Caso ClínicoPresentado por Cesar Salinas Ulloa

Alumno VI año UNAH

Nombre: LEIG Expediente: 2544560

Sexo: Femenino Sala: Nutrición

Edad: 3 años y 4 meses Cama: 11

Fecha de nacimiento: 19 de octubre de 2010

Raza: Mestiza

Lugar de residencia: Tegucigalpa, col. 14 de marzo

Informante: Madre y Padre

Historiador: Cesar Yldifonso Salinas Ulloa VI año UNAH

Motivo de consulta: “Mi hija tuvo secreciones por la nariz el sábado, y el domingo tenia tos, le chiflaba el pecho y le costaba respirar ”

Síntoma Principal: Disnea, Tos y Sibilancias

Madre refiere que la paciente presento rinorrea hialina de 2 días deevolución, acompañada por disnea y sibilancias progresiva de 24 horas deevolución y tos con expectoración, de predominio nocturno, no cianotizante,no emetizante, cuadro desencadenado después de la exposición al humode cigarrillo, sin exacerbantes y atenuantes conocidos. Niega fiebre yopresión torácica. Es la segunda vez que su hija se presenta con la mismasintomatología , por lo cual preocupados por la situación de su hija, suspadres deciden traerla a este centro asistencial.

Funciones Orgánicas Generales

ANTES DURANTE RELACIÓN

APETITO 3 tiempos 0 tiempos Disminuyo

SED 5 vasos NPB Disminuyo

MICCIÓN 5 veces 3 veces Disminuyo

DEFECACCIÓN 2 veces 0 veces Disminuyo

SUEÑO 12 horas 5 horas Disminuyo

Interrogatorio por órganos, aparatos y sistemas

- General: Afirma fatiga, niega fiebre - C/P: Sibilancias, tos y disnea

- SNC: Sin alteraciones - GI: Sin alteraciones

- Cabeza: Sin alteraciones - Genitourinario: Sin alteraciones

- Ojos: Sin alteraciones - M/E: Sin alteraciones

- Oidos:Sin alteraciones - Hematológico: Sin alteraciones

- Nariz: Afirma rinorrea - Piel y faneras: Sin alteraciones

- ORL:Sin alteraciones

- Cuello: Sin alteraciones

G:2 P:0 C:2 A:0 HV:2 HM:0

4 USG. Tomo acido fólico, prenatales y sulfato ferroso

Cesárea electiva por desproporción cefalopelvica realizada en el bloque Materno Infantil del HEU

Peso del RN: 8.5 lbs

APGAR no recuerda

Tipo y Rh no recuerda

Sostén cefálico a los 3 meses

Pinza fina a los 4 meses

Sedestación: 5 meses y medio

Caminar: 15 meses

Le pega la pelota

Balbuceo a los 6 meses

Primera palabra: 1 año

Antecedentes Prenatales, Natales Y Neonatales

Crecimiento y Desarrollo

No porta carnet de vacunación

Quirúrgicos: Negativos

Traumáticos: Negativos

Infecciosos: Negativos

Transfusionales: Negativos

Alérgicos: Probable atopía al humo de cigarro y peluches

HTA, Cáncer, DM2, Epilepsia, Psiquiátricos: Negativos

Padre fumador desde hace 30 años y asmático diagnosticado hace 15 años controlado con bromuro de ipratropio en dispensador inhalado.

Casa propia, de ladrillo, 2 cuartos, con servicio sanitario dentro de la casa, habitada por 3 personas, cocina con estufa eléctrica, sin presencia de mascotas, con acceso a los servicios básicos de agua potable, electricidad, y tren de aseo. Ingreso mensual total aproximado de 15,800 lps.

Antecedentes Inmunológicos

Antecedentes Patológicos

Antecedentes Familiares

Datos socioeconómicos

EXAMEN FISICO

Apariencia General al momento

del Ingreso

Paciente femenina quien cursa la primera década de su vida, lúcida,consciente, ubicada en espacio, y persona, hidratada, quien luceagudamente enferma, viste ropa extra hospitalaria y no colaboradoraal interrogatorio.

Signos Vitales:

- FC: 125x´

- FR: 36 X´

- Pulso: 125 x´

- Temperatura: 37.6

Antropometría:

- Peso: 19 KG

- Talla: 98 cm

- Perímetro cefálico: 49 cm

Apariencia General al momento de

hacer la HCPaciente femenina quien cursa la primera década de su vida, lúcida, consciente, ubicada en espacio, y persona, hidratada, quien luce agudamente enferma, viste ropa extra hospitalaria y poco colaboradora al interrogatorio.

Signos Vitales:

- FC: 135 x´

- FR: 24 X´

- Pulso: 135x´

- Temperatura: 37.1

Antropometría:

- Peso: 19 KG

- Talla: 98 cm

- Perímetro cefálico: 49 cm

Cabeza y Cráneo: Sin alteraciones

Ojos: Sin alteraciones

Boca y ORL: Sin alteraciones

Cuello: Sin alteraciones

Tórax: Simétrico, respiración toracoabdominal, con tiraje

subcostal, con polipnea y disminución de la expansibilidad

pulmonar, hipersonoridad bilateral, ausencia de murmullo

vesicular, con presencia de sibilancias durante toda la

espiración. R1 y R2 de buen tono, ritmo e intensidad, sin

presencia de R3 o R4, soplos, frote pericardico o frote pleural.

