Caso clínico analgesia en craneotomía
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ANALGESIA EN
CRANEOTOMIA
CASO CLÍNICOGRUPO NEUROANESTESIOLOGIA
HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIÓN SANTA FÉ DE BOGOTÁ
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Sexo Femenino
Edad 37 años
Natural y procedente Bogotá
Lateralidad Diestra
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• 6 meses alteraciones lenguaje – memoria lingüística y escritura; además cefalea hemicraneana izquierda.
Cuadro Clínico
• Patológicos: hipotiroidismo en suplencia levotiroxina
• Quirúrgicos: Cesárea (2) – cirugía refractiva
Antecedentes
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•FC 80/minuto FR 20/minuto TA 110/71mmHg So2 90%
•Peso 75Kg Talla 168cm IMC 26,6
•Neurológico: Alerta, orientada. Bradilálica, no encuentra algunas palabras al momento de hablar. Tono y trofismo muscular adecuado, fuerza 5/5 en cuatro extremidades.
Examen físico
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Cuáles son las vías de transmisión
de dolor en craneotomía ?
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Estructuras altamente
nociceptivas
Todas las estructuras
extracraneales
Senos venosos mayores
Arterias meníngeas
durales y cerebrales
Dolor proveniente de las
estructuras supratentoriales está
mediado por el N. trigémino
Dolor proveniente de las
estructuras infratentoriales es
transmitido por los nervios
craneales V, IX y X y los primeros
3 nervios cervicales
Neuroanestesia, enfoque perioperatorio en el paciente neurológico, 2005
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NOCICEPTORES
Responden al dolor por exceso de
fuerza mecánica, exceso de calor,
estímulos químicos. Están unidos a
fibras A delta y C
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•Masa extraaxial frontal parasagital izquierda con base implantación dural en la convexidad
•Efecto compresivo sobre parénquima cerebral subyacente que produce desplazamiento hacia inferior de las circunvoluciones frontal superior, frontal media y cíngulo izquierdos
•Mínimo edema vasogénico perilesional asociado probablemente por compresión.
• Imagen sugestiva de meningioma
IRM cerebral contraste (02/12/16)
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Valoración Preanestésica
•Embolectomia – Resección tumor frontal izquierdo
•Procedimiento electivo
Programación
•Hipotiroidismo en suplencia
•No predictores vía aérea difícil
•ASA 2
•Reserva 2 UGRE
•UCI pre-pop
General
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Manejo Perioperatorio - Anestésico
•SatO2 – capnografía – TOF – TA – EKG DII – BIS
•CVC bilumen yugular interno derecho (Eco) – Línea arterial radial izquierda
Monitoria
•Remifentanilo – propofol – dexmedetomidina – rocuronio
•Laringoscopia I (c-mac) – TOT#7,5
Inducción - Vía Aérea
•Remifentanilo TCI – propofol TCI – dexmedetomidina
Mantenimiento
•Cefazolina 2gr – levetiracetam 1gr - Ondansetrón 4mg – dexametasona 8mg
Medicación
•Ecografía
Bloqueo cuero cabelludo
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Describir técnica bloqueo escalpe
Cuáles son las ventajas – evidencia
actual - bloqueo escalpe?
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Posición: En decúbito supino con la cabeza en línea media para el
bloqueo del nervio supraorbitario y supratroclear. Posteriormente se ubica
la cabeza hacia el lado opuesto de donde se van a realizar los bloqueos
del nervio occipital mayor, occipital menor, aurículo temporal y
cigomático temporal.
Equipo: Aguja 30-27G (pediátrico) 23-25G (adulto), Jeringa de 5cc,
Bupivacaína al 0.25%.
Asepsia y antisepsia: Preferiblemente con clorhexidina, y siempre
asegurando una adecuada protección ocular por el riesgo de lesiones
corneales químicas especialmente por las soluciones yodadas
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• Puede ser bloqueado a su salida de la órbita; la escotadura supraorbitaria se palpa con el dedo y se inserta una aguja 30G/25G de forma perpendicular a la piel, a lo largo de la parte superior del margen orbitario, un centímetro medial al foramen supraorbitario. Se puede administrar 1 – 2 cm de bupivacaína al 0,25%
Nervio Supraorbitario
• Este puede bloquearse cuando emerge encima de las cejas, aproximadamente 1-1,5 cm medial y paralelo a la escotadura supraorbitaria donde sale el nervio supraorbitario. Se administra 1–2cm de bupivacaína al 0,25% con la aguja 30G/25G.
Nervio Supratroclear
Técnica Bloqueo Escalpe - Pinosky
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• Se realiza la infiltración sobre el proceso cigomático, a 1 – 1,5 cm por delante del trago, siempre palpando el pulso de la arteria temporal superficial que es anterior al nervio a este nivel; se infiltra con 0,5 – 1cm de bupivacaína al 0,25% con aguja 30G/25G.
Nervio Auriculotemporal
• Su bloqueo se puede realizar con la infiltración de 0,5 – 1 cm de bupivacaína al 0,25% con aguja 30G/25G, en el punto medio de la línea que une el sitio de infiltración del nervio supraorbitario y el del nervio auriculotemporal; en la zona posterior del arco cigomático en el canto lateral, donde emerge este nervio perforando la fascia temporal por encima del hueso malar.
