya documentado SIRA severo en el cual metilprednisolona 1-2 mg/Kg ha demostrado disminuir la respuesta inflamatoria en las primeras 72 horas.

5. El uso de antibióticos no esta recomendado de manera generalizada mas que en el caso que la inmersión haya sido en agua francamente contaminada o existan datos de SRIS y/o Sepsis.

• Las bacterias ambientales presentes en el líquido aspirado que se han relacionado más frecuentemente con una neumonía postahogamiento son:

1. Aeromonas spp.2. Burkholderia pseudomallei3. Chromobacterium violaceum4. Francisella philomigaria 5. Streptococcus pneumoniae.

• Entre los hongos destacan:1. Aspergillus spp. 2. Pseudallescheria boydii.

• Flourquinolona amplio espectro (Levofloxacino).

• Cefalosporinas 3ra y 4ta generación (acción antiseudomonica).

• Carbapenemicos (Imipenem, Meropenem).

• Voriconazol, Fluconazol o Posaconazol, Miconazol.

• Anfotericina B

1. Orlowski JP, Szpilman D: Drowning: Rescue, resuscitation, and reanimation. Pediatr Clin North Am 2001; 48:627.

2. Ibsen LM, Koch T: Submersion and asphyxial injury. Crit Care Med 2002; 11:S402.

3. National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention: Water-related injuries [fact sheet]. Available at www.cdc.gov/ncipc/factsheets/drown.htm. Accessed April 25, 2011.

4. Brunkard J, et al: Hurricane Katrina deaths, Louisiana, 2005. Disaster Med Public Health Prep 2008; 2:215-223.

5. Ender PT, Dolan MJ: Pneumonia associated with near-drowning. Clin Infect Dis 1997; 25:896.

BIBLIOGRAFÍA