Revisión por Órganos, Aparatos y Sistemas

Abdomen: Simétrico, sin presencia de manchas, cicatrices o

masas visibles. RHA de 6 por cuadrante, timpanismo en toda la

extensión abdominal, sin presencia de áreas doloras y

visceromegalias.

Musculo esquelético: Movimientos normales de miembros

inferiores y superiores sin presencia de dolor, paresias,

parestesias. Arco reflejo completo e indoloro de hombros, cadera

y rodillas

Piel y Faneras: Rash en miembro superior derecho, sin presencia

de úlceras, tinte pálido o ictérico.

Cabeza y Cráneo: Cráneo normocéfalo, fontanelas cerradas, no se palpanmasas, cabello negro, escaso, limpio, de buena implantación sin áreas dealopecia, ni presencia de ectoparasitos.

Ojos: Simétricos, color negro, con conjuntivas palpebrales y conjuntivales sintinte ictérico, esclera clara sin signos de irritación, presencia reflejos fotomotordirecto, consensual, y de acomodación. Sin signos de hipertensiónendocraneana.

Boca y ORL: Labios levemente humectados sin presencia de queilosis, queilitis.Mucosa oral (paladar blando y duro) deshidratada, sin ulceraciones ni pústulas,lecho ungueal sin tinte ictérico. Lengua simétrica de color rosado, hidratada conmovimientos normales, sin ulceraciones. No se observó presencia degingivorragia. Úvula central, amígdalas de tamaño normal y pared posterior sinalteraciones.

Cuello: Tráquea central, sin presencia de bocio, ni hallazgo de adenopatías

Tórax: Simétrico, respiración toracoabdominal, sin tiraje subcostal,expansibilidad pulmonar adecuada, resonancia pulmonar, murmullovesicular disminuido, con presencia de sibilancias en amabas basespulmonares al final de la espiración. R1 y R2 de buen tono, ritmo eintensidad, sin presencia de R3 o R4, soplos, frote pericardico o frotepleural.

Revisión por Órganos, Aparatos y Sistemas

Abdomen: Simétrico, sin presencia de manchas, cicatrices o

masas visibles. RHA de 6 por cuadrante, timpanismo en toda

la extensión abdominal, sin presencia de áreas doloras y

visceromegalias.

Genitales: Sin malformaciones.

Endocrino: Sin alteraciones

Musculo esquelético: Movimientos normales de miembros

inferiores y superiores sin presencia de dolor, paresias,

parestesias. Arco reflejo completo e indoloro de hombros,

cadera y rodillas

Piel y Faneras: Buena estado de hidratación. Sin presencia de

rash, úlceras, tinte pálido o ictérico.

Sin alteraciones. Glasgow 15/15

Examen Neurológico

Escala de Wood-Downes

Hemograma Valores al ingreso

RBC 4.67 millones/mm3

HGB 11.9 g/dL

HCT 36,3 %

MCV 77,8 fL

MCH 25,26 pg

WBC 12,75 células por mm3

% NEUTRO

% LYMPH

% MONO

% EOS

% BASO

55 % - 7012 cel./mm3

30 % - 3825 cel./mm3

5 % - 638 cel./mm3

5 % - 638 cel./mm3

3% - 382 cel./mm3

Diagnostico Etario: Pre- Escolar de sexo Femenino

Diagnostico Inmunitario: No porta carnet de vacunación

Diagnostico Nutricional: Sobrepeso

Diagnostico Socioeconómico: No Pobre

Diagnostico patológico: Crisis Asmática Moderada

Impresión diagnostica

- Metilprednisolona 5 mg/kg IV c/6 horas

- Sulfato de Magnesio: 500 mg IV c/6 horas (# 4 dosis)

- Aminofilina: 10 cc en 14 CC de SSN. Pasar 1 cc cada

hora

-Ranitidina 20 mg/c12 horas

- Nebulizar con salbutamol 0.6cc + 3 cc de SSN c/12

horas

- Nebulizar con Bromuro de Ipratropio 0.5 cc + 3 cc de

SSN c/6 horas

- Líquidos IV 480 cc de SMixto 0.45% + 4.8 ml de KCl

IV c/8 horas a 20 gotas por minuto

MANEJO

MARCHA DIAGNOSTICA

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:

Evolución del proceso: Agudo

Crónico

Órgano o Sistema Afectado: Aparato Cardiovascular

Aparato Pulmonar

Región Anatómica Afectada: Parénquima Pulmonar

Espacio Pleural

Alteraciones de la pared torácica

Alteración de los músculos respiratorios

Obstrucción de la vía aérea

Porción de la vía aérea afectada: Vía Respiratoria Superior

Vía Respiratoria Inferior

Síntomas acompañantes: Rinorrea

Polipnea

Taquicardia

Tos

Sibilancias

Etiología Probable: Viral

Bacteriana

Objeto extraño

Alérgica

Antecedentes de importancia: - Padre Fumador Crónico

- Padre con antecedentes de asma

- Segundo episodio TCN

Diagnostico: Asma Bronquial no controlada