• Guía “manual” dedo índice mano no dominante
Nervio Cigomático-temporal
Técnica Bloqueo Escalpe
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•Se realiza su bloqueo en el punto medio de la línea que une la protuberancia occipital y la mastoides, medial a la palpación del pulso de la arteria occipital, se puede infiltrar 1 – 2 cm de bupivacaína al 0,25% con aguja 27G/23G
Nervio Occipital Mayor
• Se encuentra a 2,5 cm lateral del nervio occipital mayor sobre la línea nucalsuperior, con aguja 27G/23G se realiza su infiltración que puede ser desde el mismo punto del nervio occipital mayor, desviando la aguja hacia lateral 2,5 cm y administrando 1 – 2 cm de bupivacaína al 0,25% o realizando una nueva punción perpendicular y lateral 2,5 cm del nervio occipital mayor.
Nervio Occipital Menor
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A review of scalp blockade for cranial surgery , Journal of Clinical Anesthesia (2013) 25, 150–159
Bloqueo de escalpe. Anestesia regional – Analgesia postoperatoria. HOMI anestesia pediátrica. 2013, Agosto 28
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Ventajas
Minimiza respuesta hemodinámica a estimulo quirúrgico
Reducción de requerimientos anestésicos
Reducción de dolor pop
Reducción consumo de opioides
A review of scalp blockade for cranial surgery , Journal of Clinical Anesthesia (2013) 25, 150–159
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Respuesta
Hemodinámica
A review of scalp blockade for cranial surgery , Journal of Clinical Anesthesia (2013) 25, 150–159
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Dolor POP
Anesthesia and analgesia 2011
7 ensayos clínicos , 320 pacientes
3 estudios bloqueo pre y 4 post
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•SSN0,9% 1300mL
LEV
•Manitol 0,5gr/Kg
•SSH 75mL bolo – infusión 1mL/Kg/hora
Terapia hiperosmolar
•Albumina 100mL
Coloides
•Diuresis 950mL
•Sangrado 700mL (aprox)
Pérdidas
Manejo Perioperatorio - Anestésico
Osmolaridad
Pre: 271mosmol/Kg
Post: 287mosmol/Kg
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•Acetaminofen 1gr – parecoxib 40mg – bloqueo cuero cabelludo
Analgesia
•No complicaciones
Extubación
Traslado UCI vigilancia POP
Manejo Perioperatorio - Anestésico
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Manejo analgésico
• Ingreso UCI 6/10
• 1D POP 4/10
• 2D POP Buen control - No cuantificado -
• 3D POP No dolor
Intensidad dolor
• Acetaminofen – diclofenac
• No opioide rescate
Manejo
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Evidencia actual manejo del dolor
- acetaminofen y AINES - en
craneotomía
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Evidencia clara Consumo de
opioides Control del dolor
NVPO Terapia
coadyuvante
Terapia única 27% pacientes post
craneotomía
ACETAMINOFEN
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ACETAMINOFEN
Nair etal. Reporto que el paracetamol como analgésico único era efectivo solo en el 27% paciente después de craneotomía
Aumento efectividad al combinarlo con tramadol
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Estudio doble ciego aleatorizado placebo controlado
Paracetamol disminuye intensidad de dolor combinado con PCA de morfina en Cx espinal.
No se encontró mejoría en la intensidad dolor en pacientes post-craneotomía .
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100 Adultos para Craneotomía
suprententorial. BAG
Propofol/Remifentanil
RESULTADOS:
- 96 Pacientes (49 control-47
parecoxib)
- 59 (61%) Morfina en UCPA [1
paciente Control) no morfina UCPA]
- Consumo Morfina: No diferencias 20
Vs 16 (P=0,38)
- Intensidad: Mejoria dolor 78%
parecoxib Vs 74% control (P=0,72)
- Efectos adversos: PONV 51%
Parecoxib Vs 56% control (P=0,72)
AINES - Parecoxib
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CONCLUSIÓN
No beneficio con adición parecoxib a infiltración cuero
cabelludo, paracetamol IV, PCA Morfina en craneotomía
supratentorial
AINES - Parecoxib
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Estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado
Dosis única Parecoxib 40mg en cierre dural
82 Pacientes Craneotomía
electiva
BAG con remifentanil
Titulación: Morfina UCPA
Acetaminofen IVUso morfina y VAS evaluados 1,6,12
y 24h pop
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![Page 39: Caso clínico analgesia en craneotomía](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042520/58ed09ec1a28ab57058b4573/html5/thumbnails/39.jpg)
Estudio prospectivo 1993 y retrospectivo,
años anteriores (1989)
6668 cirugias y 71 hematomas evacuados
(1.1% cirugias)Info disponible 69 casos
Diagnostico mas frecuente con
hematoma secundario: meningioma (6.2%
casos)
Mortalidad 32%
Antiagregantes(Aspirina y AINES) factor
mas asociado
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MÉTODOS
•200 Pacientes aleatorizados:
•100 diclofenac Vs 100 control
•VAS en la tarde pop, dias 1 y 5
•Analgesia convertida a equivalentes de morfina IM
•P<0,05
RESULTADOS
•VAS mas bajos en diclofenaco
•Tarde de cx 2,47 Vs 4,37 (P<0,001)
•1 dia pop 3,98 Vs 5,6 (P<0,001
•5 dia pop 2,8 Vs 4,0 (P=0,013)
•Disminuyó requerimiento morfina (P=0,005)
CONCLUSIONES
•Diclofenaco preop. reduce cefalea pos-cranetomía y requerimientos analgesicos
AINES – Diclofenac